Prise en charge de l’infection par le VIH

25 ans après

Professeur Th. MAY 12 décembre 2009

L’épidémie a 25 ans

1981les 1er SIDA = les 4 H

1984

découverte du LAV

1987

AZT

1996-2009

trithérapie,

infection chronique

1981-2009 : échec du vaccinUne seule prévention le préservatif

De l’AZT aux HAART

1987

Concorde

1994

Delta

1996

Ritonavir Study

Evolution de l’ARN viral : réponse à 24 semaines

Les espoirs déçus : du Ribomunyl à l’IL2

Essai SILCAAT

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Années

0

5

10

15

20

25

30

849846

807812

783780

763745

730709

700684

685654

497495

257249

Témoin

Incidence cumulée (%) des maladies opportunistes

et décès

IL2

1996-2005 : les limites du traitement

• La toxicité est la première cause d’arrêt d’une 1ère ligne de traitement– Intolérance digestive– Anémie– HSR– Toxicité hépatique

• L’hypothèse d’éradication virale se heurte à la persistance du virus dans les réservoirs

• De nombreux patients en situation d’échec virologique

• Complications métaboliques causes de morbidité– Lipodystrophie, diabete,infarctus

• Echec des interruptions thérapeutiques

2005-2010 : les limites sont repoussées

Nouvelle classe thérapeutique :- Inhibiteurs de fusion - Antagoniste CCR5- Anti-intégrases

• Monoprise, monothérapie

• Mais une population qui vieillit : – Risque cardiovasculaire– Trouble cognitif– Cancer– Co-infection

Qualité d’observance et qualité de vie :– Les conditions d’un succès durable

Essai Trio

Le maintien d’un traitement

D’après C. Allavena

n = 570

La cohorte nantaise 2003-2008

Evolution du nombre de SIDA et de décès par SIDA

47,3

10,7

9,3

7,0

3,9

6,8

1,8

1,6

1,8

0,4

1,8

0,1

0,7

0,3

1,6

0,5

0,6

0,6

3,2

36,6

16,8

11,5

8,8

5,0

4,5

2,5

1,9

1,4

1,2

1,2

1,1

1,0

0,8

0,7

0,3

0,3

0,4

4,1

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Sida

cancer

VHC

cardiovasculaire

suicide

infection non classant sida

accident

VHB

atteinte hépatique

atteinte neurologique

overdose / intoxication / toxicomanie

atteinte bronchopulmonaire

atteinte rénale

atteinte digestive

iatrogénie

atteinte métabolique

atteinte psychiatrique

autre

inconnue

[proportion (%)]

Mortalité 2000

Mortalité 2005

Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005

Nombre estimatif de décès par sidachez l’adulte et l’enfant en 2008

Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions)

Europe occidentale et centrale

13 00013 000[10 000 [10 000 – 15 000– 15 000]]

Moyen-Orient & Afrique du Nord

20 00020 000[15 000 – 25 000][15 000 – 25 000]

Afrique subsaharienne1,4 million1,4 million

[1,1 – 1,7 million][1,1 – 1,7 million]

Europe orientale & Asie centrale

87 000 87 000 [72 000 – 110 000][72 000 – 110 000]

Asie du Sud & du Sud-Est270 000270 000

[220 000 – 310 000][220 000 – 310 000]Océanie20002000

[1100 – 3100][1100 – 3100]

Amérique du Nord25 00025 000

[20 000 – 31 000][20 000 – 31 000]

Caraïbes12 00012 000

[9300 – 14 000][9300 – 14 000]

Amérique latine77 00077 000

[66 000 – 89 000][66 000 – 89 000]

Asie de l’Est 59 00059 000

[46 000 – 71 000][46 000 – 71 000]

Couverture thérapeutique antirétrovirale 2008

(OMS – ONU SIDA)Région géographique

Personnes bénéficiant d’une TAR

Personnes nécessitant une TAR

Couverture

TAR

Afrique

subsaharienne

2.9 millions 6.7 millions 44 %

Amérique latine et Caraïbes

445 000 820 000 54 %

Asie de l’Est, du Sud et du Sud Est

565 000 1.5 million 37 %

Europe, Asie centrale

85 000 370 000 23 %

Moyen-Orient, Afrique du Nord

10 000 68 000 14 %

Total 4 millions 9.5 millions 42 %

Disponibilité des ressources et besoins :En 2008, on estimait à US$ 15 milliards la somme disponible pour le VIHL’ONU-SIDA estime que US$ 25 milliards seront nécessaires pour le VIH en 2010

Recommandations européennes 2009

http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp

Bilan initial

• Initiation du traitement :

– Evaluation de la préparation du patient et soutien à la mise en route du traitement

– Examen clinique, incluant taille, poids, IMC, TA, tour de taille– Charge virale plasmatique– Génotype de résistance

(si non obtenu auparavant)– CD4, n et % (± CD8, n et %)– NFS, ASAT, ALAT, bilirubine, créatinine (et clairance calculée), Ca/P– Glycémie et bilan lipidique à jeun– Bandelette urinaire (protéine, glucose)– Autres paramètres selon le traitement initial sélectionné– Evaluation du risque cardiovasculaire

Evaluation Fréquence Remarques

Histoire médicale Co-morbidités, ATCD familiaux, co- médications, habitus (alcool, tabac, régime…)

Toute visite

6-12 mois

Repérer ATCD CV

Familiaux précoces

Répartition graisse IMC, évaluation clinique lipodystrophie Annuelle

Maladies cardio-vasculaires

Evaluation du risque (score de Framingham) Annuelle Impératif chez homme

> 40 ans, femme > 50 ans

HTA Prise TA Annuelle

Dyslipidémie Cholestérol total, LDL-c, HDL-c, triglycérides Annuelle

Diabète Glycémie 6-12 mois Test tolérance glucose (2h) si glycémie = 6,1-6,9 mmol/l

Foie FDR ?, ALAT, ASAT, phosphatases alcalines 3-6 mois Adapter à traitement

Rein FDR ?, bandelette urinaire, Débit de filtration glomérulaire (MDRD)

Annuelle

3-6 mois

Adapter à FDR, traitement, DFG

Os FDR ?, score de FRAX si > 40 asn (ou DEXA) / 2 ans Adapter à FDR

Troubles neuro-cognitifs

Questionnaire 1-2 ans Chez patients à risque

Dépression Questionnaire 1-2 ans Chez patients à risque

Cancer Mammographie*, frottis cervical 1-3 ans * Femme 50-70 ans

Dépistage des comorbidités non infectieuses

Cancer IndicationMéthodes

de dépistageBénéfice du dépistage

Anal Homosexuels masculins

Toucher rectal et Cytologie anale

Non prouvé

Sein Femmes 50-70 ans Mammographie Réduction mortalité par cancer du sein

Col Femmes 30 à 60 ans sexuellement actives

Cytologie col Réduction mortalité par cancer du col

Colorectal 50-75 ans Recherche de sang dans les selles

Réduction minime mortalité par cancer colorectal

Prostate Hommes > 50 ans Toucher rectal et PSA

Controversé : favorise le diagnostic précoce, mais davantage de traitement sans diminution de la mortalité

Le dépistage est proposé à une fréquence de tous les 1 à 3 ans

Ces recommandations sont extrapolées à partir de celles de la population générale Un examen cutané régulier doit rechercher Kaposi, Cancer basocellulaire et Mélanome

Dépistage des cancers

Estimations mondiales en 2008Enfants et adultes

• Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions

• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions

• Décès dus au sida en 2008 2,0 millions

Une épidémie qui se stabilise

Estimations globales 1990–2008

Estimate High and low estimates

Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)

Number of people newly infected with HIVNumber of adult and child deaths due to AIDS

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

40

30

20

10

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

1.2

0.9

0.6

0.3

0

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

4 4

Figure I

Source: UNAIDS/WHO

%

Plus de 7400 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2008

• Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen

• Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans

• Environ 6200 cas chez l’adulte (15 ans et plus), dont:

- près de 48% chez les femmes

- 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

Prévalence de l’infection VIH selon le statut marital

et le sexe dans 9 pays africains de l’Ouest

Source: Lowndes et al. (2008).

1.12.9

6.2 6.7

0.3

2.33.3

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

1.2 1.6

3.9

0.6 1.30.0

14.8

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

0.41.4 1.8

8.2

0.6 0.92.2

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

Ghana Guinea

2.2 1.6

6.3

0.8

2.8

Single Married/cohabiting

Divorced/separated/widowed

0.51.3

7.2

10.6

0.21.2

2.3

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

4.66.1

1.3

3.6

11.0

14.9

Single Married/cohabiting

Divorced/separated/widowed

Burkina Faso Benin Côte d’Ivoire

Mali1614121086420

%

1614121086420

%

1614121086420

%

0.4 0.5

6.4

3.9

0.4 0.9

3.6

0.3 0.9

3.8

0.00.9

2.2

Single Married/cohabiting

Divorced/separated/widowed

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

1.8 1.4

5.3

2.20.9

1.83.1

Single Married/cohabiting

Divorced/separated

Widowed

toofewcases

toofewcases

toofewcases

toofewcases

toofewcases

toofewcases

toofewcases

Niger Senegal Sierra Leone

1614121086420

%

1614121086420

%

1614121086420

%

1614121086420

%

1614121086420

%

1614121086420

%

Female

Male

Les découvertes de séroposivité en France

6500 nouveaux patients

Recrudescence de la syphilis en Europe de l’Ouest

2000Paris

1997Bristol

1996Hambourg

2001Anvers

2002Copenhague

2001

1995

Tam

per

e

2000Milan

2000Dublin

2000Oslo

2000Amsterdam

1999

Sto

ckh

olm

Données non accessibles

Vers un dépistage universel

Granich – Lancet 2009

En conclusionLa prise en charge de l’infection par le VIH

est l’affaire de tous

Vers un dépistage universel pour un traitement de tous les patients

Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

• Place des TDR (test de dépistage rapide) délai de rendu (30’), acceptabilité

• Réduit les barrière du dépistage• Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive• Le résultat doit être confirmé par un test Elisa

combiné• Nécessité d’adaptation du counseling

Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

• Recommandé dans les situations d’urgence– Par un professionnel de santé– Après obtention du consentement éclairé de la

personne• Accident professionnel d’exposition au sang (pt source)• Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires)• Accouchement chez des femmes enceintes dont le

statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test

• Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

Tests de dépistage rapide

• Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…)– Action de proximité auprès des gays– Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF– Action auprès des personnes en situation de précarité

(PASS, Dispensaires publiques …)

• Mais fiabilité des TDR ?– Manque de sensibilité lors de la primo-infection– Limites sur des variants non B

Nouvelles stratégies de dépistage

• Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU

• Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité

• Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque

• Renforcer le dépistage au cours de la grossesse

– 1ère consultation prénatale

– Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques

– Au futur père (4ème mois)

Nouvelles stratégies de dépistage

• Aux personnes à risque d’exposition– Personnes ayant des partenaires multiples (> 1/année)

– Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)

– Travailleurs du sexe

– Usagers de drogues injectables– Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes)

– Partenaires de sujets infectés

– Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane)

• Relais de cette stratégie– CDAG/CIDDIST

– CSAPA

– Structures associatives (selon résultats études en cours)

Priorités de la Mission RDRs

• Dépistage et ttt ARV sont des outils majeurs de réduction des risques.

• Préservatifs restent le socle de la prévention du VIH (+ PEP, + ARV).

• Programme de santé sexuelle pour les personnes séropositives = Prevention positivePrévention de la transmission, dépistage des IST, prise en charge des

troubles sexuels, contraception, projets parentaux et grossesse

Pacte social contre la pénalisation.

La prévention chez les Gays• La prévention chez les HSH est une priorité

urgente et absolue.

• La mobilisation des associations LGBT est une priorité.

• Création de centres de santé sexuelle LGBT.

Renforçer le rôle du COREVIH