Pneumopathies communautaires aux urgences : quoi de neuf?

Pr Qamouss

2éme congrés SMMU

Introduction

• Pneumopathie communautaire: PNP acquise chez un patient non hospitalisé ( 7 à 14 jours après la sortie de l’hopital).

• Atteinte parenchymateuse ou bronchopulmonaire d’origine infectieuse.

• Le diagnostic est clinico-radiologique.

Introduction

• Cause fréquente de morbidité et de mortalité dans le monde.

• Cause la plus fréquente de mortalité par pathologie infectieuse( pays développés).

• Incidence annuelle: 2,7à 10/1000H

Tobias.Respiratory Medecine(2015)

• Mortalité: 1à 40% ( sévérité de la PAC)

• Identifier les patients souffrant d’une PAC sévère est essentiel à leur prise en charge et à leur orientation

Introduction

• 10 a 20% des patients hospitalisés pour PAC sont admis dans une USI.

• 5à 20% des malades nécessitent une hospitalisation

• Ces taux varient:*Variabilité des critères d’admission ( absence de critères validés pour l’orientation de patients souffrant de PAC sévères).* Disponibilité de lits de soins intensifs

Lim WS Defining Community aquired pneumonia severity Thorax 2004, 59;421-7

Introduction

• Pneumopathie communautaire grave: cause fréquente d’hospitalisation et de mortalité.

• Urgence diagnostique.

• Urgence thérapeutique.

• Urgence prélèvement biologique.

Plan

• Qui sont ces patients communautaires?• Quelle physiopathologie ?• Quels germes dans les PAC?• Quelles symptomatologies cliniques?• Quand dire qu’il s’agit d’une PAC grave?• Quels prélèvements réaliser ?• Quand et comment traiter ?• Y a-t-il une place pour la corticothérapie?• Quels traitements adjuvants?

Qui sont ces patients?

Ceux Ne Répondant Pas Aux Critères

• Nosocomiales:• Acquise lors d’une hospitalisation• Ou• Liés au soins: • Hospitalisations 2j ou plus dans les 3 mois précédents.• Vie dans un établissement de soins.• Perfusion à domicile( dont antibiotiques).• Hémodialyse dans les 30 jours.• Soins de plaies cutanées.• Maladie ou TRT immunosupresseur.• Membre de la famille colonisé à BMR.

Quelle Physiopathologie?

Quels Germes Dans les PAC?

Microbiologie

BPCO: Moraxella catarrhalis

Heamophillus influenzae

SIDA: Pneumocystis carinii.

Sujet âgé: Staphylocoque Aureus.

Entérobactéries.

Clinique

Arguments Cliniques

• En faveur du pneumocoque: début brutal, fiévre 40° , douleur basithoracique, crachat rouillé, herpes labial.

• En faveur légionellose: signes extrapulmonaires( digestifs, neurologiques, syndrome pseudogrippal).

• En faveur intracellulaire: début progressif avec rhinopharyngite, fièvre peu intense.

RADIOGRAPHIE THORACIQUE FACE ± PROFIL

INDISPENSABLE

Arguments Radiologiques: La Radio Pulmonaire

• Aide à faire le diagnostic positif des PAC.

• Peut orienter le diagnostic microbiologique.

• Variabilité d’interpretation inter-observateur:Novack Eur.J.Int med 2006

• Interniste/Radiologue/Pneumologue; suspicion PAC:

• Infiltrat pour les 3: 71 dont 65 PAC.

• Pas d’infiltrat pour les 3: 77dont 56 PAC.

Pneumonie franche lobaire aigue

Critéres d’admission en réanimation

Types De Critères

• Cliniques.

• Biologiques.

• Radiologiques.

Calcul du score de FINE :PneumoniaSeverity Index: 24 études

Score de Fine

CURB-65 SCORE

PSI et CURB-65

• Une sous estimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient jeune sans comorbidité ( sensibilité insuffisante du score).

• Une surestimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient très âgé aux multiples comorbidités ( spécificité insuffisante du score).

• En absence de gravité initiale: une deuxième évaluation est nécessaire ( risque d’aggravation).

Enquête microbiologique: outils diagnostiques.

Diagnostic Etiologique: Faut t il isoler l’agent pathogène?

• Affirmer la nature infectieuse de la PAC, permettre une adéquation de l’antibiothérapie à la bactérie isolée.

• Limiter l’utilisation prolongée de molécules à large spectre afin de maitriser l’apparition de résistances.

• Diminuer les surcouts et les effets indésirables.

Marqueurs de l’inflammation

Evaluation à j3

• CRP ratio à j3 > 0,5 est associé à un mauvais pronostic avec:

Sensibilité: 95%

Spécificité: 55%

VPN: 95%

VPP: 40%

CRP peut servir à la surveillance.

Procalcitonine et Gravité de la Pneumonie

Au Total

Urgence Thérapeutique

Moyens Thérapeutiques

• Les antibiotiques

• Traitements associés:

* Oxygénothérapie

* Assistance respiratoire

* Traitement du choc

* corticothérapie

ATB et Pneumopathie Communautaire Grave

• Toujours couvrir: Pneumocoque et legionelle.

• Se mefier: H.Influenzae, Entérobactéries, S.Aureus.

• Pyocyanique, pseudomonas aeruginosa est il à prendre en compte?

Recommandations

ATB Probabilisite des PAC graves (USI, Réanimation).

Antibiothérapie Probabiliste: Faut Il Suivre les Recommandations

Durée du traitement

Corticothérapie

• Rationnel: Diminution de l’inflammation locale et systémique.

Corticoïdes: Indications

• Des biais majeurs: critères de jugement influencés par l’effet antipyrétique des corticoïdes.

• Résultats non concluants.

Pronostic

• Facteurs de mauvais pronostic:

*Etat de choc

*Ventilation mécanique/SDRA

*Défaillances viscérales

*Retard de prise en charge

*Admission tardive en réanimation

*Antibiothérapie inadaptée et non adhérence aux guidelines.

Conclusion

• PNP communautaire grave: urgence diagnostique et thérapeutique.

• Le diagnostic est clinique, microbiologique et radiologique.

• Hospitalisation en réanimation+++.• ATB: toujours couvrir Pneumocoque et

legionellose pour les PNP sévères.• Adhérence aux guidelines.• Corticoïdes: non systématiques.• VNI: prévient la VM dans 50% des cas.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION