prescription des examens d’imagerie f neves m brauner
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Prescription des examens d’imagerie F Neves M Brauner. Problème clinique. Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection pulmonaire professionnelle. Examen. RT. Recommandation [grade]. Indiqué dans des cas particuliers [B]. Commentaires. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prescription des examens d’imagerie
F NevesM Brauner
Problème clinique
Examen Recommandation[grade]
Commentaires
Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection pulmonaire professionnelle
RT Indiqué dans des
cas particuliers
[B]
La radiographie thoracique n'est pas indiquée sauf dans quelques catégories : immigrants à risque (venant de zones d'endémie tuberculeuse) sans radiographie récente ou certaines expositions professionnelles particulières. Elle peut aussi être imposée par la réglementation.
Relation medecin demandeur-radiologue
• Quelle information le médecin doit fournir ?question bien posée
degré d’urgence
• Comment faire transiter l’information (secret)
• Radiologue choisit la modalité et la technique
• Compte renducontenu (obligations légales)
lien information pertinente / conclusion utile
lecture critique du compte rendu
La demande précise
• Les hypothèses diagnostiques ou les lésions recherchées
• La zone à explorer
• (Le type d’examen)
• Date et résultats des examens antérieurs
• Degré d’urgence et motif
Information du patient
• le médecin demandeur doit connaître le déroulement des principaux examens : durée, contraintes, risques et coût
• Le médecin demandeur doit préparer le consentement (coresponsabilité)
Indication des examens d’imagerie
• Dépistage
• Diagnostic
• Bilan d’extension
• Surveillance évolutive
• spontanée
• sous traitement
• Dépistage des complications
Depistage organisé• Problème majeur de santé publique
• Histoire naturelle de la maladie connue
• Diagnostic précoce possible
• Traitement st précoce > traitement st avancé
• Bonne sensibilité et spécificité
• Bien accepté par la population
• Moyens adéquats pour diagnostic et traitement
• Test à repeter en fonction de l’histoire naturelle
• Bénéfices > nuisances
• Couts compensés par bénéfices
Indication des examens d’imagerie
• Limites et fiabilité
• Prendre en compte examen + ou - en fonction du problème posé et de la probabilité dg
• Préférer la substitution à la sédimentation
• Eviter d ’aller du plus simple au plus compliqué (économies de santé)
Questions à se poser
• En ai-je besoin ? (un examen utile doit modifier la prise en charge)
• En ai-je besoin maintenant ?
• L’examen a t-il déjà été réalisé ?
• Ai-je expliqué le problème et ce que je cherche ?
• Ai-je demandé le meilleur examen ?
Examen d’imagerie
• Bénéfice
• Contrainte
• Risque
• Coût pour le patient
• Coût pour la société
Evaluer le rapport Bénéfice-Coût-Risque
COUTS•Radiographie thoracique 20 €
•Echographie abdominale 60 €
•Echo abdomino-pelvienne 75 €
•Scanner abdomino-pelvien 50 € *
*Plus forfait technique 60 à 105 € 150 €
•Scintigraphie osseuse 200 €
•IRM 70 € *
*Plus forfait technique 85 à 227€ 290 €
Imagerie et grossesse
• Rayonnements ionisants à éviter :
• Chez la femme enceinte
• Dans la deuxième partie du cycle
Les produits de contraste
• Sécurité de l’injection d’un produit iodé Allergie à un produit iodé connue ou suspectée
Insuffisance rénale Créatininémie (< 130 μmol / l)
Clairance (> 60)
Prise de Biguanides (Glucophage, Stagid, Glucinan, Diaphage)
Arrêt le jour de l’examen et le jour suivant
Insuffisance cardiaque décompensée
Grossesse possible
Radiographie standard
• Thorax
• Squelette
• Seins
Corps étranger bronchique
Fracture de fatigue
Oblique droit Oblique Gauche
Echographie
• Non irradiante,
• Largement disponible
• US ne traversent ni les os ni les gaz
• Très utilisée (grossesse, pédiatrie…)
• Echographie abdominale : jeun de 6 h
• Echographie pelvienne : vessie pleine
Echographie
• AbdomenFoie et voies biliairesPancréasRateReins et rétro-péritoine
• PelvisUtérus et ovairesVessie et prostate
• Grossesse• Vaisseaux
Vue transversale centrée sur le lobe gauche du foie
Courbes : diamètre bi-pariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur. Position du placenta et volume de liquide amniotique. Position de l'enfant, son poids probable
Echographie
• Cerveau du nouveau-né• Cou
Glandes salivairesGanglions cervicauxThyroide
• Sein• Plèvre• Cœur• Muscles et tendons• Bourses
Echographies particulières
• Ophtalmologique
• Endocavitaire (endorectale, endovaginale)
• Peropératoire
1 2
3
Tomodensitométrie
• Irradiante
• Sans ou avec injection d’iode
• Très bonne résolution en densité
• Reconstructions multiples 2D et 3D
FPI
Tomodensitométrie
• Traumatismes et polytraumatismes• Crane
Accidents vasculaires
• RachisHernie discale
• ThoraxEmbolie pulmonaireCancers et lymphomesPathologie des bronches, infiltrative diffuse
• CœurCoronaires opérées ou stentées
Tomodensitométrie
• Abdomen et pelvisCancérologie
Abdomen aigu fébrile ou non
• OstéoarticulairePathologie dégénérative (arthroscanner)
Ostéites chroniques
Pathologie synoviale
Échographie pelvienne sus pubienne
IRM séquence axiale T1
TDM sans injection
IRM
• Non irradiante
• Contre-indications formellesstimulateurs cardiaques implantés
clips neuro-chirurgicaux
CE métalliques intra-orbitaires
Implants cochléaires
obésité majeure
• Contre-indications relatives• Agitation, claustrophobie (sédation)
IRM
• CraneTumeursMaladies démyélinisantes IschémieNerfs craniens
• MoelleCompressions médullairesTumeurs médullaires
• Vasculaire• Coeur
ARM
Pour information: : Coupe axiale T1 post gadolinium (1). Coupe axiale en séquence de diffusion (2) (b=1000). Cartographie du coefficient de diffusion apparent (3).
Processus intra-axial, frontal gauche, prenant le contraste en périphérie,
de signal liquidien, en hypersignal en diffusion, avec, sur la cartographie du
coefficient apparent de diffusion, une chute de l’ADC. Abcès cérébral
12
3
FLAIR
T1 fat sat
IRM• Abdomen
Tumeurs hépatiques
Pathologie des voies biliaires
Pathologie rectale
• PelvisCancérologie pelvienne
Cancer prostate
• Ostéo-articulaireOstéonécrose, algodystrophie, ostéomyélite,
tumeur
Pathologie des ligaments
Abdomens aigusExamens d’imagerie
• Occlusion-Perforation ASP TDM
• Cholécystite Écho IRM
• Pancréatite TDM (pronostic)
Écho (lithiase biliaire)
• Abcès Écho TDM
• Ischémie digestive TDM Artério
• Appendicite Écho TDM
• Diverticulite TDM
Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection
pulmonaire professionnelle • RT
n'est pas indiquée (B)
sauf dans quelques catégories immigrants à risque (venant de zones
d'endémie tuberculeuse)
sans radiographie récente
certaines expositions professionnelles particulières.
imposée par la réglementation
Préopératoire systématique
• RT indiquée dans des cas particuliers (A)patients de plus de 60 ans
chirurgie cardio-pulmonaire
Pneumonie• Diagnostic (C)
RT indiquée indiquée
• Surveillance (B)résolution des anomalies radiographiques à 4
semaines.
délai plus long si sujets âgés, fumeurs, maladie chronique des voies aériennes.
RT sixième semaine indiquée chez les patients qui ont des symptômes
des signes physiques persistants
patients à risque de malignité (fumeurs et patients de plus de 50 ans)
Surveillance d'asthme ou de BPCO
• RT dans des cas particuliers (B)modification des symptômes
signes thoraciques localisés
fièvre ou hyper leucocytose
mise en jeu du pronostic vital
absence de réponse à un traitement adéquat
Epanchement pleural
• RT indiquée peut dépister de faibles quantités de liquide
• Échographie indiquée pour confirmer la présence de liquide
préciser son éventuel cloisonnement
guider une ponction pleurale.
• TDM : examen spécialiséutile en cas de suspicion de malignité
étude du poumon sous jacent après évacuation
peut guider un drainage difficile
Pneumothorax spontané
• RT indiquée
• TDM : examen spécialisépas de consensus pour un premier pneumo
spontané à priori idiopathique du sujet jeune
dans les autres cas la TDM est indiquée
Hémoptysie
• RT indiquée
• TDM indiquéeTDM et fibroscopie bronchique
permet souvent d’identifier la cause
(DDB, tumeur….)
Affection pulmonaire occultesymptômes fonctionnels et
radiographie thoracique normale
• La TDM haute résolution peut révéler des anomalies invisibles à la RT (B)emphysème
maladie interstitielle
maladie bronchiolaire
• RT indiquée dans certains cas (C)Contact étroit
Cavité pulmonaire sur la radiographie
BAAR au direct chez le contaminateur
IDR > 10mm d’induration chez un adulte non vacciné par le BCG ou vacciné depuis plus de 10 ans
Cas contacts de tuberculose pulmonaire
Toux chronique inexpliquée
• RT indiquée (C)
• TDM non indiquée initialement (C)
• La TDM est indiquée après avoir éliminé
les 4 causes les plus fréquentes :rhinorrée postérieure
asthme
reflux gastro-oesophagien
traitements à effet iatrogène bronchique (IEC)
Embolie pulmonaire aiguë
• RT indiquée (C)
• Scintigraphie de vent-perf indiquée (B) surtout pour :
Patients dont la radio est normale
Patients qui ont un document de référence
Scintigraphie normale exclut l’EP
Scintigraphie de forte probabilité affirme l’EP
Scintigraphie de probabilité intermédiaire doit
conduire à poursuivre les investigations
Embolie pulmonaire aiguë
• TDM indiquée (B) angioscannerElle permet le diagnostic différentiel avec
une autre lésion pulmonaire
Embolie pulmonaire aiguë
• Écho-doppler cardiaque (B)Signes de gravité clinique
• Écho-doppler des membres inférieurs
indiquée (B) si normal n’élimine pas le diagnostic
965 patients ambulatoires suspects d’embolie
280 D-dimer normaux-
92 thrombose veineuse+
593 scanners spiralés
124 avec embolie +
450 sans embolieécho négativeprobabilité faible
-
Stratégie
Stratégie
• 8 angiographies pour scanner et écho négatifs mais probabilité clinique forte
• 11 angiographies pour angioscanner indéterminé
• Accidents thromboembolique à 3 mois chez les patients négatifs : 1%
Cancer broncho-pulmonairediagnostic
• RT indiquée (A)Radio normale n’élimine pas le diagnostic
• TDM indiquée (B)meilleure sensibilité que la radiographie
• TEP au FDG spécialisé (B)Diagnostic d’un nodule pulmonaire >10mm.
Alternative à PB ou vidéothoracoscopie de première intention
Un examen positif nécessite une preuve anatomo-pathologique
Un examen négatif autorise une surveillance TDM
Cancer broncho-pulmonairebilan d’extension
• TDM thoraco-abdominale Elle permet l’étude de l’extension loco-régionale
• TEP au FDGbilan d’extension ganglionnaire et métastatique
sauf métastases cérébrales
forte valeur prédictive négative pour l’atteinte ganglionnaire
• IRM tête ou à défaut TDM
• Écho hépatique
• IRM thorax dans des cas particuliers
Cancer bronchopulmonaireCancer bronchopulmonaire
Décision thérapeutique : chirurgie récusée, chimiothérapie
Encéphale
• AVC TDM - I, IRM plus sensible pour infarctus au début
US carotides - NI en règle
• AIT carotidien TDM - I
US TSA - I si chirurgie envisagée
alternative : artério, angioTDM, IRM
Encéphale
• Epilepsie 1ère criseTDM - I en urgence si fièvre, déficit, coma,
trauma, HIV
IRM, MN - avis spécialisé, surtout épilepsie focale
Pathologie osseuse
• Douleur osseuse RX - I
MN ou IRM - I si douleurs persistent et RX négatives
• Ostéomyélite RX - I
MN ou IRM - I plus précoces
TDM - I pour sequestres (OC)
Pathologie articulaire
• Douleur isolée RX - NI d’emblée sauf suspicion de nécrose
• Lésions tendineuses et ligamentaires Echo - I
IRM - AS
Pathologie articulaire
• Arthropathies inflammatoires RX de l’articulation - I
RX mains et pieds - I
US, MN, IRM - AS
• Prothèse douloureuse RX - I (descellement, infection)
US, MN, ponction - AS
Abdomen• Ictère US - I
TDM, IRM - AS
• Pancréatite aigue RX - NI
US - I (calculs, pseudo kyste)
TDM - I (bilan anat, pronostic)
• Pancréatite chronique RX - I (Ca)
US ou TDM - I
Appareil génital féminin
• Douleur aigue, metrorragies US - I (GEU, torsion, rupture kyste ovaire,
salpingite)
• Douleur chronique US - I (pyosalpinx, endométriose, certains
fibrome, masse annexielle, malposition utérine)
Grossesse
• Grossesse normale US - I RMO 3 echo 11-12 SA, 19-22 SA, 31-33 SA
• GIU hémorragie 1er trimestre US - I (décollement tropho, menace d’avortement,
lyse jumeau, GEU, mole)
• GIU hémorragie 3èm trimestre US - I (placenta praevia, hématome rétroplacentaire)
12 SA, fœtus. Dater la grossesse, affirmer la vitalité de l'embryon, dénombrer les embryons, commencer à étudier
sa morphologie.
20 et 24 SA. Morphologie du fœtus. Dépistage de certaines malformations.
mesures : diamètre bipariétal, mesure de l'abdomen, longueur du fémur