peron vhavhe du 2012

Hépatite Virale AHépatite virale E

Jean-Marie PéronService d’Hépato-Gastro-Entérologie

Hô pital Purpanet INSERM U858

TOULOUSE

• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire

spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index

• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire

spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index

• Hépatite virale E– Cas isolés– Formes autochtones– Zoonose– Forme chroniques– Manifestations neurologiques– Traitement spécifique

1947

1965

1973

1989

1983

1990

McCallumHépatite A

Hépatite B

Identification VHB

Identification VHA

Identification VHE

Identification VHC

Clonage VHE

Balayan

Reyes

Rizzetto 1977 Identification VHD

Houghton

Feinstone

Blumberg

Hépatite Virale AEpidémiologie

Histoire Naturelle



TOULOUSE

Mode de transmission

• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels

• Virus stable dans l’environnement pendant des mois– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée

• Voie féco-orale


• Endémiques dans les pays en voie de développement

• Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales

• Hygiène précaire

• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée


• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1

à 2 semaines avant le début des symptômes– Minimale une semaine après le début de l’ictère

• Virémie pendant la phase prodromale

– L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue

QuickTime et unªd� compresseur TIFF (non compress� )

sont requis pour visionner cette image.

Pays à haute endémicitéConditions d’hygiène défavorables

Toute la population exposée dans l’enfanceInfections asymptomatiques, séroprévalence 100%Epidémies rares

QuickTimeª et undu compresseur TIFF (non compressˆ )


Pays à endémicité moyenneConditions d’hygiène en voie d’améliorationIncidence déclarée plus hautePetite épidémies possibles

QuickTimeª et undu compresseur TIFF (non compressh )


Pays à faible endémicitéTaux d’infection basEpidémies à source communes (aliments)Adultes, groupes à risqueSéroprévalence < 20% chez les > 50 ans

En France

• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA

– Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans

– La France était un pays endémique au XXème siècle– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans– 1997 : 20 %

En France

• Groupes à risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences

défavorables

Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition

1) Voyageurs se rendant en zone endémique• Incidence 3 cas/1000• Impossible de se prémunir complètement contre le

risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)

• Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie

• Petites épidémies possibles au retour


2) Homosexuels masculins• Epidémies rapportées• Comportements à risque :

– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels– Partenaires multiples, partenaires anonymes– Pratiques oro-anales et digito-anales


3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50%• Hygiène précaire, échange de seringues• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer

la drogue• Contaminantion de la drogue• Promiscuité sexuelle• Epidémies rapportées


4) Expositions professionnelles• Travailleurs des stations d’épuration et de

canalisation • Professionnels de santé

– Facteurs de risque:» Lavage de mains insuffisant» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités

d’hospitalisation– Respect des précautions standards est efficace contre la

transmission de l’hépatite A au personnel de santé– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à

risque


4) Expositions professionnelles• Personnels de crèches

– Contact interpersonnel– Jouets, surfaces contaminées– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas

acquis la propreté

• Personnel de la branche alimentaire• Militaires

– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante


5) Autres• Personnes vivant en institutions pour handicapés

– Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène

• Hémophiles/transfusés chroniques– Risque théorique

• Prisonniers


5) Autres• Empreintes digitales dans les aéroports

Jacobs J J Travel Med 2008

• Lavage de main après avoir été aux toilettes : – 37% à 61%– 8% avec du savon– 2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003

Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997

Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables

– Maladies hépatiques chroniques– Risque plus élevé de développer une maladie

sévère– D’autant plus que âge élevé et cirrhose

– Immunodéficience– Formes plus prolongées : pas de formes

chroniques– Traitement du VIH plus compliqué du fait de

l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements

En France

• Hépatite aiguë A

– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)– Déclaration obligatoire depuis 2005– 1000 cas par ans– 1/3 des cas en septembre -octobre– Souvent des cas groupés– 1/2 < 16 ans

QuickTimeª et undu compresseur TIFF (LZW)


Caractéristiques cliniques

• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable

– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère

• Jamais d’hépatite ou de portage chronique

• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :

– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement

Caractéristiques cliniques

• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère• Hépatomégalie sensible

• Guérison clinique et biologique en 3 semaines

• Rarement anomalies biologiques > 1 an• L’asthénie peut persister après la disparition des

signes cliniques et biologiques

• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours

Caractéristiques biologiques

• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT

• Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine

• La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent

• PA normales ou discrètement élevée• Neutropénie transitoire, lymphocytose

Diagnostic

• L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère

• Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois– Sensibilité 100%

• Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive

Complications

• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B)– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite

fulminante : 4% (survie 50%)– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite

fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau

• Mortalité 0,3%– 1,8% chez les patients > 50 ans

Complications

• Forme cholestatique– Ictère et prurit prolongé– Persistance des symptômes plusieurs mois à

années– Guérison complète

• Forme à rechute– 5 à 10 % des cas– Augmentation asymptomatique des transaminases

quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie

– Guérison complète

Formes extra-hépatiques

• Syndrome de Guillain-Barré• Pancréatite aiguë• Cholécysite• Anémie• Insuffisance rénale• Encéphalite

Traitement

• Paracétamol CI

• Abstention de boissons alcoolisées

• Transplantation pour les formes fulminantes

• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol

Prévention

• Lavage des mains

• Mesures d’hygiène simples

• Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné

• Vaccination autour du cas index

Vaccination

• Depuis 1992• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)

• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la

première dose– 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans

• Vaccin non remboursé

Indication de la Vaccination

• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie

• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés

• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie

Calendrier vaccinale 2008

Indication de la Vaccination

• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie

• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés

• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie

Calendrier vaccinale 2008

• Toxicomanes par voie intra-veineuse• Professions de santés• Hémophiles ?

Vaccination autour d’un cas index

• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide

• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines

• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France

• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage– Facile à réaliser si cas index dans une famille– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)

Victor JC NEJM 2007

• Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?

Hépatite Virale EEpidémiologie

Histoire Naturelle



TOULOUSE

http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://jackb.blog.lemonde.fr/files/2008/01/porc.1201512919.jpg&imgrefurl=http://jackb.blog.lemonde.fr/2008/01/&h=485&w=335&sz=32&tbnid=tm5iW_uSK8QFYM::&tbnh=129&tbnw=89&prev=/images?q=photo+porc&hl=fr&usg=__A3wMRdBTL07PhfPpSxmLWqqRhd8=&ei=CJvDSbvmMeLEjAeQiZSDCw&sa=X&oi=image_result&resnum=2&ct=image&cd=1

L’hépatite E dans le monde

• 1ère cause d’hépatite aiguë virale

• 1/3 de la population mondiale

WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010

Epidémiologie : distribution géographique

Génotypes 1 et 2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement, - hépatite d’importation

Génotypes 3 et 4 : 11)cas sporadiques, 12)Pays industrialisés,

14)hépatite autochtone

Epidémiologie : modalités de transmission

• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains– 106 à 108 particules virales/g de selles

• Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA)

• Les aliments ont un rô le secondaire : coquillage et crudités lavées ou « rafraî chies »


• Transmission verticale materno-foetale– Foetus contaminé par passage transplacentaire

au cours du troisième trimestre

Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère

Khuroo et al. J Viral Hepat 2009

Epidémiologie : modalités de transmission (hépatite autochtone)

• Zoonose : réservoir animal– Porcs (séroprévalence de 90% dans

certains é levages)– Bovins, caprins, ovins, cervidés– Rats– Lapins

• Asymptomatiques• Uniquement génotypes 3 et 4

http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://www.marchelibre.be/Cerf/cerf4.jpg&imgrefurl=http://www.marchelibre.be/lebrame.htm&h=309&w=400&sz=30&tbnid=4BmwrUOy6w_5CM::&tbnh=96&tbnw=124&prev=/images?q=photo+cerf&hl=fr&usg=__5o5g1HkF9C_ABBFPcMMTfFGEOTU=&ei=QZvDSau4B5C0jAfToOSPCw&sa=X&oi=image_result&resnum=1&ct=image&cd=1

http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://users.skynet.be/the.fly/htm/images/sanglier.gif&imgrefurl=http://users.skynet.be/the.fly/htm/photo/faune/sanglier.htm&h=330&w=399&sz=102&tbnid=iQI_l-tdOjNm-M::&tbnh=103&tbnw=124&prev=/images?q=photo+sanglier&hl=fr&usg=__Oz4vbwGZObBRlRPxH50HRUPcWPU=&ei=c5zDSZqAEeTSjAeo46SLCw&sa=X&oi=image_result&resnum=3&ct=image&cd=1


• Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384– Etude américaine (Caroline du Nord)– La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les

ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)

• Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371– Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant

mangé du cerf cru – Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf – Séquences nucléotidiques identiques

• Renou et al. Emerg Infect Dis 2007– Hépatite aiguë E chez un patient– Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de

compagnie


• Colson P et al. J Infect Dis 2010– Ingestion de figatelli

• Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : 2018.– Analyse phylogénétique– 106 patients franç ais atteints d’hépatite E sur 18 mois– 43 foies de porcs provenant d’abattoirs– Proportions

• 73,8 % de sous types 3f• 13,4 % de sous types 3c• 4,7 % de sous types 3e

– > 99% de similarité entre certaines séquences virales provenant des porcs et retrouvées chez les patients

QuickTime et unªdocompresseur


Identique porc/humains

Génotypes 1 et 2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement,- mode transmission : eau de boisson - hépatite d’importation

Génotypes 3 et 4 : - cas sporadiques, - Pays industrialisés, - mode de transmission : ingestion de porc

- hépatite autochtone

Adolescents et adultes jeunes

Manifestations cliniques : 1/3

Incubation de 40 jours

Phase prodromique de 3 à 7 jours

Phase ictérique de 1 à 2 semaines

Asymptomatique : 2/3

Pas de formes chroniquesHépatites sévères et fulminantes

Mortalité de 0,5 à 4% pop générale10 à 42% femmes enceintes

Hé patite E d’importation

Gé notypes 1, 2

contamination

semaines0 3 4 7 9

IgG anti-VHE

ALAT

VHE dans les selles

VHE dans le foie

VHE dans le sang

Excrétion du VHE

• L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois

• Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère

Chauhan A Lancet 1993

• Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995

Diagnostic virologique• Diagnostic direct

– Détection du génome viral par « polymerase chain reaction »

– Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles– Détection de l’amplification du génome en temps réel,

principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée.

MeT Y Pro P X Hel RdRp

5’NCR

ORF 2

ORF 3

An3’NCRCap

28

7124

51475109

ORF 1

189 bp product

Mansuy J Clin Virol 2009

Diagnostic virologique

• Diagnostic direct : détection des antigènes– Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac– Pas utilisé en routine

• Diagnostic indirect : détection des anticorps– Précoces (IgM) :

• Sensibilité : 82 à 90%• Spécificité : 99,5 à 100%

Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009– Tardifs (IgG) :

• Sensibilité variableMansuy J Clin Microbiol 2004

• Intérêt de la séroconversion

– IgA :• Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3

Contexte clinique : hépatite aiguë

Sérum + sellesARN VHE+ sérologie

CNR VHE et J Izopet

PCR +Hépatite E quel que soitles profils sérologiquesPCR -

Sérologie IgG/IgM par technique ELISA

IgG +/IgM+ IgG -/IgM+IgG +/IgM- IgG -/IgM-

Autre cause?Immunité Ancienne ?

Faux positifRefaire leprélèvement

Faux positif ?Prélèvement retardé?

Hépatite E autochtone

• Epidémiologie

• Hépatites fulminantes

• Formes chroniques chez l’immunodéprimé

• Formes neurologiques

• Vaccination, traitement

Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie

Age moyen suivant le sexe

47,85

57,8654,78

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

F H H+F

Sexe ou origine de contamination

Age

Proportion Homme/Femme

41

21

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Femmes

Hommes

NS

Mansuy J Clin Virol 2009

62 patients consécutifs de 2003 à 2007

Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie

• Transmission

– Consommation de boissons ou d’aliments particuliers :• 1 cas : consommation régulière d’eau d’une rivière• 3 cas : consommation de gibier/sanglier

– Contact directs ou indirects avec animaux (6 cas)• 4 cas : contacts directs réguliers (Chevaux, lapins, chiens,

chats)• 1 cas : nettoyage de poulailler• 1 cas : contacts réguliers avec du fumier

– Voyages (hors Europe) :• 2 cas : Inde, Sud-Est asiatique

97% de cas autochtones !!!

Hépatite E dans le sud-ouest

Nombre de patients en fonction des g�notypes

1 1 3

50

1

4

3

3f

• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3

• sous-type 3f +++

Hépatite E dans le sud-ouest

Nombre de patients en fonction des ggnotypes

1 1 3

50

1

4

3

3f

• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3

• sous-type 3f +++

Voyage en Inde

Voyage sud-est asiatique

Prévalence des IgG anti-VHE dans notre région

• Chez les donneurs de sang– Prévalence de 16,64 %

Mansuy JM J Med Virol 2008

• Chez les transplantés – Prévalence de 13,5 %– 14,5% chez les patients transplantés du rein– 10,4% chez les patients transplantés du foie

• Chez les patients avec cirrhose– Prévalence de 20 %

Observatoire de l’ANGHC Renou Francophones 2008

129

1

10

1

21

1

2

1 11

11

15

11

Guyane = 1 cas

85%(44/52 cas)

15%(8/52 cas)

Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008

Comparaison à l’hépatite A

• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A

• Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05)

• Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA)

• Ré cent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05).

Péron JM, GCB 2006

Anatomo-Pathologie

• Forme cholestatique : 60%• Cholangite et prolifération cholangiolaire• Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules

• Forme classique : 40%• Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation • Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal

Péron JM Virchows Archiv 2007


• Epidémiologie





Expérience toulousaine : formes fulminantes

Variables Severe form

(encephalopathy)

Mild form

(no

encephalopathy)

Univariate

analysis

(n = 7) (n = 33)

Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 ΝΣ

Σεξ (Μ/Φ) 5/2 25/8 ΝΣ

Αχτιϖε αλχοηολ αβυσε

> 4 0γ/δαψ (Ψεσ/νο)

5/2 6/27 π = 0. 04

Χηρονιχ λιϖε ρ δισε ασε (Ψεσ/νο) 6/1 4/29 π < 00005

Λενγη οφ ηοσπιταλισατιον (∆αψσ) 21 ± 18 6±6 π < 0. 0005

∆εατη (Ψεσ/νο) 5/2 0/33 π < 0. 0005

Ασπαρτατε τρανσαµ ινασε ΑΣΤ∗

(< 35 ΙΥ/Λ)

3181 ± 1512 1833 ± 1498 π = 0. 037

Αλανινε τρανσαµ ινασε ΑΛΤ∗

(< 45 ΙΥ/Λ)

3239 ± 2003 2498 ± 1855 ΝΣ

Αλκαλινε πηοσπηατασε

(100−280 ΙΥ/Λ)

430 ± 217 650 ± 410 ΝΣ

Γ Τ (11 -60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0. 053

Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0. 0005

Pro throm bin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0. 0005

Acce lerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0. 002

Mortalité si ECP : 71%

Péron J Viral Hepat 2007

Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques

• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine• 35 cas d’hépatite E • Patients immunocompétents

Péron JM et al J Hepatol 2011


• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine• 35 cas d’hépatite E • Patients immunocompétents

8 cas de cirrhose et 1 fibrose sévère (25%)



• 9 cas d’hépatopathie chronique• 7 hommes• Age médian 47 ans (36-79)• Tous autochtones• Génotypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient

• Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients• Bilirubine médiane 127 µmol/l (29,6-704,4)

• 3 patients DCD (33%)



• Epidémiologie





1000

500

250

100

23/0

8/03

28/0

8/03

01/0

9/03

25/0

9/03

22/1

0/03

18/1

1/03

24/1

1/03

18/1

2/03

26/0

1/04

05/0

2/04

11/0

5/04

25/0

5/04

28/0

7/04

29/1

2/03

0AST

ALT

G-GT

Autologus bone marrow transplantation

IU

02/0

9/04

Chemotherapy

HEV RNAHEV RNAHEV RNA

HEV RNA

HEV RNAHEV RNA

HEV RNAnegative

Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006

10 mois

Patients

• Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,

• 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total)– Cytolyse hépatique– PCR VHE + dans le sérum ou les selles

• 27 patients ont un suivi > 6 mois

• Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus

Kamar NEJM 2008

Résultats : présentation clinique

• Pas de symptô mes : 17/27 (63%)• Asthénie, arthralgies, myalgies• 1 ictère• Pas de fièvre

• Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic

• Cytolyse 2 X N• Examen clinique normal• Echographie hépatique normale

Résultats : évolution

• Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56)

• Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une é lévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96)

Hépatite aiguë résolutive

Hépatite E chronique

Résultats : évolution des paramètres virologiques

• Hépatite résolutive : n = 11

– Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4)

– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 2 patients (18%)• IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion)• Pas d’Ac chez 36,5% des patients

Résultats : évolution des paramètres virologiques

• Hépatite chronique : n = 16

– Tous virémiques > 6 mois

– 12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96)– 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés

du foie

– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 4 patients (25%)• IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac

chez 43,75% des patients• Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion

Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique

-Augmentation du score de fibrose

- Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3)

-3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose

Kamar Am J Transplant 2008

Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique

Gérolami NEJM 2008Haagsma Liver Transplant 2008Haagsma Liver Transplant 2009Pischke Liver Transplantation 2009

Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-α

• 3 patients

• Peg-interféron-α 2a 135 ug/semaine• 3 mois

• 1 rejet aigu• RVS 2/3

Kamar CID 2010

Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-α

Kamar CID 2010

QuickTime et unªdécompresseur


Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine

Kamar N Gastroenterol 2010

QuickTime et unªdecompresseur






66% SVR



QuickTimeª et undu compresseur


- EPO chez 5 patients dès le premier mois- Transfusion chez 2 patients


Mallet V Ann Intern Med 2010

QuickTime et unªdr compresseur


- 2 patients- Pas de récidive à l’arrêt ( 2 et 3 mois de suivi)

Hépatite E chez des patients traités pour des

hémopathies malignes

• Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une cytolyse inexpliquée

• Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France).

Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux (Age médian : 46.5 ans).

- 1 lymphome anaplasique à grandes cellules- 2 leucémies aiguës myéloï des - 2 lymphomes du manteau - 1 myélome multiple

Tavitian J Clin Virol 2010

• 1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques

• Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273).

• Ac dirigés contre le VHE n’étaient présents que chez 2/6 patients.

• Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients

• Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission nosocomiale.

Tavitian J Clin Virol 2010

Hépatite E et SIDA

• Plusieurs case reports isolés, rare cas d’hépatite chronique ou de cirrhose– Dalton et al. Ann Intern Med 2011– Jagjit Singh et al J Infect 2011

• Cirrhose post hépatitique E , guérison après 24 mois d’interféron

• Kenfak-Foguenaet al. Emerg Infect Dis 2011

– 735 patients HIV+ avec cytolyse sans VHB ou VHC– 2,6 % de séroprévalence VHE, PCR + chez 1/19 patient– CD4 < 34, PCR - quand CD4 > 83 – 54 patients HEV neg, et CD4 < 150 : 1 PCR + HEV

• Kaba et al. J Med Virol 2011

– 1 patient sur 184, CD4 < 50, IgG neg

Hépatite E et thrombopénie

• 3 patients• Génotype 3f• Thrombopénie < 10 000• Plaquettes normalisées à J12

Fourquet E J Clin Virol 2010


• Epidémiologie





Hépatite E et formes neurologiques

• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro

UK)• Complications neurologiques : 5,5%

• 3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures

Kamar N Emerg Infect Dis 2011


• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK)• Complications neurologiques : 5,5%

• 1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures


Immunocompétent


• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro

UK)• Complications neurologiques : 5,5%

• 2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures


Transplantés


• VHE détecté dans le LCR des 4 patients immunodéprimés

• Quasiespèces retrouvées dans le LCR d’un des patients


Transplantés


• Régression complète des symptômes– L’encéphalite– 1 polyradiculonévrite– Le Guillain Barré

• Amélioration, mais persistance d’un déficit– 2 polyradiculonévrites– La plexoradiculite brachiale bilatérale

• Décès– L’ataxie et myopathie des ceintures



• Epidémiologie





Perspectives : vaccination

QuickTimeª et undu compresseur


- GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois

- 1794 sujets, - 898 dans le groupe vacciné- 896 dans le groupe placébo

- Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007

Perspectives : vaccination

- Vaccin GSK abandonné

- Vaccin chinois en production- Etude randomisée- 3 doses

- 56302 vaccinés - 56302 placébo

- Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe vacciné

- Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0)

- Pas d’EI

Basnyat B Lancet 2011Zhu F-C Lancet 2010

Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E

• Premier patient – Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée,

insuffisance rénale– Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction

rénale pendant 3 mois– Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10,

2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois.

• Deuxième patient – Cirrhose alcoolique– Ribavirine 1 g/j– Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6,

négative à M1

Péron JM J Hepatol 2011

Conclusion (1)L’hépatite E en France :

• Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)

• Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes)

• Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés

• Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés. Le traitement de référence est la ribavirine

• Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible (probable?)

Conclusion (2)Quand devez vous penser à l’hépatite E en France :

• En première intention devant toute hépatite aiguë

• Surtout chez un homme > 50 ans

• En cas de suspicion « d’hépatite médicamenteuse »

• En cas de cytolyse associée à des signes neurologiques

• Cytolyse même minime chez un patient immunodéprimé

Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital PurpanJM PéronC BureauJP Vinel

Service d’Anatomo-PathologieHôpital PurpanJ Selves

Service de Néphrologie et TransplantationHôpital RangueilN KamarL Rostaing

Laboratoire de Virologie Hôpital PurpanJM MansuyJ IzopetF Abravanel

VHE hotline : 05 61 77 25 [email protected]

Hépatite E chez des patients infectés par le VIH-1

• 6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués chez 5 hommes et 1 femme.

• Pic des transaminases (ALAT) de 349 UI/l (55-813 UI/l) et TP moyen de 87% (56-100%)

• Taux moyen de lymphocytes T CD4+ de 166/mm3 (77-246).

• Cinq patients recevaient un traitement antirétroviral.

• La détection des anticorps anti-VHE de type IgG était positive chez seulement 2 des six patients.

• Il s’agissait dans tous les cas d’hépatite E autochtone.

• Consommation de viande de porc et de saucisse de foie de porc fumée dans respectivement 1 et 2 cas

• 2 formes chroniques

Colson P AFEF 2009

peron vhavhe du 2012

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