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modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre

Version de juillet-août 2003

ARIMPL – Angers - 25 septembre 2003

Le champ d’application de la Réforme

TOUT LE M.C.O. MAIS RIEN QUE LE M.C.O.

Sont exclus :- hôpitaux locaux- S. Santé des Armées- S. Santé pénitentiaire- T.O.M.

Sont concernées :- Hospitalisations avec ou sans hébergement- H.A.D.- CS externes (public sous DG uniquement)

Les modalités de financement de la T2A

LE PAIEMENT AU FORFAIT PAR SEJOUR : LE GHS

Les modalités de financement de la T2AT2A

Financement T2A

Les GHS : tarifsGHS = GHM V9avec une liste « positive » pour éviter l’excès d’H.D.J.

Sauf :dialyses – IVG – soins palliatifs – réanimation

Privé OQN : GHS se substituent à 1 liste de prestations facturéesHonoraires et forfaits techniques restent facturés en +Coeff. correcteur = c. classement x c. géo. x c. transition

Public DG :Coeff. Correcteur = c. géoTransition assurée par 1 part de ressources forfaitairesCoûts de structures inclus

Financement T2A - GHS

Intégration de règles dans l’algorithme de groupageMinoration du tarif du GHS si DS < borne basseborne basse du GHSFacturation en sus de chacune des journées au-delà de la borne hauteborne haute (avec application d’1 coefficient réducteur)Bornes « privéprivé » <> Bornes « publicpublic » ?

Les GHS : outliers


Les GHS : échanges inter-établissements


GHS<>GHM : l’I.R.C.

11 forfaits « séances »Facturables en sus d’1 GHMPas de valorisation du GHM 680Sauf en 2004 pour le publicpublic


5 prestationsNon cumulables avec 1 GHS issu d’1 GHMForfait remplaçable par GHS si complicationPas de valorisation du GHM « IVG » de la V9

GHS<>GHM : IVG


1 GHM « S.P. » dans la V92 GHS facturables selon l’équipement de l’établissementIntervention de l’ARHARH en 2004 pour le publicpublic

1 GHM=2 GHS : S. PALLIATIFS


1 sup. journalier facturable par jour de présence en unité de réanimation, soins intensifs ou surveillance continue +/- surv. post-interventionnelle « lourde »Selon autorisation délivrée par l’ARHARH « Réanimation » seulement si actes marqueurs2004 pour le publicpublic : actes marqueurs + seuil IGS2004 pour le privéprivé : remplacé par le coeff. correcteur

GHM avec supplément REANIMATION


Facturés selon un tarif national (par donneur)

Prélèvements d’organe(s)



LA FACTURATION DES ACTIVITES NON DECRITES PAR

LES GHS

Financement « mixte »1 forfait unique au passage (non cumulable avec 1 GHS)Et 1 forfait annuel global (QS)PublicPublic : non exclusif de la facturation des actes cliniques et médico-techniquesPrivéPrivé : non exclusif de la facturation des honoraires

URGENCES

Financement T2A – hors GHS

1 prix de journée variable selon le mode de prise en chargeSelon 1 classement en 40 groupes tarifairesLes médicaments onéreux (QS) sont facturables en susLes soins d’exception (dialyse, radiothérapie, HDJ, transfusion) sont facturables en susPublicPublic : mettre en place le recueil de données au 01/01/2004 pour une application au 01/01/2005

H.A.D.


Tarif NGAP puis CCAMPlus forfaits techniques : scanner, IRM… Pet scan, lithotripteur, caisson hyperbare

CS et actes externes



LE PAIEMENT EN SUS

En principe inclus dans le tarif GHSSauf une liste de certaines molécules onéreuses (en sus des GHS)Régulation macro-économique : liste révisée annuellement sous réserve de la fixation d’1 prix de vente plafond et d’1 régulation prix/volume

Régulation micro-économique : engagement contractuel sur le bon usage des médicaments

MEDICAMENTS

Financement T2A – en sus

En principe inclus dans le tarif GHSSauf une liste de certains dispositifs facturables en sus des GHSRégulation macro-économique : liste limitativeRégulation micro-économique : sur la base du prix payé majoréPour 2004 en publicpublic : réservé à 1 liste très restreinte de GHSPour 2004 en privéprivé : facturation en sus pour toutes les prothèse implantables (sf GHM OPH)

D.M.I. (PROTHESES)

Financement T2A – en sus


LE FORFAIT ANNUEL

Règles nationales appliquées par les ARHARHSecteur publicpublic : versé par la caisse pivotSecteur privé : versé par la caisse centralisatrice, compensation éventuelle par le coeff. correcteurUn complément de ressources peut être versé au titre des MIGAC (QS)

FORFAIT ANNUEL URGENCES

Financement T2A – forfait annuel


LES MIGAC

Ressources allouées contractuellement par les ARHARHEncadrement nationalEnseignement, Recherche,Innovation et Rôle de recours, d’une partAccompagnement des COM, d’autre part

LES MIGAC

Financement T2A – MIGAC

CHRU, CRLCC essentiellementRemplacement de la réfaction de 13% selon des indicateurs et des options à l’étudeUne partie de l’enveloppe E/R pourrait être allouée sur le modèle des PHRC

Enseignement, Recherche […]


Attribution par les ARH ARH selon des critères régionauxS’appuie sur les SROS et sur l’amélioration de la qualité des soinsDes exemples non limitatifsNe doit pas servir à atténuer l’impact de la réforme sur les établissements

Aide à la contractualisation


Les modalités de la régulation

LE DECOUPAGE DE L’ONDAM

L’ONDAM découpé

Régulation – ONDAM

Mise en œuvre complète : 2005 ?

L’objectif de dépenses MCO :- les GHS (incluses : dialyses et IVG)- les forfaits techniques- le forfait « passage aux urgences »- les forfaits d’activité annuels (urgences)- les CS et actes externes (publicpublic uniquement)- l’HAD- les suppléments journaliers (outliers hauts, réanimation)- les médicaments et DMI onéreuxL’enveloppe MIGAC (QS)

Le contenu des enveloppes

Régulation – ONDAM

Les modalités de la régulation

LE ROLE DES ACTEURS

Répartition des ressources entre les 2 enveloppesSur l’objectif de dépenses MCO :- fixation du taux d’évolution- modulation entre publicpublic et privéprivé- calcul des tarifs nationaux de l’année N- notification des coefficients- notification de l’enveloppe forfaitaire du secteur publicpublic (QS)

Au niveau national

Régulation – Acteurs

Notification de l’enveloppe MIGACNotification des tarifs de GHS :- privéprivé : coefficient correcteur- publicpublic : coefficient géographiqueActe juridique formel : décision du DARH, avenant au COM ou contractualisation

Au niveau régional


Enveloppe MIGAC : contrainteObjectif de dépenses MCO :- dispositif de suivi infra-annuel pour ajustement des tarifs- si dépassement : réduction de la marge de manœuvre disponible pour l’année N+1- récupération possible (par minoration provisoire) de dépenses supplémentaires de l’année N sur l’année N+1

La régulation


Les modalités d’allocation des ressources en secteur public

DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2004

Rappel de la cible en secteur publicpublicUn financement des MIGAC sous forme d ’enveloppeUn financement de l’activité de soins sous une double forme: une part forfaitaire déterminée par l’ARH une part au séjour, actes, etc ... facturée à

l’Assurance Maladie la part respective des deux financements est fixée

chaque année par le ministre, la part forfaitaire étant réduite chaque année

EPS – 2004

Un changement par étapes

EPS – 2004

La dotation Globale en 2004

L ’ARH détermine les dépenses encadrées et en déduit la DGle calcul des dépenses encadrées du BP utilise le modèle T2AL’évolution de l’activité et des dépenses de médicaments et DMI est prise en compte par Décisions Modificatives

EPS – 2004

EPS – BP 2004

Détermination du B.P. 2004

La transmission des donnéesLes établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité et leurs dépenses de médicaments et DMI coûteux selon le calendrier suivant :30 avril 2004 : 1er trimestre30 juillet 2004 : 2ème trimestre30 octobre 2004 : 3ème trimestre30 janvier 2005 : 4ème trimestre

Rappel : 2ème semestre 2003 au 31 mars 2004 !

EPS – DM 2004

Les ajustements budgétaires infra-annuels

Dès que l’activité réalisée et/ou que la consommation de médicaments et DMI coûteux le justifient, une DM intervient pour modifier la DGUne dernière DM en janvier 2005: elle prend en compte une prévision d’activité annuelle fondée sur les données des neuf premiers mois de l’année 2004. Elle peut également procéder à un nouvel ajustement sur les dépenses de médicaments et DMI coûteux.

EPS – DM 2004

DECISION MODIFICATIVE 1 (à partir du 30 juin 2004)

[(Activité 2003 décrite par le case mix PMSI 2003 Tarifs 2004) – (Activité 2002 décrite par le case mix PMSI 2002 Tarifs 2004)] 10%

+

Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) au vu des dépenses réalisées depuis le début de l’année 2004 (2) – Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux prévues au BP 2004

+

Mesures de mi-campagne, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux « autres activités » (Hors T2A)

—

Ecart d’actualisation lié au nouveau calcul des Recettes prévisionnelles de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM1 2004

EPS – DM1 2004

DECISION MODIFICATIVE 2 (à partir du 1er octobre 2004)

[(Activité 2004 estimée par extrapolation du case mix PMSI 2004 réalisé(1) Tarifs 2004) – (Activité 2003 décrite par le case mix PMSI 2003 Tarifs 2004)] 10%

+

Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) au vu des dépenses réalisées depuis le début de l’année 2004 (2) – Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux prévues à la DM1 2004

+

Mesures de fin de campagne, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux « autres activités » (Hors T2A)

—

Ecart d’actualisation lié au nouveau calcul des Recettes prévisionnelles de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM2 2004

EPS – DM2 2004

DECISION MODIFICATIVE D’AJUSTEMENT BUDGETAIRE (DECISION MODIFICATIVE 3) (avant le 31 janvier 2005)

[(Activité 2004 estimée par extrapolation du case mix PMSI 2004 réalisé (1) Tarifs 2004) – (Activité 2004 constatée par la DM2 Tarifs 2004)] 10%

+

Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux réalisées en 2004 – Dépenses de médicaments et DMI coûteux prévues à la DM2

+

Mesures de clôture, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux « autres activités » (Hors T2A)

—

Ecart d’actualisation lié au nouveau calcul des Recettes de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM3 2004 (Compte Administratif 2004)

EPS – DM3 2004

La prise en compte des résultats définitifs

EPS – clôture 2004

Le constat définitif de l’activité et des dépenses réelles de l’année 2004 interviendra à la fin du premier trimestre 2005 (au-delà des délais permis par la journée complémentaire pour une prise en compte dans le compte administratif 2004).

L’écart entre la prévision d’activité prise en compte en janvier 2005 pour fonder la DM d’ajustement budgétaire et la réalisation 2004 ainsi que l’écart entre les dépenses de médicaments et DMI coûteux inscrits au budget 2004 par cette même DM et la dépense réelle donnent lieu à une procédure d’ajustement par majoration ou minoration des recettes 2005.

La construction 2004

EPS – clôture 2004


DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2005

Le schéma général en 2005

EPS – modèle 2005

Les recettes MCO : groupe 2 + part forfaitaire + MIGAC + activité la part forfaitaire et les MIGAC fixées par l’ARH la part activité payée par la caisse pivot sur la

base des informations transmises à l’ARH les recettes de TM restent assises sur PJ

Une garantie de 80 % (ex.) des ressources MCO

[Base T2A 2004 x taux d’évolution de fin de campagne budgétaire 2004]xx 0,80,8

= = base de dépenses MCO garantie en 2005

-- recettes de groupe 2 rattachables à l’activité MCO xx 0,8

= = base de dépenses MCO financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie

xx [1+ taux d’évolution retenu pour la campagne budgétaire 2005]

++ enveloppe MIGAC 2005 (le cas échéant)

++ forfait annuel urgences 2005 (le cas échéant)

= recette garantie année N= recette garantie année N


La transmission des donnéesLes établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité (RSA 2005) :ARH contrôle la qualité et factureSur la base du tarif national x 20%Y. c. les journées supplémentaires

Médicaments et DMI coûteux : fichier des consommations (en quantité et en montant)Actes externes et IVG : FICHSUP trimestriel, avec valorisation NGAP x 20%


Circuits information et paiement


Hôpital CaissePivot

ARHARH

Paiement

douzièmes de trésorerie

compensation

Données d’activité

Arrêtés trimestrielsrecettesactivité Arrêté annuel

Part forfaitaireForfaitsMIGAC


DISPOSITIF POUR L’ANNEE 2006

Circuits information et paiement


Hôpital CaissePivot

ARHARH

Paiementsdouzièmes de trésorerie

compensation

Part forfaitaireForfaitsMIGAC

Facturation

Les contrôles et les sanctions

Un double objectif :

repérer des erreurs de codage des données PMSI (RSS) susceptibles d’induire un paiement injustifié par l’assurance maladie,s'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité.

Contrôles

Un contrôle en 2 étapes :Un contrôle automatisé, destiné à alléger le travail de la tutelle, portant sur tous les établissements de la région, balayant la totalité des informations transmises, mais restant superficiel.Un contrôle approfondi, sur site des établissements dépistés à l'étape précédente, mais aussi de quelques établissements tirés au sort dans la région (de sorte que tous les établissements d'une région soient contrôlés selon une périodicité minimale à définir).

Contrôles

La sanction des erreurs :Les erreurs induisant un paiement injustifié par l'assurance maladie

Le constat d'une erreur sur RSS entraînant un changement de GHM dans le sens d'une surfacturation conduit à la récupération de l'indu.

En outre, le constat d'erreurs préjudiciables à l’assurance maladie (caractère répétitif ou systématique, ampleur de l'indu…) entraîne l'application d’une pénalité financière

Sanctions

La sanction des erreurs :Les erreurs affectant la qualité de l'information produit, mais sans conséquence sur le paiement par l'assurance maladie

Dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens conclus entre établissements de santé et ARH, l'une des annexes est dédiée à la qualité de l'information médicalisée produite. Cette annexe fixe les modalités du contrôle, les engagements de l'établissement en matière de qualité de l'information et les mesures correctives en cas de défaut de qualité observé.

Une gradation dans l'attitude de l'ARH peut être définie (mise en garde, mise en demeure…). En dernier recours, et à défaut de correction respectant les clauses du contrat, l'ARH est autorisée à appliquer une pénalité financière (prévue dans l'annexe).

Sanctions

Le ticket modérateur

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