CRITERES DE CHOIX CRITERES DE CHOIX D’UNE D’UNE

ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE

Pr Th. MAYPr Th. MAY

Mars 2008Mars 2008

Les antibiotiquesLes antibiotiques

Ce sont des médicaments particuliers dont la Ce sont des médicaments particuliers dont la cible est un monde vivant doué d’une grande cible est un monde vivant doué d’une grande flexibilité et de mécanismes de défense très flexibilité et de mécanismes de défense très efficacesefficaces

L’antibiothérapie n’est pas un simple « geste L’antibiothérapie n’est pas un simple « geste rassurant sans grandes conséquences qui met à rassurant sans grandes conséquences qui met à l’abri des erreurs par défaut » (relation soignant-l’abri des erreurs par défaut » (relation soignant-patient)patient)

Utilisation rationnelle nécessaireUtilisation rationnelle nécessaire

AntibiotiquesAntibiotiques

substances naturelles ou synthétiquessubstances naturelles ou synthétiques

inhibent ou détruisent les bactériesinhibent ou détruisent les bactéries

caractéristique chimique et mode d’actioncaractéristique chimique et mode d’action Bétalactamines : pénicillines, céphalosporines (1)Bétalactamines : pénicillines, céphalosporines (1) Macrolides et apparentés : M, L, S, K (3)Macrolides et apparentés : M, L, S, K (3) Aminosides, Cyclines(3)Aminosides, Cyclines(3) Quinolones (4)Quinolones (4) Polymyxines (2)Polymyxines (2)

Hôte

Bactéries Antibiotiques

CritèresCritères de choix d’une de choix d’une antibiothérapieantibiothérapie

Relation antibiotique-bactérieRelation antibiotique-bactérie

Souche sauvage, souche (multi)-résistanteSouche sauvage, souche (multi)-résistante

Mécanismes de résistance : Mécanismes de résistance : pression de sélection, pression de sélection, transmission interhumaine, transmission inter espècestransmission interhumaine, transmission inter espèces

Activité habituelle in vitro sur l’espèce incriminéeActivité habituelle in vitro sur l’espèce incriminée

CMI : bactériostase, CMB : 0.01 % survivantsCMI : bactériostase, CMB : 0.01 % survivants

Activité in vitro sur la bactérie responsable : Activité in vitro sur la bactérie responsable : Antibiogramme (milieu solide, liquide) : S, I, RAntibiogramme (milieu solide, liquide) : S, I, R

AntibiogrammeAntibiogramme

Souches S Souches S probabilité succès thérapeutique probabilité succès thérapeutique Souche R Souche R probabilité d’échec thérapeutique probabilité d’échec thérapeutiqueSouche I Souche I évolution imprévisible (parfois évolution imprévisible (parfois succès thérapeutique : fortes concentrations succès thérapeutique : fortes concentrations locales, posologies accrues)locales, posologies accrues)

Mécanismes de résistanceMécanismes de résistance

-Lactamases

Modification de protéines liant les pénicillines Diminution

de perméabilité

Surexpression d’efflux

Pompe

Antibiotique

Antibiotique

Avant d’envisager une Avant d’envisager une antibiothérapieantibiothérapie

Est-elle recommandée ?Est-elle recommandée ? Exemple : Rhinopharyngite, bronchite aiguë, Exemple : Rhinopharyngite, bronchite aiguë,

bactériurie asymptomatiquebactériurie asymptomatique

Les prélèvements microbiologiques ont-ils Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés ?été réalisés ? Exemple : hémoculture, ECBU, prlt génitauxExemple : hémoculture, ECBU, prlt génitaux

ATB curative ou prophylactiqueATB curative ou prophylactique

Six critères de choix d'un antibiotiqueSix critères de choix d'un antibiotique

TROIS CRITERES PRIMAIRESTROIS CRITERES PRIMAIRES permettant un premier choix :permettant un premier choix :

1°) Critère bactériologique1°) Critère bactériologique

2°) Critère pharmacocinétique2°) Critère pharmacocinétique

3°) Critère individuel 3°) Critère individuel

1/ Critère bactériologique1/ Critère bactériologique

ChoixChoix en fonction du germe responsable en fonction du germe responsable et de sa sensibilité aux antibiotiqueset de sa sensibilité aux antibiotiquesExemples : Exemples :

PFLA et pneumocoque : amoxicillinePFLA et pneumocoque : amoxicilline Peau et staphylocoque : péni MPeau et staphylocoque : péni M Inf. urinaire et entérobactéries : quinolonesInf. urinaire et entérobactéries : quinolones Otite et pneumocoque, haemophilus : amox + ac. clav Otite et pneumocoque, haemophilus : amox + ac. clav Méningite et méningo, pneumo, haemophilus : C3GMéningite et méningo, pneumo, haemophilus : C3G

2/ Critère pharmacocinétique2/ Critère pharmacocinétique

Choix en fonction du site infectieux et de Choix en fonction du site infectieux et de la diffusion des antibiotiques à son niveaula diffusion des antibiotiques à son niveau

ExemplesExemples Otite et bêtalactamine Otite et bêtalactamine Prostate et quinolonesProstate et quinolones Os et quinolonesOs et quinolones Diffusion intracellulaire et cyclinesDiffusion intracellulaire et cyclines

3/ Critère individuel3/ Critère individuel

Choix en fonction du malade et de son Choix en fonction du malade et de son terrain et du contexte médico-social.terrain et du contexte médico-social.

Exemples :Exemples : Grossesse et bêtalactaminesGrossesse et bêtalactamines Ins. hépatique et quinolonesIns. hépatique et quinolones Allergie immédiate ou retardéeAllergie immédiate ou retardée Ins rénale et aminosidesIns rénale et aminosides Contexte social, otite et ceftriaxone IMContexte social, otite et ceftriaxone IM

Six critères de choix d'un Six critères de choix d'un antibiotiqueantibiotique

TROIS CRITERES SECONDAIRESTROIS CRITERES SECONDAIRES permettant un choix plus sélectif :permettant un choix plus sélectif :4°) Critère toxicologique4°) Critère toxicologique

5°) Critère écologique5°) Critère écologique

6°) Critère économique6°) Critère économique

4/ Critère toxicologique4/ Critère toxicologique

Choix en fonction inverse des risques de Choix en fonction inverse des risques de toxicitétoxicité

ExemplesExemples Fluoroquinolones et personnes âgées : Fluoroquinolones et personnes âgées :

manifestations neurologiquesmanifestations neurologiques Pristinamycine et manifestations digestivesPristinamycine et manifestations digestives Fluoroquinolones et manifestations Fluoroquinolones et manifestations

articulairesarticulaires Télithromycine et manifestations cardiaquesTélithromycine et manifestations cardiaques

5/ Critère écologique5/ Critère écologique

Choix en fonction inverse du pouvoir de Choix en fonction inverse du pouvoir de sélection de souches résistantessélection de souches résistantesExemples : Exemples : Quinolones et entérobactériesQuinolones et entérobactéries Amoxicilline et pneumocoqueAmoxicilline et pneumocoque Rifampicine et tuberculoseRifampicine et tuberculose

Ce risque est d’autant plus élevé que les Ce risque est d’autant plus élevé que les posologies sont faibles et le traitement posologies sont faibles et le traitement prolongéprolongé

6/ Critère économique6/ Critère économique

Choix en fonction inverse du coût du traitementChoix en fonction inverse du coût du traitementExemples de coût de traitement journalierExemples de coût de traitement journalier Générique amox : 1 €Générique amox : 1 € Amoxicilline : 1,3 €Amoxicilline : 1,3 € Cefuroxime-axétil : 3 €Cefuroxime-axétil : 3 € Ceftriaxone : 10 €Ceftriaxone : 10 € Telithromycine : 7 €Telithromycine : 7 € Doxicycline : 1 €Doxicycline : 1 € Levofloxacine : 5 €Levofloxacine : 5 € Peflacine monodose : 15 €Peflacine monodose : 15 €

Suivi d’une antibiothérapieSuivi d’une antibiothérapie

Réévaluation régulière à J3Réévaluation régulière à J3

Désescalade après résultat antibiogrammeDésescalade après résultat antibiogramme

Analyse de l’échecAnalyse de l’échec