poly-chirurgie-generale

Polycopi Conditions gnrales pour la pratique chirurgicale

2009-2010

Sommaire1. L'thique clinique : Introduction aux principes de biothique 2. La relation mdecin - patient : Psychologie mdicale 3. Organisation du bloc opratoire 4. Gestion du risque infectieux au bloc opratoire 5. Les principales modalits d'anesthsie : la rachianesthsie 6. La cicatrisation 7. Les systmes d'irrigation et d'insufflation 8. Les systmes de coagulation 9. Le drainage 10. Les accidents d'exposition au sang - Spcificits au bloc opratoire 11. La rdaction du compte-rendu opratoire 12. Le dossier anesthsique 13. La pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie 14. La prvention des thromboses 15. La gestion de la douleur post-opratoire 16. La ralimentation 17. La surveillance et les soins post-anesthsiques

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Introduction aux principes de Biothique. Qui est lgitime pour dcider ?

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires1 Cas clinique introductif............................................................................................................... 1 2 Qu'est-ce que l'thique clinique ? .............................................................................................. 2 3 Les principes de biothique......................................................................................................... 3 3 . 1 Principes d'autonomie et du respect de l'autonomie........................................................1 3 . 2 Le principe de bienfaisance................................................................................................ 1 3 . 3 Le principe de non malfaisance .........................................................................................1 3 . 4 Le principe de justice.......................................................................................................... 1 4 Outils mthodologiques............................................................................................................... 4 * Conclusion ...................................................................................................................................5



I

CAS CLINIQUE INTRODUCTIF

Homme 29 ans, dcouverte dun syndrome dEhler-Danlos de type IV, sur hmopritoine et accidents vasculaires crbraux Femme 25 ans, aucun antcdent Un enfant de 2 ans, en bonne sant Une grossesse en cours, demande de Diagnostic antnatal - Rappel sur le syndrome d'Ehler-Danlos (SED) Maladie gntique rare lie une anomalie du tissu conjonctif. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes, quelle que soit la race ou l'ethnie. Incidence prcise inconnue. La littrature retient une frquence approximative de 1/5 000 1/10 000 naissances. Anomalies du mtabolisme des fibrilles de collagne avec diffrentes mutations gntiques concernant le collagne de type I, III et V.Ils aboutissent la formation de fibrilles de collagne anormales expliquant les anomalies cliniques svres et prcoces. La mutation la plus frquente est COL3A1 qui concerne la forme ltale vasculaire du syndrome d'Ehler-Danlos. Cette mutation provoque un bouleversement de la triple hlice de collagne. Le collagne III est un composant important des parois artrielles et intestinales. - Classification du SED Tableau 1 : Classification du SED Type Clinique Transmission Gne dfectueux

Type I/II classique Hyperlaxit peau et Autosomique articulations dominant

COL5A1 COL5A2

Type III hyperlaxit Type IV vasculaire

Laxit articulaire, douleurs, luxations Rupture artrielle et organes internes Autosomique dominant

inconnue

COL3A1 sur chr3

Type VI cyphoscoliose

Hypotonie, scoliose Autosomique rcessif Lysyl-hydroxylase congnitale, fragilit oculaire- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


Type VIIa et b arthrochalasie

Luxation congnitale de hanche

Autosomique dominant

COL1A1 COL1A2

Type VIIc dermatosparaxsis

Fragilit svre de la Autosomique rcessif Procollagne Npeau, cutis laxa, peptidase ecchymoses

- Demande de DAN : motivations des parents Annonce de la maladie mal vcue par le couple Consquences personnelles lourdes Ne veulent pas tablir de diagnostic chez leur premier enfant Ne veulent pas prendre le risque dun enfant malade, prfrent mettre fin leur projet parental. - Demande de DAN : que dit la loi? Article L2131-1 du Code de la Sant Publique: Le diagnostic prnatal s'entend des pratiques mdicales ayant pour but de dtecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulire gravit. Il doit tre prcd d'une consultation mdicale adapte l'affection recherche. (En savoir plus : Article L2131-1 du CSP) Article L2213-1 du CSP: L'interruption volontaire d'une grossesse peut, toute poque, tre pratique si la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme, soit qu'il existe une forte probabilit que l'enfant natre soit atteint d'une affection d'une particulire gravit reconnue comme incurable au moment du diagnostic. (En savoir plus : Article L2213-1 du CSP) Cas particulier des maladies rvlation tardive - Demande de DAN : point de vue mdical Le diagnostic prnatal est ralisable dans tous les cas o l'anomalie molculaire a t dtecte. Refus premier de lquipe obsttricale: naissance possible dun enfant normal, ignorance du degr datteinte de lenfant natre. => Les parents sollicitent lavis dune consultation dthique clinique.



II QU'EST-CE QUE L'THIQUE CLINIQUE ? Lthique clinique touche toutes les dcisions, incertitudes, conflits de valeurs et dilemmes auxquels les mdecins et les quipes mdicales sont confronts au chevet du patient, en salle dopration, en cabinet de consultation ou en clinique et mme au domicile ( (Bibliographie : La biothique : ses fondements et ses controverses, Ville Saint-Laurent (Qubec), ditions du Renouveau pdagogique. 1995.) David J. Roy et coll.,1995). L'Ethique clinique est centre dabord sur le patient; elle tient compte de sa situation mdicale, de ses souffrances, de son histoire personnelle et familiale et de ses volonts. LC soccupe aussi des souffrances des soignants et des malaises institutionnels. LC tient galement compte des principes et des valeurs sociales en cause afin dclairer la situation. ( (Bibliographie : Introduction gnrale la biothique : histoire, concepts et outils. FIDES. 1999.) Guy Durand, 1999). (En savoir plus : Loi n2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique (1))



III LES PRINCIPES DE BIOTHIQUE Principe dautonomie Principe de bienfaisance Principe de non-malfaisance Principe de justice (Bibliographie : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op. cit., 4e d., 1994, X-546 p. ) T. Beauchamp et J. Childress, 1994; (Bibliographie : The foundation of bioethics [texte imprim]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p.) H.T. Englehardt, 1996 III.1 PRINCIPES D'AUTONOMIE ET DU RESPECT DE L'AUTONOMIE Une personne est dite autonome si elle est libre et capable : Libre des interfrences que pourrait avoir autrui sur elle mme : Elle nest pas sous influence ou il a t vrifi quelle avait les moyens de sy soustraire ; Capable= comptente : non entrave par des circonstances physiques, psychologiques ou mentales, susceptibles dinvalider son jugement. Respecter lautonomie dautrui suppose quelques conditions : Que lon donne toute linformation ncessaire une prise de dcision claire ; Que lon ait vrifi que cette information t comprise ; Que lon sassure de la capacit de la personne malade vouloir dcider ; Que la dcision prise soit cohrente avec ces trois pralables. Critique de lautonomie vertueuse : Aucune thorie de lautonomie nest acceptable si elle propose comme dfinition dune conduite autonome, celle conduisant des dcisions idales ou vertueuses, suprieures ce que sont capables de choisir communment des gens normaux. Lautonomie qui nous intresse en thique clinique est celle qui mne la prise de dcision mdicale, sans jugement moral quant la qualit de cette autonomie. En fait quelle que soit la dfinition de lautonomie retenue, ce qui nous importe cest de vrifier que lautonomie de la personne malade concerne soit respecte. Du principe dautonomie au principe du respect de lautonomie.



Le principe du respect de lautonomie : Respecter quelquun en tant quagent autonome, cest le mettre en situation dagir de faon autonome. Ne pas le respecter en tant quagent autonome, cest ignorer les souhaits quil exprime, ne pas les considrer ou les comprendre, se comporter comme sil y avait des personnes mritant plus que dautres que lon accorde du poids leur parole. Selon Kant : violer, cest dire ne pas respecter lautonomie dune personne, cest la traiter comme un moyen et non comme une fin. Selon Mill : respecter lautonomie dautrui, cest ne pas interfrer avec ses choix et agir pour renforcer lexpression de son autonomie. Les questions relatives au principe du respect de lautonomie et qui restent approfondir : Comptence Consentement Linformation Vrifier la comprhension Volont Quel mandataire et quels standards pour guider la dcision du mandataire? III.2 LE PRINCIPE DE BIENFAISANCE Dfinition : Contribuer au bien tre dautrui. Contient deux principes : - Laction entreprise doit tre bnfique. - Elle doit tre utile, cest dire avoir un rapport cot-bnfique positif : Les risques : Le facteur justice : rpartition des bnfices dans la population. Les cots directs : Pour autrui. Pour la mdecine. Pour la socit.



Paternalisme = Le conflit entre bienfaisance et autonomie Dans 95% des cas : pas de conflit : les prfrences du patient sont conformes son meilleur intrt mdical. Dans 5% des cas, possibilit de conflit. Autrefois : bienfaisance > autonomie Aujourdhui : autonomie>bienfaisance Certains dnoncent un changement de paradigme : Socit paternaliste. Socit dmocratique. III.3 LE PRINCIPE DE NON MALFAISANCE Dfinition : Ne pas infliger un prjudice intentionnellement = primum non Nocere Quelle diffrence avec le principe de bienfaisance ? - Faire du bien nest pas quivalent ne pas faire de mal . - Ne pas faire de mal est gnralement plus contraignant moralement. - Sauf exceptions : le prjudice individuel engendr par une campagne de vaccination sefface devant le bnfice collectif de la dite campagne. Les deux principes entrent parfois en conflit : a-t-on le droit de programmer la mort dun jumeau pour sauver le deuxime ? Responsabilit mdicale et prjudice : Il y a une diffrence morale entre causer un prjudice de faon o non intentionnelle:cf diffrence entre faute mdicale et ala thrapeutique. Des distinctions morales subtiles : Y-a-t-il une diffrence morale entre le fait dinterrompre un traitement vital et ne pas le dmarrer? Entre le fait daccepter de prescrire un traitement ordinaire, mais pas un traitement extraordinaire. Le concept du double effet La futilit des traitements:quest-ce quun traitement futile ? Le jugement port sur la qualit de la vie. Y-a-t-il une diffrence morale entre provoquer la mort et laisser mourir?


- Support de Cours (Version PDF) Figure 1 : Bienfaisance et non-malfaisance

III.4 LE PRINCIPE DE JUSTICE Questions : Lingalit daccs aux soins pose-t-elle problme sur le plan social ou moral ? Avantages et limites de laisser faire la loi du march dans le domaine de la sant. Comment rpartir les ressources quitablement ? Justice et quit : Dfinition: la justice dsigne les justes rgles dattribution des ressources en sant dans une perspective densemble, alors que lquit concerne le souci de lindividu concret (en rapport aux autres). Certains repres/rgles: (1) le plus grand bien pour le plus grand nombre; (2) rgle des chances gales; (3) refus de la discrimination; (4) rgle de la mutualit; (5) refus des conflits dintrt au chevet du malade; (6) transparence des processus de choix. Cas: quel impact pour la socit du handicap ? Quelles rpercussions pour les parents? Quelles valeurs avons-nous en commun? (En savoir plus : MEMETEAU Grard, Quelle Biothique, Mdecine & droit. [en ligne]. MarsAvril 2001, Issue 47, p.15-19) (En savoir plus : Biothique) (Recommandation : Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant lapplication de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie [en ligne]. ) (Recommandation : JO N95 du 23 avril 2005. Loi n2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie (1) [en ligne].)



IV OUTILS MTHODOLOGIQUES1) Les lments mdicaux Objectifs, techniques utilises. Qualit de vie. 2) Prfrences du patient Degr dautonomie. Do vient sa position. Environnement. 3) Prfrences des soignants Fondes sur des objectifs, sur dautres possibilits : Personnelles. Conviction. Professionnelles. 4 ) Elments de contexte Lgal. conomique et financier. Sociologique. Culturel. Dimension collective, sociale (handicap). Les forces et limites du principlisme FORCES Aide la rflexion. Permet un dialogue. Facilite la mise distance des motions. Autorise une dmarche oprationnelle . Un bon support pour la restitution.



FAIBLESSES Complexit des concepts et difficult ne pas les hirarchiser subjectivement. Ne permet pas toujours de rpondre des questions thiques, confrontation au rel. Contextualisation en terme de temporalit et de perception de la ralit. => Intrt des consultations d'thique clinique : Casuistique Pragmatique Contextualise Consultation pralable la discussion (soignant non-soignant) Discussion multidisciplinaire (soignants, philosophes, psychologues, sociologues, juristes, conomistes, usagers) La demande de consultation d'thique clinique est faite par les parents; ils sont vus sparment et en couple afin de juger du = caractre libre de la demande; ils sont considrs capables . Au niveau de lautonomie, la demande concerne toutefois une tierce partie

CONCLUSIONCette dmarche conduit inexorablement avec courage et prudence : - travailler dans un va et vient incessant entre principes et expriences, ' une opposition et une co-implication de lthique et de la morale. - entendre le questionnement des personnes malades, des proches, des soignants en situation : - de souffrance ; - de tension ; - de dsesprance. Lthique cest la vie revisite - cheminer avec difficult non pas entre le bien et le mal mais entre le mal et le pire . - Une confiance en ltre humain, en lavenir. - Jugement prudentiel en situation. - Une mthode plurale, fonde sur lanalyse rflexive. - Pari du sens: non dun sens dj l mais dun sens avrer, toujours au devant de soi (Paul Ricoeur, 1990). - Rflexion comme une forme dengagement dans la cit. - Soi-mme comme un autre (autre que moi et non autre moi). - Estime de soi, estime de lautre, estime de lInstitution . ( (Bibliographie : Soi-mme comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p.) Paul Ricoeur, 1990).



V ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

BEAUCHAMP T.L., CHILDRESS J.F : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op. cit., 4e d., 1994, X-546 p. DURAND G. : Introduction gnrale la biothique : histoire, concepts et outils. FIDES. 1999. ENGLEHARDT HT : The foundation of bioethics [texte imprim]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p. RICOEUR P. : Soi-mme comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p. ROY David J. et al. : La biothique : ses fondements et ses controverses, Ville SaintLaurent (Qubec), ditions du Renouveau pdagogique. 1995.

EN SAVOIR PLUS

Article L2131-1 du CSP : http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2007/0701/a0010015.htm Article L2213-1 du CSP : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do? cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687546&dateTexte= 20090428 Biothique : http://www.demlib.com/sante/ethique/ethique.html Loi n2004-800 du 6 aot 2004 relative http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000441469&dateTexte= la biothique (1) :

MEMETEAU Grard, Quelle Biothique, Mdecine & droit. [en ligne]. Mars-Avril 2001, Issue 47, p.15-19 : http://www.sciencedirect.com/science? _ob=ArticleURL&_udi=B6VMM-43MTNVS4&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=e38c33719ac98e5524b24422 cbf9a832



RECOMMANDATION

JO N95 du 23 avril 2005. Loi n2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie (1) [en ligne]. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000446240&dateTexte Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant lapplication de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article277

ABRVIATIONS

CSP : Code de la Sant Publique DAN : Diagnostic antnatal C : Ethique clinique



Psychologie mdicale


2008-2009



Table des matires1 Dfinition de la psychologie mdicale.........................................................................................1 2 Les modles de la relation mdecin patient .............................................................................. 2 3 Ractions du malade face sa maladie grave : Approche psychodynamique........................3



I

DFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE

Il s'agit de considrer dans la relation mdicale le rle de tout ce qui est de l'ordre de la psych, c'est--dire tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du mdecin ou de tous ceux qui occupent une fonction soignante. Les deux axes d'tude sont : La fonction soignante, Le malade et sa maladie. Toute situation de relation et d'interaction mdecin patient. Etude la plus scientifique possible des donnes psychologiques mises en jeu par la cration d'une situation relationnelle lie la demande de soins mdicaux.



II LES MODLES DE LA RELATION MDECIN PATIENT

- Le mdecin est dcideur Modle traditionnel : paternaliste Le mdecin doit proposer la solution la mieux adapte la maladie. Le mdecin est dcideur mais aussi la qualit de vie et la philosophie de vie du patient. Inconvnient : Appropriation par le mdecin des valeurs du patient. Satisfaction du patient vis--vis de ce modle ? Modle choisi par le mdecin. Avantages : Porter son agressivit sur le mdecin (MD) Ne pas avoir faire de choix. Modle accept pour les maladies aigus. - Le patient est dcideur Modle informatif : en raction au paternalisme. Le mdecin doit proposer les diffrentes options avec leurs avantages et leurs inconvnients et le patient prend sa dcision. Limites : Comprhension imparfaite des propositions mdicales. Barrage li aux reprsentations. Qui a la capacit d'une telle dcision ? Qui souhaite une telle dcision ? Certaines personnes revendiquent ce modle. (En savoir plus : Avis n 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comit Consultatif National d'Ethique. Avis n 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne]. 14/04/2005) Avis n087



Tableau 1 : Caractristiques des modles paternaliste et informatif Modle Synonymes Principe Culture Fondements Avantages Paternaliste Mdecin dcideur Bienveillance Latine Droit romain Protection/souffrance physique et psychique Rduction anxit Pouvoir mdical Fausse ide toute puissance mdecin Informatif Patient dcideur Autonomie Anglo-Saxonne Common Law Libert/dcision Choix de vie

Risques

Indiffrence Irresponsabilit du mdecin

Tableau 2 : Les concepts d'autonomie en France et aux Etas-Unis (S. Rameix) France - Individu protg par la loi. - Individu appartient une socit. - Ne peut vouloir que ce qui est universaliste. - L'Etat limite ses droits sur son corps. - Protection de l'individu contre lui mme. Pays Philosophes Dominance France Rousseau, Kant Collectif Etas-Unis - La personne dtermine ce qui est bien pour elle. - Contrat et recours au juge pour rgler des conflits MP. - Droit de disposer librement de son corps.

Etas-Unis Hobbes, Locke Individuel

(Bibliographie : Fondements philosophiques de lthique mdicale [texte imprim]. Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p. ) S. RAMEIX



- La dcision partage : recherche des prfrences du patient Prend en compte : Les progrs entrans par le dveloppement du modle du patient dcideur (information claire, prsentation des options) Les avantages du modle paternaliste en plaant le patient au centre d'un processus dcisionnel flexible et adapt. 3 tapes : - L'information - La dlibration - La dcision L'information : Comprendre le motif de consultation et aboutir un diagnostic partir d'une technique dfinie. Prsenter les bnfices et inconvnients des diffrentes options. Mthodologie scientifique et valide. Outils de communication. Au terme de cette tape : choix du modle relationnel La dlibration : Aider le patient : Rvler ses prfrences Faire merger ses valeurs/maladie et traitements Se mettre en situation S'interroger / famille, travail, social Prciser l'impact du traitement sur le mode de vie. L'coute attentive du mdecin permet au patient de synthtiser ses prfrences La dcision : Dcision finale prise au cours d'un second entretien. Dlai de 8 jours minimum. Documents informatifs pour aider la dcision. Demander un second avis si besoin.



Difficults : Surprise des patients Anxit associe au choix dcisionnel Asymtrie de connaissance et d'exprience MP Interprtation du patient : fuite du mdecin Mdecins confondent avec modle informatif Sentiment d'incomptence des jeunes mdecins => Approche ncessitant un apprentissage Modle privilgier : relation flexible et ngociation possible (Recommandation : ducation thrapeutique du patient Comment la proposer et la raliser ? (Juin 2007) Haute autorit de sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. ) Education thrapeutique du patient. (Recommandation : Haute autorit de sant. Informations des patients. Recommandations destines aux mdecins [en ligne]. Mars 2000. ) Information des patients.



III RACTIONS DU MALADE FACE SA MALADIE GRAVE : APPROCHE PSYCHODYNAMIQUEDans le domaine des maladies somatiques graves, les mcanismes de dfense correspondent aux moyens psychologiques mis en oeuvre par un patient pour lutter contre langoisse de mort induite par sa maladie et/ou toutes les consquences qui en dcoulent. Langoisse ressentie nest pas le produit dun conflit intrapsychique mais une angoisse trouvant son origine dans le rel : la peur de souffrir et la peur de mourir. 1) Facteurs d'agression lors dune maladie somatique grave Maladie => Effondrement des systmes de dfense mis en place et irruption dangoisses multiples. - Angoisse de mort - Relle, aigu et dstructurante - Dfenses sidres : sujet effondr et obnubil l'annonce - L'anxit se dissipe mais reste latente, elle colore la vie du patient - Association : cancer = cadavre en devenir = mort - A ngoisse de transformation corporelle - Fantasmes de dvoration interne (crabe, grossesse mortifre) - Corps = cadavre en devenir - Charge motionnelle intense et valeur symbolique (testicule, sein) - Angoisse de modification extrieure au corps - Image que le sujet pense donner voir = craintes des stigmates externes de la maladie - Sentiment de vulnrabilit, schma corporel perturb = blessure narcissique et perte d'estime de soi avec ncessit dun deuil quasi- impossible du corps sain pour intgrer un corps malade. - Angoisse / Entourage - Sgrgation, exclusion - Risque de mort contagieuse : risque identificatoire - Ambivalence : rejet/dsir daide - Perturbation de la communication : systme communicationnel spcifique dits/non dits =situation de double lien - Douleur - Relation troite entre douleur et anxit - Potentialisation rciproque qui ractive lunivers imaginaire angoissant de la maladie : Angoisse de mort Enferme sujet dans univers clos- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


- Traitements Anticancreux - Anxiognes - Image pjorative et ambivalente - Pouvoir thrapeutique et effets secondaires agressifs et angoissants Face aux multiples agressions dues la maladie et au regard port par la socit, les patients ont recours leur mcanisme de dfense afin dviter la dpression, les rgressions archaques voire les dcompensations. 2) Les mcanismes de dfense des malades Processus psychique inconscient visant rduire ou annuler les effets dsagrables des dangers rels ou imaginaires en remaniant les ralits internes et/ou externes et dont les manifestations - comportements, ides, affects - peuvent tre inconscients ou conscient ( (Bibliographie : Les mcanismes de dfense [texte imprim]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p.) Ionescu et al., 1997). Le dni L'isolation Le dplacement La maitrise : la rationalisation et les rites obsessionnels La rgression La projection agressive La combativit / La sublimation Le dni : Existence simultane d'une perception de la ralit en mme temps qu'une dngation totale de certains lments pjoratifs ou insupportables de cette ralit. Le sujet fonctionne avec un psychisme scind en deux : l'un laisse filtrer certaines informations pendant que l'autre les nie. Habiteullement l'oeuvre dans les psychoses, le dni est le plus puissant des mcanismes de dfense rencontr en clinique humaine. La rgression : Dsinvestissement pulsionnel du moi vis--vis du monde extrieur, s'accompagnant d'un rtrcissement gocentrique du champ relationnel amenant le patient renoncer au monde, pour ne se proccuper que du fonctionnement de son corps. Le patient se sent plus dpendant matriellement et psychologiquement de son entourage immdiat. (En savoir plus : HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne]. Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Octobre 2003. ) Fin de vie : le devoir d'accompagnement.- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

BIMES-ARBUS S., LAZORTHES Y. et al. : Sciences Humaines et sociales [texte imprim]. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2006, 1 vol., XXIV-487 p. IONESCU S, JACQUET MM, LHOTE C. : Les mcanismes de dfense [texte imprim]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p. JEAMMET P., REYNEAUD M., CONSOLI S. : Psychologie mdicale [texte imprim]. Paris : Masson, 1996, 1 vol. , IX-394 p. RAMEIX S. : Fondements philosophiques de lthique mdicale [texte imprim]. Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p. RUSZNIEWSKI M. : Face la maladie grave [texte imprim]. Paris : Dunod, 1995, 206 p.

EN SAVOIR PLUS

Avis n 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comit Consultatif National dEthique. Avis n 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne]. 14/04/2005 : http://www.ccne-ethique.fr/avis.php?debut=10 HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne]. Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Octobre 2003. : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/034000617/index.shtml#

RECOMMANDATION

ducation thrapeutique du patient Comment la proposer et la raliser ? (Juin 2007) Haute autorit de sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601788/structuration-dunprogramme-deducation-therapeutique-du-patient-dans-le-champ-des-maladieschroniques


- Support de Cours (Version PDF)

Haute autorit de sant. Informations des patients. Recommandations destines aux mdecins [en ligne]. Mars 2000. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272040/ informations-des-patients-recommandations-destinees-aux-medecins



Organisation du bloc opratoire


2008-2009



Table des matires* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Prambule..................................................................................................................................... 1 2 Bases architecturales et environnementales du bloc opratoire.............................................. 2 2 . 1 Conception du bloc opratoire : grands principes........................................................... 1 2 . 1 . 1 Bloc opratoire pluridisciplinaire............................................................................ 1 2 . 1 . 2 Salles polyvalentes..................................................................................................... 1 2 . 1 . 3 Concept de salle vide [7, 15, 18]..........................................................................1 2 . 1 . 4 Taille de la salle.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 5 Circuits du bloc opratoire....................................................................................... 1 2 . 1 . 6 Locaux annexes.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)..................................................1 2 . 2 quipements : tables, bras, clairages...............................................................................1 2 . 3 Traitement de l air au bloc opratoire.............................................................................1 2 . 3 . 1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces................................................ 1 3 Moyens humains, structure de coordination du bloc opratoire............................................. 3 3 . 1 Chef de bloc opratoire ................................................................................................. 1 3 . 2 Coordonnateur du bloc opratoire.................................................................................... 1 3 . 3 Conseil de bloc opratoire...................................................................................................1 3 . 4 Autres structures................................................................................................................. 1 4 Charte de fonctionnement du bloc opratoire...........................................................................4 5 Organisation des activits du bloc opratoire........................................................................... 5 5 . 1 Planification......................................................................................................................... 1 5 . 2 Outils de planification. Indicateurs................................................................................... 1 5 . 3 Programmation....................................................................................................................1 5 . 3 . 1 Proposition d intervention...................................................................................... 1 5 . 3 . 2 Consultation pranesthsique...................................................................................1- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


5 . 3 . 3 Validation du programme opratoire...................................................................... 1 5 . 3 . 4 Mise en oeuvre du programme................................................................................. 1 5 . 4 Service de brancardage.......................................................................................................1 6 Chirurgie ambulatoire................................................................................................................. 6 7 Rgles de comportement au bloc opratoire..............................................................................7 8 Maintenance des salles d opration.......................................................................................... 8 9 Aspects mdicolgaux.................................................................................................................. 9 * Conclusion .................................................................................................................................10



INTRODUCTIONAu sein dun tablissement hospitalier, le bloc opratoire reprsente un des secteurs majeurs et certainement lun des plus emblmatiques, en tant que pice matresse du plateau technique. Cest un lieu o sont pratiqus des actes de haute technicit qui reprsentent souvent les activits phare de ltablissement, mais dont le cot et linvestissement financier quils supposent impliquent ncessairement des notions de rentabilit auxquelles sajoutent dincontournables impratifs de scurit. La diversit des actes raliss, le fait quils soient pratiqus en activit rgle ou en urgence, la cohabitation entre diffrentes spcialits, la multiplicit des ressources humaines engages, le ncessaire respect des rglementations et le souci permanent de la qualit sont autant dlments prendre en compte dans la bonne gestion dun bloc opratoire [ (Bibliographie : Organisation et gestion des blocs opratoires. In: Hygine et scurit dans les tablissements de sant. Lyon: AFNOR; 2002.) 1]. Lorganisation dune telle structure relve donc dun vritable dfi pour lequel il faut savoir concilier les impratifs mdicaux et la satisfaction des patients avec des critres tels que la productivit et loptimisation de loccupation des salles, plus familiers au milieu de lentreprise qu celui du monde mdical. Lvolution permanente des techniques opratoires et des modes de prise en charge a par ailleurs comme consquence de rentre totalement caducs des concepts encore valides il y a quelques annes. Tous ces lments doivent tre pris en compte afin dlaborer la meilleure gestion possible du bloc opratoire [1- (Bibliographie : Matriser lorganisation en bloc opratoire. Un dfi permanent. Paris: ditions ESKA; 2004.) 2- (Bibliographie : Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. InterBloc 2003;22(2).) 3], une bonne organisation reposant essentiellement sur des rgles de fonctionnement prcises, telles quelles auront t dtailles dans la charte et le rglement intrieur du bloc opratoire, et que le conseil de bloc opratoire a pour mission de faire respecter.



I

PRAMBULE

Fort de ce qui vient dtre dit, lorganisation dun bloc opratoire semble une vritable gageure quil est particulirement complexe de mettre en route. De multiples aspects doivent tre pris en compte dont la taille et le mode de fonctionnement de ltablissement o lon exerce. Le bloc opratoire dun grand centre hospitalier universitaire ne peut tre organis comme celui dun hpital rgional plus modeste et encore moins comme celui dun tablissement priv. La prise en compte des facteurs humains est essentielle dans une priode o la pnurie de personnels est aggrave par la rduction du temps de travail des personnels mdicaux et paramdicaux, de mme que par la rcupration des gardes, tout ceci alors que les dures de formation sallongent et que les rglementations deviennent de plus en plus svres. Lorganisation idale dun bloc opratoire telle quelle peut apparatre la lecture des pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement accessible, tant les critres runir semblent nombreux et souvent antagonistes. "A retenir" Retenons cependant limportance de la lutte contre les infections nosocomiales et les infections lies aux soins, telle quelle a t dfinie dans la circulaire de dcembre 2000 [ (En savoir plus : (4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant.) 4] et dans larrt du 23 septembre 2004 [ (En savoir plus : (5) Arrt du 23 septembre 2004 portant cration d'un comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant l'arrt du 3 aot 1992 relatif l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.) 5]. Dans ce cas prcis, la lutte contre les infections du site opratoire (Infections du site opratoire) reprsente un des lments majeurs dont il faut imprativement tenir compte dans lorganisation du bloc opratoire [ (Bibliographie : Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p.) 6] et bien videmment lors de sa conception ou de sa restructuration [ (Recommandation : (7) Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons l'hpital, 2006.) 7]. Si les mentalits ont beaucoup volu et si le chirurgien a perdu une grande partie de ses pouvoirs dantan, il nen reste pas moins que des conflits sous-jacents peuvent tout moment clater dans ce milieu o tant dintrts contraires se trouvent confronts. Il sagit l dun domaine trs sensible o les susceptibilits de chacun sont exacerbes au plus haut point, ce que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de lorganisation du bloc opratoire loccasion de certaines dcisions quils sont amens prendre. Il faut en particulier rester trs vigilant sur la tendance actuelle et omniprsente de vouloir systmatiquement transposer les rgles de fonctionnement du milieu industriel - Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


celui du milieu mdical [ (Bibliographie : La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8.) 8]. Si ces techniques de gestion, pour la plupart importes du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur efficacit dans le secteur industriel, leur transposition dans le secteur mdical demande une analyse extrmement rigoureuse avant de les appliquer. Cest la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels quils sont proposs au sein des blocs opratoires ne doivent pas se mettre en place sans la participation et lassentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces diffrents processus est le plus souvent le point de dpart dune bonne organisation.



II BASES ARCHITECTURALES ET ENVIRONNEMENTALES DU BLOC OPRATOIREAvant denvisager les modalits proprement dites dorganisation du bloc opratoire, il parat difficile de ne pas aborder laspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les modes de fonctionnement et les rgles observer. Si la construction dun bloc opratoire reste un vnement peu frquent, car souvent contemporain de la cration de ltablissement hospitalier auquel il appartient, la rorganisation, la restructuration ou la ralisation de travaux damnagement sont des ventualits plus frquentes auxquelles les professionnels de sant sont confronts et auxquelles ils doivent pouvoir apporter leur contribution, en liaison troite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rle est devenu majeur dans ce type de travaux [ (Bibliographie : Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt aux besoins actuels. L'xprience d'un architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.) 9]. Dans ce chapitre nest pas abord tout ce qui concerne la strilisation des dispositifs mdicaux (Dispositifs mdicaux), celle-ci tant rgie par un service dornavant bien diffrenci du bloc opratoire, dpendant de la pharmacie usage intrieur et sous lautorit et la responsabilit dun pharmacien hospitalier [ (En savoir plus : (10) Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage intrieur et modifiant le code de la sant publique.) 10]. II.1 CONCEPTION DU BLOC OPRATOIRE : GRANDS PRINCIPES II.1.1 Bloc opratoire pluridisciplinaire La notion de bloc opratoire contigu au service semble dfinitivement rvolue pour cder la place au concept de bloc opratoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins coteuse et plus rationnelle. Lavantage essentiel est en effet de mettre en commun les quipements mais aussi la majorit des personnels : anesthsistes, infirmiers de bloc, aidessoignants, agents de service, brancardiers [7, (Recommandation : (11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. ) 11]. Le plan gnral damnagement et lorganisation des nouveaux blocs opratoires vont mme souvent plus loin en regroupant proximit du bloc opratoire lunit de ranimation, le service dimagerie et la strilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions ce principe. Cest le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont lactivit justifie la cration dun centre satellite indpendant au sein de ltablissement, avec son propre bloc opratoire. Il nen reste pas moins que la plupart du temps, lactivit ambulatoire se fait au sein du bloc opratoire centralis, o une zone lui est rserve.



II.1.2 Salles polyvalentes La notion de salles polyvalentes sest galement dveloppe paralllement la cration de blocs multidisciplinaires. Le principe reste le mme, rationaliser et mettre en commun les moyens, autant humains que matriels, ceci dans un but essentiel dconomies [7, (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.) 12, (Bibliographie : In: Anatomie et physiologie du bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 71-8.) 13]. Ce dogme de la polyvalence sappuie sur le principe quil nexisterait plus de salle ddie une spcialit, et encore moins de salle rserve un chirurgien, les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence sans risque supplmentaire dans la plupart des cas. Plusieurs tudes ont par ailleurs dmontr le caractre non justifi de certaines interventions dans des salles hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 % des cas [12]. Mais l encore, ces grands principes souffrent de quelques exceptions et la chirurgie orthopdique en reprsente un exemple concret. Lutilisation plus que souhaitable de salles quipes de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie prothtique, et lutilisation de matriels lourds, aussi sophistiqus que coteux et dont le dplacement nest pas dnu de risques, rendent ce concept souvent caduc. Cest dailleurs ce qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie orthopdique et qui est publi dans le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique [ (Bibliographie : In: Le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.) 14]. Tout dpend cependant de limportance de lactivit chirurgicale et de la taille de ltablissement. Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc opratoire peut ainsi tre entirement consacr la chirurgie orthopdique, ou du moins la chirurgie hyperpropre , terme actuellement reconnu plutt que celui dhyperaseptique [ (Bibliographie : volution de la configuration du bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.) 15]. Lidal est alors de disposer dun vritable sas lentre de ce secteur, afin de lisoler efficacement et dviter toutes les alles et venues inutiles. De la mme faon, les locaux annexes (salle de prparation de lquipe chirurgicale, salle dinduction anesthsique, arsenaux, salle de dcontamination) peuvent tre regroups au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place et defficacit [ (Bibliographie : In: Organisation et gestion des salles d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 23-6.) 16]. Il faut galement prendre en compte lactivit durgence, dont limportance peut tre lorigine dune ou plusieurs salles ddies, et si cest le cas avec une localisation idale prfrentielle vers lentre du bloc. Le problme se pose enfin de celui dune ventuelle salle septique. Il sagit dun vieux dbat qui na toujours pas trouv de vritable rponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure o les protocoles actuels de bionettoyage permettraient de sen dispenser. Il parat cependant raisonnable de conserver une salle dite septique au sein- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


du bloc opratoire [16, (Bibliographie : L'asepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse raliser des interventions de classes 3 et 4 dAltemeier, la condition que cette salle soit correctement quipe, ce qui nest malheureusement pas toujours le cas, afin dy raliser si besoin des actes lourds sur des patients fragiles. Il faut galement savoir que la cohabitation dune chirurgie propre avec une chirurgie septique, du fait des rgles de nettoyage quelle induit et des rgles de discipline quelle impose, nuit de toute faon la rotation des patients et lenchanement des programmes, ce qui va lencontre du but souhait. II.1.3 Concept de salle vide [7, 15, 18] Il est galement trs rpandu avec une salle dont la plupart des lments techniques ont disparu durant les priodes dinactivit. Ne restent donc sur place que les lments plafonniers (bras, scialytiques), au sol la prsence ventuelle dun socle fixe de table en cas de choix de ce modle de table et aux murs la possible prsence dcrans plats intgrs, compatibles avec les techniques actuelles dimagerie (Fig. 1). La facilit du bionettoyage et lamlioration de la lutte contre les infections nosocomiales reprsentent bien videmment les avantages essentiels dun tel concept de salle, dont le revtement est base de plastique souple trs rsistant, remontant suffisamment haut, voire jusquau plafond [13, (Bibliographie : Lasepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17, (Bibliographie : La salle d'opration idale. Plateaux Techniques Infos 2002;18:20-2.) 18]. Mais l encore, lclosion de techniques nouvelles, avec la prsence de matriels lourds et spcifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci tant particulirement vrai en chirurgie orthopdique.Figure 1 : Bloc opratoire vide

II.1.4 Taille de la salle Cest un lment fondamental, et compte tenu de ce qui a t dit prcdemment, les quipements actuels dont on dispose en chirurgie orthopdique font quune surface dau moins 40 m2 est raisonnablement ncessaire pour un fonctionnement correct, surface qui- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


pourra tre suprieure compte tenu des appareillages actuels [12, 13] et de lvolution prvisible de techniques innovantes [ (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain et le dveloppement des technologies de l'information : de la ralit virtuelle la tlmanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81.) 19, (Bibliographie : Chirurgie assiste par ordinateur : vers une nouvelle instrumentation des blocs opratoires. Tech Hosp 1999;637:82-5.) 20]. II.1.5 Circuits du bloc opratoire Il sagit dun sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilits existent, qui vont toutes avoir des consquences sur les flux au sein du bloc opratoire. Un des principes fondamentaux respecter est celui de la marche en avant [17], en allant du plus sale vers le plus propre [1, (Bibliographie : Le bloc opratoire contemporain : conception, ralisation, utilisation. ditions de lUniversit de Bruxelles; 1985.) 21, (Bibliographie : Le concept de lasepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opratoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.) 22]. Ce concept de lasepsie progressive, bien dvelopp par Hoet [22, (Recommandation : (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions d'hygine. 1999.) 23, (Recommandation : (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998.) 24, (Bibliographie : In: Comportement au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 79-82.) 25], constitue alors un des remparts essentiels linfection au bloc opratoire. Il dlimite cinq zones dasepsie diffrente et croissante, tout le long du cheminement, depuis lextrieur du bloc opratoire jusqu la table dopration (Fig. 2). Lasepsie progressive va tre obtenue par la mise en place dune surpression denviron 15 pascals entre diffrentes zones du bloc opratoire et le franchissement de douanes dont le rle est de rduire lintroduction de micro-organismes de la zone damont vers la zone daval. La premire douane permet ainsi le passage de lextrieur du bloc la zone commune du bloc opratoire, sappliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) quau patient (sas de transfert) et au matriel (sas de dcartonnage). La deuxime douane conduit la salle dintervention, par lintermdiaire de la salle de prparation pour le chirurgien, de la salle dinduction pour le patient et de larsenal strile pour le matriel. La zone opratoire doit tre approche par des personnes ou du matriel ayant reu une prparation spcifique : pour le patient, il sagit de la prparation et de lantisepsie cutane, pour lquipe opratoire du lavage chirurgical des mains et de lhabillage strile, et pour le matriel strile de la sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone hyperpropre autour de la table dopration peut par ailleurs tre dlimite et signale par un revtement de sol de couleur diffrente [15]. Pendant trs longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opratoire a t celui du double circuit (Fig. 3), isolant le propre et le sale, sachant quil existe de trs nombreux circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matriel, dchets, linge. La solution idale propose est de sparer les entres et les sorties, sans possibilit de croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matriels et les dchets, mais ceci a pour principal inconvnient doccuper beaucoup de place [12, 13, 21].- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


La tendance actuelle est donc revenue au simple circuit, au moins pour les matriels et les dchets, et ceci avec laccord de lensemble des hyginistes [7,12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopt est tout fait fiable dans la mesure o tous les matriels et les dchets sont vacus dans des contenants tanches et solides permettant dviter toute contamination du circuit. Lun des avantages essentiels du simple circuit est bien sr le gain de place et la possibilit de reporter cet espace libr sur les salles dintervention. Fort de ce qui vient dtre dit, il faut veiller regrouper les accs la salle dintervention [9], que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. En rduisant les accs, les ouvertures de portes inutiles sont limites, et par consquent les mouvements dair et les risques darocontamination (Fig. 4). En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires diviss en deux zones, une zone entrante o lon laisse ses vtements extrieurs avant de revtir les habits de bloc et une zone sortante o les mmes habits sont dposs avant de reprendre les vtements extrieurs [13, 17]. On peut mme idalement sparer compltement le circuit entrant du circuit sortant par lintermdiaire de caissons double entre [23], o sont dposs puis repris les vtements dextrieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne souvrent que dans un sens [23]. Pour les patients, la zone risque se situe dans le sas dentre et de sortie, le danger tant dintroduire des germes par les roues des lits ou des diffrents systmes de chariots, dautant quils sont trs rarement dcontamins, faute de locaux adapts. Ce risque a t dmontr plusieurs reprises [12, 17, 21], do lclosion de diffrents systmes plus ou moins complexes et fiables destins transfrer le patient de lextrieur en zone propre (puis inversement) sans faillir aux rgles dhygine et tout en respectant les critres de scurit. Des systmes de passemalade ont ainsi t mis au point, facilitant les transferts, trs apprcis des personnels qui conomisent ainsi leur dos, mais dun cot lev et difficiles dcontaminer, avec un risque de transmission de germes non ngligeable. Dautres systmes de supports de translation sont beaucoup plus souvent utiliss, car plus simples demploi, plus conomiques et plus faciles dcontaminer. Pour ce qui est des matriels, lidal est de disposer dun sas avec une aire o les cartons et les valises sont vids de leur contenu, les contenants ne devant pas pntrer dans lenceinte strile du bloc opratoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce sas peut utilement tre utilis pour le nettoyage et la dcontamination des chariots et brancards, qui chappent malheureusement trop souvent ce temps indispensable.


- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Concept de l'asepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

Figure 3 : Circuit double circulation : isolement du sale

Figure 4 : Schma couloir simple avec mutualisation des espaces et rduction des accs des salles


- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Conception de vestiaire de bloc opratoire.

II.1.6 Locaux annexes Ils sont surtout reprsents par les salles de prparation des quipes chirurgicales, les salles dinduction anesthsique, les locaux de dcontamination et les locaux de stockage, lensemble de ces locaux pouvant tre regroup au sein dun mme secteur pour desservir plusieurs salles dopration. Dautres locaux sont reprsents par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les vestiaires et diffrents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle tant tudie secondairement. Les locaux de stockage doivent tre privilgis car indispensables mais souvent insuffisants et dun espace trop limit pour recevoir la totalit des matriels, le nombre de matriels usage unique et dimplants livrs striles ne faisant quaugmenter. Les gros matriels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance, colonnes vido, consoles de navigation chirurgicale doivent galement trouver leur place dans des lieux de stockage ddis plutt que dans un local inadapt, ou pire, dans un couloir. II.1.7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) La plupart du temps totalement intgre au sein du bloc opratoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur lorganisation du bloc opratoire. Les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (Socit franaise danesthsie et de ranimation ) de septembre 1994 prconisent 1,5 place minimum par salle dintervention, une surface de 10 12 m2 par emplacement et la possibilit de pouvoir mettre en oeuvre un isolement septique. Il est important de pouvoir disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorit des quipements est dispose en hauteur afin de faciliter les soins et lentretien des sols. Lorganisation de la salle est primordiale en privilgiant une forme en U plus ou moins allong, autour dun poste de surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et rduit les dplacements. Il faut savoir que la Salle de surveillance postinterventionnelle a- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


t souvent exclue de lenceinte mme du bloc opratoire, avec le dveloppement il y a de nombreuses annes des systmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce systme tait dinstaller le patient sur le plateau de la table dopration ds son arrive au bloc opratoire et de le retransfrer sur son lit, directement lissue de lintervention. Le lit provenant de lextrieur et ne pouvant pntrer dans lenceinte du bloc opratoire, la SSPI se trouvait de ce fait extramuros [12, (Bibliographie : Contribution de lingnierie biomdicale la conception d'un bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51.) 26]. Ce systme sest malheureusement dvoy dans le temps, les explications tant multiples [ (Bibliographie : Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne, 2000.) 27]. La SSPI est prsent trs souvent intgre au bloc opratoire, ne serait-ce que parce que les mdecins anesthsistes accompagnent ou viennent revoir rgulirement leurs patients durant la phase de rveil. Si dautre part les plateauxtransfert restent trs souvent utiliss, grce la souplesse et la facilit demploi quils apportent, ils ne sont pas conus pour conserver les patients au-del de la priode opratoire. Ils ncessitent donc un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus souvent actuellement vers un chariot-brancard, o le confort et la scurit du patient sont assurs jusqu un nouveau transfert vers le lit du patient, sa sortie de SSPI. Pour chapper ce double transfert, certains court-circuitent le temps intermdiaire de chariotbrancard pour installer directement le patient sur son lit, ce qui reprsente un vritable nonsens, dans la mesure o il est trs difficile de dcontaminer correctement ce support. Quoi quil en soit, ce ou ces transferts ncessitent trs souvent le concours de nombreux personnels, surtout lorsquil sagit de patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareills. Il sagit alors frquemment de personnels extrieurs au bloc opratoire, infirmier, aide-soignant de lunit de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas forcment adaptes celle dun secteur protg. Il en rsulte alors un mlange qui ne peut que concourir lintroduction de germes extrieurs et ouvrir une vritable brche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotg. On voit bien ainsi que la SSPI reprsente souvent le maillon faible du systme. Afin dy remdier, il faut sans cesse rappeler les rgles intangibles dasepsie au bloc opratoire, telles quelles ont t parfaitement dcrites par Lannelongue [17], et proposer un systme de sas-transfert suffisamment tanche pour lentre et la sortie des patients. On peut ainsi transfrer le patient de son lit vers le chariot (et inversement) travers une cloison interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le patient [17]. Ceci nest cependant pas toujours trs facile, ne serait-ce quen prsence de patients dont la manipulation est rendue difficile, pour les raisons voques prcdemment.



II.2 QUIPEMENTS : TABLES, BRAS, CLAIRAGES Outre linvestissement majeur quils reprsentent, ces quipements vont la plupart du temps influer directement sur lorganisation du bloc opratoire, en particulier les tables par leur retentissement sur la gestion des flux. Le modle de table idal a souvent t prsent avec un plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une excellente stabilit et autorisant des porte--faux trs importants, une circulation trs aise sous une grande partie de la table, mais au dtriment dun certain manque de flexibilit par rapport au socle mobile. Chaque systme a ses partisans et ses dtracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvnients de chaque modle ont plutt tendance se rejoindre [12, 26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu prcdemment la philosophie, il est certain quil sagit dun investissement majeur, ne serait-ce que par la ncessit de disposer de chariots-transferts, et lon doit veiller leur justification dans un systme o lemploi des chariots-brancards est privilgi. Lintrt de ce systme de plateaux repose sur une moindre manipulation des patients et sur leur rapidit dinstallation, avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la possibilit dune polyvalence des salles avec des plateaux diffrents et spcifiques dune spcialit. Ce choix rend possible la conception dun mode de fonctionnement o le patient est install directement son arrive au bloc opratoire sur un plateau transfert adapt son intervention, puis conduit en salle dinduction et enfin en salle dopration o son installation finale est dautant facilite et rduite, surtout si lon fait appel, comme cest la tendance actuelle, des tables lectriques dont les manipulations sont plus aises, avec parfois des positionnements prrgls. La mise en place de bras plafonniers, anesthsiques ou chirurgicaux, est un concept globalement admis actuellement, de par la meilleure accessibilit quils apportent et du fait dune amlioration de lergonomie et des facilits de bionettoyage. ct de bras lmentaires assurant les branchements habituels et servant de support un bistouri lectrique, on assiste de plus en plus au dveloppement de bras lourds recevant en particulier des colonnes endoscopiques [ (Bibliographie : Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637: 52-4.) 28]. Ces bras peuvent, si besoin, tre escamots de lespace chirurgical lors dune intervention o ils ne sont pas utiliss, et cela grce un large dbattement. Les systmes dclairage opratoire, outre le confort plus ou moins important quils apportent au chirurgien, influent directement sur lcoulement de lair partir des systmes de flux, en particulier lorsquil sagit dun systme de flux unidirectionnel de type vertical. Des tudes ont t ralises [ (Bibliographie : Nouveaux critres d'influence des lampes opratoires sur l'coulement de l'air des flux laminaires en salle d'opration. Tech Hosp- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


1999;637:55-60.) 29] montrant la supriorit de lampes ouvertes, plus ou moins en forme de trfle, par rapport des lampes fermes, arrondies, ces dernires pouvant favoriser des phnomnes de turbulence, voire mme dinversion de la direction du flux. On privilgie de toute faon deux coupoles de plus petite taille plutt que la classique grande coupole dont les perturbations du balayage de lair au-dessus du champ opratoire ont t prouves. La tendance actuelle est donc dutiliser des lampes de plus petite taille, de forme toile ou en trfle , trs maniables du fait dun poids et dun encombrement plus faibles, dune grande longvit, vitant les apports dsagrables de chaleur leur proximit (au niveau de la tte) et ayant aussi lavantage de supprimer les ombres portes. Ces avances techniques trs apprciables sont en particulier offertes par les nouvelles technologies dclairage utilisant les light emitting diodes ou diodes lectroluminescentes (Light emitting diodes ou Diodes lectroluminescentes ). II.3 TRAITEMENT DE LAIR AU BLOC OPRATOIRE La qualit de lair au bloc opratoire est bien entendu un lment majeur prendre en compte et dont les principes doivent tre scrupuleusement respects dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, en empchant lintroduction et la stagnation de particules susceptibles dinfecter le site opratoire [6, 17, 26, (Bibliographie : In: Arocontamination, contrle de la qualit de l'air en salle d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14.) 30, (Bibliographie : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:154-5.) 31, (Bibliographie : Rflexions sur le traitement d'air des salles d'opration. Tech Hosp 1990;542:31-4.) 32, (Recommandation : (33) Socit franaise d'hygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations d'expert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004.) 33, (Bibliographie : Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales d'Orthopdie- Traumatologie, 44-005, 2005.) 34]. En chirurgie orthopdique et plus particulirement dans le cadre de la chirurgie prothtique, il sagit de chirurgie dite ultrapropre , de classe 1, devant se faire dans des locaux classs zone 4 ou ISO 5. La norme franaise correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de juin 2003 [ (En savoir plus : (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte.) 35], concernant les exigences de scurit sanitaire pour la conception, la construction, lexploitation, la maintenance et les procds dutilisation des installations de traitement de lair dans les tablissements de sant, dont les secteurs opratoires. Cette norme reprend les donnes de la norme ISO 14 1644 [ (Recommandation : (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999.) 36] relative aux salles propres et environnements matriss apparents [30]. Cette chirurgie ultrapropre impose un taux infrieur ou gal dix particules donnant naissance colonies (Particules donnant naissance colonies ) par m3 . Il est impratif davoir une surpression dans la salle, afin que lair extrieur contamin ne puisse passer travers le sas dentre, cette surpression devant aller en dcroissant, de la salle dopration vers la zone dentre.- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


Afin den contrler lefficacit, un indicateur de surpression peut tre incorpor la porte ou prs de lentre de la salle. Dans la salle et afin dassurer une qualit correcte de lair, il est ncessaire de disposer dun systme de ventilation-filtration coupl une climatisation, les filtres devant retenir la majorit des particules dont la taille est suprieure 3 m. Le taux de renouvellement horaire de lair obtenir est dau moins 50 fois le volume de la pice et au moins 25 fois par heure pour tre efficace dans une salle conventionnelle [30]. Il faut distinguer des systmes de flux dits unidirectionnels ou laminaires , qui peuvent tre horizontaux ou verticaux, et des systmes non directionnels dits flux turbulents . Il existe aussi actuellement des systmes de plafonds soufflant basse vitesse, ou flux stabiliss, qui paraissent raliser un excellent compromis pour lquipement des salles hyperpropres, compte tenu de la forte protection quils apportent au champ opratoire et de leur cot nettement moins lev par rapport celui dun flux unidirectionnel vertical [27, 32, (Bibliographie : Nouveaux dveloppements dans le concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6.) 37]. Il existe enfin des systmes de scaphandre flux intgr. Outre la garantie dviter toute contamination due aux intervenants, ce systme de scaphandres, plus ou moins sophistiqu, a pour avantage de supprimer toute zone dcouverte telle que le cou, source de desquamation importante [17]. Dans sa conception du bloc idal , Lannelongue [18] propose de complter le systme de plafond soufflant par des parois latrales, rejoignant le systme de la tente de Charnley, en extriorisant la tte du patient de la salle proprement dite, et par la mme occasion, lanesthsiste et son matriel. Le concept est mme pouss plus loin avec laccouplement possible de deux salles et o lanesthsiste se trouve la tte de deux patients quil peut surveiller simultanment, voire endormir lun pendant que lintervention de lautre se droule, do moindre perturbation des flux, gain de temps et despace. Il nexiste en fait que peu dtudes susceptibles de dmontrer la supriorit de tel ou tel dispositif, alors que limportance de lantibioprophylaxie dans la chute des ISO a t prouve plusieurs reprises [33]. Un travail rcent [ (Bibliographie : Performances en activit de diffrents types d'installation de traitement de l'air au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21.) 38] comparant les diffrents types de flux dans des salles en et hors priode dactivit avec mesure de la contamination particulaire et de larobiocontamination, confirme la supriorit du flux unidirectionnel en activit. Le flux stabilis, aux performances proches du flux unidirectionnel hors activit, se rapproche en revanche du classique flux turbulent en activit. Il faut savoir que le nombre de micro-organismes prsents sur le site opratoire nest pas seulement dpendant du type de ventilation mais aussi de facteurs comme les tenues portes par les intervenants, avec un avantage indniable pour le non-tiss [17, 33], ltude de Scheibel [ (Bibliographie : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74.) 39] ayant en particulier bien dmontr une rduction trs significative de 62 % de larobiocontamination avec lusage de non-tiss lors dinterventions de chirurgie- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


prothtique. Il nexiste en revanche aucune tude prospective comparant la qualit de lair et lincidence des ISO et permettant dinfluer rellement sur le choix dun type de flux. Le flux unidirectionnel vertical, longtemps prsent comme le pralable indispensable lquipement dune salle hyperpropre, ne semble plus devoir actuellement tre systmatiquement impos dans le cadre dune chirurgie prothtique, du fait de ses contraintes, et mme sil reste le seul garantir une norme ISO 5 en cours dintervention [30]. Le flux unidirectionnel horizontal devrait, quant lui, tre abandonn, sachant quil ne doit exister aucun obstacle sur son trajet pour quil soit efficace, ce qui est loin dtre respect [30]. Le flux turbulent reste enfin un systme tout fait fiable et suffisant pour des salles de chirurgie conventionnelle. Quoi quil en soit, la discipline et le comportement en salle dopration, qui sont voqus plus loin, sont des lments majeurs respecter. II.3.1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces Air Quelle que soit linstallation, celle-ci doit faire lobjet dentretiens et de contrles rguliers, effectus par un organisme agr et indpendant. Les prlvements dair seront effectus selon les normes en vigueur et suivant une priodicit dfinie par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales (Comit de lutte contre les infections nosocomiales), lidal tant un contrle mensuel [30]. Les lments connatre pour la ralisation et lanalyse de prlvements environnementaux sont bien dcrits par plusieurs auteurs [ (Bibliographie : In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8.) 40, (Recommandation : (41) Direction gnrale de la sant/Direction de l'hospitalisation et de lorganisation des soins/Comit technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l'environnement dans les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002.) 41], et dans le cas de la chirurgie orthopdique, les performances techniques atteindre sont bien dcrites au sein de la norme Afnor NF S90-351 [35]. Des comptages particulaires sont obligatoirement raliss en cas de travaux de maintenance de laraulique et des prlvements la recherche dune arobiocontamination sont pratiqus en cas de non-conformit. Il en est de mme lors de problmes pidmiques ou lors de la ralisation de travaux, avec dans ce dernier cas une vigilance particulire, que les travaux soient proximit ou a fortiori au sein du bloc opratoire. Il est fortement conseill dimpliquer et de runir avant tout dbut des travaux les reprsentants des services techniques et ceux du bloc opratoire, mais aussi ceux du CLIN et de lquipe dhygine oprationnelle [ (Bibliographie : Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.) 42].



Eau Cest lobjet dune rglementation abondante, avec en particulier des recommandations mises par la Direction gnrale de la sant et le Comit technique national des infections nosocomiales [41, (Recommandation : (43) Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat d'tat la Sant et l'action sociale, 1999.) 43]. Les critres obtenir sont ceux dune eau propre destine des soins standards , aux caractristiques prcises (Tableau 1). Si leau du rseau de lhpital ne peut obtenir ou maintenir de tels rsultats, il faut alors avoir recours des traitements supplmentaires, quils soient chimiques ou physiques. On parle alors deau bactriologiquement matrise, dont les critres sont galement bien prcis (Tableau 2). Toujours en ce qui concerne leau, il faut rappeler que pour une dsinfection de haut niveau sur du matriel rutilisable non strilisable (en pratique en orthopdie, cela ne concerne plus que quelques rares cas darthroscopes anciens non strilisables), il faut utiliser de leau strile et en aucun cas de leau destine au lavage chirurgical des mains, mme microfiltre. Il est conseill deffectuer des prlvements selon une frquence trimestrielle, avec des techniques et des lieux de prlvements tablis selon les recommandations en vigueur [40, 41]. Dans le cas de systmes de microfiltration usage unique, il ny a pas lieu deffectuer des contrles bactriologiques ds lors que le procd a t valid et que les modalits dutilisation sont contrles [40, 41].Tableau 1 et tableau 2

Surfaces Plus que des textes rglementaires, il existe surtout des recommandations [41]. Lvaluation de la contamination des surfaces du bloc opratoire doit sinscrire dans une dmarche globale damlioration de la qualit [40, 41], des prlvements programms devant vrifier la bonne application des procdures de bionettoyage. Ces prlvements sont galement effectus en cas de travaux concernant le bloc opratoire ou en cas de problmes- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


pidmiques. Quoi quil en soit, lorganisation de ces prlvements se fait selon un protocole standardis crit, le plus souvent tabli par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine, en collaboration avec les personnels du bloc opratoire. La priodicit est dfinie (l encore, une frquence trimestrielle semble une bonne moyenne), de mme que les techniques et les zones prlever. Ces dernires sont dtermines selon des critres bien prcis avec des possibilits de rotation ou de variations selon les problmes rencontrs. Analyse des rsultats Tous les rsultats de ces contrles et de ces prlvements sont bien entendu soigneusement classs mais surtout exploits ds leur rception. Lanalyse des rsultats doit se faire en prsence des diffrents acteurs, quils soient conformes ou non conformes ce qui est attendu. Dans le premier cas, cest une manire de reconnatre la qualit du travail effectu et dans le deuxime cas, cest loccasion de rechercher et de corriger les dysfonctionnements [40].



III MOYENS HUMAINS, STRUCTURE DE COORDINATION DU BLOC OPRATOIRELa complexit du fonctionnement dun bloc opratoire et la multiplicit des intervenants ncessitent une structure de coordination et des personnels qualifis afin dorchestrer lensemble des activits qui se droulent au sein de cette structure. Leur rle est de planifier, programmer et rguler ces activits, ce qui ncessite une comptence et une autorit reconnues par tous les acteurs du bloc opratoire [ (Recommandation : (44) MeaH (Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers). Gestion et organisation des blocs opratoires. 2006.) 44, (Bibliographie : Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observes. Publication de la MEAH; 2006.) 45]. On distingue en particulier le chef de bloc, le coordonnateur de bloc et le conseil de bloc, les deux premiers tant les acteurs essentiels au bon fonctionnement du bloc opratoire. III.1 CHEF DE BLOC OPRATOIRE Ce rle revient la plupart du temps au cadre de sant du bloc opratoire, dont les capacits managriales sont affirmes, afin de pouvoir encadrer les quipes dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (Infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat ), dinfirmiers anesthsistes diplms dtat (Infirmiers anesthsistes diplms d'Etat ), daides-soignants (Aides-soignants), dagents de service hospitaliers (Agents de service hospitaliers ) et de brancardiers, tout en travaillant avec lensemble des chirurgiens et des mdecins anesthsistes. Il peut tre IBODE ou IADE de formation. Il est nomm par la direction de ltablissement. Il travaille en troite collaboration avec le coordonnateur du bloc, son rle tant dencadrer lensemble des personnels paramdicaux de lquipe et de faire appliquer les rgles de fonctionnement de la charte du bloc opratoire [1, 44, 45]. Il travaille galement en troite collaboration avec la direction de ltablissement et la directrice des soins, tant responsable de la qualit et de la coordination des soins pratiqus sur lensemble du plateau technique. Son pouvoir dcisionnel et son rle darbitre sont majeurs et doivent tre reconnus et respects de tous, ce qui ncessite encore une fois une parfaite collaboration avec le coordonnateur du bloc opratoire. III.2 COORDONNATEUR DU BLOC OPRATOIRE De formation mdicale, il peut tre chirurgien ou anesthsiste. Limportant est quil soit suffisamment ancien et quil ait assez dexprience pour avoir lautorit suffisante lorsque des dcisions darbitrage doivent tre prises, le plus souvent en urgence. Selon les recommandations mises par le Conseil national de la chirurgie en 2005 [11], il doit sagir dun vritable manager , dont les comptences doivent tre inspires des mthodes en vigueur dans le secteur industriel , en tant indpendant du pouvoir mdical, chirurgical ou infirmier ! Rien ne prcise par ailleurs dans ces recommandations si ce coordonnateur- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


doit tre mdecin. On peut lgitimement craindre de vritables dbordements dans cette option toute technocratique, et lon prfre le plus souvent une option plus nuance, comme cite plus haut, avec un praticien aux comptences et lexprience unanimement reconnues de ses pairs et de la direction. Ce doit tre en quelque sorte lautorit morale de la structure, dont les dcisions ne peuvent tre contestes et qui est charge dpauler et de soutenir les actions du chef de bloc. Il veille harmoniser lensemble des actes qui sont pratiqus sur le plateau technique, en privilgiant la meilleure entente possible et une parfaite coordination entre les diffrents acteurs du bloc opratoire. En collaboration avec le chef de bloc, il sattache tout particulirement optimiser le fonctionnement du bloc opratoire : occupation des salles, gestion des flux. Il prside aux runions de programmation opratoire et bien entendu aux runions de conseil du bloc et lassemble gnrale du bloc opratoire. III.3 CONSEIL DE BLOC OPRATOIRE Chaque tablissement doit en tre dot daprs les directives de la circulaire DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 [ (En savoir plus : (46) Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant.) 46] et suite aux priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins telles quelles apparaissent dans les circulaires du 17 novembre 1998 [ (En savoir plus : (47) Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999.) 47] et du 16 novembre 1999 [ (En savoir plus : (48) Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire pour lan 2000.) 48]. La mission principale de ce conseil est de faciliter lorganisation harmonieuse du bloc opratoire. Il comprend au minimum un chirurgien, un anesthsiste, lun deux tant habituellement le coordonnateur du bloc opratoire et par la mme occasion le prsident de ce conseil, un cadre infirmier et un cadre infirmier anesthsiste, sil existe [46]. On y associe la prsence dun reprsentant de la direction de ltablissement et le responsable du CLIN ou son reprsentant en cas de besoin. Il semble intressant dy associer un des membres de lquipe oprationnelle en hygine hospitalire ainsi que diffrents experts titre consultatif et la demande (responsables de la pharmacovigilance, de la matriovigilance, de la biovigilance, technicien ou ingnieur spcialiste de la qualit de lair). De mme, la prsence du pharmacien responsable de la strilisation ou du moins du cadre de cette structure apparat souhaitable, de par les liens troits qui unissent ces deux entits, mme si la strilisation est le plus souvent centralise et totalement indpendante.



Les actions de ce conseil se dclinent comme suit [1, 44, 45] : - la programmation du tableau opratoire, en tenant compte des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsique, du type dintervention (risque septique et ge des patients) et des caractristiques des patients, en liaison avec les services de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, le service de ranimation et les secteurs dhospitalisation ; - la rsolution des dysfonctionnements au sein de la structure, en utilisant si possible des supports tels que des fiches de signalement dvnements indsirables ; - la mise en place de protocoles dhygine et la validation de protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc opratoire ; - la rdaction (si elle nest dj faite) dune charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire, et son adaptation et mise jour rgulire ; - la proposition dactions de formation continue mdicale et paramdicale, en lien avec lvolution des techniques, ladaptation des comptences et les objectifs de dveloppement de ltablissement. Au total, le rle exerc par ce conseil lui confre une place privilgie au sein de la politique de ltablissement [ (Bibliographie : Le conseil de bloc opratoire: un levier d'action au service des nouveaux enjeux de l'hpital. La valeur ajoute du directeur des soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005.) 49]. Le conseil de bloc doit se runir au moins une fois par mois sur convocation de son prsident et doit en particulier tablir le planning doccupation des salles dintervention par priode hebdomadaire. Chaque anne, le conseil tablit un rapport dactivits du bloc opratoire et le transmet la Commission mdicale dtablissement. III.4 AUTRES STRUCTURES En fonction de la taille de ltablissement et de son mode de fonctionnement, dautres structures peuvent intervenir dans lorganisation du bloc opratoire. Assemble gnrale ou commission des utilisateurs du bloc opratoire Cette instance permet la prise de dcisions ncessaires lorganisation et au fonctionnement du bloc opratoire [1, 44, 45], en dfinissant ses orientations stratgiques, son texte de rfrence tant la charte du bloc opratoire. Sa composition est la suivante : - des membres de droit : le mdecin coordonnateur du bloc opratoire, le chef de bloc opratoire, un chef de service ou son reprsentant par spcialit chirurgicale et le chef de service danesthsie ou son reprsentant ; - des membres associs : lensemble des cadres responsables de la SSPI, des urgences, des secteurs hospitaliers chirurgicaux, de la chirurgie ambulatoire, de la strilisation, un reprsentant de la direction. Un reprsentant de chaque catgorie de professionnel du bloc- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


opratoire : IBODE, IADE, Infirmier diplm dEtat , AS, ASH, brancardiers, un reprsentant du CLIN, le pharmacien responsable de la strilisation. Secrtariat du bloc opratoire Sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, ayant pour rfrence la charte de fonctionnement du bloc opratoire et dot des moyens de liaison ncessaires, il procde la production des programmes opratoires et leur diffusion, aprs avoir recueilli les programmes prvisionnels de chaque unit chirurgicale [1, 44, 45]. Il dispose des plannings et des listes de garde de lensemble des personnels. Il saisit en temps rel lactivit du bloc opratoire, prend en charge les indicateurs dactivit et sefforce de relever lensemble des outils de mesure qui permettent dvaluer en continu loptimisation du fonctionnement du plateau technique. Il assure le secrtariat et les compte-rendus des diffrentes runions du conseil de bloc et de lassemble gnrale. Cellule de rgulation (aussi appele cellule de supervision) galement sous lautorit directe du chef de bloc et du coordonnateur, la cellule de rgulation, lorsquelle existe, permet doptimiser le flux des patients au sein de la structure, en tant le lieu denregistrement unique permettant dorchestrer le circuit des patients suivant le programme opratoire tabli. Ceci se fait en liaison troite avec les mdecins (chirurgiens, anesthsistes), la SSPI, les services hospitaliers et le brancardage [1, 44, 45]. Pour mener bien cette tche difficile, une deux personnes ayant lexprience et lautorit ncessaires sont souhaitables, une certaine stabilit ce poste tant conseille [1]. Cette cellule doit en outre disposer de moyens de communication (tlphonie et informatique) adapts. Son rle est souvent de faire face aux diffrents problmes survenant en cours de programme et dy trouver les solutions les plus adaptes : dure dintervention suprieure la dure prvisionnelle, intgration dune intervention urgente dans le programme opratoire, absence inopine dun personnel, absence ou dfaut de matriel. Le recueil et lacheminement de prlvements divers (bactriologie, anatomopathologie) ainsi que la demande non programme de produits sanguins et leur rception se fait galement par lintermdiaire de cette structure. Cette cellule peut participer au recueil dindicateurs trs prcieux, en particulier en matire de respect des horaires et des temps impartis, ces lments tant transmis au conseil de bloc, charg de veiller la bonne application de la charte.



IV CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU BLOC OPRATOIREEncore appele rglement intrieur , cette pice matresse de lorganisation du bloc opratoire vise assurer la qualit et la scurit des gestes pratiqus sur le plateau technique, en garantissant le respect des normes en vigueur et linstauration de rgles communes lensemble des utilisateurs. Cette charte est comparable un vritable texte de loi, connu et respect de tous les acteurs du bloc opratoire. Tout nouveau personnel doit en prendre connaissance lors de son arrive et sengager la respecter en y apposant son paraphe. labore par le conseil de bloc opratoire selon la directive du 19 mai 2000 [46], cest loutil de travail essentiel de ce conseil qui se charge de la faire respecter tout en la faisant voluer et en ladaptant en permanence [1, (Bibliographie : Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20.) 50]. Dans son contenu doivent figurer la description du plateau technique, le mode de fonctionnement des principaux sites et le principe dutilisation des salles, la programmation opratoire, la dfinition des circuits, la gestion des ressources humaines et matrielles, la coordination des quipes. La charte rappelle galement les rgles dhygine et les protocoles respecter, la lutte contre les infections nosocomiales et en particulier contre les infections du site opratoire devant tre une proccupation incessante. Les modalits dintgration des urgences, la prise en charge des dysfonctionnements et des ventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux rgles et les sanctions qui peuvent en dcouler sont galement abords. La pertinence et ladaptation des rgles peuvent parfois tre mises en dfaut et ce pour plusieurs raisons, dont : la modification de la rglementation, lintroduction de nouvelles techniques opratoires, la modification de lactivit dun ou des services de ltablissement, le renforcement de la contrainte budgtaire, la prvision inadapte des ressources et de leur utilisation, voire lindiscipline individuelle ou collective. Ladaptation des rgles de fonctionn