Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201568

Cas clinique

Macular fold: diagnostic and managementA. Mouallem, A. Glacet-Bernard, E.H. Souied (Service d’ophtalmologie, CHU de Créteil)

L e pli maculaire représente une complication non exceptionnelle de la chirurgie du décollement de rétine avec tamponnement par gaz et positionnement

postopératoire, avec une incidence estimée aux alentours de 3 %. La prise en charge de ces plis maculaires n’est pas encore tout à fait claire et défi nie. Le cas clinique présenté expose une technique chirurgicale par décollement maculaire, déplissement et translocation maculaire par vitrectomie 23 G.

Un patient, âgé de 57 ans, est pris en charge pour décollement de rétine rhegmatogène bulleux supérieur de l’œil gauche macula-off, secondaire à une double déchirure rétinienne à 10 h et à 11 h. Une vitrectomie, avec utilisation de perfl uorocarbone, tamponnement par gaz C2 F6 et endophotocoagulation laser, est réalisée. Un positionnement postopératoire face vers le sol est prescrit.L’examen postopératoire retrouve une rétine bien réappliquée, mais le patient décrit une chute de sa vision centrale, mesurée à “compte les doigts”, avec une grande barre transversale interdisant la perception visuelle au centre. On observe, à l’examen du fond de l’œil, la présence d’un pli interpapillo-maculaire oblique s’étendant au-delà de l’arcade temporale inférieure, associé à un second pli rétinien extramaculaire en nasal de la papille.

Traitement chirurgical en imageLe premier temps opératoire consiste en une vitrectomie 23 G à 3 voies, avec mise en place du système BIOM (Binocular Indirect Ophtalmo Microscope) non contact pour visualisation grand champ du fond d’œil. La fi gure 4 détaille les principaux temps opératoires.En fi n d’intervention, le pôle postérieur est totalement déplissé, et l’ensemble de la rétine est à plat. Le patient est revu 1 semaine après : l’acuité visuelle est mesurée à 1/10e et le fond d’œil reste bien déplissé (fi gures 5-7, p. 71).

Pli maculaire : diagnostic et prise en charge

Légendes

Figure 1. Photographie en mode Multicolor™ et infrarouge préopératoire : le pli maculaire oblique s’étend au-delà des arcades vasculaires ; il est associé à un second pli rétinien horizontal en nasal de la papille.Figure 2. Autofl uorescence : la topographie du pigment xanthophylle sur le bord du pli témoigne d’un décentrement de la fovéa en direction inféro-nasale de l’aire maculaire (la position “normale” de la macula est indiquée par un aspect plus sombre dans le plan de l’épithélium pigmentaire).Figure 3. OCT de la région maculaire : plissement marqué de toute l’épaisseur de la rétine, disparition de l’entonnoir fovéolaire ; on notera une apposition complète des photorécepteurs au sein du pli.Figure 4. Photographies des principaux temps opératoires.a. Introduction de la canule 39 G, destinée à l’infusion de BSS sous la rétine, par l’orifi ce de sclérotomie.b. Choix du site d’injection sous-rétinienne à distance de la fovéa d’origine.c. Injection de BSS sous la rétine et création d’un décollement bulleux maculaire.d. Deuxième orifi ce d’injection sous-rétinienne de BSS permettant d’infuser dans le pli, qui se décolle petit à petit de l’EP ; un échange fl uide-air fera converger les bulles maculaires et fi nalisera le déplissement du pôle postérieur.e. Déplissement délicat du pli maculaire et tentative de replacement de la rétine vers le haut à l’aide d’une back fl ush.f. Réalisation d’un barrage laser en périphérie sous perfl uorocarbone, avant injection fi nale de silicone.

Pli maculaire • Décollement de rétine • Vitrectomie.

Retinal fold • Retinal detach-ment • Macular fold.

IO-NN2-2015.indd 68 31/03/15 15:44

Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201569

1

2

4a

4d

4b

4e

4c

4f

3

IO-NN2-2015.indd 69 31/03/15 15:44

Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201570

Cas clinique

DiscussionIl existe peu de données épidémiologiques concernant l’incidence des plis maculaires, estimée à 2,8 % selon P.R. Pavan et al. en 1984 (1). Depuis cette époque, l’évolution des techniques chirurgicales du traitement du décollement de rétine, avec l’utilisation croissante de la vitrectomie avec tamponnement interne par gaz, laisse penser que ce chiffre sous-estime largement l’incidence de cette complication. Les principaux facteurs de risques de survenue comprennent un drainage incom-plet du liquide sous-rétinien peropératoire, un échange fluide-air complet et un positionnement postopératoire inadéquat (2-4). La nature du décollement de rétine semble également être un facteur de risque si le décollement est bulleux, supérieur, récent, et si sa limite se situe au niveau de la macula (le pli se formant à la limite du décollement). L’ensemble des auteurs s’accorde sur le fait que le drainage toujours incomplet du liquide sous-rétinien est à l’origine d’un dépla-cement d’une petite quantité de fluide résiduel de la périphérie, obtenue lors de l’injection de perfluorocarbone, vers le pôle postérieur sous l’effet de la bulle de gaz. Ce risque est d’autant plus important que le patient reste en position allongé sur le dos un certain temps après la fin de l’intervention. Lorsque le patient se redresse, la bulle de gaz provoque un déplacement de la rétine supérieure vers le bas et la formation d’un pli avec apposition des photorécepteurs à leur base, ce qui entraîne la fixation du pli et une perte fonctionnelle rétinienne.La prise en charge thérapeutique de ces plis maculaires n’est pas standardisée. Cependant, la translocation maculaire avec injection de BSS sous-rétinien est la technique la plus décrite dans la littérature depuis la publication initiale de L. Trinh et al. (4).A.N. El-Amir et al. (5) ont décrit une technique de reprise chirurgicale simi-laire à celle de notre patient, avec tamponnement par gaz final et non pas par silicone. R. Isaico et al. (6) ont également réalisé un pelage de la limitante interne lors de sa reprise chirurgicale. Il semble cependant que le traitement chirurgical ne soit pas indiqué dans tous les types de plis rétinien. Ainsi, R. Wong (7) a défini 3 types de plis maculaires :

• le premier correspond à un pli en forme de “ripple” correspondant à un pli vertical interpapillomaculaire associé en OCT à des altérations de la ligne IS/OS (jonction des segments internes et externes des photorécepteurs) ; ce type de plis ne nécessiterait pas de traitement chirurgical ;

• le second correspond à un pli de type “tacos”, caractérisé par la présence d’un ligne hyperréflective au sein du pli associé en OCT à des lésions plus étendues que le type “ripple” de la ligne IS/OS ; ce type de pli ne nécessiterait pas de traitement chirurgical ;

• le troisième est appelé “displacement” car il associe un pli au niveau de la macula à un déplacement maculaire, nécessitant une prise en charge chirurgicale.

A.O. Saatci et al. (8) ont décrit l’évolution spontanée d’un pli maculaire de localisation extrafovéale : après 6 ans de suivi, le pli maculaire est encore individualisable sur les clichés en autofluorescence mais ne l’est plus lors de l’examen du fond d’œil, l’acuité visuelle est conservée tout au long du suivi.

La prise en charge du pli maculaire doit être personnalisée en fonction du type de présentation du pli. La bonne connaissance des facteurs de risque lors de la première chirurgie de décollement de rétine devrait permettre de réduire l’incidence de cette complication, qui passe prin-cipalement par un échange fluide-air volontairement incomplet et un positionnement postopératoire adapté. II

Références bibliographiques1. Pavan PR. Retinal fold in macula following intra-ocular gas. An avoidable complication of retinal detach-ment surgery. Arch Ophthalmol 1984;102(1):83-4.2. Heimann H, Bopp S. Retinal folds following retinal detachment surgery. Ophthalmologica 2011;226(Suppl. 1):18-26.3. Glacet-Bernard A. Plis rétiniens postérieurs postopératoires. In Décollement de rétine, rapport annuel de la Société française d’ophtalmologie. éd. Masson 2011;35:266.4. Trinh L, Glacet-Bernard A, Colasse-Marthelot V, Leynaud JL, Soubrane G. Pli maculaire compliquant la chirurgie du décollement de rétine. J Fr Ophtalmol 2006;29(9):995-9. 5. El-Amir AN, Every S, Patel CK. Repair of macular fold following retinal reattachment surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35(9):791-2.6. Isaico R, Malvitte L, Bron AM, Creuzot-Garcher C. Macular folds after retinal detachment surgery: the possible impact of outpatient surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251(1):383-4.7. Wong R. Longitudinal study of macular folds by spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2012;153(1):88-92.8. Saatci AO, Barut Selver O, Parlak M. Long-term follow-up of the postoperative macular fold fol-lowing the vitreoretinal surgery with air tamponade. Case Rep Ophthalmol Med 2013;2013:408351.

Légendes

Figure 5. Photographie couleur (a) du fond d’œil et cliché en autofluorescence (b) . a. Déplissement fovéolaire avec formation de microplis rétiniens obliques en inter-papillomaculaire, ainsi qu’un reflet blanc lié au silicone. b. Recentrement du pigment xanthophylle, avec visualisation des 2 cicatrices des points d’injection de BSS hypo-autofluorescents.

Figure 6. Coupe OCT à J8, passant par la région fovéolaire : rétablissement d’un enton-noir fovéolaire avec présence de microplis maculaires au niveau de la membrane limi-tante interne ; on notera une interruption de la ligne IS/OS en regard de la zone ancien-nement plissée.

Figure 7. Coupe OCT à J60, passant par la région fovéale : effacement progressif des plis rétiniens internes.

A. Mouallem déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

IO-NN2-2015.indd 70 31/03/15 15:44

Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201571

5a 5b

6

7

IO-NN2-2015.indd 71 31/03/15 15:44