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Better Understanding, Better Preparedness & Better Response
Surveillance de la grippe saisonnière en
Tunisie: Bilan et principaux repères
Ministère de la santé, 11 décembre 2017
Dr Mokhtar Zorraga, Mme Naima AbdeddaimGuerfala, Mme Fatma Fenina, Dr Latifa Maazaoui, Dr Hind Bouguerra, Pr Nissaf Bouafif ép Ben Alaya
IntroductionLa grippe saisonnière est une infection virale aiguë provoquée par un virus grippal.
Il existe trois types de virus grippaux A, B et C :
• Les virus grippaux de type A se subdivisent en sous-types en fonction des différentes sortes et associations de protéines de surface du virus. Parmi les nombreux sous-types des virus grippaux A, les sous-types A(H1N1) et A(H3N2) circulent actuellement chez l’homme.
• Le virus saisonnier A/H1N1 actuellement en circulation est le même virus qui a causé la grippe pandémique 2009 A/H1N1 pdm09.
• Il existe deux virus de type B qui circulent également et qui sont nommés d'après les zones où ils ont été identifiés : la lignée « Victoria » et la lignée « Yamagata ».
• Les virus grippaux A et B figurent dans la composition des vaccins contre la grippe saisonnière
La Grippe : prise en charge et
prévention
M. BESBESService de réanimationHôpital A.Mami-Ariana
Le virus de la
grippe
• Orthomyxovirus
• Virus à ARN enveloppé
• 3 types : A, B, C
• Glycoprotéines de surface
•Hemagglutinine (HA)
•Neuraminidase (NA)
sous-types du virus de la grippe A dont "H1N1"
Virus grippal : Représentation schématique
Tableaux cliniques
1. Grippe simple : forme la plus fréquente
– Période d'incubation de 2 jours .
– Signes généraux : fièvre parfois élevée, frissons, céphalées, myalgies, arthralgies, douleurs abdominales.
– Signes respiratoires : toux, éternuements, rhinorrhée modérée claire, pharyngite ou rhino-pharyngite.
– Durée des symptômes habituellement entre 5 et 7 jours.
2. Grippe compliquée
– Surinfections bactériennes: +++
– Exceptionnellement :
• myocardite aigue
• syndrome de Guillain-Barre
• glomerulonephrite aigue
• myosite aigue
• encéphalite
• méningite
• insuffisance rénale aigue
• CIVD
• Rhabdomyolyse
• Maladie abortive…
Tableaux cliniques
3. Grippe grave ("grippe maligne") : rare et grave. – Pneumopathie virale : à virus de la grippe
– Les adultes jeunes bien portants sont aussi bien a risque que les personnes âgées.
– Début d'une grippe d’apparence banale
– Installation rapide (au 2e jour) :
• Etat de défaillance respiratoire aigue
• = Tableau d'œdème lesionnel, évolution possible vers le SDRA. Pronostic très réservé.
– L’apparition de ces formes graves reste imprévisible.
Tableaux cliniques
Facteurs de risque de complications
et de survenue de formes graves • Age : > 65 ans (ou < 18 ans sous aspirine)
• Antecedents respiratoires : Asthme, BPCO, Dysplasie Pulmonaire, Affections pulmonaires chroniques, I Resp Chronique
• Antecedents cardiaques : Cardiopathies congenitales mal tolerees, Valvulopathie grave, Insuffisance cardiaque grave
• Hemopathies : Drepanocytose homozygote et double heterozygote SC, thalassemies, Leucemie, Lymphome
• Maladie cerebrovasculaire, pathologie neurologie chronique
• Insuffisance Hepatique
• Insuffisance Renale, Syndromes nephrotiques
• Immunodepression : Corticoïdes au long cours, VIH, immunosuppresseur
• Obesite
• Grossesse
• Diabete (insulinorequerent ou non insulinorequerent traite)
• Neoplasie evolutive
Traitement
• Mesures symptomatiques
– Arrêt de travail
– Repos, mesures d'isolement à domicile.
– Hydratation (prise de boissons abondantes)
– Antalgiques, antipyrétiques si fièvre mal tolérée.
L’acide acétylsalicylique est contre-indique chez l'enfant (syndrome de Reye)
• Aucune place pour une antibiothérapie systématique dans la grippe classique non compliquée
• Traitement de la grippe compliquée et sévère :– Hospitalisation en urgence
– Transfert en Réanimation
– Antibiothérapie empirique :
• Amoxi/clav ou céphalosporine 3G
• ± érythromycine ou quinolone
– Support respiratoire :
• Oxygénothérapie (masque à haute concentration, optiflow)
• Ventilation mécanique invasive, décubitus ventral, NO
• ECMO
– Support hémodynamique
– Epuration extra rénale…
– Traitement spécifique à démarrer rapidement
Traitement
Traitements spécifiques :
Inhibiteurs de la neuraminidase
DCI Voie d'administration
Posologie
Relenza Zanamivir Inhalation 10 mg×2/j
Tamiflu Oseltamivir Per os 75 mg×2/j
Repivab Peramivir IV 300 mg×2/j ou600 mg 1 fois/j
Traitement
• Indication des inhibiteurs des neuraminidases :
– Personnes âgées de plus de 1 an jugées a risque de complications, y compris les femmes enceintes
– Personnes présentant une grippe grave d’emblée ou s’aggravant
– Personnes dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe.
– L’efficacite du traitement étant corrélée a la precocite de son administration, il doit être initie le plus rapidement possible, sans attendre le résultat du test de confirmation virologique
Traitement
Prévention
• La Vaccination
• Les mesures d'isolement
• Les antiviraux
La vaccination
– Principal moyen de prévention contre la grippe
– Le vaccin est déterminé de façon annuelle
– Protection : à partir de 15 j post vaccination, dans 70% des cas
– Efficacité : diminution des pneumopathies, des décès, et des hospitalisations
– 2 types de vaccins• Inactivé
– Peut être administré au delà de 6 mois d'âge
• Vivant atténué : – En spray nasal
– De 2 à 49 ans (excepté la femme enceinte)
La vaccination
• Indications :– Les professionnels de santé
– Les femmes enceintes quelque soit le terme
– Les personnes âgées de plus >65 ans
– Les Personnes (> 6 mois) à risque de complications
– Les personnes âgées de 6 mois à 18 ans sous Ac. acétylsalicylique au long cours
– Les pèlerins à la Mecque pour Omra ou Hajj
• Contre indications : allergie à l'ovalbumine
Mesures d'isolement
Mesure d'isolement
• Précautions contact :– Port de gant, de surblouse
– Hygiène des mains : savon chirurgical, solution hydro alcoolique +++
– Nettoyage des surfaces
– Gestion des affaires des malades
• Précaution gouttelettes :– Port de masques chirurgical par le malade et le personnel
soignant à partir de 2m de distance et d'un masque FFP2 en cas de gestes invasifs (intubation, fibroscopie)
– Couvrir la bouche et le nez pour éternuer ou de tousser
Les principes de la prévention
Le lavage des mains
Antiviraux à visée prophylactique :
– Prophylaxie post-exposition : Oseltamivir
– Dans les deux jours suivant le contact direct avec un cas suspect
– Recommandée pour les personnes contacts, âgées de plus de 13 ans ayant des facteurs de risque et n’étant pas protege par le vaccin
Diagnostic biologique
– Technique d’identification :
• RT-PCR Influenza : – technique de référence,
– sensible,
– identifie le virus A et B et classe les sous type du virus A
• Alternatives : Tests de diagnostic rapides – immunochromatographie
– 30 min, mais sensibilité médiocre
• Sérologie : pas d’intérêt
Diagnostic biologique
– Indications :
• A visée étiologique : patient à risque, forme grave ou compliquée.
• A visée épidémiologique.
• Aucune indication lors d’une grippe non compliquée
– Prélèvement par :
• Ecouvillonnage nasopharynge profond
• Prélèvements respiratoires profonds (malade intubé).
– Doit être effectué au cours des 2 premiers jours
Le programme national de lutte
contre la grippe saisonnière
Description du système de surveillance (1)
Depuis 1980 : Programme National de Surveillance et de Lutte Contre la Grippe (PNLG):• Direction de Soins de Santé de Base
• Laboratoire National de Reference (Laboratoire de virologie de l’HCN)
Depuis 1999: Réseaux de surveillance sentinelle «sites ILI/SARI» • 113 Centres de santé de base (ILI : Influenza- like illness)
• 6 SARI (Severe Acute Respiratory Infections)
Depuis 2009: Plan de préparation et de riposte à la grippe pandémique • Observatoire National des Maladies Nouvelles et Émergentes
Depuis Mars 2014: renforcement du programme national • InPRIS project; CDC/WHO 2014-2018
Objectif de la surveillance
• Identifier les virus circulants et leurs principales caractéristiques
• Détecter précocement les changements dans les virus de la grippe et l’apparition des nouveaux variants ou sous-types de virus grippal
• Détecter les épidémies saisonnières à leurs débuts • Evaluer la severite et l’impact de l’epidemie dans
la population• Suivre la tendance de l’infection grippale dans le
temps et dans l’espace pour differents groupes d’âge
Description du système de surveillance (2)
Les sites SARI
Tunis: Hôpital d’enfant
de Tunis
Service de Réanimation
Polyvalente pédiatrique
Ariana: Hôpital
Abderhman Mami
Service de Réanimation
Sousse1: Hôpital
Farhat Hached
Service de Réanimation
Sousse 2:Hopital
Farhat Hached
Service de Pneumologie
Sfax 1: HôpitalHeddi
Cheker
Service des Maladies
Infectieuses
Sfax 2: Hôpital Hbib
Bourguiba
Service de Réanimation
Description du système de surveillance (3)
4
44
3
32
4
4
8
4 4
85
2
3 8
3
6
76
6 75
3
113sites ILI
Circuit de l’information et des échantillons biologiques aux
niveaux régional et national
Début de la surveillance :
1er Octobre de chaque année (S40)
Fin de la surveillance :
30 avril de l’année qui suit (S17)
Données de surveillance virologique Avant la pandémie de 2009-2010
Données de surveillance virologique Après la pandémie de 2009-2010
4
5
6
7
8
9
10
11
12
S40 S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49 S50 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18
2015-2016 2016-2017 seuild'alerte10
Surveillance de la grippe sites ILI les deux
dernières saisons
Nombre de décès par saison depuis 2009-2010 à
2016-2017
29
13
1
22
1
8
38
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
5,5
9,9
5,3
23,4
11,5
18,2
0
5
10
15
20
25
octobre novembre decembre janvier février mars avril
taux de grippe température myenne
Corrélation entre le signalement des cas de grippe et la Température moyenne
Surveillance virologique de la grippe saison 2017-2018
0
5
10
15
20
25
30
35
S40-S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49
No
mb
re d
e t
ests
Négatif Positif Grippe A/H1N1 Positif Grippe A/H1N1 pdm Positif Grippe B
Surveillance virologique de la grippe saison 2017-2018
0
2
4
6
8
10
12
S40-S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49
No
mb
re d
e te
sts
po
siti
fs
Positif Grippe A/H1N1 Positif Grippe A/H1N1 pdm Positif Grippe B
Les données de surveillance des sites ILI
• Depuis le début de la saison jusqu’au 02/12/2017 – nous avons enregistré 11.475 cas ILI sur un total de 156.097 consultants soit une
proportion de 7,4 %
0
2
4
6
8
10
12 Evolution hebdomadaire du taux d’incidence de syndrome pseudo-grippal /Saison 2016-2017/2017-2018
2015-2016 2016-2017 2017-2018 seuil d'alerte
Les données de surveillance des cas graves SARI
• A la date du 2 décembre 2017 :– 81 cas ont été hospitalisés pour SARI, parmi eux 42 cas sont des enfants
(soit 50.9 %) .
– L’âge moyen des cas SARI colligés est de 21.5 ans (âges extrêmes:22 jours et 88 ans )
• A la date du 09 décembre 2017– 17 prélèvements sur les 160 prélèvements virologiques effectués sont
revenus positifs pour la grippe (soit 11%)
– 2 décès ont été signalé (1 âgé de 74 ans HTA Diabète, 1 38 ans enceinte)
Résultat virologique Nombre de tests %Négatif 143 89%Positif Grippe A/H1N1 pdm09 16 11%Positif Grippe B 1 1%Total 160 100%
L’analyse de l’activité des virus grippaux en Tunisie depuis la
pandémie 2009-2010:
• La grippe A/H1N1 pdm09 a occasionné, quatre autres épidémies de moyenne intensité pendant les saisons de 2010-2011, 2012-2013, 2014-2015 et 2015-2016 ou elle a circulé avec le virus B
• Ces épidémies ont été intercalées par la circulation du virus A/H3N2 pendant les saisons de 2011-2012, 2013-2014 et 2016-2017
• L’évolution de la saison actuelle est semblable à celle observée dans la région MENA et au nord Africain avec prédominance de la grippe A/H1N1 pdm09
• Selon les prévisions, l’activité grippale pourrait augmenter les prochaines semaines en fonction des données météorologiques
La prévention et le traitement• La vaccination antigrippale, disponible dans les Centre de santé de
base et les pharmacies privées, reste le moyen de prévention le plus efficace
• Elle est recommandée essentiellement :– les femmes enceintes à n'importe quel stade de leur grossesse
– les personnes âgees (≥ 65 ans)
– les personnes souffrant d’affections chroniques
– les agents de santé
• Cette vaccination est gratuite dans les Centre de santé de base pour les sujets à risque
• Des antiviraux contre la grippe sont disponibles en Tunisie (Tamiflu) et distribués par la Direction de Soins de Santé de Base
• Idéalement, ils doivent être administrés dès le début de la maladie (dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes) pour les cas sévères
État des stocks en écouvillons VTM
• 900 Unités disponibles et une commande de 600 unités en cours
– 100 unités dans le laboratoire de référence
– pour les régions : 10 unités / région ont été distribuées pour le démarrage remplacées en cas de besoins la saison
– 20 unités /centres SARI
État des stocks en vaccins
• Un total de 300 000 doses pour toute la Tunisie (moins du 1/3 des besoins en vaccins estimés à 1000 000 doses (10% de la population)):
– 5 000 doses POUR les PROFESSIONNELS DE SANTE
– 38 000 pour les personnes âgés et malades chroniques
– 257 000 pour le secteur officinal
État des stocks en tamiflu
• Tamiflu 75 mg adulte: 155 boites actuellement disponibles (date de préemption :2022)
• Tamiflu 30 mg enfant: 84 boites actuellement disponibles (date de préemption :2022)
• une commande en cours de 250 boîtes Tamiflu adulte et 150 boîtes Tamiflu enfant
• Distribution : 4 boites tamiflu 75 mg et 4 boites tamiflu 30 mg pour chaque direction régionale comme stock de réserve
• ShocRoom 7 boites 75 mg ET 7 boites 30 mg
• Distribution et Remplacement des stock en cas de besoin
DATE ACTIVITE RESPONSABLE
1er Aout-
1er Sept.
Command du milieu de transport et
réactif auprès du PCT
- Laboratoire de référence
- Unité de Pharmacie DSSB
1er Mai Commande du Vaccin auprès du PCT -Unité de Pharmacie DSSB
-Unité de la surveillance et de
lutte contre la grippe, DSSB
Juin 2016 Réunion du comité national de la grippe
pour la préparation à la saison 2017-
2018
Comité national DSSB
25 Septembre Lettre de rappel pour signaler le début
de l’activite grippale
Unité de la surveillance et de
lutte contre la grippe, DSSB
1er Oct.: Début de la surveillance
15 Oct. Distribution du vaccin aux régions
Campagne de sensibilisation pour la
vaccination contre la grippe
Unité d’education pour la santé
Unité de la surveillance et de
lutte contre la grippe DSSB
Plan d’action 2017-2018
DATE ACTIVITE RESPONSABLE
Au début de
chaque saison +
mi-saison
(Janv.-Fev.)
Sensibilisation du public
Au niveau hospitalier :
-education sur l’hygiene hospitaliere
-vaccination professionnel de santé
Unite d’education et de
communication, DSSB
Début de
chaque semaine
Au début de chaque semaine chaque région
doit envoyer les rapports hebdomadaire
agrégés à la DSSB par Fax
Les Directions Régionales
de la Santé
Fin de chaque
semaine
Elaboration d’un tableau de suivie
hebdomadaire du la grippe par région ;
Unité de la surveillance et
de lutte contre la grippe
DSSB
Fin de chaque
semaine
Les résultats des prélèvements virologiques
sont envoyés à la DSSB par émail.
Laboratoire national de
référence
Chaque mois Elaboration d’un bulletin mensuel decrivant
la situation épidémiologique et virologique
de la grippe
Unité de surveillance et de
lutte contre la grippe
Plan d’action 2017-2018
DATE ACTIVITE RESPONSABLE
Chaque trimestre Elaboration d’un rapport trimestriel
décrivant la situation épidémiologique et
virologique de la grippe
Unité de la surveillance et de
lutte contre la grippe.
Début octobre
jusqu’à fin Avril
Suivie et déclaration des cas hospitalisés
(SARI)
DRSSB+Site SARI, autres
services Infectieux
+pneumo- Réa+pédiatrie
Décembre Ou en cas
d’evenement
inhabituel
Conférence de presse MS-DSSB
30 Avril : Fin de la saison
15 Mai Elaboration du rapport annuel Unité de la surveillance et de
lutte contre la grippe
Si pandémie Scénario de lutte contre les pandémies -MS DSSB+DRSSB+ONMNE
Plan d’action 2017-2018
Conclusion: La prévention pour
diminuer le risque de grippe
• La vaccination est la meilleure façon de se protéger de la grippe et de ses complications
• Un délai de 15 jours après la vaccination est nécessaire pour être protégé
• Les mesures barrières:– Se laver fréquemment les mains à l’eau et au savon
ou avec une solution hydro-alcoolique
– Limiter les contacts avec les personnes malades
– Aérer son logement chaque jour pour en renouveler l’air