philippe roussel centre douleur chronique hôpital de la timone

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Centre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la

Timone

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Evaluation de la douleurCapacité Douleur / DESC Douleur Soins Palliatifs Marseillele 04 novembre 2010

Philippe RousselCentre Douleur ChroniqueHôpital de la Timone


Timone

Introduction

Soulager la douleur passe par des volontés et actes individuels, collectifs et politiques:

Admettre la douleur de l’autre, la comprendre, la traiter Respecter le code de déontologie et le décret de

compétence Organiser l’enseignement du traitement de la douleur Rendre disponibles et accessibles tous les moyens Reconnaître et traiter toute forme de douleur à l’hôpital Faire connaître les centres anti-douleurs

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Timone

Définitions

Douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » ( IASP )

Susceptible dans le cas de la douleur chronique, d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient ( ANAES )

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Timone

Conception centrale de la douleur lésionnelle / fonctionnelle

aide à mieux comprendre la discordance anatomo-clinique la placébo-sensibilité le rôle de la personnalité le rôle des contingences de renforcement

authentifie la douleur même en l’absence de preuves « objectives »

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Timone

Le modèle pluridimensionnel de la douleur

considère la douleur comme une perception intégrant des

facteurs neurophysiologiques facteurs neuropsychologiques modulateurs de cette perception

définit plusieurs composantes à la douleur : composante nociceptive composante sensori-discriminative composante émotivo-affective composante cognitive composante comportementale

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Timone

La composante sensori-discriminative

Elle correspond au décodage du message sensoriel dans ses caractéristiques de qualité, d’intensité, de durée et de localisation

Elle permet au patient de décrire sa douleur

Cette composante est totalement subjective

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Timone

La composante affectivo-émotionnelle

Fait partie intégrante de l’expérience douloureuse Lui confère sa tonalité désagréable, pénible C’est la manière dont le patient ressent sa douleur Peut se prolonger vers des états émotionnels plus

différenciés Est déterminée par le stimulus nociceptif et le contexte

dans lequel il survient Est modulée par des facteurs cognitifs

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Timone

Tableau comparatif

Composante sensorielle

intensité

seuil douloureux = détection

Identification

reproductible

Composante émotionnelle

Désagrément

seuil d’évitement=tolérance

Réaction

variable

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Timone

La composante cognitive

Correspond aux processus mentaux mis en jeu par la douleur, c.a.d. la signification qu’elle revêt pour le patient

Permet la reconnaissance, l’interprétation de la perception douloureuse et l’adoption de conduites adaptées pour y faire face

Fait appel aux acquis éducatifs, culturels et sociaux dans le traitement de l’information douloureuse

Exprime la place de la douleur chez le patient Reflète son savoir faire face à la douleur

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Composante cognitive

L’attention sélective, anticipation L’acceptation de la douleur, du handicap Les attentes de la personne La signification de la douleur La signification du stimulus déclenchant Les attitudes (coping) face à la douleur

Facilitatrices réductrices

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L’expression de la douleur ou composante comportementale

Correspond à l’ensemble des manifestations de la douleur conscientes ou inconscientes par des:

manifestations non verbales : gémissements, cris pleurs, mimiques,postures

manifestations verbales Mots à valeur sémiologique Langage moyen de communication, de représentation symbolique

manifestations physiologiques Cardiovasculaires ( pouls, TA), respiratoires (FR, amplitude) Motrices: mouvements de retrait, défense, attaque

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La composante comportementale

Comportement douloureux

Plaintes, gémissements, pleurs Consultations médicales

Prises de médicaments, alcool… Compensations, invalidité Repos, inactivité

Mode de renforcement

Attention, rejet, soins Soulagement, médicaments,

reconnaissance Euphorie, analgésie Reconnaissance, argent Soulagement, évitement

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La composante nociceptive

Elle correspond à l’activation ou défaut d’inhibition du système de conduction de la nociception

Sa seule activation n’est pas suffisante pour provoquer de la douleur et un seuil minimal d’activation doit être atteint pour que les mécanismes d’inhibition soient dépassés : la distraction peut bloquer la perception douloureuse

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Timone

Evaluation de la douleur

« La douleur est subjective : il n’est pas possible de l’évaluer »

F. HIRSZOWSKI - F. BOUREAU

Douleurs 2000, 1, 1 16-19

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Timone


Notion inexacte Un des principaux freins à la prise en charge de la

douleur

Ce que le patient dit être douleur est douleur Le patient est le seul véritable expert de la douleur

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Timone

Les motifs de l ’évaluation de l ’intensité de la douleur

Au C.H.U. de Bordeaux, une enquête réalisée en 02 2000 a montré:

542 patients: 31% douloureux (< 6) 15% très douloureux (= ou > à 6)

30% étaient identifiés douloureux par médecins et IDE

60 % en2005

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Timone

Les motifs de l ’évaluation de l ’intensité de la douleur

Indicateurs IPAQSS

Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

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Timone

IPAQSS Les 6 indicateurs généralisés

Assurer la continuité de la prise en charge des patients

1. Tenue du dossier du patient

2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation

3. Tenue du dossier anesthésique

Lutter contre les troubles nutritionnels

4. Traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le DP

Lutter contre la douleur

5. Traçabilité de l’évaluation de la douleur

Respecter les bonnes pratiques cliniques

6. Prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë

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Définition de l’indicateur douleur

% de séjours pour lesquels

Le résultat d’au moins une évaluation de la douleur est documenté * dans le dossier du patient non algique

OU

Les résultats d’au moins 2 évaluations (dont une mesure diagnostique et une mesure de suivi) de la douleur sont documentés * dans le dossier du patient algique

* Mesure à l’aide d’une échelle (EVA, EN, EVS, échelle d’hétéro-évaluation)

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La grille de cotation HAS

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Traçabilité de l’évaluation de la douleur - APHM Pourcentage de séjours pour lesquels l’évaluation de la douleur est documentée

Positionnement : non significativement différent de la moyenne du groupe de référence22

Critères « Traçabilité évaluation de la douleur »

Détails de la Tracabilité de l'évaluation de la douleur(Comparatif APHM 2007-2009)

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54

52

38

36

32

5

10

15

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2007

2008

2009

Pas de traçabilité de la douleur

Deux résultats de mesure de la douleur patient algique

Un résultat de mesure de la douleur patient non algique 23

Comparatif « Traçabilité de l’évaluation de la douleur »

Indicateur "Traçabilité de l'évaluation de la douleur" (TRD) (positionnement 2009)

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6352

48

0

20

40

60

80

100

Score APHM Référentiel National Référentiel PACA Référentiel CHU

Objectif cible à atteindre (certif ication) = 80

Positionnement par rapport à la moyenne du groupe de référence : significativement supérieur non significativement différent significativement inférieure

Positionnement

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Comment s’améliorer ?

Objectif cible à atteindre : 80%

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Timone


Il n’y a pas une mais des douleurs

Les douleurs sont différenciées selon: leurs mécanismes physiopathologiques leur profil évolutif leur âge de survenue

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Timone

Evaluation de la douleur: absence de parallélisme anatomo-clinique

Variations inter-individuelles des plaintes et du handicap.

Pas de relation simple entre stimulus causal et expérience douloureuse.

Complexité de la douleur à reconnaître, justifiant une évaluation des différents niveaux de

retentissement de la douleur.

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Timone

Evaluation de la douleur: un besoin pour la pratique quotidienne

Sous estimation de la douleur par les soignants.

Insuffisance de réponse thérapeutique.

Evaluation systématique et régulière de la douleur: permet une meilleure prise en charge de la douleur, Est un des éléments essentiels de la qualité des soins.

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Timone

Evaluation de la douleur: avantages d’une méthode standardisée d’évaluation

Identification des malades présentant une douleur. Contrôle de l’efficacité des traitements mis en

œuvre. Outil commun de communication entre le malade

et le soignant. Valeur relationnelle pour le malade qui est

reconnu dans sa plainte.

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Timone

Sélection des échelles disponibles par les recommandations de l’H.A.S. chez l’adulte

Echelles d’évaluation de l’intensité de la douleur : E. V. A. : sensible et fiable. E. N. : sensible et fiable. E. V. S. : la plus simple, la moins sensible, 5 catégories.

Evaluer plusieurs niveaux de douleur : niveau actuel de la douleur. niveau moyen des 24 h. niveau de la douleur la plus intense, la plus faible.

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Timone

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Timone

Echelle visuelle analogique (EVA)

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Pas de

Douleur

Douleur maximale

Côté patient

Côté soignant

Pas de

Douleur

Douleur maximale1 20 3 4 5 6 7 8 9 10


Timone

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Timone

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Timone

Sélection des échelles disponibles (H. A. S.)

Questionnaire qualitatif : Mac Gill Pain = Questionnaire de Saint-Antoine

(QDSA) Modalités de passation/cotation Intérêt clinique et évaluatif de l’impact émotionnel de la

douleur. Echelles appréciant :

Le niveau d’anxiété et de dépression : HAD Le comportement de l’individu. La qualité de vie.

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Timone

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Timone

Auto-évaluation de la douleur: engagement réciproque (Ch. Jousselin, Douleurs 2006, 7, 3, 161).

Douleur prise en charge est une douleur évaluée et réévaluée.

Evaluer c’est tenter de mesurer avec le plus d’objectivité cette expérience subjective qu’est la douleur.

Avant d’évaluer il faut rencontrer le patient et l’évaluation permet : au patient de se sentir accueilli dans la plainte, qu’elle soit réellement prise en compte, que le patient ait le sentiment de ne pas être abandonné, et qu’il prête attention à celui qui vient à sa rencontre.

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Timone

Pratique de l’évaluation: en l’absence de familiarisation avec la pratique évaluative

Interrogez 20 patients consécutifs. « Avez-vous eu mal ce dernier mois ? » Si oui,

« Quelle a été l’importance de votre douleur ? » Proposez une échelle simple comme l’ENS. Amélioration probable de l’alliance thérapeutique. Constat que de nombreux patients douloureux vous

sont inconnus (migraines, lombalgies…).

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Timone

Pratique de l’évaluation: améliorer l’explication des échelles

La première présentation est cruciale. Comparaison avec un thermomètre. Comparaison douleurs actuelles avec douleurs

antérieures. Entraînement primordial. Proposer une à deux échelles et sélectionner la

mieux comprise. Evaluer plusieurs temps douloureux : capacité de

discrimination des niveaux ?

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Timone

Pratique de l’évaluation: intégrer les échelles dans la consultation

Apprécier le caractère continu ou intermittent de la douleur : incidence sur la prescription des antalgiques (horaires

fixes, à titre préventif, prescription anticipée avant l’activité, à la demande en cas de douleur intermittente)

apprécier l’existence d’un fond douloureux et de l’intensité des accès.

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Timone

Pratique de l’évaluation: intégrer les échelles dans la consultation

Apprécier l’importance de la douleur provoquée lors : de l’examen : entretien, positions, mobilisation par

l’examen, de gestes diagnostiques, de gestes thérapeutiques.

Préciser le niveau de la douleur de fond et de l’intensité des accès : cancérologie, douleurs neuropathiques.

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Timone

La pratique de l’évaluation

Aide au choix antalgique : score de douleur est une information nécessaire mais insuffisante. choix initial d’un traitement puissant, doit aussi tenir compte de

possibilités de surveillance.

Surveiller et réévaluer : EN < 4, soulagement de 50 % Cahier d’AE pour douleurs récurrentes ou chroniques.

Tracer cette évaluation dans : le dossier, le courrier.

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Timone

Conseils pour la pratique quotidienne( François Boureau )

1- Croire le patient, lui montrer, lui dire.2- Bien définir la douleur à évaluer.3- Evaluer la douleur lors de l’entretien et de

l’examen.4- Répéter les évaluations selon la situation clinique.5- Noter les évaluations dans le dossier médical et les

correspondances.6- Comprendre les avantages et limites de l’AE par

des échelles globales.

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Timone

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A propos de l’évaluationde la douleur chronique


Timone

Définition de la douleur chronique

Douleur chronique au delà de trois à six mois, incapacité à revenir au fonctionnement physiologique

antérieur. Douleur chronique

sans fonction ni objectif biologique. cause identifiée ou mécanismes physiopathologiques

mal élucidés Elle engage l’être dans tout son ensemble

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Timone

Définition du SDC : HAS 2008

La douleur est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est

La douleur chronique ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelque soit sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient

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Timone

Douleur aiguë Douleur chronique

Signal d ’alarme,utile,protectrice, oriente le diagnostic

Douleur transitoire,

Mécanisme générateur unifactoriel souvent par excès de nociception

Réponses végétatives réactionnelles: tachycardie, polypnée, mydriase, sueurs

Anxiété, stress réversibles Traitementétiologique,antalgique,

assistance psychologique simple

Inutile, détruit physiquement, psychologiquement, socialement

Douleur permanente, récurrente ou répétitive, > à 3 à 6 mois

Plurifactorielle: douleur intriquée et composante psychosociale

Conditionnées

Dépression souvent minimisée Réadaptatif: aménagements pour

gérer la douleur persistante

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Timone

Epidémiologie

Danemark : 30 % France : 15% Espagne : 9 %

31,7 % de douloureux chroniques en France

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Timone

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François BOUREAUCentre Douleur Chronique Pôle de Neurosciences Cliniques Hôpital de la

Timone

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Douleur chronique :

perspective biopsychosociale

Perception de la douleur à différents temps

Facteurs psychologiques

Facteurs socioculturels Facteurs biologiques

•Les autres / D•Travail

• Sensibilisation• Déficit des MECD

ÉMOTIONSCOGNITION

AnxiétéHumeur

AttentesCatastrophisation

Kinésiophobie

Chapman et al., 1999

COMPORTEMENT


Timone

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DOULEUR

Stratégies de copingPersonnalité ATCDEtat psychologique

Expériences douloureuses

Environnement Facteurs biologiques

Conséquences

T 1

T 2

Environnement

DOULEUR Facteurs biologiques

Conséquences

Evènements de vie


Timone

Cibles thérapeutiques dans la douleur chronique

Physiquesactivité, handicap, sommeil, fatigue,alimentation, médicaments

Psychologiquesémotions, affects, sensations, pensées, images

Sociauxrelations interpersonnelles, profession, loisirs

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Maladie

Symptômes Douleur chronique

Traitement étiologique,symptomatique

Facteurs amplificateurs


Timone

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Catastrophisme

Peur de la douleur

Sentiment d’être sans aide

Augmentation

de la douleur

de la détresse psychologique

du handicap physique


Timone

Évaluation de la douleur aiguë rebelle

Sévérité de la douleur par les échelles d’estimation globale Caractéristiques de la douleur

Localisation sur un schéma corporel Variations sur le nycthémère Descripteurs qualitatifs Réponse aux traitements antérieurs

L’impact de la douleur Retentissement sur la vie du patient Interactions avec d’autres symptômes Retentissement sur l’entourage

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Timone

Pratique de l’évaluation dans les douleurs chroniques

Evaluer les différentes dimensions de la douleur : sensorielles, cognitives, émotionnelles,

comportementales. niveau d’anxiété, dépression. retentissement de la douleur.

Analyser la place de la douleur dans le comportement du patient : rôle de la douleur dans l’économie psychique du

patient. quelle est sa signification. le comportement douloureux est-il entretenu, amplifié

par d’autres facteurs ?

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Timone

Principes d’évaluation de la douleur

1. Le patient est la seule « autorité » pour évaluer sa douleur.

2. Évaluer la personne qui souffre… et non seulement la douleur

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Impacts de la douleur

Qualité de vie Bien-être psychologique

Physique

Occupationnelle

Vie sociale

Comportement


Timone

Éléments de base à évaluer dans la douleur chronique

Autoévaluation de l’intensité :Échelle verbaleÉchelle visuelle

analogueÉchelle numérique

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Sévérité de laDOULEUR

Intensité/qualité

Bien-êtrepsychologique

Statutfonctionnel

Gravité de laDOULEUR

Intensité/qualité


Timone

L’évaluation de la douleur chronique chez l’adulte

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GravitéIntensité : EN>EV>EVA

Qualité : MPQ-sf

État émotif et cognitif

État physique :MPI, BPI

+Propre à lapathologie

Adaptée de Dworking et al., 2005

L’évaluation de la douleur chronique chez l’adulte

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DOULEURIntensité : EN>EV>EVA

Qualité : MPQ-sf

État émotif:BDI

POMS

État physique :MPI, BPI

+Propres à la

maladie

Adaptée de Dworking et al., 2005

État émotif et Cognitif:

HAD, BDI,PBPI, SF12

Recommandations cliniques et méthodes d’évaluation de la douleur clinique

Evaluation nécessaire :

Revue de 15 études épidémiologiques (Verhaac)

Prévalence de la douleur chronique (D.C.) : 35 %

Douleur chronique :

Valérie LEGOUT, Dominique MOYSE

Douleurs, 2006, 7, 2, 63-67

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Timone

Recommandations et Guidelines

Recommandations cliniques de l’H. A. S. : définissent : « La D. C. comme une expérience sensorielle

et émotionnelle… évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient. »

permettent une évaluation clinique optimale et le suivi thérapeutique.

soulignent les facteurs psychologiques et environnementaux altérant l’appréciation de la. C..

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Timone

Recommandations HAS = échelle de mesure de l’intensité et du retentissement

E. V. A. : 10 à 15 % des patients sont incapables de définir l’ID par ce moyen.

E. N. : peut suppléer l’EVA

EVS : échelle catégorielle, plus adaptée aux patients à faible capacité d’abstraction.

Mac Gill Pain (échelle qualitative), BPI, MPI, Dallas…(échelle de retentissement.

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Timone

Méthodes d’évaluation de la douleurEchelles et leurs relations

1ère tentative :

Keele 1948 (light/moderate/severe/agonizing).

Huskinson : EVA/1974, description princeps inchangée nécessité d’expliquer au patient le mode d’emploi difficulté de mesurer une amélioration chez des patients souffrant

d’une douleur modérée dans une pathologie chronique.

Downe : 1978, pas de différence entre EVA, EN et EVS.

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Timone

Méthodes d’évaluation de la douleurEchelles et leurs relations

Carlsson : 1983, EVA soulagement < EVA douleur.

Jevssen : 1986, comparaison de 6 échelles : EN, la plus appropriée. 1994 0 à 10 aussi discriminante que 0 à 100.

Farar : 2001 comparaison variation EN / P.G.I.C. 2724 patients, 11 essais cliniques. forte corrélation entre EN et P.G.I.C.

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Timone

Méthodes d’évaluation de la douleurEvaluations répétées et rappel de la douleur

Bolton :- 1999, comparaison moyenne de 4 évaluations/jour pendant 7 jours, au rappel numérique de la douleur moyenne, maximale, minimale de la semaine précédente. La douleur évaluée rétrospectivement est le reflet fidèle de la douleur moyenne.

Scrimsaw :- 2000, comparaison Mac Gill Pain / EVA = EVA plus sensible pour la douleur des 24 h passées.

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Timone

La douleur chronique

Bouscule les habitudes de la pratique médicale Nécessite, comme toutes les affections chroniques:

Une longue et laborieuse négociation Une recherche constante de compromis Une mise à l’épreuve permanente du savoir faire du

soignant La construction d’une relation basée sur le partenariat

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Timone

Situation paradoxale

La médecine moderne promet l’éradication de la douleur

La douleur inscrit la relation soignant - soigné dans l’urgence

La douleur chronique nécessite de prendre du temps pour comprendre la douleur et le douloureux et éviter les décisions intempestives

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Timone

Sens ou fonction

Plaider pour une analyse fonctionnelle de la douleur chronique plutôt que pour une analyse de son sens évite de survaloriser l’impact des facteurs psychogénétiques dans la pérennité de la douleur

Une alliance thérapeutique avec le douloureux chronique est difficilement compatible avec une traduction préétablie du sens de sa douleur.

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Timone

Divergences

L’absence de causalité organique ou physiopathologique sous jacente peut entraîner la mise en doute de la réalité de la souffrance du patient

Les symptômes sont décrits en termes somatiques et sont accompagnés d’une négation des composantes affectives et relationnelles de la douleur

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Timone

Recommandations pratiques

Intégrer prudemment la dimension psychosociale et contextuelle dès les premiers entretiens: contextualiser, contextualiser … avant de conceptualiser

Rechercher les évènements de vie concomitants en particulier

Évaluer les répercussions de la douleur sur la vie quotidienne familiale, sociale et professionnelle

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Timone

Recommandations pratiques

Douleur # manipulation ou simulation Recentrer le traitement vers la réhabilitation Proposer un contrat thérapeutique Intégrer le problème médico - administratif

comme une co-morbidité Eviter l’escalade thérapeutique souvent iatrogène Savoir se faire aider: supervisions, staff…

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Timone

POINTS DE VUE DIFFÉRENTS

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LE MALADELE MALADELE MEDECINLE MEDECIN

QUI

POURQUOI

COMMENT

RESULTATS

CREDMEDITERANNEE

GGRREECCQQUUEE


Timone

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Timone

POINTS DE VUE DIFFÉRENTS

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QUI

POURQUOI

COMMENT

RESULTATS

CREDMEDITERANNEE

GGRREECCQQUUEE


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