PNEUMOTHORAX (ITEM 276) - OBJECTIFS POUR L'ENSEIGNEMENT

L'étudiant doit être capable de: 1. exposer les principales notions d’anatomie concernant la plèvre 2. décrire la principale fonction de la plèvre dans la mécanique ventilatoire 3. exposer les principales fonctions des cellules pleurales 4. exposer les caractéristiques physiopathologiques et épidémiologiques des pneumothorax 5. exposer les éléments du diagnostic positif d’un pneumothorax 6. exposer les éléments intervenant dans la gravité potentielle des pneumothorax 7. exposer les principes thérapeutiques et leurs principales justifications 8. exposer les éléments du bilan para-clinique d’un pneumothorax et leurs justifications

RESUME Le pneumothorax représente une pathologie fréquente en médecine d’urgence. Les lésions emphysémateuses participent à la physiopathologie des pneumothorax spontanés idiopathiques (PSP) et le tabagisme est clairement un facteur de risque. La nécessité d’évacuer l’air de la cavité pleurale dépend de l’importance du pneumothorax et de sa tolérance clinique. Le drainage systématique avec mise du drain en aspiration peut efficacement être remplacée par une approche moins traumatique (exsufflation à l’aiguille et en cas d’échec drain de tout petit calibre connecté à une valve anti-retour) conduisant moins de la moitié des patients souffrant de PSP à être hospitalisés. A l’inverse des PSP l’évacuation de l’air dans les pneumothorax survenant sur poumon pathologique repose sur la mise en place d’un drain thoracique car l’exsufflation simple à l’aiguille a un taux de succès beaucoup plus faible. La pleurodèse a pour but de prévenir les récidives (environ 30% des PSP) et fait appel au poudrage au talc à l’abrasion pleurale ou à la pleurectomie.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

La plèvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plèvre viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin (plèvre pariétale). La cavité pleurale (cavité virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle transmet et répartit les pressions négatives intra-thoraciques au cours de l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.

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Les cellules de la cavité pleurale (cellules mésothéliales: couche mono-cellulaire à la surface des feuillets pleuraux pariétaux et viscéraux):

• assurent une fonction de glissement entre le poumon et la paroi thoracique

• participent à la réponse aux agressions infectieuses, inflammatoires et/ou tumorales et à la réponse à des particules inhalées

• recrutent des cellules immuno-compétentes ;

• régulent l’équilibre coagulation, fibrinolyse intra-pleurale et participent au drainage des produits de dégradation lors des processus de réparation de la plèvre (pleurésie purulente par exemple).

A l'état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l’un sur l’autre. Il est essentiellement sécrété par la plèvre pariétale et il est en permanence résorbé par les “stomas” lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

C’est le déséquilibre sécrétion/réabsorption du liquide qui donne naissance à la pleurésie.

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

Le pneumothorax est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale, soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale. L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d’emphysème. Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire. Le pneumothorax représente une pathologie fréquente en médecine d’urgence. L’incidence du pneumothorax spontané primaire par exemple est estimée à 7.4 - 18 .105 / an pour les homes et à 1.2 - 6 .105 / an pour les femmes. L’incidence du pneumothorax secondaire quant à elle, est de l’ordre de 26/100000. Malgré la grande prévalence de cette pathologie d’urgence, les grandes études randomisées sont rares. Même si des recommandations internationales ont été publiées on constate en pratique de larges variations de prise en charge d’un centre à l’autre (1-3). Les principales options thérapeutiques et les controverses actuelles sont discutées ici.

FORMES ETIOLOGIQUES

Pneumothorax spontané primaire (PSP)

Le PSP, encore appelé pneumothorax idiopathique concerne le plus souvent le plus souvent des sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes. Le tabagisme est clairement un facteur de risque (dose dépendant), multipliant le risque de PSP par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez l’homme. D’autres facteurs de risque sont évoqués : importantes variations de la pression atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sons intenses répétés et à basses fréquences (musique techno). Certaines formes familiales de pneumothorax spontanés sont décrites et associés à des mutations génétiques identifiées. Des lésions de type emphysème, appelées « emphysema like changes » (ELC) par les anglosaxons, en pratique des blebs ou des bulles d’emphysème, prédominant aux sommets, bilatérales sont très souvent retrouvées. L’inflammation des petites voies aériennes distales provoquées par le tabagisme participe selon toute probabilité à la genèse de ces lésions et à la physiopathologie des PSP. Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvre viscérale dans la physiopathologie des PSP.

Le PSP est associe à un important taux de récidive d’environ 30 %. Ce risque atteint 62% au deuxième épisode et 83% au troisième. La majorité des récidives survient entre 6 mois et 2 ans après le premier épisode. Contrairement à des notions communément admises, il est maintenant clair que les ELC ipsi ou controlatérales ainsi que les efforts ne sont pas des facteurs de récidives de PSP.

Pneumothorax spontané secondaire (PSS)

On appelle PSS les pneumothorax associés à une pathologie pulmonaire sous jacente, le plus souvent la bronchopathie chronique obstructive (BPCO). Plus rarement les PSS sont compliquent l’asthme ou la mucoviscidose (8-20% des patients). Exceptionnellement le PSS est une complication de maladies infiltratives

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pulmonaires (fibroses pulmonaires, pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose), d’un cancer pulmonaire, d’infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique, rupture de caverne tuberculeuse) ou d’autres pathologies plus rares (endométriose pleurale). Le taux de récidive des PSS est élevé (40-80%) probablement en raison de la pathologie sous jacente.

Pneumothorax traumatique ou iatrogène

Ce type de pneumothorax est la conséquence d’un traumatisme de la plèvre viscérale. Il peut s’agit d’une plaie pénétrante de dehors en dedans (ex. plaie par arme blanche ou par balle), d’une fracture de côte déplacée, d’une ponction pleurale, ponction à visée diagnostique d’une passe pulmonaire, ou de la pose d’une voie veineuse profonde. Il peut s’agir aussi d’un barotraumatisme du parenchyme pulmonaire lié soit à un blast (traumatisme à thorax fermé) soit à la pression positive de la ventilation mécanique sur un poumon peu compliant.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic du pneumothorax repose sur les signes cliniques et sur la radiographie du thorax de face (Tableau 1). La radiographie réalisée en expiration sont intéressantes uniquement dans les pneumothorax suspects mais non diagnostiqués sur le cliché de face ou quand on recherche des bulles d’emphysème. Il ne faut plus y avoir recours de façon systématique. La taille du pneumothorax telle qu’appréciée sur la radiographie de face va directement guider la thérapeutique. Il existe une corrélation significative entre la taille radiologique du pneumothorax et le volume de l’épanchement aérique pleural. En pratique on parle de pneumothorax important quand il est supérieur à 20%; ce qui correspond grossièrement à un décollement à l’apex supérieur à 3cm ou en latéral (ligne axillaire) supérieur à 2 cm. Le scanner du thorax et les explorations fonctionnelles respiratoires sont indiqués à distance, dans le cadre d’un bilan fonctionnel et anatomique à la recherche d’ELC ou de lésions pulmonaires sous jacentes.

Signes fonctionnels Signes physiques Signes de gravité Bilan Complémentaire

Douleur thoracique brutale, homolatérale, latérothoracique ou postérieure (90-100%) qui peut s’estomper rapidement Dyspnée d’intensité variable (60-90%), inconstante Toux sèche irritative aucun symptôme

Hemithorax normal ou distendu et moins mobile Diminution du murmure vésiculaire Abolition de vibrations vocales Tympanisme Epanchement liquidienne associée (<20%) Orientation étiologique (traumatisme)

Dyspnée Polypnée ≥ 25/min Cyanose Malaise Hypotension Tachycardie 120/min Bradycardie ≤ 60/min Forme bilatérale

Radiographie de thorax cliché de face et inspiration estimation de la taille : poumon décollé sur toute la hauteur de la ligne axillaire = pneumothorax à drainer recherchez: pneumopathie sous jacente, pneumomediastin, pneumopericarde, niveau hydro-aerique, brides pleurales, Scanner Thoracique pas systématique; doive être réservé aux formes traumatiques, secondaires, bilan lésionnel, pathologie sous jacente

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Il n’existe pas actuellement de consensus sur la prise en charge d’un pneumothorax. Cependant, l’American College of Chest Physicians en 2001 et la British Thoracic Society en 2003 ont proposé des recommandations, et une avancée dans les approches thérapeutiques a été constatée ces dernières années. Il convient de distinguer le traitement du pneumothorax proprement dit (évacuation de l’épanchement pleurale aérique) de la prévention des récidives.

MOYENS THERAPEUTIQUES POUR RAMENER LE POUMON A LA PAROI THORACIQUE

L’abstention est le traitement le plus simple. Il faut se rappeler que le taux de ré-expansion spontané d’un pneumothorax est de 2 % par jour. L’administration d’oxygène peut multiplier par 4 la vitesse de résorption à condition d’administrer un débit élevé (O2 ≥10 L/min). Par conséquent cette méthode n’est à considérer que pour

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des pneumothohaut débit d’O2)

PSP : on recomen cas de PSPtaille ; en pratiqligne axillaire (5est en état stabclinique en amest recommandde succès ≥ 50pratiquer en amou hôpital de l’aiguille, on reposer d’un dradrainage thoraimmédiat de l’ol’ordre de 18-36un patient en poles 2ème ou 3èm

claviculaire. Lamême manièremoyenne, entr(Figure 1). Le dêtre > 2 cm emammaire intedrains étendu tailles pour obtle drain pleurad’obtenir une aérique : mise anti-retour (valsystème à bouaspiration. Malgstratégie la plusde la bibliograL’utilisation d’uefficace que d’u PSS : à l’inversthoracique car Transitoiremenplace par voie adans le PSP, d’emblée dans aussi pour mettLe choix entre tolérance du pdécompenser upour réexpandrpatient, n’arrêtePneumothoraxcas de pneumole recours à un

Année universitaire

rax asymptomatiques, de petite taille, bien tolérés. Elle est assez coûteuse (hospitalisation et

et son intérêt réel est discuté.

mande d’évacuer l’air de la cavité pleurale symptomatique (dyspnée) ou de grande ue décollement sur toute la hauteur de la ). Si l’évacuation n’est pas retenue, et qu’il le, le patient fait l’objet d’une surveillance bulatoire. L’exsufflation simple à l’aiguille ée en 1ère intention (1,6,7). Elle a un taux % dans les PSP. Cette exsufflation peut se bulatoire (service d’accueil et d’urgences

jour). En cas d’échec de l’exsufflation à commande d’hospitaliser le patient et de in thoracique de petit calibre (1,2). Le cique des PSP a un taux de succès rdre de 60-80% et un taux de récidive de %. L’exsufflation à l’aiguille s’effectue sur sition semi-assise, par voie antérieure, via

e espaces intercostaux sur la ligne médio pose d’un drain thoracique s’effectue de la , par voie antérieure ou sur la ligne axillaire e le 3ème et le 5ème espace intercostal rainage sur la ligne médio claviculaire doit n dehors du sternum pour éviter l'artère rne. Le praticien dispose d’un panel de en termes de techniques de poses et de enir la ré-expansion (Tableau 2). Une fois l en place plusieurs stratégies permettent

ré-expansion du poumon sans fuite du drain en siphonage simple par valve

ve de Heimlich) ou par connection à un teilles multichambres ou mise du drain en ré l’absence de consensus concernant la efficace, des points importants et récents phie internationale doive être soulignés. n drain de petit calibre n’est pas moins n drain de grand diamètre pour la prise en

charge d’un pneumothorax idiopathique. En pratique des drains de diamètre 14 Fr (1 Fr = 0,33 mm) sont largement suffisants (Figure 2). La mise en siphonage simple sur valve anti-retour est aussi efficace et beaucoup plus pratique qu’en système à bouteilles multichambres. La mise en aspiration douce (-10 à - 20 cm d’H2O) est à considérer à 24 à 48 heures si on n’observe pas de réexpansion suffisante du parenchyme pulmonaire (1,2,8).

Aspiration à l’aiguille (cathéter) par le 3ème espace intercostal sur la ligne médio claviculaire et exsufflation

e des PSP l’évacuation de l’air dans les PSS fait d’emblée appel à la mise en place d’un drain l’exsufflation simple à l’aiguille a un taux de succès beaucoup plus faible que dans les PSP.

t face à un PSS responsable d’une détresse respiratoire une décompression à l’aiguille mise en ntérieure (cf ci-dessus) peut s’envisager en attendant la mise en place du drain pleural. Comme

le recours à des drains de petit calibre est recommandé (9). L’hospitalisation s’impose donc les PSS, en raison du risque de décompensation de la pathologie respiratoire sous jacente mais e un drain pleural et le cas échéant une aspiration. la mise du drain en siphonage simple et la mise en aspiration douce d’emblée dépend ici de la neumothorax. En effet, à l’inverse du PSP, un PSS de petite taille peut suffire à faire ne pathologie pulmonaire sous jacente (BPCO) et donc justifier la mise en aspiration immédiate e le poumon. Il faut se rappeler cependant que l’aspiration, si elle peut améliorer l’état clinique du pas par elle même la fuite aérienne. traumatique ou iatrogène : En thorax traumatique ou iatrogène drain de gros calibre (≥20F) doit

être considéré en cas d’hémothorax ou si une ventilation en pression positive est nécessaire. Dans les autres cas, en l’absence de pathologie pulmonaire

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sous-jacente ou de ventilation en pression positive, la stratégie thérapeutique se calque sur celle de PSP. Un pneumothorax, bien toléré, même important, résultant d’une ponction transthoracique ou d’un accident de pose de voie veineuse profonde peut parfaitement se traiter par exsufflation à l’aiguille ou par un drain de tout petit calibre (< 14 Fr).

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Facteurs pronostiques de succès du drainage : Les données disponibles sont clairsemées dans ce domaine. La radiographie thoracique prise immédiatement après l’aspiration n’a aucune valeur pronostique significative pour prédire l’évolution du pneumothorax. La variation de la pression pleurale peut être utile dans la prévision du résultat de traitement. Notamment, dans le cadre du PSP une pression pleurale négative en fin d’expiration est prédictive de non récidive à court terme. A l’inverse, la détection d’un bullage persistant prédit l’échec du drainage. Une fuite aérienne importante peut enfin être associé à un risque de majoration du pneumothorax. Un certain nombre de variables comme le VEMS (< 79 % pred), VMM (< 75 %), le sexe masculin, les antécédents de traitement par corticoïdes et une lobectomie semblent avoir une valeur pronostique significative pour prédire la persistance des fuites aériennes

Mise en place d’un cathéter de tout petit calibre (8,5 Fr) par voie de Seldinger

Différentes techniques de drainage utilisées dans le pneumothorax.

Type de drain Technique Avantages Inconvénients Cathéter introduit par une aiguille

Incision, passage de l’aguille, puis du cathéter dans l’aguille

Simple, rapide, cicatrice minime, permet l’exsufflation, peu douloureux

risque dans le petits pneumothorax, peut dilacérer le poumon, peu pratique pour les drainages au long cours ou les épanchements liquidiens associées car se bouche facilement

Mini Cathéter sur fil guide

Technique de Seldinger Simple, sur, cicatrice minime, applicable dans le pneumothorax minime, peu douloureux

coût

Drain à mandrin interne

Incision, dissection à la pince, placement du drain

faible coût, tailles variées

rigide, douloureux, cicatrice inesthétique, risque de léser le poumon

Drain par trocart de Monod

Incision, dissection à la pince, mise en place du trocar de Monod et placement du drain

Sûreté, drainage large faible coût, tailles variées

dissection plus large de la peau et de l’espace intercostal, trocart à stériliser, douloureux, cicatrice inesthétique,

Drain « chirurgical »

Incision, dissection à la pince voir au doigt et placement du drain

Sûreté, drainage large faible coût, tailles variées

dissection plus large de la peau et de l’espace intercostal, douloureux, cicatrice inesthétique,

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Algorithme de prise en charge du pneumothorax spontané idiopathique

* profession à risque : plongeurs et personnels navigant.

MOYENS THERAPEUTIQUES POUR LA PREVENTION DES RECIDIVES

La prévention de la récidive peut nécessiter un traitement spécifique de la pathologie sous jacente, la lutte contre les facteurs de risque de récidive et le traitement de la plèvre par pleurodése. Elle est proposé d’emblée pour les personnels à risque (personnel navigant : pilote, steward, hôtesse de l’air), pour le patients pratiquent un sport à risque (parachutisme, plongée sous marine) ainsi que pour le PSS après la stabilisation de l’état clinique (10).

Symphyse pleurale : L’installation des agents chimique dans la cavité pleurale induit une irritation des feuillets pleuraux et un réaccolement secondaire (pleurodèse). Les produits qui s’utilisent sont en principe le Talc et la Tétracycline. Le Talc est un produit naturel de magnésium silicique qui agit par le biais d’une activation du système de coagulation et l’inhibition de la fibrinolyse. Le talc peut s’instiller dans la cavité pleurale, soit en suspension (Xylocaïne et sérum physiologique) par le drain pleural, soit et de préférence par saupoudrage au cours d’une thoracoscopie (pleuroscopie) réalisée sous neuroleptanalgésie ou anesthésie locale, en ventilation spontanée. Le taux de récidive des PSP après talcage est compris entre 5 à 8 %. La Tétracycline est un antibiotique à pH bas qui entraîne une pleurodèse du poumon persistante dans 80-85 % des cas traité mais n’est pas utilisé en France du fait de son efficacité nettement inférieure à celle du talc. Une symphyse pleurale peut être aussi être obtenue chirurgicalement. L’abrasion pleurale ou la pleurectomie apicale réalisée sous thoracoscopie chirurgicale, avec anesthésie générale et ventilation à poumons séparés induit une symphyse du

sommet, c’est-à-dire de la zone où siègent le plus fréquemment les lésions responsables d’un pneumothorax spontané. Le taux de récidive après pleurodèse chirurgicale est de l’ordre de 2 %.

Traitement des lésions causales : L’association d’un pneumothorax aux lésions emphysémateuses pulmonaires de grande taille (bulles > 2 cm) est considérée par certains comme une indication au traitement chirurgical. La résection est réalisée en général sous thoracoscopie chirurgicale permettant la coagulation (électrocoagulation, argon, laser) ou préférentiellement la résection (lasso, pince auto-suture) des bulles parenchymateuses pulmonaires. Il faut remarquer cependant que le nombre des bulles n’a aucune association significative avec la récidive du pneumothorax. De même la présence de bulles controlatérales n’est pas prédictive de récidive controlatérale. Enfin, il faut rappeler que le taux de récidive quand une bullectomie est effectuée sans talcage associé est de l’ordre de 20%. C’est pourquoi l’intérêt de la bullectomie isolée reste discuté.

Que recommander pour les voyages en avion ? Pour la plongée ? La pressurisation de la cabine sur les vols commerciaux est appelée "altitude cabine". Elle correspond pour la majorité des avions modernes à une altitude comprise entre 1800 et 2438 mètres d'altitude. D’après la loi de Boyle-Mariotte, le volume d’un gaz varie en proportion inverse de la pression (P x V = constante). Un petit pneumothorax au sol peut donc augmenter de volume lors de la montée en altitude et se contracter en descente. L’hypobarie d’altitude expose donc à une majoration de la taille d’un pneumothorax préexistant dans une proportion qui va environ de 20 % entre 3 et 5 000 pieds, à 30 % à 8 000 pieds de d’altitude cabine (2 438 mètres). Les patients ayant un pneumothorax peuvent être transportés en avion (rapatriement) sous réserve d’un dispositif de drainage associé à une valve anti-retour, voire un système d’aspiration. Après un épisode de pneumothorax traité avec succès on recommande un délai de 2 à 3 semaines pour les vols en avion pressurisé. Pour les personnels navigants, il est recommandé une prévention des récidives (pleurodèse) dès le premier épisode de pneumothorax.

La Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins, comme la Marine Nationale française a une position claire concernant l'aptitude pour un plongeur ayant un antécédent de pneumothorax : la détection de lésions bulleuses entraîne une contre-indication formelle à la plongée sous-marine du fait du risque de récidive de barotraumatisme. De même, leur traitement chirurgical ne modifie pas la décision d'inaptitude, car ce traitement se révèle rarement exhaustif et des lésions bulleuses de petite taille peuvent y échapper. De plus, la maladie dystrophique est un processus évolutif susceptible d'entraîner l'apparition de nouvelles bulles. La question de l'aptitude, en cas de découverte de dystrophies bulleuses chez le plongeur qui n'a jamais fait de barotraumatisme, est plus délicate, mais la FFESSM suit le consensus existant en faveur d'une inaptitude.

Année universitaire 2006-2007

CE QUI EST NOUVEAU

La définition des pneumothorax de grande taille a été simplifiée : on recommandait d’évacuer l’air dans les PSP > 20% (décollement à l’apex supérieur à 3cm et/ou supérieur à 2 cm en latéral). En pratique, dans les PSP bien tolérés, propose d’évacuer l’air en cas de décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire.

Quand il faut drainer un PSP on recommande l’exsufflation à l’aiguille en 1ère intention. Dans les pneumothorax secondaires on recommande des drains de tout petit calibre qui sont tout aussi efficaces et moins douloureux que les drains de gros calibre.

Les données expérimentales montrent que le talc utilisé en Europe pour obtenir une symphyse pleurale (pleurodèse) est dénué d’effets secondaires sérieux. C’est actuellement le meilleur agent disponible pour obtenir une symphyse pleurale (pleurodèse).

POUR LA PRATIQUE ON RETIENDRA seuls les pneumothorax spontanés primaires (PSP)

symptomatiques (dyspnée) ou de grande taille nécessitentd’être évacués.

l’exsufflation à l’aguille ou le drainage par un drain de tout petitcalibre (<14 Fr) par les 2ème ou 3ème espace intercostal sur laligne médio claviculaire (ou entre le 3ème et le 5ème espaceintercostal sur la ligne axillaire moyenne) sont des méthodessuffisantes pour l’ évacuéation de la majorité des PSP. Le tauxde récidive est de l’ordre de 30 %.

une approche méthodologique par étape (exsufflation àl’aguille, drainage par un tout petit drain, mise en siphonagesimple sur valve anti-retour puis mise en aspiration le caséchéant a été prouvée son efficacité dans les 1ers épisodes dePSP (Figure 3).

le tabagisme est clairement un facteur de risque (dosedépendant) des PSP. Le sevrage tabagique fait donc parti desmesures thérapeutiques et à entreprendre même s’il n’a pasété prouvé que ceci diminuait le taux de récidive.

l’hospitalisation est recommandée pour les pneumothoraxsecondaires. L’évacuation de l’air est impérative dans lesformes symptomatiques et le drainage est préféré àl’exsufflation.

la thoracoscopie médicale avec talcage et la thoracoscopiechirurgicale avec abrasion pleurale ou pleurectomie ont untaux de récidive de l’ordre de 8 et 2% respectivement. Ellessont proposées dans les PSP récidivants ou les pneumothoraxsecondaires.

7 Pr Marquette (c-marquette@chru-lille.fr)

CONCLUSION

Le pneumothorax (spontané ou traumatique, idiopathique ou secondaire) représente une pathologie fréquente en médecine d’urgence mais ne nécessite pas toujours une hospitalisation. Il est associé à un taux important de récidives et de réadmission aux urgences. Les choix thérapeutiques doivent être orientés par la taille du pneumothorax, sa tolérance, son étiologie, et l’existence d’épisodes antérieurs.

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Année universitaire 2006-2007 8 Pr Marquette (c-marquette@chru-lille.fr)