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1 Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013

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DOCUMENT REVISE AOUT 2013


SOMMAIRE

I –Évolution de la démarche Qualité

A– Historique

B – Évolution des moyens et structuration

C – Bilan des principaux travaux menés de 2006 à 2009

1 – Bilan du programme qualité 2006-2009

2 – Bilan des programmes annuels du CVGR de 2005 à 2009

D- Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité

II – Le management par la qualité :

A- La politique et ses objectifs

B- Le développement de la culture Qualité :

- La démarche Qualité interne

- L’évaluation des pratiques professionnelles

- Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications

C- certification HAS, certification ANESM, autres certifications, le développement des

Evaluations de Pratiques Professionnelles

D- Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises

E- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques

III- La gouvernance du management de la qualité

A- Les instances de pilotage

B- Les différentes formes de pilotage

C- Les moyens

D- La gestion des crises

IV- La mise en œuvre du management par la Qualité :

A- Les modalités d’élaboration du PAQSS

B- Le PAQSS et ses fiches actions

C- Les tableaux de bord et indicateurs

V- Les supports à la mise en œuvre du management par la Qualité :

A- La gestion documentaire

B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation

C- L’évaluation et l’évolution du PAQSS


I – Evolution de la démarche

A – Historique de la démarche

La démarche qualité a été initiée à la Fondation Bon Sauveur d’Albi en 1995, au travers d'une

expérience franco-canadienne d’évaluation avec l'A.P.A.Q.U.E.S.M…

Sur les années 1997 à 2000, les principaux travaux menés ont été :

l'évaluation de la qualité du dossier patient,

l'évaluation de l’organisation de la sécurité et la prévention des incendies,

la mise en œuvre d’un système d’évaluation du personnel,

l’auto-évaluation en vue de la première visite de certification qui s'est déroulée en mars 2000.

C’est par la mise en place d’un service qualité et la nomination d’un responsable, que la Fondation a

pérennisé la dynamique à partir de 2002. Un premier programme qualité est formalisé et 21 groupes de

travail sont mis en place.

Les principaux thèmes de travail (Qualité – Gestion des risques) sur ces années 2001 à 2004 ont été :

La gestion documentaire avec l'élaboration d'un classeur de procédures qualité

La confidentialité des données médicales

Le circuit du médicament : démarche d’amélioration continue et sécurisation

Le circuit de l’archivage du dossier patient et les droits d’accès à ce dossier

Les droits et l’information du patient au regard de la loi du 4 mars 2002 et ses décrets

d’application

La satisfaction des personnels par la réalisation d'une enquête, l'harmonisation et la

généralisation des fiches de poste

Les fonctions logistiques (restauration, linge, sécurité) : projets de service et formalisation des

procédures de fonctionnement

La prévention et la gestion des risques sanitaires

La culture de l’évaluation interne s’est développée à partir de 2003 avec la mise en œuvre d'audits

internes. Cette culture de l’évaluation s'est consolidée fin 2004 par un programme d'Évaluation de

Pratiques Professionnelles (EPP), centré sur les pratiques médicales et soignantes. Une sous-

commission de la CME sur l'EPP s'est mise en place à compter du mois de juin 2006.

Les années 2006 à 2009 ont été essentiellement consacrées à la mise en place des démarches qualité et

gestion des risques guidées par le référentiel de certification de la HAS et la circulaire DHOS/E2/E4

N° 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de

gestion des risques dans les établissements de santé.

A compter de fin 2009, une série de restructuration pour mieux prendre en compte les exigences de la

troisième itération de la certification HAS, de l’évaluation médicosociale et les contraintes internes de

gestion de la FONDATION. Ces restructurations ont conduit au rattachement du service qualité,

gestion des risques à la direction générale et à la mise en place d’un management par la qualité.


B – Évolution des moyens et structuration

Étapes majeures de structuration des démarches d’amélioration de la qualité et de gestion des risques,

et évolution des moyens associés :

Date

Structures / moyens

1982 Transformation du CHS en CHSCT chargé des risques professionnels et de

l’amélioration des conditions de travail

1997 Création de la première structure décisionnelle transversale : le comité de pilotage

de la qualité

Mars 1999 Mise en place de la Commission de Conciliation

Juin 1999 Mise en place de la Commission Douleur

2000

Mise en place du premier outil de la démarche globale de gestion des risques : la

fiche de signalement des événements indésirables dite « fiche sentinelle », premier

outil transversal d’identification des risques pour centraliser l’information

2000 Création du COMEDIMS (commission du médicament et des dispositifs médicaux

stériles), rendu obligatoire par décret du 26 décembre 2000

19 février 2001

Création du comité des vigilances, chargé de coordonner et rendre opérationnelles

les vigilances réglementées (pharmacovigilance, matériovigilance, infectiovigilance)

30 mars 2001 Le CLIN créé dans le cadre du décret du 6 décembre 1999, met en place son équipe

opérationnelle d’hygiène le 30 mars 2001

Octobre 2001 Acquisition d'un premier logiciel DISPORAO pour la gestion du circuit du

médicament

Septembre 2002

Création du service qualité et nomination d’un responsable qualité doté d’un

secrétariat, chargé de piloter le programme annuel d’amélioration de la qualité, au

regard des résultats de la visite d’accréditation de mars 2000 et de la visite ciblée de

juin 2002

Novembre 2002 Constitution de groupes de travail qualité thématiques pour la mise en œuvre du

premier programme institutionnel global d’amélioration de la qualité

2003 Acquisition d'un logiciel, Cortexte, d'informatisation du dossier patient gérant

également le circuit du médicament (remplacement de DISPORAO)

Mai 2003 Constitution d’une équipe d’auditeurs internes


Septembre 2003 Création d’une Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ).

Décembre 2003 Mise en place du CLAN

Mars 2004

Le Comité des vigilances est élargi pour intégrer la gestion des risques. Il devient le

Comité de Vigilance et de Gestion des Risques chargé de définir un programme

global de gestion des risques à partir du recensement semestriel des différentes

déclarations.

Mars 2004 Clarification des différents circuits de déclaration et création d'une procédure de

signalement d'un risque ou d'un événement indésirable

Mars 2004 Élaboration d'une typologie des risques professionnels

2005 La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en

charge (CRU) succède à la commission de conciliation

Janvier 2005 Mise en place d'une Cellule de crise avec élaboration d'une procédure pour son

déclenchement

Mars 2005 Mise en place du Comité d'Usagers

Septembre 2005 Formalisation du rôle et des missions de chaque correspondant de vigilances

Juin 2006 La CME instaure une sous-commission chargée des EPP (évaluation de pratiques

professionnelles)

Septembre 2006 Acquisition du logiciel BLUE MEDI pour déployer et formaliser les circuits

d'information Qualité - Gestion des risques

1er juin 2008

Nomination de la Directrice des Usagers et de la Qualité en tant que gestionnaire

des risques

Janvier 2009 Mise en place d'une cellule opérationnelle gestion des risques

Mai 2009 La Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ) devient la Direction des Usagers,

de la Qualité et des Risques (DUQUARIS)

Juin 2009 Validation par le conseil d'administration de la Fondation de la politique globale

Qualité et Gestion des Risques.

Janvier 2010 Mise en place du Comite de Pilotage qualité gestion des risques

2009-2010 Préparation de la visite de certification V 2010

Mai 2010 Visite de certification HAS

Octobre 2010 Mise en place d’un comité de pilotage spécifique au secteur médico-social


Novembre 2010 Présentation aux instances des nouveaux axes Qualité – Risques –2011-2015 suite

au rapport de certification

4ème

trimestre 2011

La D.U.QUA.RIS est restructurée (suite à la visite de certification) avec

l'identification d'un responsable par domaine : Qualité, Gestion des Risques et Droits

des Usagers. Le service change de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité

– Patients – Risques, rattaché au Secrétaire Général.

Intégration des indicateurs QPR dans les directoires de pôle

Mars 2012 La directrice des soins est nommée coordonnateur des risques liés aux soins et est

envoyée en formation

Avril 2012 La commission douleur est restructurée et devient le CLUD

Septembre 2012 Le service Q.P.R est restructuré, suite à la suppression du poste de directeur:

1. le service Droit des Usagers reste sous le lien hiérarchique du Secrétaire

Général,

2. le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des

Soins Infirmiers, qui devient Direction des Soins, de la Qualité et de la Prise

en charge (D.S.)

Juillet 2013 Le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché au directeur général, suite à la

cession de fonction de la directrice des soins. Il est intégré dans la stratégie générale

de l’établissement dans le cadre d’un management par la Qualité.

Août 2013 La politique Qualité et gestion des risques est révisée, le Progamme Qualité et

sécurité des risques liés aux soins est restructuré.

Septembre 2013 Le service Qualité et gestion des risques intègre le pôle transversal médico technique

avec le DIM, la pharmacie, les droits des patients et l’hygiène.

C – Principaux travaux menés de 2006 à 2009

C-1 La démarche qualité

Suite à la seconde visite de certification de 2005, 20 nouveaux groupes de travail ont été mis en place

afin de poursuivre les programmes antérieurs et/ou d’engager de nouveaux projets.

C1-1 Les 3 axes stratégiques du programme qualité 2006 – 2009 (repris dans l'annexe du CPOM)

étaient d’améliorer:

- Le lien avec nos correspondants externes, - Les droits et l’information des patients, - La gestion documentaire Qualité.


A- Améliorer le lien avec nos correspondants externes :

En mars 2007, une enquête destinée à évaluer la satisfaction des médecins généralistes du Tarn Nord a

été réalisée, avec un taux de retour de 68,37%.

La CME a validé plusieurs axes d'amélioration : la réactualisation de la plaquette institutionnelle et

son envoi aux médecins généralistes (2008), la présentation du nouveau projet d'établissement aux

médecins généralistes par les CMP pivots (2007 à 2010), la création d'une base de données

informatisée qui recense nos 2057 correspondants externes (2007-2008), la réalisation et l'envoi aux

médecins généralistes, d'un annuaire indiquant les coordonnées des médecins du CHSPJ (2008).

B- Droit et information des patients : Les thèmes travaillés concernaient les points essentiels de la prise en charge du patient.

La Bientraitance – Maltraitance : Entre 2007 et 2009, un état des lieux des risques de maltraitance

dans les services d'hospitalisation et d'hébergement a été réalisé (élaboration d'une grille, diffusion,

analyse et réalisation de plans d'actions d'amélioration).Durant les 5 années du programme qualité, des

formations et conférences sur ce thème se sont déroulées régulièrement : En 2009, une charte de bientraitance a été validée par le conseil d'administration et diffusée dans tous

les services, Un groupe de travail a été mis en place en 2009 sur « La sexualité en institution » sur trois

problématiques (infection VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions

sexuelles). L'éducation aux questions de santé : Un plan pluriannuel (2007-2012) a été élaboré sur les thèmes

prioritaires à traiter (les conduites addictives : tabac, cannabis et alcool, les conduites à risques dont les

pratiques sexuelles, l’alimentation et la nutrition, l’hygiène corporelle et bucco-dentaire, le sommeil et

l’activité physique).

Le recueil du consentement – L'analyse bénéfices-risques – La personne de confiance : La procédure

d'admission du patient lors d'un séjour hospitalier a été retravaillée sur l'année 2009, elle rend

systématique le recueil du consentement et la désignation de la personne de confiance.». Un sous-

groupe de médecins de la commission dossier patient a élaboré en 2008 un guide d’aide aux

renseignements de la rubrique « analyse bénéfice-risque ». Ce guide a été diffusé aux médecins.

La satisfaction des usagers :

En 2009, le livret d’accueil patient a été réactualisé conformément aux dispositions de l’arrêté du 15

avril 2008. L'évaluation de l’utilisation du classeur et la mise en place ces actions correctives.

Les plaintes et réclamations : création en 2009 d’un dossier informatique partagé entre la DUQUARIS

et la DSI permettant de regrouper le suivi de toutes les plaintes et réclamations,

création en 2009 d’un tableau unique de suivi des plaintes et réclamations quelque soit le support de

déclaration (courrier, FEI...), élaboration en 2009 d’une procédure gestion des plaintes et réclamations. C-Gestion documentaire qualité : Suite à un audit réalisé en septembre 2006 concernant la gestion documentaire, un nouveau classeur

« Procédures-Qualité » a été réalisé. Une action de sensibilisation à la connaissance des procédures a

été menée en 2008 auprès de l’ensemble des salariés.

Dans l’objectif d’améliorer le suivi de la démarche qualité, l’institution a fait le choix d’acquérir le

logiciel « Blue Médi ». Ce logiciel a été mis à disposition de l’ensemble des salariés de l’institution

depuis 2007. Afin d’optimiser son utilisation, des réunions de sensibilisation ont été organisées au

niveau des unités fonctionnelles des.

C1-2 Des enquêtes, audits internes ou cliniques et EPP ont complété ce programme :

Des enquêtes internes ont été menées sur : le stress professionnel (mars 2006), sur l'utilisation de

l'unité mobile d'isolement (juin 2006), le classeur Procédures - Qualité (mars – avril 2007), les

Médecins Généralistes du Tarn Nord (Avril 2007), la centralisation des supports pédagogiques de

formation à la bibliothèque (2007), la gestion des lits (janvier 2008), l'analyse quantitative des impacts

sur les conditions de travail de la mise en œuvre du projet d'établissement et des réorganisations


initiées dans l'ensemble de l'établissement : enquête du CHSCT (mars 2008), l'évaluation des attentes

des salariés en terme de communication interne (juin 2008), la satisfaction sur le système

d'information (avril – mai 2010). Par ailleurs, l’établissement a participé aux enquêtes nationales de

prévalence et d’incidence.

Le Programme d'audits internes qualité a porté sur la gestion documentaire qualité, l’évaluation du

circuit de communication et de diffusion, le recueil du consentement du patient, la désignation de la

personne de confiance, les repas thérapeutiques, la mise en chambre d'isolement, la contention, les

offices (restauration), l’éducation aux questions de santé et le linge

Les Audits cliniques Hygiène ont porté sur l’Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2006),l’

Unité mobile d'isolement (2006),l’ Isolement septique type précautions "contact" (2006) ,l’Hygiène

des mains (2006),l’Utilisation de la solution hydro alcoolique ( SHA) (2007), l’ utilisation du matériel

sécurisé (2007), les Accidents Exposant au sang -AES (2007), l’ Évaluation de la maîtrise du risque

infectieux (2008), l’Entretien des chambres et des locaux (2008), l'hygiène des mains (2009) et les

précautions standards (2009).

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : Suite à la mise en place d'un programme d'EPP

institutionnel fin 2004, 9 pratiques médico-soignantes ont été évaluées entre 2006 et 2009.

C-2 La gestion des risques :

a –La Politique d’identification des risques a reposé sur :

Le développement et/ou l'amélioration des méthodes et outils de signalement et d'analyse des

risques

L'identification des risques : la première classification des risques réalisée en mars 2004 par le

CVGR a été revue en 2006 – 2007.

Une cartographie des risques les plus déclarés par pôle a été élaborée en janvier 2009. : 6

événements sentinelles ont été repérés par le CVGR en septembre 2008 pour la Fondation Bon

Sauveur d'Alby: Violence physique, Maltraitance, Suicide, Fugue, Panne électrique

généralisée, Panne informatique. A compter de cette date, chaque survenue de ces événements

a déclenché une analyse plus poussée réalisée en lien avec les équipes afin d'analyser le

contexte et d'essayer de repérer les « causes racines » de ces situations.

b - Politique de prévention des risques

Prévention des risques professionnels :

- Évaluation a priori des risques professionnels réalisée par le biais de visites planifiées dans

les services de 2005 à 2008.

- Prévention des risques psychosociaux : enquête réalisée par le CHSCT auprès du personnel

en mars 2008, avec mise en place de formations de l'encadrement et du CHSCT à la

prévention de ces risques

- Prévention des risques lombalgiques et ostéoarticulaires : formation pluriannuelle du

personnel sur cette prévention et investissement dans du matériel ergonomique.

Suivi et gestion des situations de violence dans la pratique de soin :

- Actions a priori : mise en place d'une EPP sur la mise en chambre d'isolement de 2006 à

2009. Acquisition de matériel spécifique (PTI, boucliers). Formations pluriannuelles pour la

prévention des situations d'agressivité (méthode self sauvegarde, gestion de la violence et de

l'agressivité en Psychiatrie), conférences.

- Actions a posteriori : suivi par le CVGR des AT liés à la violence, analyse qualitative et

quantitative de l'équipe d'intervention soignante, création d'une procédure « accompagnement

d'un salarié victime de violences physiques ou psychiques » et suivi de son application, choix

de positionner la violence physique comme événement sentinelle depuis septembre 2008 avec


fiche d'analyse contextuelle complétée avec le déclarant pour chaque événement signalé et

retour aux services sous forme de diagramme d'Ishikawa.

Prévention et gestion des situations de maltraitance :

Réalisation d'un état des lieux des risques de maltraitance (services avec hébergement),

actions de formation et de sensibilisation, élaboration d'une charte institutionnelle de

bientraitance, constitution d'un groupe de travail pluridisciplinaire « sexualité et institution »

sur 3 problématiques (infections VIH et IST, contraception et interruption de grossesse,

agressions sexuelles) et réunion dans les services à chaque événement signalé avec analyse des

causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'action.

Diminution des fugues de patients sous contrainte :

Plan pluriannuel de travaux de sécurisation des accès aux services (effectué en 2005 - 2006 -

2007 dans les services fermés), travaux de sécurisation des chambres d'isolement

thérapeutique, réactualisation des procédures HO-HDT et réunion organisée dans les services

à chaque fugue (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et

finalisation d'un plan d'actions.

Prévention du suicide (sécurité environnementale) :

visites annuelles (DSE/DSI) de tous les services d'hospitalisation complète pour améliorer à

titre préventif la sécurité des locaux et installations, EPP sur le suicide avec la réalisation d'un

guide à l'attention des équipes soignantes et médicales pour la prise en charge du patient à

risque suicidaire élevé, organisation d'une conférence sur le suicide et réunion organisée dans

les services à chaque suicide ou tentative de suicide (événement sentinelle) avec analyse des

causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions.

Renforcement de la sécurité des soins dans le cadre des urgences vitales :

Formation pluriannuelle assurée par le SAMU, achats réguliers de défibrillateur semi-

automatique.

Circuit du médicament :

Passages réguliers (vérification des armoires des unités) par un préparateur de la pharmacie.

Contrôle mensuel de l'armoire à pharmacie, avec fiche de traçabilité, réalisé par l'équipe

infirmière de chaque unité de soins.

Prévention du risque de légionelle :

Un budget de 1 293 000 € a été prévu pour réaliser des travaux sur 5 ans (2004 - 2008) de

rénovation ou de modification de nos installations de production d'eau chaude. Une visite

d'inspection – contrôle de la DDASS a eu lieu en décembre 2008.

Prévention du risque incendie :

Plan pluriannuel de travaux de mise en sécurité des bâtiments, formations internes annuelles

dispensées par le service sécurité pour l'ensemble des professionnels de l'intra-hospitalier,

exercices d'évacuation.

Mise en place de l'identitovigilance :

Élaboration d'une charte d'identitovigilance avec une première formalisation de procédure de

vérification de l'identité du patient à l'admission et avant tout acte diagnostique ou

thérapeutique.

Prévention du risque de panne électrique généralisée :

Mise en place de procédures dégradées et utiles pour éviter de bloquer le système (procédure

de déclenchement de la cellule de crise), plan pluriannuel quinquennal pour l'installation de

groupes électrogènes.


Prévention du risque de panne informatique :

A priori : installation d'un onduleur de 2h d'autonomie, mise en place de 2 serveurs par

application, mise en place (pour pallier une panne du logiciel « Cortexte » responsable du

dossier patient) d'une procédure d'édition papier minimale des informations vitales et

formation du personnel à cette procédure, mise en place d'une astreinte informatique

c - Organisation du système d’information et des outils de gestion

Deux axes majeurs:

1- La structuration des fonctions de gestion des risques en formalisant le « qui fait quoi, comment,

pourquoi, avec quels moyens » :Formation des membres du CVGR à la gestion des risques

(management, méthodes et outils) en 2008 puis des médecins et des cadres de santé (fin 2008-2009),

Élaboration d'une politique globale Qualité et Gestion des Risques de la Fondation validée par le

conseil d'administration en juin 2009. et mise en place en 2009 d'une Cellule Opérationnelle Gestion

des Risques

2- Le déploiement et la formalisation des circuits de l'information (le logiciel Blue Medi) :

De septembre 2006 à novembre 2007 : acquisition du logiciel Blue Medi et déploiement dans

l'ensemble des services de la Fondation

Action continue de sensibilisation : sur la nécessité de déclarer tout incident ou risque d'incident et sur

les déclarations de vigilances.

D – Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité

D-1 Les réorganisations

En 2011, conformément au décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements

indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et la circulaire du 18 novembre

2011 en vue de l'application de ce décret, un coordonnateur des risques associés aux soins est

nommé. Cette mission a été confiée à la Directrice des Soins Infirmiers et un travail de

collaboration s’est mis en œuvre avec la D.U.QUA.RIS.

Dès le début du 4ème

trimestre 2011, la D.U.QUA.RIS. a été restructurée avec l'identification

d'un responsable par domaine, Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service a

changé de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité – Patients – Risques, rattaché au

Secrétaire Général.

Les liens fonctionnels entre le Directeur des Etablissements, le Président de la CME, le Bureau des

Entrées et le Coordonnateur des Risques associés aux soins ont été formalisés

En juin 2012, un référent qualité-sécurité, maillon opérationnel de la démarche qualité est nommé

dans chaque unité de soins.

En septembre 2012, suite à la suppression du poste de directeur de la DUQUARIS , la responsable du

droit des usagers prend ses fonctions et le service Q.P.R est restructuré,:

-le service Droit des Usagers est en lien hiérarchique avec le Secrétaire Général,

-le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers qui

devient Direction des Soins de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.)

En octobre 2012, une nouvelle responsable hygiéniste est nommée. Le mois suivant, elle

devient responsable qualité à mi-temps en complément du deuxième mi-temps qualité


Sous l’égide du Directeur des établissements en 2013, les missions du :

- Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques (COPIL qualité gestion des risques)

- Comité qualité, gestion des risques et des vigilances (CQGRV)

- Comité patient qualité risques (PQR)

sont modifiés en lien avec la politique de gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins depuis le

1er juin

2013 (rattachement hiérarchique du service qualité au Directeur des établissements)

D-2 La Démarche qualité

Les axes politiques majeurs et objectifs opérationnels pour les années 2011-2015 ont été réajustés

suite à la visite de certification. Ils ont été présentés en CME et dans les différents services de la

Fondation fin 2010. Ces axes sont intégrés au projet d'établissement.

Le questionnaire de satisfaction

Utilisé au niveau du secteur « 'intra » a été révisé par la Duquaris à l’aide du questionnaire

« SAFORA » (outils standardisés) mis en place par le CCECQA (Comité de Coordination de

l'Evaluation Clinique et de la Qualité). Le nouveau questionnaire a été présenté aux différentes

instances et au groupe Usagers puis validé et mis en place à partir de 2011 après une phase test.

Les évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont développées:

1) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du patient admis à temps complet (courrier

de sortie)

2) Prise en charge de la cystite non compliquée chez la femme jeune

3) Mise en chambre d'isolement

4) La prévention du suicide

5) Le suivi biologique préalable et postérieur à la prise de thymorégulateurs

6) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du primo consultant suivi en ambulatoire

7) Réunions de synthèse et continuité des soins (SIJ)

8) Les modalités de la contention physique

9) La prévention du bouchon muqueux trachéal chez le laryngectomisé (EPP arrêtée suite à la

cessation d’activité du CRL)

10) La prise en charge de la douleur

11) Prise en charge nutritionnelle

12) Fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique

13) Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

14) Prise en charge des patients en fin de vie

Les Indicateurs pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) sont

recueillis et analysés :

En 2011, tout établissement de santé ayant une activité de santé mentale adulte a l’obligation de

participer au recueil et au suivi des indicateurs IPAQSS dans le cadre de la procédure de certification

selon les recommandations de la HAS. L’évaluation porte sur :

- la tenue du dossier patient

- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation

- le dépistage des troubles nutritionnels

Le recueil des données s'est déroulé premier trimestre 2011, sur des dossiers de 2010.

Les résultats ont montré :

- des points forts (ex : la présence dans chaque dossier d'un document d'un médecin relatif à

l'admission, la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses, le classement et

l'organisation du dossier).


-des points à améliorer pour lesquels des plans d'actions ont été mis en œuvre suite à la présentation

des résultats courant 2011.

Suite aux résultats IPAQSS, le plans d'actions a été élaboré et mis en œuvre et concerne:

- la tenue du dossier patient : réunion en équipe pluridisciplinaire pour le pôle intra-hospitalier

(sept 2012)

- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (EPP n° 4)

- le dépistage des troubles nutritionnels (EPP n° 11)

En 2012, le recueil devient biennal, pour le CHSPJ le prochain aura lieu en 2014 sur des dossiers de

2013.

Afin de mesurer l’efficacité des plans d’actions la direction a décidé de suivre annuellement les

indicateurs. Le recueil réalisé en mars 2013 des dossiers de 2012, la restitution des résultats a été

présentée en CME.

Les Autres évaluations

Bonnes pratiques d’hygiène en restauration et manipulation du linge : Un Audit de pratique

est organisé une année sur deux depuis 2008

L'admission du patient : Une première évaluation de la procédure d'admission d'un patient

lors d'un séjour temps plein, réalisée fin 2012 début 2013.

La Gestion documentaire - En 2010, 19 procédures ont été révisées, 2 créées

- En 2011, 23 procédures ont été révisées, 4 créées.

- En 2012, 16 procédures ont été révisées, 3 créées et 1 supprimée.

La base documentaire de « Blue Medi, » est ré-actualisée régulièrement dans trois domaines :

– communication interne : documentation élaborée au sein de l'établissement (Politique Qualité,

Risques, Evaluation, résultats d'audits, analyse de la satisfaction des patients...)

– communication externe : documentation issue d'organismes extérieurs (HAS, Ministère de la

santé, CCLIN, ANESM...)

– instances et groupes qualité : comptes-rendus de réunions

Le logiciel « Blue Medi » est également complété par le classeur « procédures Hygiène » et le guide

de tenue du dossier patient « Cortexte ».

Un dossier informatique intitulé « Gestion documentaire Qualité Sécurité » a été créé dans « Info-

salariés ». Il regroupe le classeur « Procédures Qualité », le classeur « Référentiel en hygiène

hospitalière » et le classeur « Cortexte ». Ces documents seront transférés sur l’Intranet de

l’établissement lors de sa mise en service prévue en Janvier 2014.

D-3 La gestion des risques

Le programme annuel du CVGR (Comité des vigilances et gestion des risques) a intégré les objectifs

du programme CLIN, le plan de prévention risques professionnels, les programmes des différentes

vigilances sanitaires afin d’élaborer un programme pluriannuel commun. Par la suite, ce programme a

évolué en 2012 vers un programme global Qualité – Risques.

Les objectifs :

- Faciliter une vision globale des actions à mener


- Disposer d’indicateurs de mesure de l'efficacité des plans d'actions.

- Permettre le suivi du programme d’action qualité sécurité des soins - Mesurer l’atteinte ou pas des objectifs annuellement et prioriser les axes de travail

pour l’année suivante en lien avec tous les acteurs concernés.

Une matrice de priorisation des risques, prenant en compte 10 critères a été élaborée. Ce support

permet de développer les liens entre les domaines, pour construire un programme global et de définir

des priorités en cohérence avec les axes stratégiques.

Un tableau de suivi des actions des évènements sentinelles a été créé afin de permettre une vision

globale de l'avancement de toutes actions correctives et préventives mises en œuvre suite aux

réunions d'analyse d'évènements sentinelles sur le terrain.

La sensibilisation des professionnels à la démarche de gestion des risques s’est poursuivie : 19 visites

de terrain ont été réalisées, 181 professionnels sensibilisés. Ces actions initiées et conduites par la

Direction ont pour but d’encourager les professionnels à signaler les évènements indésirables et

participent au développement de la culture de l'erreur constructive.

Une procédure de « signalement d'une erreur médicamenteuse » a été élaborée et mise en œuvre.

Une charte de retour d'expérience et de sécurité a été diffusée dans laquelle la Direction s'engage dans

une démarche non punitive des déclarations d'évènements indésirables ;

Les Comités de Retour d'Expérience (CREx) ont été mise en œuvre à partir de 2012. Ils sont organisés

en fonction du niveau de gravité des évènements sentinelles et des évènements indésirables graves ou

récurrents dans l'unité en lien avec les professionnels de terrain par le Gestionnaire des Risques.

L'objectif est de réaliser une analyse rétrospective systémique non culpabilisante en comité d'acteurs,

d'étudier le contexte et de mettre en évidence les causes « racines » dans le processus de survenue d'un

accident pour prévenir la récidive. Un plan d'actions adapté de tous les évènements indésirables graves

traités est établi et suivi par l'encadrement soignant chargé des organisations en lien avec le

Gestionnaire des Risques permettant in fine l'introduction d'actions pertinentes dans le programme

d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

D-4 Les formations

Une formation « Méthode et outils d'évaluation en santé » : de 5 jours a été suivie en 2010 par des

médecins, des soignants et des membres de la Duquaris. Une nouvelle session de 5 jours a été suivie

en 2011 par 6 professionnels (médecins et soignants).

La gestionnaire des Risques a suivi la formation conduisant au diplôme Universitaire « Analyse et

Gestion des Risques en Santé de janvier à novembre 2011, à l'université des Sciences

Pharmaceutiques, Paris Descartes. Elle a par ailleurs suivie la formation « Cartographie des risques »,

au CNEH, en décembre 2012.

Le coordonnateur des Risques associés aux soins a suivi la formation « Coordonner les risques

médicaux » dispensée par le CNAM en 2012

11 personnes membres de la CRU ont suivi la formation sur le rôle de la CRU avec information du

patient en cas de dommage lié aux soins

Les membres du CHSCT ont été formés à la méthode de l'arbre des causes, en septembre 2012.


CHAPITRE II – LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE :

A- La politique et ses objectifs :

Un des axes fondamentaux du projet institutionnel prévoit que la Fondation engage ses collaborateurs

à rechercher l’excellence dans leur pratique professionnelle en plaçant le patient au centre du

dispositif de soin. La politique Qualité, Gestion des Risques et vigilance s’intègre au projet

institutionnel au travers du projet d’établissement dont elle est une composante. Elle vise à développer

le management par la qualité qui repose sur quatre axes: le patient au centre du dispositif, une

réflexion managériale impliquant l’ensemble de l’encadrement, une démarche participative intégrant

tous les salariés et une démarche structurée continue reposant sur des méthodologies rigoureuses.

B- Le développement de la culture Qualité en interne :

B-1 La démarche Qualité interne : La mise en œuvre du management de la qualité va au-delà du simple contrôle de conformité, a

posteriori, elle s’appuie sur une démarche en quatre temps, symbolisée par la Roue de DEMING :

1. Planifier : établir les objectifs et les processus nécessaires pour fournir des résultats

correspondant aux exigences des clients et aux politiques de l'entité.

2. Faire : mettre en œuvre tout ce qui doit être fait pour garantir, à priori, la satisfaction des

exigences du client et la satisfaction des besoins de l'entité.


3. Vérifier : surveiller et évaluer les résultats obtenus ainsi que déterminer les actions à

entreprendre pour résorber les écarts constatés, et

4. Corriger : entreprendre les actions pour corriger les écarts ainsi qu'améliorer, de manière

continue, les performances des activités ou produits.

La démarche Qualité à la FONDATION est basée sur les 8 principes du Management

par la qualité introduits par la norme ISO 9000 version 2005 :

1. Ecoute du patient : Le patient est considéré comme l’utilisateur des services de la Fondation. Il doit

bénéficier de la meilleure prise en charge possible. L’organisation doit donc s’adapter pour fournir

cette prise en charge, elle doit par ailleurs évaluer la satisfaction des patients afin d’améliorer la qualité

de ses services.

2. Leadership : la forte implication de la direction et de l’encadrement dans la démarche qualité doit

permettre de créer une culture et des valeurs partagées par tous les acteurs de l’hôpital. Des objectifs

clairs et précis doivent être présentés. Ils sont synthétisés dans le PAQSS

3. Implication du personnel : elle passe par la sensibilisation, la mobilisation et la responsabilisation

de tous. Il importe de fixer des objectifs motivants, proches des préoccupations du terrain, de faire des

évaluations régulières et de proposer un plan de formation pour faire évoluer chacun dans son métier.


4. Approche processus : L'approche processus est une méthode d'analyse qui consiste à décrire de

manière méthodique un organisme dans le but d'optimiser son fonctionnement interne au bénéfice de

ses clients, à savoir, les patients et usagers des services de la Fondation.

La Fondation a retenu 17 processus concourant à la prise en charge des patients :

1. Management stratégique, gouvernance

2. Management de la qualité et des risques

3. Gestion du risque infectieux

4. Prise en charge des urgences et des soins non programmés

5. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

6. Parcours du patient

7. Droits des patients

8. Prise en charge de la douleur

9. Dossier patient

10. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

11. Éducation thérapeutique du patient

12. Prise en charge et droits des patients en fin de vie

13. Gestion des Ressources Humaines

14. Santé, sécurité et qualité de vie au travail

15. Gestion des Ressources financières

16. Gestion du Système d'information

17. Processus logistiques

Exemple : l’analyse du circuit du médicament


5. Management par approche système : L'idée de ce principe est de considérer que le fait de

structurer et de documenter clairement les actions concourant aux objectifs de l'organisation permet

d'améliorer l'efficacité et l'efficience. Pour ce faire, il est nécessaire d'identifier dans un premier temps

les dépendances existantes afin de réduire les conflits interprocessus et la duplication des activités.

Ceci devant conduire à la formalisation d'un système de management par la qualité clairement

documenté.

Exemple : le système de communication dans l’hôpital

6. Amélioration continue : Il s'agit donc de mettre sous contrôle les différents processus, puis, de

façon cyclique, d'analyser leurs performances, de faire des propositions d'amélioration et de les mettre

en œuvre. Cela se fait par le biais d'une revue régulière avec les responsables et avec des audits interne

ou externes. L’évaluation du PAQSS est annuelle.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Am%C3%A9lioration_continue


7. Approche factuelle pour la prise de décision : Les décisions efficaces sont basées sur l'analyse

de données et d'informations tangibles. Ce principe consiste ainsi à prendre des décisions sur la base

d'une analyse factuelle de l'information, corroborée par l'expérience et l'intuition. Selon cette approche,

il sera plus facile a posteriori d'argumenter sur le bien fondé d'une décision en faisant référence à des

documents rendus accessibles. Cela permet notamment de donner les moyens à l'ensemble des parties

prenantes de comprendre la manière dont les décisions sont prises.

8. Relations mutuellement bénéfiques avec les adresseurs, les fournisseurs et les tutelles :

une relation mutuellement bénéfique améliore leur capacité à créer de la valeur. Les relations doivent

ainsi être pensées de manière à concilier des victoires faciles à court terme avec des considérations

plus prospectives. Pour ceci, il est nécessaire de comprendre les intérêts des partenaires, de définir

clairement dans un contrat leurs obligations et d'évaluer régulièrement leurs performances.

B-2 L’évaluation des pratiques professionnelles : L’évaluation des pratiques professionnelles est une activité formelle et systématique destinée à

identifier les écarts à une pratique de soins considérée collectivement comme optimale, à concevoir

des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau a été

introduit et que les mesures correctives sont effectives. Cette action doit être menée selon

une méthodologie rigoureuse et les résultats doivent être mesurés.

Objectifs

L’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.

La limitation du risque lié aux soins.

Cet objectif d’amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations :

l’existence d’un dysfonctionnement à résoudre,

le souhait d’évaluer une pratique par rapport à une pratique de référence

ou encore optimiser la prise en charge.

Le choix de la méthode est différent selon la situation. Parmi les diverses méthodes d’évaluation,

notre établissement a utilisé les suivantes :

L’approche par comparaison à un référentiel Audit, Audit Ciblé, Revue de pertinence, enquête de

pratique,

L’approche par processus Analyse de processus, Méthode AMDEC, HACPP

L’approche par problème Méthode de résolution de problème, Analyse des processus, Arbre des

causes.RMM, CREX (Orion)

l’approche par indicateur qui consiste à surveiller un phénomène important et agir en fonction du

résultat, par la mise en place et l’analyse d’indicateurs.

Domaine d’application : Tous les services de soins ont été concernés par cette démarche.

Méthodologie Validation des thèmes d’EPP par la CME,

Appel à volontariat par la Direction et constitution de groupes de travail pluri professionnels

Désignation d’un médecin chef de projet par groupe constitué

Coordination et Accompagnement méthodologique de la Responsable Qualité

Définition d’un calendrier prévisionnel de réalisation

Réalisation des différentes évaluations selon la méthode d’évaluation appropriée au type d’étude et à

l’objectif


Elaboration d’outils d’amélioration sous forme de protocoles ou procédures,

Validation des résultats et des outils par le Sous commission

B-3 Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications

La Fondation est engagée dans trois procédures d’évaluation externes, deux obligatoires, une à

l’initiative de l’établissement

La certification HAS

● La première certification a eu lieu du 20 au 24 mars 2000 et a donné lieu à 4 recommandations :

- Développer l’information et les réflexions avec le patient sur les bénéfices et les risques des

traitements

- Formaliser les responsabilités médicales des unités fonctionnelles et au sein des structures

intersectorielles

- Engager une politique assurant la confidentialité de la transmission des informations

concernant le patient

- Renforcer une politique globale de vigilance sanitaire prenant en compte la sensibilisation et

la formation des professionnels

et 2 réserves :

- Organiser le circuit du médicament depuis la prescription initiale, la dispensation par le

pharmacien jusqu’à l’administration

- Mettre en assurance qualité la procédure de stérilisation

Une visite ciblée a eu lieu le 11 juin 2002. Au vu des éléments fournis et des constatations faites par

les experts-visiteurs, le Collège de l’Accréditation a décidé de lever les réserves et a invité

l’établissement à poursuivre la mise en œuvre du plan d’amélioration de la qualité.

● La deuxième visite de certification a eu lieu du 26 au 30 septembre 2005. A l’issue de la visite, la

HAS a prononcé la certification avec 2 recommandations sur les points suivants :

- Veiller au respect de l’intimité et de la dignité des patients

- Renforcer la mise en œuvre d’une gestion de la disponibilité des lits adaptée à chaque prise en charge

● La troisième visite de certification (V 2010) s'est déroulée du 26 mai au 1er juin 2010.

Le rapport de certification comporte 7 recommandations portant sur :

1. gestion documentaire

2. fonction « gestion des risques »

3. gestion des événements indésirables,

4. information du patient en cas de dommage lié aux soins,

5. prise en charge de la douleur,

6. prise en charge et droits des patients en fin de vie,

7. identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge,

8. prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.

9. Suivi des recommandations suite à la visite de certification V 2010


En juillet 2011, la HAS a reçu le dossier de suivi de l’établissement précisant les plans d’actions mis

en place dans le cadre du suivi des 8 recommandations afin de les faire lever lors de la prochaine visite

de certification.

Recommandations État d'avancement fin 2012

Critère 5 c – Gestion documentaire Les actions mise en œuvre en 2011 sont suivies en 2012

Un groupe de travail pluri-professionnel s’est réuni au premier semestre

2012. Il a élaboré le cahier des charges pour la création d'un intranet avec

moteur de recherche. L'appel d'offre est prévu pour fin 2012.

Critère 8 b – Fonction « gestion des

risques »

Cf. ci-dessus, les actions mises en œuvre en 2012

Critère 8 f – Gestion des événements

indésirables

Cf. ci-dessous, les actions mises en œuvre en 2012

Critère 11 c – Information du patient en

cas de dommage lié aux soins

La formation des professionnels est réalisée.

L'élaboration de la procédure institutionnelle au regard du guide de la HAS à

été réalisée au premier semestre 2012. Elle a été présentée en CME le 11

septembre, puis validée au Copil Qualité du 25 octobre et sa présentation est

prévue à la CRU du 7 décembre.

L'information sur cette procédure et l'accompagnement dans sa mise en

œuvre ont débuté en novembre.

Critère 23 a – Prise en charge de la

douleur

L'élaboration de la procédure de prise en charge de la douleur aiguë chez

l'enfant et adolescent est en cours de finalisation

Suite aux résultats de l'audit concernant l'évaluation de la douleur chez

l'adulte, lors d'un séjour TP, un plan d'actions d'amélioration a été mis en

œuvre avec un réajustement de la procédure institutionnelle et des

modifications de la traçabilité de la douleur dans cortexte.

Lors de la CME du 24 avril 2012, la commission douleur est devenue

CLUD. La politique institutionnelle a été élaborée et validée en CME

Critère 13 a – Prise en charge des patients

en fin de vie

La procédure institutionnelle a été élaborée au 1er semestre 2012, avec une

évolution de cortexte et la création d'outils spécifiques à cette prise en charge

et à l'accompagnement de l'entourage.

- A partir de juillet elle a été mise en œuvre en « phase test » en

psychogériatrie. Elle a été présentée à la CME.

Critère 15 a – Identification du patient à

toutes les étapes de la prise en charge

L'objectif « Développer des bonnes pratiques au moment des soins » est en

cours de mise en œuvre.

Critère 20 b – Prescription

médicamenteuse chez le sujet âgé

un plan d'actions est mis en œuvre et la réévaluation est prévue pour début

2013


● La préparation de la visite de certification V 2014

Lors du dernier COPIL de juin 2013, le Directeur des établissements a souhaité et demandé

qu’une mesure de tous les travaux effectués depuis la dernière visite de certification V2010

soit effectuée. Le comité de pilotage a validé la mise en place démarche d’autoévaluation de

l’ensemble du révérenciel et critères associés

Méthode retenue :


La certification du secteur médico-social

Contexte reglementaire : les textes

- L’obligation de mise en oeuvre de l’évaluation externe est énoncée dans le Code de l’action

sociale et des familles (article l 312-8).

- L’organisme évaluateur doit avoir l’agrément de l’ANESM.

- Le décret 2007-975 du 16 mai 2007 précise différents éléments concernant la nature et le

déroulement de l’évaluation externe.

Les obligations d’évaluation interne et externe ont pour objectif d’apprécier les capacités des secteurs

médicaux sociaux (CSDA- CAMSPS...) à réaliser les missions qui leur sont confiées et la qualité de

leur activités au regard de leurs autorisations

Le calendrier des évaluations est fonction des dates d’autorisation :

1. CSDA : autorisation 02/01/2002

2. CAMPSPS : autorisation 02/01/2002

3. MAS : autorisation 31/07/2002

4. EAID : autorisation 19/07/2010

5. CAMSPP: autorisation 01/10/2004


La qualité conçue, qu’a-t-on mis en place ?

- Juillet 2007 : Courrier de la Fondation à l'ANESM pour connaître de l'existence d'un

référentiel ANESM et des délais impartis concernant l’évaluation interne et externe des

structures.

- Août 2007: réponse de l'ANESM incitant à démarrer l'évaluation interne sans attendre leur

référentiel.

Élaboration du référentiel pour l'auto évaluation:

- Constitution d'un groupe de travail en octobre 2007 avec une représentation de toutes les

structures médico-sociales (16 réunions).

- Janvier 2008 : validation du référentiel par le CODIR.

- Février 2008 : présentation du référentiel à la journée Institutionnelle du CSDA.

- Avril 2008 : présentation et organisation de l'auto évaluation.

Suivi de la démarche

Mise en œuvre de l'auto évaluation: de mai à septembre 2008, pour l'ensemble des

structures et par thèmes :

- collecte des informations,

- analyse des données,

- rédaction des grilles d’évaluation interne,

- proposition d’une cotation,

- proposition d’actions d’amélioration

CSDA CAMSPS

El 09/2013 TR 11/2013

V 09/2014 TR 11/2014

MAS El 03/2014 TR 05/2014

V 02/2015 TR 05/2015

EAID El 04/2015 tR 06/2015

V 02/2016 TR 05/2016

CAMSPP El 04/2016 TR 06/2016

V 02/2017 TR 06/2017

EI : Evaluation

Interne

TR : Transmission

Rapport

d’évaluation

interne ou externe

V : Visite

d’évaluation

externe


CAMSPS – CAMSPP

Janvier 2009

- Finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne

- Finalisation du programme qualité pluriannuel

CSDA

- Octobre 2008: finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne

- Janvier 2009: élaboration d'un programme qualité pluriannuel en lien avec le projet

d'établissement

- Février 2009: journée Institutionnelle du CSDA sur le thème de la démarche qualité

avec présentation de l'auto évaluation, du programme qualité et constitution des

groupes qualité.

- 2012-2013 : Cotation des différents critères du référentiel réalisés, Réajustement du

plan d'action et préparation des éléments en cours

Février 2013 – Groupes de travail

THEMES

OBJECTIFS

MANAGEMENT et STRATEGIE

Révision et rédaction du projet d’établissement

PRISE en CHARGE des USAGERS

Processus d’admission

Processus de sortie (20 ans)

Processus de sortie (moins de 20 ans)

PROJET PERSONNALISE

d’ACCOMPAGNEMENT = PPA

Organisation des réunions interdisciplinaires

précédant les réunions de validation des PPA

DROIT des USAGERS

Bientraitance

QUALITE GESTION des RISQUES

Cartographies des risques de maltraitance et prise

en charge médicamenteuse

DEVELOPPEMENT DURABLE

Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences- livret accueil nouveaux salariés

EVALUATIONS

Indicateurs en lien avec le PE – Evaluation des

pratiques professionnelles du PPA


EVALUATION EXTERNE SEPTEMBRE 2014

SYNTHESE DU CALENDRIER DE LA DEMARCHE QUALITE

Les certifications des secteurs administratifs et techniques

Dans le cadre de la politique d’amélioration de la Fondation bon Sauveur, sous l’impulsion de la

Direction générale et de la Directrice des Ressources Humaines, une démarche qualité au-delà de celle

déjà présente dans les services sanitaires et médicosociaux va être mise en place.

Cette démarche vise à organiser le service des Ressources humaines pour le rendre plus efficient.

La première étape de cette démarche sera la réalisation d’un état des lieux par un organisme extérieur

qui permettra la mise d’un plan d’action.

Cet état des lieux sera réalisé au cours du mois d’octobre 2013 en utilisant deux référentiels, d’une part

l’ISO 9001 sur les versants management, qualité et organisation, d’autre part la NF 214 sur le versant

« métier » de la formation.

Suite à cet état des lieux sur site, un rapport faisant lien entre les entretiens et les deux référentiels cités

ci-dessus sera rédigé et des pistes d’amélioration seront présentées.

Par ailleurs, la direction des services économiques et logistiques a fait réaliser un audit

externe en 2011 sur les écarts entre les exigences de la norme ISO 22 000 et les pratiques

JUIN • Poursuite de la collecte des éléments de preuves

SEPT • Rapport d'évaluation interne

NOV • Transmission du rapport d'évalaution interne

2014

2013

DEC • Septembre 2014 poursuite du plan d'actions

SEPT • Evaluation externe

o • Poursuite de la démarche et suivi des indicateurs


actuelles en vu de mettre en œuvre la procédure de certification de ce service et de l’étendre

par la suite aux ateliers généraux et à la blanchisserie.

Dans le cadre de la politique de management par la qualité, l’établissement réfléchit à la mise

en place d’une organisation permettant la certification de tous ses services administratifs,

logistiques, techniques et médico-techniques.

C-Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion

des crises La gestion des risques est un processus continu qui permet l’identification et l’analyse d’un risque ou

d’une situation jugée à risque. Il implique la mise en place d’un programme de gestion des risques afin

de supprimer les risques identifiés ou, à défaut, d’en diminuer la probabilité de détection, la fréquence

de survenue et/ou la gravité.

Le programme de gestion des risques est développé suivant les recommandations introduites par la

Circulaire DHOS/E2/E4 N° 176 du 29 mars 2004 (relative aux recommandations pour la mise en

place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé et plus

particulièrement) . Il prend en compte les propositions d’amélioration formulées par la HAS, et est

élaboré à partir d’un bilan de l’existant. Il est intégré dans le PAQSS.

Ce programme a été élaboré selon la méthodologie suivante :

IIddeennttiiffiiccaattiioonn ddeess rriissqquueess ::

Cette étape se construit sur la base de deux approches complémentaires d’identification du risque :

Une approche d’identification des risques à posteriori : à travers la gestion des événements

indésirables, les résultats de l’autoévaluation, les rapports des autorités publiques (l’inspection

vétérinaire, du travail,…), les plaintes, les réclamations et les études nationales.

Une approche d’identification des risques à priori (repérer le risque à partir d’une analyse de

terrain) : à travers les visites de risques, les études de poste (évaluation des risques professionnels), les

études de danger, les rapports d’audit, les études et enquêtes thématiques (enquête prévalence, …).


AAnnaallyyssee ddee ll’’eexxiissttaanntt rrééaalliissééee ddaannss ttoouuss lleess sseecctteeuurrss ddee ll’’ééttaabblliisssseemmeenntt

Cette analyse permet d’identifier :

Les acteurs impliqués dans la gestion des différents risques et dans les démarches d’amélioration de

la sécurité,

Les structures et les circuits existants,

Elle permet aussi de recenser les plans d’actions en cours et de repérer les différents

dysfonctionnements organisationnels de l’établissement en matière de gestion des risques.

AAnnaallyyssee ddeess rriissqquueess iiddeennttiiffiiééss ddaannss nnoottrree ééttaabblliisssseemmeenntt

Cette étape consiste à connaître le niveau de maîtrise de chaque risque identifié et à estimer, à

l’aide de critères préalablement choisis, si le risque est résiduel ou s’il nécessite des actions de

prévention. Elle est l’occasion de hiérarchiser les risques identifiés en fonction de leurs criticités

et d’établir une cartographie des risques.

Elaboration de la cartographie des risques :

A l’issue de l’analyse présentée ci dessus, l’ensemble des risques à priori et à posteriori

identifiés dans notre établissement, sont hiérarchisés et représentés en fonction de leur

criticité sur un graphique. Celui-ci fait l’objet d’une actualisation biannuelle au regard des

actions préventives et correctives menées.

DDééffiinniittiioonn dduu ppllaann dd’’aaccttiioonnss ddee ggeessttiioonn ddeess rriissqquueess

En fonction des différentes cartographies des risques, des actions correctives ou

préventives sont définies et intégrées dans le PAQSS. Le choix du plan d’actions dépend

de la criticité des risques évalués, de la faisabilité des actions et des contraintes

politiques, budgétaires, sociales et réglementaires. Le plan d’actions de prévention et de

gestion des risques s’articule avec les plans d’actions des structures internes de

l’établissement telles que : le CLIN, le CLUD, le CHSCT, la CME, la CRUQPC et le

CLAN.

SSuuiivvii eett éévvaalluuaattiioonn

Chaque risque identifié au CH fait l’objet d’une fiche détaillée qui récapitule :

La définition du risque

la criticité du risque (lorsque le risque a fait l’objet d’une évaluation),

Les actions de prévention et correctives effectuées, en cours et à venir

Les principales obligations réglementaires et les recommandations de la

HAS

La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités :

a) Les responsabilités propres à l'encadrement :

La direction et l'encadrement d'un secteur d'activité ont une responsabilité vis-à-vis des activités mises

en œuvre. L'application de la réglementation et des procédures définies dans l'institution fait partie de

cette responsabilité. La clarification des responsabilités consiste aussi à définir le rôle de chacun, ce

qui doit se faire dans le respect des compétences. Certaines activités requièrent des compétences

adaptées. Des procédures d'organisation, des organigrammes, des fiches de fonction et de postes

permettent de définir les missions de chacun, ce qui contribue à préciser les responsabilités.


b) Les responsabilités de chaque professionnel :

La pratique choisie au cas par cas par le professionnel résulte de l'analyse de la situation (problème

posé) et de ses contraintes (urgence, effectifs et équipements disponibles), de la pratique idéale et de sa

propre expertise. Dans la plupart des situations de travail, l’atteinte d’une performance acceptable (par

soi, par ses pairs, par ses supérieurs hiérarchiques) laisse de la latitude au professionnel. Il est

important que chacun prenne conscience des risques liés aux écarts qu'il décide par rapport à la bonne

pratique et fasse un travail personnel pour se mobiliser par rapport au risque (regard sur ses propres

compétences, attitude active dans le retour d’expérience).

LES VIGILANCES

Les vigilances sanitaires représentent une veille sanitaire permanente dont les objectifs sont le

signalement, l’enregistrement, le traitement et l’investigation des événements indésirables et incidents

liés à l’utilisation de produits et biens thérapeutiques, ainsi que la traçabilité des produits et biens

thérapeutiques et la réponse aux alertes sanitaires. Pour chaque vigilance, un responsable (le vigilant)

est nommé par le directeur sur proposition de la CME et un comité spécifique est mis en place si

nécessaire. Ses missions sont définies.

Le traitement des alertes ascendantes et descendantes est défini pour chaque vigilance.

Une attention particulière est portée à la traçabilité :

procédures définissant les méthodes de traçabilité pour chaque vigilance.

logiciels de traçabilité.

fiches signées et rangées.

Quatre vigilances ont été mise en place à la FONDATION :

a- Matériovigilance

La matériovigilance a pour objet : la surveillance des incidents ou des risques d'incidents pouvant

résulter de l'utilisation des dispositifs médicaux (stériles ou non) après leur mise sur le marché La

matériovigilance comporte notamment le signalement, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation

des informations signalées dans un but de prévention

Un dispositif médical (DM) est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par

son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de

contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure. (Directive 93/42/CEE relative

aux dispositifs médicaux)

Les dispositifs médicaux sont répertoriés en quatre classes selon leur niveau de dangerosité

La matériovigilance a pour objectif d'éviter que ne se (re)produisent des incidents et risques d'incidents

graves (définis à l'article L.5212-2 ) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures

préventives et /ou correctives appropriées .

Pour mener à bien ses missions, l'ANSM est en contact avec :

-les correspondants locaux de matériovigilance pour les alerte descendante comme les retraits de lots

ou les alertes ascendantes quand l’établissement effectue les déclarations

-les fabricants de DM

-quiconque ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident : les utilisateurs et les tiers :


Tout personnel soignant ou médicotechniques constatant une anomalie lors de l’utilisation d’un DM

(stérile ex seringue défectueuse, ou non) a l’obligation d’effectuer une déclaration en ligne (FEI

informatisée) sur « Blue medi » en précisant bien le type de matériel , le n° de lot etc.… Il doit

conserver le DM médical et son emballage (ne pas l’utiliser) le temps que le responsable de

materiovigilance le récupère pour enquête et déclaration

b- Reactovigilance

La réactovigilance a pour objet la surveillance des incidents et risques d'incidents résultant de

l'utilisation d'un dispositif médical de diagnostic :

Par exemple : Les réactifs (bandelettes urinaires, bandelettes de dépistage de stupéfiants, les lecteurs

de glycémie capillaire)

Le principe est identique à celui de la déclaration de matériovigilance

Si le réactif est défectueux, il faut conserver le réactif l’emballage le temps que responsable de la

réactovigilance le récupère et bien effectuer la déclaration de l’incident sur « Blue Medi » ( le type,

n° de lot etc..)

c- Pharmacovigilance

La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet

indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré,..

Elle repose sur :

- Le recueil basé sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de

santé, les patients et associations agréées de patients et les industriels avec l’appui du réseau

des 31 centres régionaux de pharmacovigilance

- L’enregistrement et l'évaluation de ces informations

- La mise en place d'enquêtes ou d'études pour analyser les risques, la participation à la mise en

place et au suivi des plans de gestion des risques

- L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament en fonction des données

recueillies

- La prise de mesures correctives (précautions ou restriction d’emploi, contre-indications, voire

retrait du produit) et la communication vers les professionnels de santé et le public

- La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d'emploi du

médicament

- La participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse

La pharmacovigilance s’appuie sur une base réglementaire nationale et européenne : lois, décrets,

directives, bonnes pratiques de pharmacovigilance publiées par arrêté.

La pharmacovigilance repose sur le signalement, sans délai, par les professionnels de santé ( médecins,

infirmières, dentiste..), des effets indésirables susceptibles d’être dus à un médicament . Dès qu’ils

soupçonnent un lien, même s’il n’est pas certain, une déclaration peut être effectuée auprès du centre

régional de pharmacovigilance.

Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur « Blue Medi » FEI spécifique « EI prise en charge

médicamenteuse. Le responsable « pharmacovilance » a pour mission de faire suivre au CRPV de

Toulouse toutes les alertes ascendantes (les déclarations internes) de suivre toutes les alertes

descendantes (retraits de lots..) et de tenir à jour les différents indicateurs


d- L’infectiovigilance

L’infectiovigilance est l’obligation réglementaire faite aux établissements de signaler en interne, et

éventuellement en externe (aux autorités sanitaires et à l’ARLIN aux CCLIN) certaines infections

associées aux soins dont les caractéristiques ont été arrêtées par les CLIN de chaque établissement

(exemple infection à bactérie hautement résistante, cas groupes de grippes, de gales etc.…)

L’infectiovigilance repose sur l’identification dans l’établissement, d’infections associées aux soins,

particulièrement significatives par leur caractère de rareté et/ou de gravité. Les signalements

bénéficieront d’une évaluation spécialisée par l’équipe opérationnelle d’hygiène (hygiénistes). Le

correspondant en infectiovigilance sera chargé d’un éventuel signalement externe aux autorités

sanitaires Le but principal est de connaître les causes de ces accidents de façon à mettre en place une

politique active de prévention et de traitement de ces infections.

Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur « Blue medi FEI »

e- Identitovigilance

L’identito-vigilance consiste en l’organisation et la mise en œuvre d’un système de surveillance, de

correction et de prévention des erreurs et risques liés à l’identification du patient

Les acteurs concernés sont:

- Tous les patients sans exception

- Tous les professionnels intervenant autour du patient

- Dans tous les secteurs Dans toutes les étapes de la prise en charge

Exemples : Mauvaise identité (problème d’orthographe), Informations erronées, Soins inadaptés,

Mélange de données d’un patient à un autre ou dispersion de données.

Il faut déclarer sur le FEI « Blue medi » tout événement en lien avec identité du patient ou mélange de

dossier, erreur d’étiquetage de tubes de biologie, de saisie de donnée d’un patient dans le dossier du

voisin …

La cellule d’identitovigilance a obligation de se réunir 4 fois/an avec pour obligation de suivre les

indicateurs (nombre d’EI) les plans d’actions proposés etc..

Objectif : Passer de l’identité administrative à but de facturation à une culture d’identification

clinique dans le cadre de la sécurité des soins. C’est à dire, positionner la définition de l’identité du

patient comme la première étape de l’acte de soins

LA GESTION DE CRISE

L’établissement dispose d’un plan blanc (afflux massif de victimes) et d’un plan bleu (canicule).

L’actualisation de ces plans relève de la cellule Gestion des Risques. Les plans sont diffusés sur

l’Intranet et peuvent être consultés au service Qualité/ Gestion des Risques, au bureau du Directeur et

dans la mallette de l’administrateur de garde. La sensibilisation régulière et la pratique d’exercices

d’entraînement seront organisées sous l’égide du CQGRV.


A- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques

Liaison hiérarchique Liaison fonctionnelle

III- LA GOUVERNANCE DU MANAGEMENT DE LA QUALITE

A. Les instances de pilotages

1-La direction générale :

Garante de la qualité et de la sécurité des soins, elle s’appuie sur le comité de pilotage. Ses missions

sont :

Contribuer à la définition et à la mise en œuvre d’une politique de prise en charge de l’usager

permettant de garantir ses droits et d’atteindre nos objectifs de qualité et de sécurité.

Garantir le développement et la dynamique de la démarche qualité et gestion des risques.

Assurer le respect des réglementations concernant la prise en charge des usagers.

Assurer la mission de coordonnateur des risques associés aux soins

2- La Conférence Médicale d’Etablissement

Elle participe à l’élaboration de la politique de santé au service des usagers, en particulier dans

le domaine de la qualité, de la gestion des risques associés aux soins, de l’accueil et de la

prise en charge.

Elle approuve le plan d’action qualité et son rapport de suivi annuel.

Directeur des

établissements

Service qualité GDR COPIL Qualité sécurité

des soins GDR

CQGRV

COMITE QPR

La CME et sous

commissions CME


Elle valide les plans d’actions des EPP.

Elle approuve le rapport annuel de la sous commission EPP.

Elle donne son avis sur le plan de communication et le plan de formation

3- Le Comité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques :

Son rôle est de définir ou réajuster les orientations de la politique qualité et de gestion des risques,

d’affecter les moyens matériels et humains nécessaires à sa mise en œuvre, de suivre les démarches de

certification et de valider le compte Qualité de l’établissement. Il est l’outil de pilotage et de

management stratégique de la démarche d’amélioration de la qualité, des certifications et des

évaluations externes : Il valide la gouvernance qualité sécurité des soins et les orientations de la

politique qualité sécurité des soins déclinés dans les projets des établissements de la Fondation.

Composition :

Le Directeur des établissements

Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement

Le Vice-président de la Commission Médicale d’Etablissement

Le Secrétaire général

Le Directeur des soins ou un cadre infirmier

Le directeur des ressources humaines

Le Directeur des Services Economiques, travaux et Logistiques

Le Directeur du CSDA si besoin

Le directeur de la MAS si besoin

Deux représentants des usagers

Les Présidents du CLIN, CLAN, CLUD, sous COM des EPP…

Un représentant du Comité d’entreprise

Un représentant du Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail

Le coordonnateur des risques liés aux soins

Le responsable du Management de la Qualité et de la Prise en Charge Médicamenteuse

Le service qualité/GDR

Missions :

Valide la politique Qualité et la politique de gestion des risques

Procède à l’évaluation annuelle du PAQSS et à sa réactualisation

Veille à la cohérence entre les plans d’actions Qualité/GDR/, les recommandations formulées

par la Haute Autorité de Santé, l’ANESM ou l’AFNOR, les exigences réglementaires et les

guides de bonnes pratiques

Valide le compte qualité de l’établissement

Pilote les démarches d’évaluation externes (ex : certification HAS, certification ANESM,

certification ISO…) : Désignation des chefs de projets chargés de conduire les travaux dans

les deux domaines, établissement du calendrier prévisionnel de réalisation des plans d’actions

Qualité/GDR

Valide la composition et l’organisation des groupes de travail et les outils d’amélioration

proposés

Impulse la dynamique qualité dans l'établissement. Il propose les plans de formation et une

adaptation des besoins en ressources humaines

Valide le plan de communication (certifications-évaluations externes)


Fonctionnement :

Un minimum de trois réunions annuelles est défini : en janvier, mai et octobre.

1ère réunion :

Objectif : Le COPIL QGR valide le bilan de réalisation du plan d’actions de l’année écoulée, les

objectifs et le plan d’actions pour l’année à venir, proposé par la cellule Qualité/GDR. Il définit les

actions à reporter ou à annuler.

2ème et 3ème réunion :

Objectif : Le COPIL QGR réalise un bilan d’étape du suivi des différents projets en cours et vérifie

que les actions menées répondent aux objectifs.

Les conclusions de chaque réunion du COPIL font l’objet d’un article sur l’intranet à l’attention de

l’ensemble des personnels de l’établissement dans la lettre de l’hôpital.

A la demande du Directeur des établissements il peut se réunir autant de fois que nécessaire pour

prendre connaissance et valider toute décision en lien avec le management et le pilotage qualité des

établissements

Les conclusions de chaque réunion du COPIL peuvent faire l’objet d’un article sur l’intranet à

l’attention de l’ensemble des personnels de l’établissement ou dans tout autre support de

communication.

B. Les différentes formes de pilotage

Le Service Qualité/GDR

Placé sous la responsabilité du directeur des établissements, il se compose de trois temps

plein :

une Responsable Assurance Qualité

une Gestionnaire de risques

une Secrétaire Qualité

Il participe à l’élaboration de la politique Qualité/GDR, assure l’accompagnement

méthodologique et le suivi du programme d’amélioration continue de la qualité et de la

gestion des risques, incluant l’évaluation des pratiques professionnelles. Il est chargé de la

gestion du système documentaire relatif à ces deux domaines. Il apporte également un soutien

méthodologique à l’organisation et la réalisation des procédures de certification de

l’établissement, par la HAS.


Le Comité Qualité / Gestion des Risques et Vigilances « CQGRV

De composition pluri professionnelle et transversale, le CQGRV participe à l’élaboration et à la mise

en œuvre de la politique Qualité/GDR. Son rôle est notamment, de gérer et de coordonner le Système

d’Assurance de la Qualité et de la Gestion Des Risques. Il permet la coordination, la mutualisation

des données (démarches, suivi indicateurs, …) entre les différents acteurs (management, prise en

charge des patients, qualité /risque, vigilances sanitaires, sécurité..) afin d’améliorer :

- la qualité de la prise des patients

- la qualité de vie au travail

- les indicateurs

Le CQGRV est la cheville ouvrière de la politique qualité de l’établissement.

La composition :

Le Directeur des établissements

Un médecin psychiatre (de la CME-EPP)

Les vigilants sanitaires : (identito – matério – réacto – pharmaco – infectio )

Le service qualité

La responsable des droits des patients

Un cadre de santé du secteur de soins adultes,

Un cadre de santé du secteur de soins de pédopsychiatrie,

Un responsable des services techniques

Un chef de service de la MAS si besoin

Un chef de service du CSDA si besoin

Les missions principales:

Prend connaissance du PAQSS et des fiches actions en vigueur pour l’année en cours

Procède à la hiérarchisation des objectifs d’amélioration de la qualité et de la gestion des

risques

S’assure que le suivi des fiches actions du PAQSS

Coordonne et programme la mise en place des actions correctives et préventives nécessaires à

l’adaptation de l’établissement.

Suit les actions des différents groupes de travail.

Elabore le plan d’audit interne et assurer son suivi

Prend connaissance pour application (selon les domaines et missions) des plans d'actions

d'amélioration des audits tracés dans les fiches actions

Centralise et classe les informations relatives aux risques dans le cadre d’une approche globale

et coordonnée.

Gère les événements indésirables (recueil, analyse, traitement, suivi) ; assure la mise en œuvre

des CREX et leur suivi

Prend connaissance du bilan des évènements indésirables et propose des actions afin de limiter

le risque à posteriori

Coordonne les vigilances ;

S’assure que chaque vigilant sanitaire présente ses indicateurs

Coordonner la veille réglementaire sur l’ensemble des domaines : administratif, économique,

sanitaire, technique.


S’assurer que chaque acteur suit les évolutions réglementaires propres à son champ

d’intervention et en assure la diffusion auprès de l’ensemble du personnel.

Prend connaissance de l’organisation concernant les procédures de certification de

l’établissement, par la HAS, l’ANESM et les autres certifications externes

Prend connaissance du compte qualité présenté par le service qualité (bilan , PAQSS…)

Suivre la procédure de validation des documents qualité – gestion des risques (procédures …)

pour les documents à valeur médicolégale, ou en lien avec les organisations

Prendre connaissance de la politique de communication

Son fonctionnement :

Il se réunit entre les COPIL tous les deux mois environ.

Les conclusions de chaque réunion du CQGRV sont tracées dans l’intranet à l’attention de

l’ensemble des personnels de l’établissement.

La sous commission EPP de la CME

Les principales missions de la Sous-commission EPP sont définies ci-après :

- Définition annuelle de la stratégie de développement de l’EPP dans l’établissement et

évaluation de la bonne mise en œuvre de cette stratégie qui doit être :

conforme aux exigences posées par la réglementation dont la procédure de

certification, les indicateurs généralisés et la mise en place du Développement

Professionnel Continu (DPC) ;

en adéquation avec les bonnes pratiques de prise en charge des patients, les

orientations du projet médical et plus largement du projet d’établissement.

- Choix des thèmes d’EPP : nouvelles EPP à conduire et pérennisation des EPP déjà conduites ;

- Organisation des modalités de déploiement de l’EPP avec identification des personnes

ressources ;

- Validation des Groupes de Projets EPP ;

- Définition des modalités de l’accompagnement méthodologique ;

- Suivi des démarches en cours par des bilans d’étape réguliers et définition des modalités de

communication aux professionnels ;

- Evaluation de l’efficacité des EPP conduites.

Responsabilités du Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP

Le Médecin coordonnateur EPP :

agit sous l’autorité et sous la responsabilité du Président de la CME en lien avec le Directeur ;

coordonne le déploiement de la Démarche EPP

s’assure que les EPP sont déployées dans tous les secteurs d’activités

accompagne les professionnels sur un plan méthodologique en lien avec le RAQ;

organise les réunions de la Sous-commission EPP ;

Valide l’ordre du jour et les comptes-rendus des réunions de la Sous-commission EPP en lien

avec le RAQ (sous l'égide du Directeur) ;

S’assure de la centralisation les documents de preuve EPP – RMM (revues de morbi-

mortalité) en lien avec le service qualité

Valide le tableau de bord EPP de la H.A.S. ;


S’assure que les CR de RMM et le compte-rendu annuel global des RMM (RAQ) sont tenus à

jour

établit le rapport annuel d’activité de la Sous-commission EPP.

S'assure du suivi du DPC (médical)

Valide les protocoles (méthodes EPP)

Responsabilités des Pilotes des Groupes EPP

Le Pilote du Groupe EPP :

agit en lien avec le Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP ;

anime le Groupe EPP pluri professionnel voire pluridisciplinaire ;

conduit les travaux du Groupe selon la méthodologie EPP : choix des référentiels et / ou

recommandations, audits de pratiques, définition d’actions d’amélioration, mises en

œuvre, …

Planifie le suivi du plan d’action avec le groupe en lien avec le RAQ

organise la communication sur les travaux menés auprès des professionnels et

instances concernés en lien avec le RAQ;

participe à la définition d’indicateurs de suivi ;

évalue les besoins de formation en matière d’EPP des membres du Groupe voire plus

largement des professionnels de son secteur d’activité en lien avec le RAQ.

C. Le pilotage en continu

Les acteurs

Les relais qualité /GDR ensemble de l’encadrement et responsable de service… se réunissent au

minimum tous les deux mois avec le service qualité.

Objectifs : suivi de travaux en cours, présentation des travaux validés pour mise en application et

décision collective des modalités de mise en application : formation action, diffusion des documents,

notes d’info …

Les groupes de travail animés par le chef de projet sont chargés dans le cadre des plans d’actions

de faire un état des lieu de l’existant selon les thématiques à traiter, de mesurer les écarts / aux bonnes

pratiques, d’élaborer des documents qualité ou de proposer tout autre modalité afin de réduire les

écarts/ bonnes pratiques (supports pédagogiques, des formations actions, des actions de

sensibilisation..)

Les correspondants hygiène (ICH et ASH), relais de l’EOH dans les services de soins sont amener

à réviser les protocoles, procédures d’hygiène, participer aux enquêtes épidémiologiques, audits etc.. et

en charge avec le responsable de l’unité de soins la mise en application des bonnes pratiques,la

déclaration des IAS et les IN .Ils participent aux réunions de travail avec l’EOH

Les correspondants douleurs : Participent aux réunions de CLUD sont chargés en lien avec les

responsables des unités de soins de l’application des bonnes pratiques en matière de lutte contre la

douleur ( protocoles ) assurent les actions de sensibilisation à l’évaluation et la traçbilité de la douleur

dans leur service. Ils peuvent être amenés à demander en réunion de CLUD des moyens

supplémentaires pour mieux prendre en charge la douleur ( outils type reglette, MEOPA etc..)


Les auditeurs internes : Sont volontaires, formés et participent aux audits validés dans le plan

d’audits annuel élaboré par le RAQ et GDR . Ils participent à la réunion d’analyse et peuvent proposer

des axes d’amélioration

2- Les Comités de retour d’expérience (CREX)

Objectif : Il s’agit d’une démarche collective où la recherche de l’ensemble des causes, à partir d’une

analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de

ces actions nécessitent une implication forte de l’ensemble des acteurs.

Le CREX peut décider de mettre en œuvre une RMM ou une REMED.

1. Choix collégial par le CREX d’un évènement avec présence obligatoire de chacune des

fonctions (médicale, paramédicale, pharmaceutique), RAQ (5 à 8 personnes, etc.),

2. choix d’un seul événement pour analyse –

3. Choix d’un pilote (formé à la méthode spécifique Orion®)

4. Présentation par le pilote de l’analyse Orion de l’événement choisi lors du CREX précédent

5. Choix des actions correctives et désignation du responsable de l’action et de son échéance

6. Suivi des actions correctives précédentes

7. Communication

Ils sont réunis systématiquement pour l’analyse des événements indésirables graves (criticité 4) et les

événements sentinelles. Si l’urgence ou la gravité le rendent nécessaire, une cellule de crise est réunie

sur le champ.

Les divers comités de l’établissement : Chaque structure ci-dessous participe aux actions

d’amélioration de la qualité et participe aux actions de prévention et de gestion du risque à travers ses

plans d’actions respectifs : Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), Le Comité

de Lutte contre la Douleur (CLUD), Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN), Le

Comité d’Hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), la sous commission EPP

Le comité QPR

Son rôle est de s’assurer du fonctionnement continu de la démarche qualité et de la gestion des risques

et de prévenir tous dysfonctionnements. Il permet la coordination entre le service qualité et le service

du droit des usagers (en charge des plaintes et réclamations) .Il se réunit au minimum 1 fois par mois,

plus souvent et à la demande d’un des membres si événements graves ou récurrents (EI ou plaintes …)

Ses missions

a-Gestion des risques à posteriori

b-Bilan d’étape du programme actions (actions du PAQSS) en cours et planifié


A-Réclamations et plaintes

Prend connaissance de toutes les plaintes et réclamation y compris les souhaits ou demandes

des patients inscrits sur les enquêtes de satisfaction ou les mains courantes

Analyse les plaintes et réclamations et propose une méthode d’analyse des causes

S’assure de l’intégration des plaintes, réclamation dans le système de déclaration des

événements indésirables (traçabilité, criticité, plan action)

S’assure que le suivi est présenté en CRU

B –Evénements indésirables

Présentation de tous les EI du mois en cours, des plans d’actions

Pour les EI grave récurrent : analyse, orientation et détermination de la méthode

d’analyse des causes à mettre en place

Point sur les CREX

C-Point étape sur les actions du PAQSS

Travaux validés

Travaux en cours

Travaux non initiés (et devant l’être)

Composition :

Il se compose de:

Les 3 agents du service qualité/GDR,

La responsable des droits des patients

L’infirmière hygiéniste

Le directeur général ou son représentant

D- La cellule de crise

La cellule de crise est l’organe unique de décision et de coordination en cas de crise majeure

nécessitant le déclenchement d’un plan d’urgence…

Composition :

Les membres permanents :

Le chef d’établissement ou le secrétaire général

Le président de la CME

Le médecin responsable grippe aviaire si nécessaire

Le directeur des Ressources Humaines

Le Directeur des services logistiques

Le responsable des services techniques


Le Directeur des soins

Le chargé de communication

Pharmacien

La cellule de crise doit être adaptée à chaque type de situation de crise à laquelle elle est confrontée.

Selon la nature de l’événement, l’appel à des personnes expertes (interne ou externe) peut s’avérer

indispensable


IV- La mise en œuvre du management par la Qualité :

A- Le PAQSS : Le programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des

soins

Les objectifs :

Pérenniser le suivi de la démarche qualité incluant avec le suivi de la démarche de

certification

Faciliter la lisibilité du suivi des actions (pilotage) lors des différentes réunions : service

qualité C QPR, référents qualité directoires de pôles, comités, commissions, encadrement..

Nommer des pilotes par processus ou sous processus

Eviter tout travail en doublon

Permettre la fusion de groupes de travail (créer des synergies)

Permettre un suivi par objectifs et indicateurs

Permettre un ajustement des fiches actions en fonction des besoins de l’établissement

(documents qualité manquants, ajustements de bonnes pratiques) ou des nouvelles circulaires,

de la réglementation, des recommandations des sociétés savantes, résultats des évaluations

Permettre la lisibilité des éléments de preuve en lien avec les actions menées

Mettre à disposition de l’ensemble des salariés et du grand public un tableau de bord lisible

(participe au développement de la culture qualité sécurité des soins)

Le PAQSS est découpé en 5 axes prioritaires puis chapitres et thématiques (49 fiches actions) en lien

avec les références et ou critères du manuel de certifications V2011.

Le suivi des programmes des différents comités et commissions s’inscrit selon les thématiques des

certaines fiches actions

AXE 1 Le management et le développement de la culture qualité Chapitre 1 Le management

Chapitre 2 Le développement de la culture qualité et gestion des risques

AXE 2 L’amélioration continue de la qualité des soins Chapitre 1 Gestion des données du patient

Chapitre 2 Prise en charge particulière

Chapitre 3 Prise en charge médicamenteuse

Chapitre 4 Gestion des fonctions logistiques

AXE 3 La sécurité et la gestion des risques Chapitre 1 Management global de la gestion des risques

Chapitre 2 Gestion des événements indésirables

Chapitre 3 Prévention des risques professionnels et la qualité de vie au travail

Chapitre 4 Prévention des événements indésirables graves et des événements

sentinelles

Chapitre 5 Prévenir les risques liés aux vigilances et favoriser l’appropriation des

bonnes pratiques

AXE 4 Le parcours du patient Chapitre 1 Spécificité des services et gestion des lits

Chapitre 2 Accueil admission

Chapitre 3 Prise en charge du patient

Chapitre 4 Préparation de la sortie du patient

Chapitre 5 Continuité des soins au PIJ


AXE 5 Le respect des droits des patients Chapitre 1 Expression des usagers (plaintes, réclamations, satisfaction)

Chapitre 2 Droit et information du patient

Chapitre 3 Dommage lié aux soins

Chapitre 4 Promotion de la bientraitance

Chapitre 5 Vie affective et sexuelle

Chapitre 6 Prise en charge et droits des patients en fin de vie

Les tableaux de et indicateurs sont présentés et suivis lors de chaque commissions

selon l’ordre du jour

Le tableau de bord des EPP

Les indicateurs « HOPITAL NUMERIQUE »

Les indicateurs nationaux qualités sécurité des soins IPAQSS et LIN

4-Le SUIVI TABLEAU de BORD V2014 « éléments de preuves »

Principe :

Mis à jour au moment de la collecte des éléments de preuve pour préparer l’autoévaluation

V2014 et le suivi des plans d’actions

Permet de créer la bibliothèque informatique des experts visiteurs (lien éléments de preuve par

critères)

B-Le PAQSS et ses fiches actions

Voir Annexe

C-Les tableaux de bord et indicateurs

Voir Annexe


V- LES SUPPORTS A LA MISE EN ŒUVRE DU MANAGEMENT PAR

LA QUALITE :

A- La gestion documentaire

« Un système documentaire est un ensemble structuré et organisé de documents de natures

différentes » Norme AFNOR FD S 99-31

Les objectifs de la gestion documentaire

- Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles

selon la procédure des procédures

- Sauvegarder le savoir-faire.

- Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou

partiellement une même tâche ou activité et les retranscrire dans le cadre des

documents qualité validés

- Rendre l’information accessible à tous les acteurs via l’informatique (gestion

électronique des documents)

- S’assurer que l’information est valide et d’actualité ( base documentaire à jour)

- Prévenir les risques et les dysfonctionnements.

- Formation des nouveaux arrivants.

Les composantes du système documentaire

Dans le cadre de la maitrise

documentaire

L’organisation s’articule selon

une pyramide documentaire

- Les processus

- Les procédures

Les protocoles de soins

- Les modes opératoires,

les fiches techniques

- Les enregistrements

Selon une méthode de

classement validée en lien avec

la GED et selon la procédure des

procédures


Les documents sont rassemblés dans le manuel qualité déclinant les lignes directrices de la

politique qualité : déclinaison des processus…. La procédure des procédures a été révisée en

2013, la gestion documentaire sera centralisée dès la mise en place de l’Intranet

B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation

Le plan de formation intègre un axe qualité sécurité des soins.

L’articulation entre le service qualité et le service de formation est formalisée.

Le service qualité sous l’égide du Directeur des établissements en lien avec les Comités,

commissions, chefs de pôles, encadrement déterminent les besoins en matière de formation à partir :

- Des circulaires ou et / ou décrets d’application, nouvelles recommandations de la HAS ou de

l’ANESM

- Des résultats des enquêtes de pratiques ou d’audits

- De la nécessité de maîtriser de nouvelles méthodes à appliquer dans le cadre du management

par la qualité

- Du PAQSS (en lien avec certaines fiches actions)

Les cahiers des charges proposés par les différents organismes sont validés par le service qualité et le

Directeur des établissements puis transmis au service RH

Les actions de formation /action, de sensibilisation

Les groupes de travail, les commissions, comités et les référents déterminent lors des plans d’actions

en lien avec le PAQSS les modalités à mettre en œuvre afin les acteurs puissent maîtriser de nouvelles

pratiques et/ou connaissances .Les modalités peuvent s’organiser sous forme de :

- formation action déployées dans les services

- conférences débats

- supports pédagogiques

- d’ateliers

- de scenarii etc.…

Le suivi des indicateurs (nombre de personnes formées) est tenu à jour au niveau du service RH puis

reporté par pôle en lien avec la DSI

La formation au management qualité et sécurité des soins

Impulsé par la Direction, l’ensemble de l’encadrement médical et soignant des pôles et des services de

soins (2 groupes) bénéficie d’une formation avec pour objectifs :

- Développer une culture commune sur la gestion coordonnée de la qualité et la sécurité des

soins au sein de chaque pôle et service

- S’approprier la conduite managériale des démarches qualité sécurité

- Développer une culture de signalement des EI et de maîtriser des méthodes d’analyse type

« ORION »

- Renforcer la pratique d’accompagnement sur le traitement a posteriori du risque avec la RMM

et les CREX

Le programme développé pour chacun des groupes repose sur les mêmes contenus adaptés aux

responsabilités et délégations des participants


La formation à l’EPP

L’ensemble des pilotes et professionnels participant aux EPP bénéficie d’une formation à la

démarche d’évaluation des pratiques professionnels afin de développer une pratique

managériale par la démarche d’amélioration continue de maîtrise du risque

C- L’évaluation et l’évolution du PAQSS

Le PAQSS est pluriannuel, il est élaboré à partir:

du PAQSS précédent

des résultats de l'autoévaluation et de la certification

des résultats des audits internes et des EPP

des exigences réglementaires, des contrôles et audits externes

du projet d'établissement et du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

Le PAQSS est évalué annuellement et éventuellement révisé par le Comité de pilotage de la

Qualité. Cette réévaluation tient compte des bilans de toutes les instances concourant à

l’amélioration de la qualité et à la réduction des risques. Ce bilan est présenté à la dernière

CME de l’année.

Selon la priorisation des actions, les modalités de calcul des indicateurs définis dans les

fiches actions (ex : évaluation de l’atteinte des objectifs) permettent l’évaluation et le

réajustement du PAQSS.

D’autres modalités d’évaluation sont également mises en place

-suivi des indicateurs des pôles

-suivi des démarches ISO ou RABC (logistique)

-suivi des PEP et recommandations dans le cadre de la certification HAS

-suivi des indicateurs qualité nationaux

Les objectifs annuels sont déclinés dans la Note d’Orientations Stratégiques validée par le

Conseil d’administration et rendue publique lors de la cérémonie des vœux. Ils sont, ensuite,

déclinés par pôles et figurent dans la feuille de route de pôle.


GLOSSAIRE

ANESM, Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et

médico-sociaux

CHSCT Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CLA N Comité de liaison alimentation nutrition

CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales

CLUD Comité de lutte contre la douleur

CME Conférence médicale d’établissement

CPOM Contrat d’objectifs et de moyens

CRU ou CRUQPC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en

charge

EOH Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (hygieniste)

EPP Évaluation des pratiques professionnelles

ETP Éducation thérapeutique du patient

HAS Haute autorité de santé

PAQSS Programme d’actions qualité securité des soins

PEP Pratique exigible prioritaire

RMM Revue morbi-mortalité

ppooollliiitttiiiqqquuu eee … · gestion des risques dans les établissements de santé. a...

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