Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé :

Est-ce que ça existe ?

C.LECHICHE

MONTPELLIER

Généralités (1)

• Infections fongiques ≈ 17% des infections nosocomiales

• Incidence de prélèvement + à champignon dans les PAV = 3,5% à 4,5% (14% dans enquête EPIC 1998)

Mécanismes de la pneumopathie à Candida (1)

Atteinte de continuité : à partir d’une colonisation bucco pharyngée broncho-pneumopathie de contiguïté avec comblement alvéolaire par le Candida

Mécanismes de la pneumopathie à Candida (2)

Atteinte hématogène

vascularite à Candida

Azoulay, Réanimation, 2001

Facteurs de risque de candidose disséminée en réanimation

J.L. Vincent et coll. EPIC study. Intensive Care Med 1998

H.M. Blumberg et coll. NEMIS SICU Candida Study. CID 2001

FRD indépendants en analyse multi variée Colonisation à Candida Antibiothérapie à large spectre / (nutrition parentérale) Utilisation à long terme d’un KT veineux central /

ventilation mécanique IRA / Hémodialyse Sévérité de la maladie sous-jacente / temps

d’hospitalisation en SI chirurgie abdominale

Définition de la pneumopathie à Candida (1)

• Prélèvements profonds au dessus du seuil de positivité ? (aspiration trachéale 106, LBA 104, brosse 103)

colonisation ? FDR d’infection(IC > 0,5 ttt présomptif (ss 100%, sp 69%, VPP 66%, VPN 100%) Pittet,

Ann Surg 1994 )

souvent mis en défaut : études / biopsie

étude Faux négatifsTorres AJRCCM 1994 5/59 lobes

Papazian AJRCCM 1995 2/38

KirtlandChest1997 3/39

Définition de la pneumopathie à Candida (2)

• Critères USA : présence d’au moins 1 HAA + et d’une preuve histologique ( ou choriorétinite)

rarement le cas en pratique

• Aucun critère d’imagerie, ni clinique particulier

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non

neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997

• Etude autopsique. 25 patients, ventilés > 72 h

• Post-mortem immédiat sous VM : aspi. trachéale, brosse, LBA, biopsie à l’aveugle, biopsie bilatérale guidée sous bronchoscopie

• 25 aspi. trachéales, 47 brosses (24 gauches et 23 droites), 47 LBA (idem), 47 biopsies guidées (idem) et 328 biopsies pulmonaires à l’aveugle (pour chaque patient = 3 LSD, 3 LSG, 3 LID, 3 LIG, 2 LMD)

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non

neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997

• 10 patients ont au moins une biopsie + à Candida (40%)

50% des biopsies de ces 10 patients ont une histologie compatible avec une pneumonieaspécifique

↓ BG- (40%)

2 patients seulement ont un diagnostic de pneumopathie à Candida ( 1 histo, 1 liq pleural + antemortem) (8%)

Histo = pneumonie

Histo ≠ pneumonie

Candida + 44/72 35/72

Candida - 102/231

(44%)

Patient germe Biopsie à l’aveugle

Biopsie guidée

Aspi tachéale

brosse LBA Ante

mortem

1 C.kruzei + + + + - -

6 Torulopsis

glabrata

+ + + - - T.g liq pleural et gastrique

7 C. albicans - + - + + -

8 C. albicans + + - - - C.a sécrétions pharyngées

16 C. albicans + - - - - -

18 C. albicans + + - - - -

19 C. albicans + + + + + -

20 C. kruzei + + + + + C.k dans aspi trachéale +

HAA

22 C. albicans + + - - - -

25 C. albicans + + + + + -

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non

neutropéniques en SIEL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997

• Nb de prélévement + à Candida / autres germes = entre 9 et 14% (10% pour les biopsies)

• L’utilisation des cultures quantitatives n’aide pas au diagnostic de pneumopathie vraie

Candidose pulmonaire (CP) chez patients cancéreux : étude autopsique

Kontoyiannis et coll. CID 2002

• 36 patients ayant une pneumonie candidosique prouvée

• CP = plurimicrobienne +++

• 3O/36 (83%) : ECBC ou LBA + dans les 4 semaines avant le DC (≠ 46 % sans CP. p = .08)

ECBC LBA

Ss 85 71

Sp 60 57

VPP 42 29

VPN 93 89

EXPERIENCE CLINIQUE

• Service de Réanimation Médicale• Recherche de colonisation bronchique et urinaire 1x/semaine, pendant 1 an.• 48 patients, 67% IRC, 10% patho cardiaque, 13% postop• 77% = 1 site, 17% = 2 sites, 6% > 2 sites, 1 candidémie• 78% C. albicans, 8% C. glabrata, 2% C. krusei• 48% des patients ont été traités dont 35% des patients ayant 1 seul site +,

100% des patients ayant ≥ 2 sites

Conclusion

• Oui, la pneumopathie à Candida chez le patient ventilé, non immunodéprimé existe

• Il s’agit alors d’une localisation secondaire d’une candidémie, ou rarement de la constitution d’une pneumopathie vraie à partir d’une colonisation de l’arbre trachéobronchique

• L’incidence de ces pneumopathies à Candida devrait augmenter (augmentation de l’incidence globale des candidémies nosocomiales = + 370 à 418 % dans les années 1980 aux USA NISS, Am J

Med 1991)