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Anesthésie du brûlé


Grands brûlés Petits brûlés

SCB

± 25 % selon

ATCD

une défaillance d’organe

libération de médiateurs pro-inflammatoires

SIRS

déficit immunitaire

perte thermique

perte protéique

perte liquidienne

Agression hépatique

défaillance myocardique

défaillance circulatoire

Agression immunitaire

défaillance rénale

Agression hématologique

LPC

catabolisme

Brûlure


SIRS

Altération échanges gazeuxDesquamation/bouchons

Altération de la compliance

Difficultés de ventilation

Brûlure respiratoire

Lésion pulmonaireAtteinte alvéolaire / SDRA

Atteinte muqueuse trachéo-bronchique

Malacie/oedèmes

Obstruction

CN

Défaillance circulatoire +++

intoxications

CO

Défaillance neurologique +++

Hypoxie :

chaînes oxydatives ; transport 02 au tissu



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

Fuites capillaires:

Pertes hydro-electrolytiques

-Localisées : dans la brûlure.

-Systémiques : à distance de la brûlure dans les oedèmes (interstitium).

-Exsudation

-L’excision permet de limiter ces phénomènes en partie inflammatoires.

-La couverture cutanée permet d’arrêter l’ exsudation.

Agression mitochondriale

catabolisme

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SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

Vasoplégie : inflammatoire seule initialement

Hypovolémie vraie: phase initiale

Défaillance cardiaque:

-Atteinte systolique (+/- diastolique)

-Après réanimation hydro-electrolytique : phase hyperkinétique

catabolisme



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

pertes et destruction des grosses molécules: fuites et catabolisme

-Albumine : augmentation de la forme libre de la plupart des médicaments (augmentation au site effet)‏

-état hypercatabolique après 3-5 jours et jusqu’à 12 mois

-augmentation des protéines de l’inflammation (α1-glycop)

catabolisme



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

Rupture de la barrière épidermique:

-colonisation de la brûlure

-infection de la brûlure

-porte d’entrée (bactériémie, choc septique)‏

-lyse des greffes

catabolisme



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

Agression mitochondriale

catabolisme

Rupture de la barrière dermo-hypodermique:

-perte de la régulation (= lieu d’échange / isolation)

-hypercatabolisme + fièvre = énergie vite perdue

-radiation 60 % / évaporation 25 % => 35 %



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne







LPC

catabolisme

coagulation :

-thrombopénie disparaît après la 1ière semaine et en dehors du sepsis

-thrombocytose inflammatoire

-thrombophylie importante en dehors de la cirrhose par hypersynthèse inflammatoire des cofacteurs

Anémie : constante après la phase aiguë

-spoliation sanguine (prélèvements, pansements, chirurgie, …)‏

-résistance à l’EPO

-hémolyse

-inflammatoire



SIRS


perte thermique

perte protéique

perte liquidienne






LPC

Fonction rénale :

-IRA initiale

-Augmentation filtration glomérulaire VS dysfonction tubulaire.

catabolisme

Fonction hépatique :

-élévation du débit sanguin hépatique VS population à risque hépatique & apoptose hépatocytaire.

=> Grande variabilité interindividuelle de la clairance pharmaco

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Donc …

Anesthésie du brûlé grave = Réanimation


Le « pansement » La « chirurgie »

(de la petite chirurgie)‏ (un gros pansement)‏

Les gestes chirurgicaux

• Excisions et Avulsions


• Excisions et Avulsions : Quand :

le plus tôt possible en commençant par les zones les plus profondes.

conditions : stabilité ; coagulation

attendre 10-15 jours pour zones intermédiaires (excision au plus juste)


• Excisions et Avulsions : Comment :

- Tangancielle au dermatome : permet d’exciser uniquement les tissus nécrosés (non hémorragiques). Respecte autant que possible le derme et l’hypoderme.

- Avulsion : ne reste que l’hypoderme (mauvaise prise de greffe) voir le fascia superficialis (aucune qualité dynamique du tissu cicatriciel ; esthétique très disgracieuse).


• Excisions et Avulsions : Comment :

- Agression chirurgicale : hémorragie ; hypothermie ; vasoplégie ; hypoxémie ; mobilisation systémique d’agents toxiques en plusieurs temps.

- => se limiter à environ 20 % de la surface cutanée selon discussion médico-chirurgicale.

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• Le recouvrement : Auto-greffe :

Peau pleine pour zones fonctionnelles ou découvertes (cou, visage, mains)

Plusieurs techniques et tailles d'expansions

Prise de greffe très douloureuse et hémorragique

Culture cellulaire

Autogreffe


• Le recouvrement : couverture transitoire

- Allo-greffe (donneur humain décédé)

- Xénogreffe (donneur animal porcin)


• Le recouvrement : dermes équivalents

- Integra : matrice extracellulaire de derme synthétique (collagène bovin) + couche épidermique polymérique. Attente de la revascularisation puis couverture. épidermique par auto-greffe (> 15j).

Temporisation & résultats définitifs +++.

- Matriderm : matrice extracellulaire de derme avec du collagène natif bovin acellulaire tridimensionnel. Cicatrisation rapide et résultats définitifs.

- Alloderm : matrice extra-cellulaire de derme humain


• Le recouvrement : autres

- Nourrice (main)- Lambeaux

Gestes chirurgicaux

Les escarrotomies-peu douloureux car zone nécrosée

-membres ; cou ; tronc

-< 6h post-brûlure dès que profond circulaire

-Appréciation clinique sinon

-Aponevrotomie si brûlure électrique

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Prémédication

L’anxiolyse est particulièrement indiquée :

- réassurance ; BZD ou anti-H1 ; (gabapantine)

- Participe à « l’antalgie » lors des pansements

- Utilisation des antalgiques pour les pansements

Mise à jeun

• Risque d'inhalation ? A priori non si jeun de 2 h mais gastro-parésie fréquente

• Risque de dénutrition ?réel

=> pas de mise à jeun si protection des VAS

=> 4 h avant sinon

Antibioprophylaxie

Malade immunodéprimé et colonisé sur le site opératoire (infection = AB-thérapie)

⇒Objectifs :

- réduire l’inoculum pour favoriser la greffe

- limiter les bactériémies per-opératoires

- sans augmenter la pression de sélection.

Antibioprophylaxie

Ce que vous savez déjà :

- au moins une heure avant « l’incision »

- première dose = double dose

- réinjection toutes les 2 demi-vies

- surtout en per-opératoire / pas plus de 48 h

Antibioprophylaxie

Ce qu’il faut savoir :

- ciblée sur les prélèvements itératifs des brûlures ; par défaut anti-SAMS (péni-M, C1G, Clindamycine)

- indications :

Excisions-greffe (sauf exceptions cas par cas)

Derme artificiel (durée prolongée à 5 j)

Pertes sanguines : anticipation

• Anticipation des pertes sanguines : - pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la

stratégie hémostatique (prise incluse)- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse

sanguine = 60-80 ml/kg)• Commande prévisionnelle :

selon taux pré-op & seuil tolérable.• Garrots pneumatiques• Adrénaline diluée (1/10000) :

infiltration > application• Excision en dehors de l’intervalle J2 - J15

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Réchauffement

• Réchauffement actif externe limité (air pulsé) par l'importance de la surface àtraiter.

• Température ambiante neutre = 28°

• Intérêt du réchauffement actif interne (réchauffeur/accélérateur de perfusion)‏

Apports hydro-electrolytiques

Pas de règle précise :

- Phase initiale = apport de la réanimation (2 ml/kg/% 0-8h ; 2 ml/kg/% 8-24h ; 1 ml/kg/% 24-48h) toujours adapté à la diurèse +/- hdn

- Phase secondaire = ajout de 5-10 ml/kg/h

Airway

• Ventilation masque difficile par :

- oedème ou brûlure de la face

- obstruction des VAS par l'oedème (lèvre, langue, larynx, sécrétions difficiles àaspirer)‏

Airway

• Intubation difficile par :

- limitation de l'ouverture de bouche

(brûlure et rétraction ; oedème lèvres)‏

- mauvaise vision larynx

(sécrétions ; oedème ; suies)‏

- rigidité cervicale (oedème ; rétraction)‏

Airway

⇒ Large indication à l'intubation vigile sous fibroscopie

⇒ Recours à la crico-thyroïdotomie urgente

⇒ trachéotomie percutanée sous fibroscopie

Monitorage

DIFFICILE mais néanmoins indispensable :

- Eau

- Mobilisation

- plaies étendues

- Couverture par le pansement

- Matériel : hors du bloc opératoire (site anesthésie !)

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Monitorage

- Indication large de la pression invasive

- Monitorage de la volémie et du Qc

- ECG : Électrodes agrafées

- EtCO2 +++++++++

- spO2 : Plusieurs capteurs oxymétriques

- Sonde thermique +++

- Hémocues répétés

- Curarimètre

- BIS (attention impédance cutanée)‏

Pharmacologie

• Phase initiale hypovolémique & hypokinétique

- Volume distribution faible

- Clairance diminuée

⇒ pic retardé et demi-vie allongée

⇒ diminution des doses

Pharmacologie

• Changements pharmacocinétiques :

- augmentation du volume de distributionAlbumine baisse / α-1 glycoprotéine monte : liaison

dépend des médicamentsOedèmes importantsHypervolémie fréquente

- variation des clairances

- baisse biodisponibilité (PO)

Pharmacologie

• Changements pharmacodynamiques :

- tolérance (opioïdes ; kétamine)‏- Hyperalgésie (opioïdes)‏- résistance (curares)‏

⇒ Mesurer l’effet ++++++++++++++

Sédation

• BZD : fraction libre élevée + métabolisme diminué = délai diminué et durée augmentée

• Propofol : si euvolémie (pas avant 48 h) ; idem bzd

• Sevoflurane : agent inhalé de choix (MAC inchangée)

• Kétamine : très utilisée chez le brûlé (forme libre à88 %)

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Sédation

Kétamine : - IVD : 1-4 mg/Kg- IVSE : 1-4 mg/Kg/heure (« hypnotique »)- IM et IR : 10 mg/Kg

Gamma – OH : - 2g/10ml ; Pas de dilution- bolus 4 g puis 2-4 g/h IVSE- hypoK, hyperNa, myoclonies- délai action = 15’- Faible profondeur de l’anesthésie- Tolérance hémodynamique

Curarisation

• Élévation drastique du nombre de récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine dans les zones brûlées.

• Succinycholine : risque d'hyperkaliémie létale : pas après 48 heures → cicatrisation et mobilisation

Curarisation

• Alternative : Rocuronium (Esmeron®) : 1,2 mg/kg : 90 s / 2 h

• Autres curares non dépolarisants : insensibilitéprolongée des curares non dépolarisants si > 30 % SCB sauf mivacurium (dépend des cholinestérases plasmatiques diminuées)

Ventilation mécanique

• SDRA et ALI fréquents

• Augmentation de l'espace mort : augmentation du gradient EtCO2/PaCO2

• Augmentation de la ventilation minute (plus de CO2)‏

Les soins du pansement

Fréquents & répétés

Stimulus douloureux intense : détersion, agrafes, antiseptiques, décollement pansement

⇒ Antalgie puissante et multimodale

⇒ Anxiolyse

Mémorisation ? Intérêt de la sédation consciente

Douleur post-opératoire

• Approche multi-modale : paracétamol, néfopam (pas d’épargne morphinique)

• Agoniste partiel : effet plafond

• AINS : risque rénal, hémostatique et infectieux

• Agonistes µ : tolérance, hyperalgésie, neuropathie, mobilisation, anxiété, dépression.

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???

Douleur et analgésie du brûlé

Comprendre :

- Douleur de fond VS douleur aiguë liée aux soins

- Une intensité très forte

- Une durée prolongée

- Une grande variabilité entre les sujets

- Un modèle expérimental

Brûlure du deuxième degré

Fibres nociceptives A et C

Douleur : la moelle

Douleur : la moelle

glut

Douleur : la moelle

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La lésion :

- Stimulation mécanique

- Rôle des médiateurs de l’inflammation dans la douleur périphérique

- Repousse des terminaisons nerveuses


Autour de la lésion :

- Phénomène du « Wind up » : excitation synaptique de la corne dorsale

- Malade et sa perception de la douleur (cortex et état psychologique)


Hyperalgésie:

stimulus non douloureux le devenant

- Périphérique : sensibilisation des fibres de la peau lésée

- Centrale : sensibilisation du SNC

- Primaire : au niveau de la lésion

- Secondaire : à distance


Douleur : les médicaments Douleur : les médicaments

Agonistes-µ: la base

- Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense

- morphine IV- Morphine PO à LP ou non- Oxycodone IV / PO- Codéine, Tramadol- Méthadone (anti-NMDA)

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Douleur : les médicaments

Agoniste-antagoniste / agoniste partiel: - Effet plafond- Incompatibilité avec les morphiniques

Paracétamol:- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique


AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale

Néfopam: effet théorique

Douleur : les médicaments Douleur : les médicaments

Kétamine :- Doses sédatives en VS : 0,5-1 mg/kg puis 0,5-1 mg/kg/h- Doses anti-hyperalgésiques : 1-3 mg/kg/j +/- bolus- Dès que agonsite-µ en continue- Processus expansif intra-crânien : CI relative- Effets psychodysleptiques : utilité des inhibiteurs gaba- Réduit risques : apnée, inhalation, hypotension

artérielle, NVPO, bronchospasme


Protoxyde d’azote:- Ne suffit pas seul- Effet anti-hyperalgésique- Non disponible partout

Agonistes αααα-adrénergiques: Clonidine- Action centrale (médullaire ++)- Épargne morphinique - Hypotenseur (minime si < 4µg/kg/min)


Mesures non médicamenteuses:

- positionnement, immobilisation

- Réassurance, information

Gabapantine:

- Efficace sur certains prurit

- Pas d’effet sur la douleur

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Benzodiazépines:

- L’inconfort lié à l’anxiété

- Anxiété anticipatoire

Lidocaïne : IVSE

- Effet analgésique : cas cliniques

- Effet anti-hyperalgésique : brûlé volontaire sain !

ALR

• Infiltrations : attention aux volumes

• Bloc nerveux:- Contraintes chirurgicales : site donneur +

sites receveurs- Contraintes médicales : coagulation ;

vasoplégie et hémorragie (APD) ; terrain psycho-social

Analgésie : modalités

Evaluation :

- séparer douleur continue et douleur liée aux soins (traitements différents)

- Protocoles souples adaptés à une douleur très variable

- Evaluer l’état psychologique du patient (et le croire)


Douleur continue : « pseudo- post-opératoire »

1- morphine, sufentanyl, (hydroxicodone)

- IVSE en réanimation

- PCA

- Voie orale : morphine LP + interdoses


Douleur continue :

2- anti-hyperalgésique

- Kétamine IVSE en réanimation

- AINS chez le petit brûlé sans ATCD

- Néfopam ? Méthadone ?


Douleur continue :

3- anti-neuropathie

- Gabapantine

- Neurontin

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Douleur continue :

4- Adjuvants

- Paracétamol

- Néfopam

- Anxiolytique

- Anti-prurigineux


Douleur liée aux soins : sédation consciente

- Etat généré par des doses massives de morphinomimétiques du fait d’une intensitédouloureuse extrême.

- Pic d’intensité : adaptabilité nécessaire



⇒ Molécule puissante et d’action rapide⇒ Par des professionnels munis d’un matériel

anesthésique adapté⇒ L’hypnotique devient un adjuvant, tout comme

les anti-hyperalgésiques



- Fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, rémifentanil : EtCO2 +++++

- Propofol : spO2- Lidocaïne : ECG- Kétamine (urgence ++)- protoxyde d’azote- AIVOC ? oui



- Doses : se fier au dernier pansement (traçabilité)

se fier à l’effet : -conscience

-douleur

-ventilation : EtCO2

- Voie orale seule si intensité douloureuse le permet

Conclusion

Sous (sur) –spécialisation de l’anesthésie-réanimation

Tâches multiples

Lieux multiples

Rôle de l’IADE

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Biblio

- Barzaghi, Analgo-Sedation of Patients withBurns Outside the Operating Room, Drugs2008 ; 68 (17): 2427-2443

- Mac Lennan, Anesthesia for major thermal injury, anesthesiology 1998 ; 89 :749-70

- Stéphanazzi, Anesthésie et analgésie du brûlé, Médecine et Armées, 28: 4, 2000

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