prise en charge de la douleur - télésanté centre · ct gemox (gemcitabine-éloxatine) j1-j8,...

4 Déc 2003 Soirée Janssen-Cilag - Cas concrets

Prise en charge de la Douleur

Troisième soirée

CAS CONCRETS

4 Décembre 2003 François CHRISTIANN


Mme C., 45 ans ...

Conversion II-III Pose - Dépose de fentanyl TTS


Cas n° 1 (1)��

Mme C., 45 ans Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles

prévus Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN Douleurs d’hypocondre droit et osseuses diffuses A gravi les paliers de l’OMS avec échec des paliers I et II

Que proposer comme instauration de palier III ? 1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg


Cas n° 1 (2)��

Diriez-vous qu’avec cette prescription et la co-prescription de laxatif et anti-émétique …

1…. le traitement de Mme C est complet 2…. il faut ajouter un AINS 3…. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 4…. il faut envisager un flash de radiothérapie


Cas n° 1 (3)��

La titration est parfaitement comprise par la patiente La dose permettant d’obtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP

par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de l’AINS (et sa protection gastrique), et du biphosphonate

Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente ?

1.de s’en tenir à ce traitement 2.de passer à une MLP de très longue durée d’action à une prise par jour 3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl

transmuqueux


Cas n° 1 (4)��

Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, comment réaliser ce relais ?

1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le

matin de J0 2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch

simultanément 3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et

reprendre une gélule de MLP le soir de J0 4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0


Cas n° 1 (5)��

Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch

Comment envisager ce geste ?

1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch


Cas n° 1 (5)��

Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch

Comment envisager ce geste ?

1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch

vers cas n°2


Mme A., 77 ans ��

Titration MLI - MLP Prévention et traitement des effets

secondaires


Cas n° 2 (1) Mme A., 77 ans Carcinome pancréatique découvert au stade de carcinose péritonéale Pas d’exérèse, simple biopsie sur quelques nodules péritonéaux CT GEMOX (gemcitabine-éloxatine) J1-J8, reprise à J28

------------------------------- Aujourd’hui : .Vient en HdJ à l’occasion de C2J8 .Dl épigastrique à 8 à l’EN : .dl parfois diffuse à tout l’abdomen .irradiation vers le dos et les 2 épaules .TTT .par IPP totalement inefficace .par DPPX-Paracétamol très partiellement efficace


Cas n° 2 (2)

Quelle est la physiopathologie de cette douleur ? 1.douleur d’allure neuropathique par compression du plexus splanchnique 2.douleur nociceptive 3.douleur dorsale projetée 4.douleur psychogène


Cas n° 2 (3)

.TTT habituel post-CT : sétron-corticoïde durant 4 jours

.Me présente un morceau de papier : “Durogésic” a été écrit pas l’IDE AD, le mari explique qu’on lui a dit que “c’était bien” …

.Compréhension très limitée de M. et Mme A.

Quelles options thérapeutiques peut-on envisager ? 1.”obtempérer” en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à

25 µg 2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 3.tenter d’expliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours


Cas n° 2 (4) Conduite thérapeutique : .début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2 .entredoses de 10 mg MLI / h maxi .co-prescription laxatif / anti-émétique

Le lundi : .appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à l’alimentation, deshydratation .hospitalisation

Que se passe-t-il ?

1.confusion liée à la prise du corticoïde 2.confusion liée à la prise de morphine 3.confusion liée à l’anti-émétique, également neuroleptique 4.métastase cérébrale vraisemblable


Cas n° 2 (5)

Analyse .iatrogénie .dose élevée chez la personne âgée, bien que DFG correct

Effets secondaires et prévention


Cas n° 2 (6)

Quelle prise en charge proposer ?

1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 2.s’assurer de l’absence de cause organique ou biologique susceptible

d’expliquer la confusion 3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 4.nutrition parentérale


Cas n° 2 (7) Conduite tenue : .diminution des doses à MLP 10 mg x 2 .nutrition parentérale .transfusion CG

Evolution : .retour à la normale rapide

Revue à la CT suivante (J28) : .retour à l’état antérieur des fonctions supérieures .non algique, doses non modifiées, peu d’entredoses utilisées

Prescription de Durogésic ? .difficile ici étant donné l’équidose 60 mg M ↔ 25 µg fentanyl TTS

vers cas n°3


M. D., 47 ans ��

Rotation d’opioïdes


Cas n° 3 (1) M. D., 47 ans Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT CT UFT, vu en consultation mensuelle TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité TTT .par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg .par laxatif et anti-émétique

Vient en consultation car est toujours douloureux (flanc droit). Pas de constipation notable

Que proposer à ce patient ?

1.il est inutile d’augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n’étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d’opioïde 4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription


Cas n° 3 (2) Aujourd’hui : .Vient de façon inopinée, amené par sa femme .Constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de

Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie)

Que lui proposer cette fois ?

1.il est inutile d’augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n’étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d’opioïde 4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription


Cas n° 3 (3)

Effic M ->Effets 2

Sit 2 : diminution des doses ;traitement des effets indésirables ;

-

Sit 3 : réévaluation du

-

2

1

Sit 4 : rotation indiquée+'/'-' discussion d'une rotation

Sit 1 : situation stableidéale

4

3

+

+

mécanisme, de la dose …


Cas n° 3 (3)��

A C

B

(en savoir plus)


Cas n° 3 (4)��

Comment pratique-t-on cette rotation ?

1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg


Cas n° 3 (5)��

Conduite tenue : . DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg

Evolution : .antalgie obtenue .constipation résolue

Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d’une

prochaine consultation, à situation stable ?

1.poursuivre le TTT à l’identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg


Cas n° 3 (5)��

Conduite tenue : . DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg

Evolution : .antalgie obtenue .constipation résolue

Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d’une

prochaine consultation, à situation stable ?

1.poursuivre le TTT à l’identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg

Fin


Annexes du Diaporama


Prévention et traitement des effets secondaires ��de la morphine (1)��

- Effets secondaires digestifs -

•  Constipation –  Duphalac 1-3 sachets par jour –  Jamylène 1-3 cp par jour –  Mestinon 1-2 cp par jour

•  Nausées –  Haldol III-V gouttes 1 heure avant les repas –  Motilium 1-2 cp 3 fois par jour –  Primpéran 1-3 cp par jour



- Effets secondaires cognitifs -

•  Hallucinations –  Haldol III gouttes 3 fois par jour

•  Agitation –  Tranxène posologie à adapter à la situation clinique



- Sécheresse buccale -

•  Sulfarlem S25 1 cp 3 fois par jour •  Salagen 5 mg 1-2 cp 3 fois par jour



- Rétention aigüe d’urine -

•  Mestinon 1 cp/jour (anticholinestérasique) •  Narcan



- Autres effets secondaires -

•  Prurit –  Zyrtec 1 cp/jour –  voire Rifampicine 300 - 600 mg/jour

•  Tremblements –  Rivotril V gouttes au coucher

•  Myoclonies –  Envisager une rotation d ’opioïdes

•  Comitialité –  Narcan


En cas d’hyperthermie

•  augmentation de la résorption cutanée (VD) avec augmentation de la température –  + 3°C + 33% de C max

•  glacer localement •  enlever le patch si θ > 39°C pendant plus de 8 h •  revenir à MLP - MLI après 12 heures


Rotation d’Opioïdes (1)

Concept de base .concept développé dans le cadre d’un échec ou d’une intolérance d’un traitement morphinique

.socle du concept : .rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde .tolérance croisée partielle

.but : .diminution des signes de toxicité .prévenir l’accoutumance (= tolérance)



Définition .”pre-emptive rotation” : .rotation préventive .discutable

.”changement d’un médicament opioïde par un autre”

.changement de voie : hors champ



Bases pharmacologiques

1ère hypothèse Théorie des récepteurs et leurs sous-types .µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA . up regulation / down regulation

2ème hypothèse Théorie des métabolites Métabolisme de la morphine morphine antalgie M3G rôle d'une accumulation ?? ; non antalgique M6G antalgique ; toxicité normorphine myoclonies

Changement d'opioïde ó changement de métabolites hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de��

glucuronoconjugaison en 6 oxycodone



DOULEURS CANCEREUSES : INDICATIONS

.Seule indication : " situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée "

.Plusieurs raisons : effets secondaires trop importants myoclonies hallucinations, dysphorie troubles cognitifs nausées - vomissements

efficacité antalgique insuffisante réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des différentes composantes


Les molécules des opiacés

La morphine L’hydromorphone

L’oxycodone Le fentanyl


Citrate de FENTANYL,��comprimé avec dispositif pour application buccale

•  Une dose est consommée en 15 minutes. Si une seconde dose est nécessaire pour contrôler l'accès paroxystique, elle doit commencer à être utilisée 15 minutes après la fin de l'utilisation de la première dose (soit 30 minutes après le début de l'utilisation de la première unité)

•  Un accès douloureux ne doit jamais donner lieu à la prise de plus de 2 doses •  Ne pas dépasser 4 unités par jour •  Laisser fondre le comprimé entre la gencive et la joue, en déplaçant de temps en

temps le comprimé à l'aide du dispositif. Ne pas croquer, ne pas sucer

Actiq Actiq Actiq Actiqdose n°1 fin dose n°1 dose n°2 fin dose n°2minute 0 minute 15 minute 30 minute 45

Accès douloureux

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