place de la corticotherapie dans les meningites bacteriennes aiguËs graves hebrard amélie desc...
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PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LES MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS GRAVES
HEBRARD Amélie
DESC Réanimation Médicale 1ère année
GRENOBLE 7 Février 2011
EPIDEMIOLOGIE
Incidence: 2 à 5/ 100 000/ an Morbi-mortalité importante ayant peu évoluée
depuis 20 ans mortalité :10 à 30 % séquelles : 30%
80 % : S. pneumoniae et N.meningitidis
RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62
RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62
CORTICOÏDES
CHEZ L’ADULTE?Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
301 patientsEssai contrôlé randomiséDXM 10 mg/6h pdt 4j // PlaceboAvec la 1ère dose ATBGOS à 8 sem
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
Depuis, les pratiques ont changé…
Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Brouwer MC. Neurol 2010 (26);75(17):1533-9.
Mortalité (2006-2009) < (1998-2002)
Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review). Brouwer MC. Cochrane Database Syst Rev. 2010
Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. De Beek. Lancet Neurol. 2010;9:254-263
Aucun effet bénéfique de la DXM Mortalité Surdité Séquelle neurologique
Ni même en sous groupe (Age,bactérie, moment d’administration, VIH)
EFFETS INDESIRABLES ?
Pas de différence significative sur l’apparition d’effets indésirables (hgie dig)
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
Efficacité des ATB? Pas de modification des concentrations dans le LCR pour la vancomycine ni pour la ceftriaxone
Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter
observational study. Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255
Does dexamethasone affect ceftriaxone [corrected] penetration into cerebrospinal fluid in adult bacterial meningitis
Buke C Int J Antimicrobiol Agents. 2003;21(5):452-456
ATTEINTE NEUROPSYCHOLOGIQUE?
Potentialisation de l’apoptose des neurones (hippocampe) par la DXM
Dexamethasone aggravates hippocampal apoptosis and learning deficiency in pneumococcal meningitis in infants rats.
Leibs SL. Pediatr Res 2003;54:353-357
Pas de traduction clinique La baisse de mortalité # augmentation des séquelles
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.
De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
Pas d’augmentation des troubles cognitifsDexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis.
Weisfelt M. Ann Neurol 2006;60:456-468
A QUEL MOMENT?
•Avant ou pendant la 1ère dose ATBCorticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review).
De Beek. The Cochrane Database of System Rev 2008
•Résultat contradictoire en 2010
Dexamethasone and pneumococcal meningitis. De Gans. Ann Intern Med 2004(141):327
Analyse post hoc de l’étude 2002 (Dexamethasone in adults with
bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556)
Cause de décès/ méningites à pneumocoque
La DXM réduit la mortalité en diminuant les complications systémiques? Baisse de la mortalité dans les états de choc septique si
substitution à dose physiologique
DXM PLACEBO RR
Décès<14j 5 13 0,33 p=0,03
Complications neurologiques
4 5 0,69 p> 0,2
Complications systémiques
1 8 0,11 p=0,04
MENINGITE GRAVE ET DXM?
~Pas d’études sur le sujet Meningite/Sepsis
Pneumococcal meningitis in the intensive care unit. Prognostic
factors of clinical outcome in a series of 80 cases.
Auburtin M. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:713-717
Tendance effet protecteur de la DXM
Seulement 2 patients avaient une défaillance HD
MENINGITE GRAVE ET DXM?
Score de Glasgow < 8
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
CONCLUSION
Autres étude pour précision Méningite et gravité
Sepsis GCS, HTIC
Hypothèse anti-inflammatoire, perspectives: Protéine C activée Facteur de croissance endothélial Ac anti-IL8 Ac anti-VCAM (vascular cell adhesion molecule)
CONSENSUS ACTUEL (2008)
Méningite bactérienne supposée et/ou confirmée
Avant ou simultanée à la 1ère dose d’ATB 10 mg x 4/j IV Pendant 4 jours Interruption du traitement si méningite non à
pneumocoque, à reconsidérer si méningocoque
DXM non recommandée si: ATBthérapie antérieure Choc septique associé Immunodépression, VIH+ Méningite post neurochirurgie, nosocomiale ATCD de dérivation du LCR
MERCI.
BIBLIOGRAPHIE Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual
patient data. De Beek D. Lancet Neurol. 2010;9:254-263 Acute bacterial meningitis in infants and children. Kim
K S. Lancet Inf Dis 2010;10:32-42 Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. Text of expert. De
Beek D. Med Mal Inf 2009;39:531-538 Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review). De
Beek D. The Cochrane Database of Systematic review 2008, Issue I Art.No CD004405 Bacterial meningitis: a review of effective pharmacotherapy.
Weisfelt M. Expert Opin.Pharmacother. 2007;8 (10): 1493-1504 Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive
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Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanisms of neuronal injury. Scheld.J Inf Dis 2002; 186: S225-S233
Influence of dexamethasone on efficacity of ceftriaxone and vancomycin therapy in experimental pneumococcal meningitis. Cabellos C. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1988-92
Glucocorticoids potentiate ischaemic injury to neurons: therapeutic implications. Sapolsky R M. Science 1985;229:1397-1400