CAS CLINIQUESPNEUMOPATHIES

Un sujet de 35 ans, splénectomisé il y a 5 ans pour rupture traumatiquede la rate, consulte pour des signes respiratoires apparus depuis 3 jours.La fièvre est à 38,6 °C et le malade se plaint d'une toux fréquenteramenant une expectoration muqueuse.L'examen clinique pulmonaire met en évidence quelques râles crépitantsaux deux bases.Un cliché du thorax de face révèle la présence d'un aspect réticulaire avecde petits nodules disséminés aux deux bases et une réaction pleurale modéréeà droiteL'hémogramme montre une leucocytose à 16 1300/mm3.

Vous discutez une infection aiguës à Streptococcus pneumoniae etMycoplasma pneumoniae.

CLINIQUE 1

Antécédents desplénectomieLeucocytose à 16 000/mm3Réaction pleurale

En faveur d'une infection par Streptococcus pneumoniae

Début brutalFrisson solennel + fièvre 40°Douleur basithoraciqueExpectoration rouillée de LaënnecHerpès naso-labial

Signes manquants

En faveur d'une infection à mycoplasma pneumoniaeSujet jeuneDébut progressifTempérature à 38,6 °CPauvreté de l'examenclinique

Syndrome grippalEpidémie automno-hivernalErythème polymorphe

Signes manquants

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Pneumonie atypiquePneumonie interstitielle MYCOPLASME

Les signes radiologiques évoquent

Signes manquants

Adénopathies médiastinalesSignes de PFLA ?

Opacité alvéolaire systématiséeBronchogramme aérienSegmentaire ou lobaireNon rétractileRéaction pleurale

Quel germe provoque un tableau pulmonaire comparable à celui de l'infection par Mycoplasma pneumoniae ?

Chlamydia pneumoniae

TuphosSignes digestifsADP périphériquesErythème noueuxSplénomégalie

Signes extra respiratoires fc

Coxiella burnetti

Chlamydia psittaci Oiseaux (pigeons, perroquets)

Bétail, rongeur, chiens (inhalation)

Quel bilan biologique spécifique réalisez vous

Hémocultures (pneumocoque ++)Sérologies chlamydiae + mycoplasmeSérologies légionnelle et pneumocoqueAntigénes solubles urinaires légionnelle et pneumocoques

Quel traitement antibiotique préconisez vous

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

GRAVES (PAC)

• PAC avec hémocultures + : 15 à 25%

• PAC avec hémocultures + : S.

pneumoniae dans 50 à70%

• PAC à S.pneumoniae: 30 à 50% ont

des hémocultures +

Amoxicilline + Acide clavulaniqueFluoroquinolone

CLINIQUE 2

Un homme de 45 ans, tabagique, non immunodéprimé est hospitalisépour une pneumopathie aiguë fébrile dyspnéisante.

La maladie a débuté 4 jours auparavant par une fièvre à 40°, un pointde coté droit; de ta toux.

La radiographie thoracique 48 heures après le début de la scèneclinique montrait une opacité non systématisée du lobe > droit.

Le médecin consulté au premier jour de sa maladie a entrepris uneantibiothérapie par amoxicilline (1g matin et soir)

A la rentrée à l’hôpital, la température est à 39 °C, la radiographiemontre des opacités alvéolaires diffuses bilatérales, la PaO2 est à 37,5mm Hg; le patient est confus,il existe une diarrhée et une élévation de la créatinine sérique (> 2N)

ConfusionDiarrhéeInefficacité amoxicillineDiffusion des images Rx (extensif)IRn

Que agent infectieux suspectez vous ?

Dissociation pouls et T°

Signes manquants

Eléments biologiques d’orientation ?LymphopénieHyponatrémie par SIADHHypophosphorémieCytolyse hépatiqueIRnRhabdomyolyse

CLINIQUE

Légionella pneumophila (BGN aérobie)

En faveur d'une infection à Légionelle

Eléments biologiques diagnostiques

HémoculturesSérologies légionnelleAntigénes solubles urinaires légionnelle

Quel traitement antibiotique préconisez vous

Amoxicilline + Acide clavulanique

Fluoroquinolone

Macrolides

3 Semaines

CLINIQUE 3Une femme de 55 ans est hospitalisée en urgence pour douleurs del'hypochondre droit.

Ces douleurs, apparues progressivement 72 heures plus tôt, sont intenses,continues, irradient à l'omoplate en hémi ceinture homolatérale, ets’accompagnent de nausées, sans vomissements, et d'une fièvre à 38°5,sans frissons.

La patiente ne fume pas, ne consomme pas d'alcool, ni aucun médicament.

L'examen est normal hormis une douleur provoquée, inhibant la respirationprofonde; et une défense de l'hypochondre droit.

Les radiographies de thorax et d‘ ASP sont normales : pas de foyer de la basedroite, de pneumopéritoine, de niveau hydro-aérique ou de calcification.

Les examens biologiques montrent une hyperleucocytose à 14250/mm3(PNN = 80 %) et un syndrome inflammatoire (fibrinogène à 6 g/l,CRP ↑).

Quelle est votre hypothèse principale ?

Cholécystite aiguë.

Quel examen morphologique demandez-vous en urgence pourconfirmer ?

– Vésicule biliaire distendue (> 4cm de diamètre), - Paroi épaissie (supérieure à 4mm), - Lithiasique (et sludge), douloureuse (Murphy échographique) - Calcul enclavé dans le cystique.– Absence de dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques et absence d'anomalie pancréatique ou hépatique.

Echographie hépatobiliaire

Quel traitement antibiotique instituez-vous ?

Contre les entérobactéries, anaérobies et entérocoques

Bonne diffusion et élimination par les voies biliaires (actif et passif)

Traitement chirurgical en urgence différée après 24 à 48 h detraitement médical

Quel traitement supplémentaire envisagez vous ?

• ATB probabiliste ( écologie du service)• La C3G molécule de première intention + aminosides (pour élargir le

spectre sur les BG-, bactériémie) + Imidazolé contre les anaérobies• Soit piper-tazobacram (TAZOCILLINE): forme grave (pyo S, BGN,

Entérocoques et anaérobies) + Ciprofloxacine (CIFLOX)

Quel traitement médical initial instituez-vous ?

Repos au lit strict.•Patiente à jeun.•Voie veineuse périphérique•réhydratation par G5 % 2 à 3 litres/24 h + NaC14g/L + KC1 2g/l.•Antibiothérapie active sur les entérobactéries, entérocoques, anaérobies(bactéroïdes), streptocoques• : Augmentin® 1g x 3 IVL/24 h (ou uréidopénicilline ; t aminoside) après hémoculture

sans en attendre les résultats.Antispamodique Spasfon® 6 ampoules/24 h.Antalgiques Prodafalgan® 1 à 4 g IVL124 h.Aspiration digestive douce continue par sonde naso-gastrique,si vomissements ou iléus.Vessie de glace sur l'hypochondre droit.• Surveillance clinique (fréquence cardiaque, tension artérielle, température, diurèse, abdomen, ictère, douleurs) et biologique (ionogramme, urée, créatinine, NFS, bilan hépatique, enzymes pancréatiques).Prévoir un bilan pré-opératoire.

Comment poursuivez-vous votre prise en charge thérapeutique ?Traitement chirurgical en urgence différée après 24 à 48 h de traitement médicalIncision sous-costale droite, exploration abdominale, cholécystectomie (pièce envoyée à l'anatomopathologiste), cholangiographie (voire manométrie, cholangioscopie) per-opératoire, après canulation du cystique pour recherche et extraction d'éventuels calculs de la voie biliaire principale.Prélèvements bactériologiques.– Toilette péritonéale.Fermeture pariétale, réanimation post-opératoire (nursing, antibiothérapie, héparinothérapie, réhydratation, alimentation rapide),

Cet examen confirme votre hypothèse.Un bilan hépatique montre une élévation des phosphatases alcalines à1,5N,de la gamma GT à 2,5N (bilirubine et transaminases N), de l''amylasémie à2N,de l'amylasurie à 3,5N.

Qu'en concluez-vous ?Cholestase biologique anictérique modérée imputable à la pédiculite(inflammation de voisi-nage de la voie biliaire principale, en dehors de toutobstacle),classique dans la CCA ; éléva-tion des enzymes pancréatiques aspécifique ;évoquer néanmoins de principe une migration lithiasique dans la voie biliaireprincipale(cholestase, hyperamylasémie, hyperamylasurie), observée dans 1 CCA sur 5,même ici en l'absence de dilatation échographique de la VBP.

FIN

Infections des voies biliaires

Infections abdominales aiguës• Urgences chirurgicales :

– Infections biliaires : angiocholite, cholecystite– Péritonites– Sigmoidites diverticulaires

• Urgences médicales:– Infections du liquide d’ascite– Diarrhées infectieuses aiguë

8%3%5%3%3%5%

32%38%

AnaérobiesClostidiumB.FragilisB.autres

CorynebacteriumPeptostrepto

Enterocoques

27%17%3%3%3%7%

30%3%5%3%

48%

5%

9%

EnterobactériesE.Coli

KlebsiellaProteus

CitrobacterPyo

Autres

Leung etal.(90)

n=579

Allouch et aln=37

Allouch etal.(88)n=21

GERMES

ATB• Contre les entérobactéries, anaérobies et cocci

gram +• bonne diffusion et élimination par les voies

biliaires (actif et passif)– La cholestase diminue l’excrétion biliaire (ATB

inefficace)– Drainage biliaire entraîne réapparition des [ ATB ]

efficace en 1h pour les molécules à excrétion biliairepassive

– L’excretion des ATB est abolie pendant 24 H pour lesmolécules à diffusion active (bactériémie initiale)

Cinétique Biliaire des ATBselon Blaise et al (1988)

AmoxicillineC1GCéfotaximeImipénémeQuinolonesAminosidesMétronidazole

AmpicillineCéfoxitineCéfuroxime

MezlocillinePiperacillineCefopérazoneCéfotétan

MétampicillineCeftriaxone

D[<Sg]

C[2 à5 ]

B[10 à 50]

A[100]

Quelles molécules

• ATB probabiliste ( écologie du service)• La C3G est reconnue comme la molécule de

première intention + aminosides (pour élargir lespectre sur les BG-, bactériémie) + Imidazolécontre les anaérobies

• Soit piper-tazobacram (TAZOCILLINE): formegrave (pyo S, BG-, Entérocoques et anaérobies)+ Ciprofloxacine (CIFLOX)

CHOLECYSTITE AIGUË:épidémiologie

• 22% population

• FF= lithiase VB (90%), Femme>60 ans(35%)

• Diagnostic : clinique / échographie(Se, Sp95%)

• 10% CA alithiasique: Immunodépression

• Traitement : ATB probabiliste + chirurgie

Cholécystite :Exemple de Schéma thérapeutique

• Schéma 1:– Céftriaxone : ROCEPHINE: 2g /24H– Metronidazole: FLAGYL: 500mg x 3/24H

• Schéma 2 : allergie aux B lactamines– Ciprofloxacine : CIFLOX : 400mg X 2 /jr– Metronidazole: FLAGYL: 500mg x 3/24H

Angiocholite:Exemple de Schéma thérapeutique

• Schéma 1– Soit Ticar-ac clav (CLAVENTIN) + aminosides– Soit cefoxitine (MEFOXINE) +aminosides– (Ceftriaxone) : ROCEPHINE : 1g / 24H+ (Gentamicine) :GENTALLINE : 3mg/kg/jr+ (Metronidazole) : FLAGYL : 500mgx3/jr

• Schéma 2– Piper-tazobactam : TAZOCILLINE: 4gx 3/24H– Amikacine: AMIKLIN: 15mg/kg/jr

• Schéma 3: allergie aux B lactamines– Ciprofloxacine +Gentalline+Flagyl

Antibiotiques actifs sur les bactéries extracellulaires +Antibiotiques sur les bactéries intracellulaires

AAC MACROLIDE(Augmentin 2g/8 h) érythromycine 1g/8 h

OU OU

CTX(Claforan 2 g / 8 h) ET fluoroquinolone

OU OFLO 200 mg/12 h CRO LEVO Tavanic500 mg/12 h

(Rocéphine 2 g/24 h)

si RISQUE de PSEUDOMONAS AERUGINOSA(antibiothérapie fréquente, dilatation des bronches, corticoïdes au long cours)

B-lactamine à activité anti P. aeruginosa ET CIPRO PIP/TAZ (4 g/6 à 8 h) (Ciflox 400 mg/8h) Ou céfépime (2 g/8 h) Ou imipénème (1g/6 à 8 h)

+/- Aminosides : amikacine 15 mg / Kg en injection unique quotidienne

Tr PROBABILISTE PAC SEVERE (Experts 2002)Tr PROBABILISTE PAC SEVERE (Experts 2002)

Critères d’Admission en Réanimation ou SI

Critères de l’American Thoracic Society (ATS)• Caractère sévère de la pneumopathie (1seul )

– FR>30/min– PaO2/FiO2<250– Ventilation Assistée : VNI ou Intubé– RT: images bilatérales ou pls lobes– PAM <70 ou PAS<90 mmHg– Drogues vasoactives > à 4H– Diurèse < 80ml en 4H ou EER

PNC: Quels traitements ATB• PNC communautaire non grave sujet

sain:– Amoxicilline ou macrolides

• PNC grave nécessitent uneHospitalisation en réa ou en SI– C3G ou (amoxicilline + inhibiteur de B

lactamase) + macrolide ou quinolones sisuspicion d’intracellulaire

• Réévaluer à 48H ++++

Résistance aux ATB / C3G

• Pneumocoque de sensibilité diminuée à lapénicilline:– Sensible : CMI<0,1mg/L– Sensibilité intermédiaire : CMI<0,1 ET 1– Résistant : CMI>1

• PSDP (modif récepteur:Mécanisme dePLP)– 1% en 1984 et >40 % en 1999 des PNC

• ATB antérieure