pathologies et environnement de la grossesse...
TRANSCRIPT
Pathologies et environnement de la grossesse
> Des pathologies et des hospitalisations plus nombreuses chez les
femmes aux âges extrêmes de la maternité.
> Un peu plus de six femmes parisiennes sur dix travaillent pendant leur
grossesse.
Accouchement
> En 2008, 22,1% des Parisiennes ont accouché par césarienne.
> A partir de 40 ans, plus de quatre primipares parisiennes sur dix
accouchent par césarienne.
> En 2008, moins d’une Parisienne sur dix accouche sans anesthésie.
Suites de couches
> Les femmes parisiennes restent en moyenne 5 jours en maternité, 4,3
jours pour les accouchements uniques, spontanés par voie basse et 6,5
jours en cas de césarienne.
> L’hospitalisation à domicile en post-partum concerne près d’une
Parisienne sur dix.
Suivi du post partum
> Un peu plus d’une femme sur dix traverserait une période de troubles
dépressifs dans l’année qui suit la naissance.
137
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
Pathologies de la grossesse,
accouchement et post partum
F i c h e
3.4
F i c h e
3.4
Pathologies et environnement de la grossesse
ContexteLe plan périnatalité 2005-20071 place la santé des mères au centre de ses préoccupations et s’inscrit de ce fait
dans une relative rupture par rapport aux plans antérieurs, qui depuis le premier plan de 1971-1976 « tendaient à
restreindre la notion de grossesse à risque de complications au seul point de vue de l’enfant »2.
Les enquêtes périnatales permettent de mieux connaître les femmes et leur état de santé pendant la période
périnatale, ainsi que leur prise en charge3. Elles mettent ainsi au jour des évolutions dans les caractéristiques de
la population et dans les pratiques de soins. Entre les deux dernières enquêtes publiées (1998 et 2003), la part des
femmes de 35 ans ou plus a évolué, passant de 14,7% à 15,9%. En 2003, 66,0% des femmes ont exercé un emploi
pendant la grossesse, même pendant une période courte. Ce statut est en augmentation puisqu’il concernait 60,2%
des femmes en 1995 et 64,3% en 1998. Compte tenu d’une certaine instabilité de l’emploi au cours d’une
grossesse, le pourcentage de femmes déclarant un emploi au moment de la naissance est moindre mais suit la
même évolution (58,1% en 1998 et 61,0% en 2003). En parallèle, le type de profession a évolué de façon
différenciée, la part des femmes ouvrières et personnels de service ayant diminué entre les deux études (9,7% des
femmes ouvrières en 1998 puis 7,5% en 2003 ; 9,7% de femmes personnels de service en 1998 puis 7,9% en
2003).
En 2003, les femmes étaient invitées à s’exprimer sur leur bien-être psychologique pendant leur grossesse : 6,7%
d’entre elles disent s’être senties assez mal, 2,4% se sont senties mal. Parmi ces femmes, 12,4% disent avoir reçu
l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue.
Les hospitalisations au cours de la grossesse sont en diminution : 21,6% en 1998, 18,6% en 2003, avec une
tendance à des hospitalisations plus courtes. Ainsi, près d’un quart des hospitalisations en prénatal en France
(22,7%) sont d’une journée.
La fermeture ou le regroupement de petites maternités a modifié l’offre de soins en périnatalité. De ce fait, selon
l’enquête périnatale de 1998, 20,9% des femmes ont accouché dans une maternité pratiquant 2 000
accouchements et plus, pourcentage qui, en 2003, atteignait 35,7%.
Les caractéristiques de l’accouchement ont évolué au cours du temps : le début du travail est moins souvent
spontané (70,5% en 1998 et 67,8% en 2003), la douleur est davantage prise en compte (ainsi 58,0% des femmes
ont eu une péridurale en 1998, 62,6% en 2003), et le mode d’accouchement a évolué avec davantage de
césariennes (17,5% en 1998 et 20,2% en 2003).
Environ une femme parisienne sur dix a présenté
une pathologie au cours de la grossesse
Selon les données issues des premiers certificats de
santé en 2008 (cf encadré sources d’information), une
pathologie est enregistrée lors de la grossesse pour
10,5% des femmes parisiennes. Un diabète
gestationnel est mentionné pour 3,4% des grossesses,
une hypertension traitée et une pré-éclampsie l’étant
chacune dans 0,8% des cas.
Selon les données nationales de 20074, une pathologie
pendant la grossesse est signalée pour 8,3% des
naissances ; un diabète gestationnel pour 2,5%.
Concernant le diabète gestationnel, selon le PMSI (cf
encadré sources d’information), ce sont 4,6% des
parisiennes qui sont concernées ; une pré-éclamsie
sévère est enregistrée pour 0,7% des femmes.
Les menaces d’accouchement prématuré
représentent près d’une hospitalisation sur trois
A partir des certificats de santé, une hospitalisation
d’au moins une journée pendant la grossesse est
signalée pour 7,5% des Parisiennes en 2008.
Les motifs d’hospitalisation concernent princi-
138
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
138
palement : une menace d’accouchement prématuré
pour 32,7% d’entre elles, une hypertension pour 8,6%
et un retard de croissance intra-utérin pour 7,4%.
Au niveau national en 20074, pour 8,9% des
naissances, une hospitalisation avait eu lieu pendant la
grossesse.
Une prise en charge sur quatre en HAD est motivée
par un diabète
Selon les données des hospitalisations à domicile
(HAD) de l’AP-HP, ce sont 582 femmes parisiennes
qui ont été hospitalisées en HAD anté-partum en
2009. Le diagnostic principal le plus fréquent est un
diabète (26,3% des HAD concernant des parisiennes).
Viennent ensuite les « soins maternels pour affections
du fœtus » (principalement retard de croissance) qui
concernent 20,5% des HAD, ainsi que les «soins
maternels pour anomalie connue ou présumée des
organes pelviens» (essentiellement une béance du col)
pour 19,8% de ces hospitalisations. Par ailleurs près
d’une fois sur dix (9,8%) le diagnostic principal est
codé « soins maternels liés à une grossesse
multiple ».
139
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
15
139
3.4
Fig.2 Femmes ayant une activité au cours de la grossesse
en 2009 dans les départements franciliens (en %)
Source : CAF Ile-de-France, grossesses déclarées et ayant pris fin en2009. exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
62,4 61,4
40,7
56,0 56,8 57,855,5
50,4
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
75 92 93 94 77 78 91 95
Davantage de pathologies chez les femmes aux âges
extrêmes de la maternité
La fréquence des pathologies au cours d’une grossesse
est plus élevée chez les femmes les plus jeunes, et
surtout chez les plus âgées. Ainsi, ce sont 15,0% des
femmes parisiennes de 40 ans ou plus qui ont une
pathologie mentionnée sur le certificat de santé et
12,6% des femmes de moins de 20 ans. Pour la
fréquence des hospitalisations, ce sont les moins de 20
ans qui ont été davantage hospitalisées (dans 11,1%
des cas), les moins hospitalisées étant les femmes de
30 à 34 ans avec 6,5% d’hospitalisations (fig. 1).
Les femmes de plus de 40 ans représentent une part
importante des femmes prises en charge par l’HAD de
l’AP-HP : elles représentent 13,6% des femmes
hospitalisées dans ce cadre, alors que sur l’ensemble
des mères, la part représentée par cette tranche d’âge
est d’environ 6%.
Un peu plus de six femmes sur dix travaillent
pendant leur grossesse
Selon les données nationales de l’enquête périnatale
de 2003, 61,0% des femmes ont un emploi au moment
de la naissance. Ce statut était en augmentation
puisqu’il concernait 58,1% des femmes en 1998.
Les données issues des déclarations de grossesse
concernant des femmes parisiennes ayant terminé leur
grossesse en 2009 identifient 62,4% de ces femmes
comme ayant une activité professionnelle. Ce
pourcentage est le plus élevé d’Ile-de-France, la
Seine-Saint-Denis se caractérisant par le plus faible
taux avec 40,7% de femmes dans ce cas (fig. 2).
Les données de la littérature pointent un excès de
risque de prématurité pour les femmes déclarant
devoir toujours porter des charges lourdes pendant
leur travail, risque plus important parmi les femmes
«personnels de service, employées de commerce et
ouvrières», et ce d’autant plus fortement que la durée
de travail hebdomadaire est longue5.
Fig.1 Femmes ayant présenté une pathologie ou ayant
été hospitalisées au cours de la grossesse selon leur âge
en 2008 (en %)
Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
12,6
11,3
9,6 9,5
11,2
15,0
11,110,5
7,5
6,5 6,8
9,1
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
10 %
12 %
14 %
16 %
Moins de 20 ans
20-24 25-29 30-34 35-39 Supérieurou égal
à 40 ans
Pathologies Hospitalisations
Nous ne disposons pas d’informations particulières
aux femmes parisiennes sur les expositions
professionnelles à risque pendant la grossesse.
Sources d’information et limitesLes premiers certificats de santé prévoient de renseigner les pathologies survenant au cours de la grossesse. Trois d’entre elles (pré-éclampsie, hypertension (HTA) traitée et diabète gestationnel) sont précisées dans ce recueil. De plus, il est prévu de mentionner leshospitalisations (y compris au domicile), avec trois motifs détaillés : HTA, retard de croissance intra-utérin et menace d’accouchementprématuré (le diabète n’est pas un item prévu sur ce certificat). Cependant, la part des données manquantes est importante dans cetenregistrement : 36,0% pour les pathologies de la grossesse en 2008 ; 78,0% pour les hospitalisations. Par défaut, ces donnéesmanquantes ont été considérées dans les analyses présentées comme une absence de pathologie ou d’hospitalisation. Les premierscertificats de santé permettent également de disposer d’informations sur l’accouchement et ses caractéristiques. Pour l’ensemble de ces analyses, en cas de grossesse multiple, un seul certificat de santé a été pris en compte.Le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) constitue une autre source d’information. Les donnéesprésentées sont extraites du système d’exploitation mis en place par l’ARH en partenariat avec les professionnels de la périnatalité(http://www.perinat-arhif.org/). Il permet de disposer d’informations enregistrées lors du séjour pour l’accouchement. Les donnéesprésentées portent sur l’année 2008. Dans le même sens que pour les certificats de santé, les analyses portent sur les pathologiesenregistrées, ce qui peut ne pas être l’exact reflet de la réalité. A partir des bases PMSI, des analyses spécifiques sur les durées de séjouravec accouchement ont été effectuées par l’ORS. Les durées portent sur l’intégralité du séjour maternel, incluant le temps ayant précédél’accouchement.Des informations ont été recueillies auprès des services d’hospitalisation à domicile (HAD-AP-HP et HAD Fondation Œuvre Croix SaintSimon), tant en ante-partum qu’en post partum. Les données présentées concernent des femmes hospitalisées dans ce secteur en 2009.Enfin, les déclarations de grossesse effectuées auprès des Caisses d’allocations familiales ont été analysées afin de connaître lasituation des femmes face à l’emploi.
140
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
3.4
Part
(en %)
Intervalle de
confiance à 95%p*
Paris 23,6 [20,8-26,6] 0,02
Proche couronne 19,9 [17,7-22,2] NS
Grande couronne 21,6 [19,4-24,0] NS
Ile-de-France 21,5 [20,1-22,9] NS
France métropolitaine 20,2 [19,5-20,8]
Tab.2 Part des femmes ayant eu une césarienne en 2003
(en %)
Source : Inserm - Enquête périnatale 2003.* Test binomial comparant la zone géographique à la métropole.
Fig.3 Evolution du nombre d’enfants nés par césarienne
à Paris et en France depuis 1985 (en %)
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
1985 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Paris France
Sources : Premiers certificats de santé, Paris 1985-2008 et France1985-2007 (sauf 2005 non disponible), exploitation ORS Ile-de-France,2010.
L’accouchement à domicile reste exceptionnel
Selon les données disponibles à partir des premiers
certificats de santé, seules 45 femmes à Paris ont
accouché au domicile (soit 0,16% des accouchements
de femmes parisiennes).
Parmi les accouchements en maternité en 2008, 36,7%
des Parisiennes accouchent dans une maternité de type
I, 38,1% dans une maternité de type II et 25,2% dans
une maternité de type III.
En 2003, selon l’enquête périnatale au niveau
national, 36,3% des accouchements ont eu lieu en
maternité de type I, 44,4% dans une maternité de type
II et 19,3% dans une maternité de type III.
La grande majorité des Parisiennes accouchent à
Paris
Les Parisiennes ayant accouché en 2008 ont, selon les
données des certificats de santé, accouché à Paris pour
86,1% d’entre elles. Un peu plus d’une femme sur dix
a accouché dans deux départements de proche
couronne : les Hauts-de-Seine (7,5%) et la Seine-
saint-Denis (3,6%). Enfin, 1,5% des femmes ont
accouché dans les autres départements de la région
Ile-de-France et 1,3% en dehors de l’Ile-de-France.
Accouchement
Part
(en %)
Intervalle de
confiance à 95%p*
Paris 18,3 [15,7-21,1] NS
Proche couronne 20,6 [18,3-23,0] NS
Grande couronne 19,8 [17,6-22,1] NS
Ile-de-France 19,7 [18,4-21,1] NS
France métropolitaine 19,7 [19,1-20,4}
Tab.1 Part des femmes ayant eu un accouchement
déclenché en 2003 (en %)
Source : Inserm - Enquête périnatale 2003.* Test binomial comparant la zone géographique à la métropole.
Pour près d’une femme sur cinq, l’accouchement
est déclenché, sans qu’il existe de différence entre
Paris et la France
Selon les données de l’enquête périnatale 2003, le
pourcentage de femmes ayant eu un début de travail
spontané est de 67,8% au niveau national. Les
césariennes avant le travail sont réalisées pour 12,5%
des femmes et un déclenchement dans 19,7% des cas.
Il n’est pas observé dans cette enquête de différence
entre Paris, l’Ile-de-France et la France métropolitaine
sur la fréquence des déclenchements (tab. 1).
En 2008, selon les données issues des premiers
certificats de santé, 19,9% des accouchements
concernant des Parisiennes sont déclenchés et pour
9,8% une césarienne est prévue avant le début du
travail. Au niveau national en 20074, pour 19,4% des
naissances le début du travail a été déclenché, et pour
11,1% une césarienne programmée.
Une augmentation des accouchements par
césarienne
L’analyse des données nationales des enquêtes
périnatales montre une augmentation de la fréquence
des accouchements par césarienne entre les différentes
enquêtes : 15,9% en 1995, 17,5% en 1998 et 20,2% en
2003.
Les analyses effectuées à partir de ces enquêtes, en
tenant compte de la parité et des antécédents, mettent
en évidence une augmentation des taux de césariennes
chez les primipares et chez les multipares sans
antécédents de césarienne.
Les données issues des premiers certificats de santé,
que ce soit au niveau national ou parisien, montrent
également cette progression de la fréquence des
césariennes au cours du temps (fig. 3).
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
141
3.4
Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
0 2 km
En %
17,0 - 19,0
19,1 - 21,0
21,1 - 23,1
23,2 - 25,7
25,8 - 27,7
1
Fig.4 Taux d’accouchements par césarienne des mères
parisiennes selon leur âge et la parité (en %)
16,317,7
20,8
23,7
32,3
43,9
14,9
16,918,6
21,1
25,9
33,9
5 %
15 %
25 %
35 %
45 %
Primipares Toutes parités
0 %Moins
de 20 ans20-24 25-29 30-34 35-39 Supérieur
ou égalà 40 ans
Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
Des taux de césariennes plus élevés à Paris
La courbe d’évolution des taux de césariennes montre
qu’ils sont supérieurs à Paris, comparés au niveau
national (à l’exception de l’année 2005 où les taux
sont identiques) (fig. 3).
Les comparaisons faites dans la dernière enquête
périnatale (23,6% de césariennes chez les Parisiennes
contre 20,2% en France en 2003) confirmaient cette
différence entre Paris et la France (tab. 2). La dernière
donnée disponible au niveau national en 2007, situe le
pourcentage de naissance par césarienne à 21%4.
Une stabilisation semble s’observer à Paris sur les
quatre dernières années (fig. 3).
Davantage de césariennes chez les primipares et
chez les multipares avec antécédent de césarienne
En 2008, selon les premiers certificats de santé, 22,1%
des Parisiennes ont eu une césarienne. Le taux de
césariennes est élevé chez les primipares (24,3%),
relativement bas chez les multipares sans antécédents
de césariennes (11,4%), et très élevé chez les
multipares ayant un antécédent de césarienne (65,2%).
Ces différences selon la parité étaient décrites dans
l’enquête nationale périnatale de 2003, avec
respectivement des taux estimés à 23,3%, 8,8% et
64,6%.
Plus de quatre Parisiennes primipares sur dix de 40
ans ou plus accouchent par césarienne
Si le taux de césariennes chez les femmes jeunes est
inférieur à 20%, celui-ci augmente avec l’âge des
mères à l’accouchement (fig. 4). Ce sont ainsi près du
tiers des femmes primipares parisiennes de 35-39 ans
(32,3%) et plus de quatre sur dix âgées de 40 ans ou
plus (43,9%) qui ont eu une césarienne en 2008.
Davantage de césariennes dans l’ouest parisien
Des taux de césariennes particulièrement élevés sont
observés dans l’ouest parisien (carte 1). Ainsi, plus
d’une femme sur quatre (27,7%) domiciliée dans le
16ème arrondissement et ayant accouché en 2008 a eu
une césarienne. Le pourcentage de femmes âgées de
plus de 35 ans à l’accouchement est particulièrement
élevé dans cet arrondissement (34,5%). Cependant, le
taux de césarienne chez les femmes primipares de
35 ans ou plus demeurant dans le 16ème arrondissement
reste le plus élevé de Paris, avec 43,3% de césariennes
chez ces femmes. A l’opposé, les femmes primipares
de 35 ans ou plus domiciliées dans le
20ème arrondissement ne sont que 26,3% à avoir eu une
césarienne en 2008.
Carte 1 Accouchements par césarienne selon les données des premiers certificats de santé à Paris par arrondissement
en 2008
142
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
1
142
3.4
La prise en charge de la douleur au cours de
l’accouchement est mieux prise en compte
L’analyse des données nationales des enquêtes
périnatales montre qu’entre 1998 et 2003 le
pourcentage de femmes ayant eu une péridurale est
passé de 58,0% à 62,6% et celui des femmes ayant eu
une rachi-anesthésie de 8,5% à 12,3%. Les
accouchements sans anesthésie ont diminué, passant
de 29,5% à 22,5% entre les deux enquêtes.
A Paris en 2008, moins d’une femme sur dix
accouche sans anesthésie
Selon les données des premiers certificats de santé,
9,0% des femmes ayant accouché à Paris en 2008
n’ont eu aucune anesthésie lors de l’accouchement.
Elles sont 80,2% à avoir eu une péridurale et 9,2% une
rachi-anesthésie. En France, ce sont 24,6% des
naissances de 2007 qui ont eu lieu sans analgésie.
Des différences sont observées selon la parité, très peu
de Parisiennes primipares n’ayant pas eu d’anesthésie
lors de l’accouchement (4,3% contre 13,5% pour les
Fig.5 Anesthésie lors de l’accouchement pour les femmes
parisiennes selon la parité en 2008 (en %)
4,3
86,7
7,41,1 0,5
13,5
72,9
12,0
1,0 0,60 %
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Aucune Péridurale Rachi-anesthésie
Anesthésie générale
Autre
Primipare Multipare
Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
Primipares Multipares Total
1er 1,0 13,6 6,8
2ème 4,0 13,6 8,6
3ème 8,1 18,5 12,1
4ème 2,0 13,2 7,1
5ème 3,7 11,2 6,9
6ème 1,1 10,9 5,7
7ème 1,6 5,3 3,4
8ème 3,1 6,4 4,7
9ème 4,3 10,3 7,1
10ème 5,8 17,6 11,5
11ème 5,4 16,2 10,0
12ème 4,1 13,8 8,8
13ème 3,9 13,8 8,6
14ème 1,7 6,7 5,5
15ème 2,2 6,4 4,2
16ème 2,2 4,7 3,5
17ème 3,2 11,0 6,9
18ème 5,5 18,6 12,2
19ème 7,7 20,8 14,9
20ème 5,1 19,0 12,1
Tab.3 Absence d’anesthésie lors de l’accouchement pour
les femmes parisiennes selon la parité et par
arrondissement en 2008 (en %)
Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
autres femmes) (fig. 5).
Mais une inégalité territoriale forte
Si dans l’ensemble, les femmes du centre et de l’ouest
parisien ont une anesthésie lors de l’accouchement, les
accouchements sans anesthésie sont plus fréquents dans
les arrondissements du nord-est de Paris. Ainsi, le taux
d’accouchements sans anesthésie le plus élevé observé
en 2008, concerne les femmes multipares domiciliées
dans le 19ème arrondissement (20,8%) (tab. 3).
Suites de couches
6% des femmes domiciliées à Paris présentent une
hémorragie de la délivrance
Selon les données codées dans le PMSI en 2008 (cf.
encadré sources d’informations et limites, page 139),
pour 6,1% des accouchements de femmes domiciliées
à Paris, une hémorragie de la délivrance est
enregistrée. Ce taux représente le plus fort taux
observé parmi les départements franciliens, le taux
moyen régional étant de 4,5% (fig. 6). Ce pourcentage
plus élevé sur Paris est observé sur les trois années
étudiées. Une tendance à la hausse en particulier en
2008 est observée, ceci quelque soit le département de
domicile.
Les femmes restent en moyenne 5 jours en
maternité
Selon les données du PMSI 2008 (cf. encadré sources
d’information et limites, page 139), la durée moyenne
de séjour des femmes parisiennes en maternité est de
5,0 jours (4,9 jours pour les Franciliennes). La
médiane est de 4 jours et pour 20,4% des femmes la
sortie de maternité a lieu au plus tard le troisième jour
après l’entrée. Les femmes ayant eu un accouchement
unique spontané par présentation du sommet ont une
durée moyenne de séjour de 4,3 jours (médiane 4
jours, premier quartile 3 jours). En cas de césarienne,
la durée moyenne de séjour est de 6,5 jours (médiane
6 jours, premier quartile 5 jours). Il n’est pas mis en
évidence de différence sur la durée de séjour selon le
Fig.6 Hémorragie de la délivrance selon le PMSI dans les
départements franciliens (en %)
5,4
4,3
3,1 2,8 3,0
3,63,9
5,7
4,34,0
4,5
3,0
2,7
3,8 4,0
6,1
4,44,8
4,5
3,83,5
3,2
4,3 4,5
0 %
1 %
2 %
3 %
4 %
5 %
6 %
7 %
75 92 93 94 77 78 91 95 Ile-de-France
2006 2007 2008
Source : PMSI, Périnat-arhif 2006 à 2008, exploitation ORS Ile-de-France2010.
143
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
3.4
Suivi du post partum
Un peu plus d’une femme sur dix présenterait une
période de troubles dépressifs dans l’année qui suit
la naissance
La dépression post-natale peut survenir durant l’année
qui suit la naissance d’un enfant, mais sa fréquence la
plus haute se situe quelques semaines après la
naissance. Son diagnostic est rendu difficile par la
symptomatologie non pathologique liée à la grossesse
et à l’accouchement. Peu d’études françaises et
récentes sont disponibles sur le sujet, mais la
littérature existante estime qu’une mère sur dix au
moins traverse une période de troubles dépressifs dans
l’année qui suit la naissance d’un enfant (10 à 20%
selon les études)6.
Un quart des admissions en unités mère-bébé font
suite à un premier épisode ou un premier
diagnostic d’une pathologie mentale
Selon une étude portant sur des hospitalisations
conjointes avec un bébé de moins de un an pour au
moins cinq jours consécutifs entre 2001 et 2007 en
France5, 25% des motifs d’admission correspondent à
un premier épisode aigu ou un premier diagnostic de
pathologie mentale. Par ailleurs, 33% concernent un
épisode d’une maladie chronique et 22% des
admissions se font suite à une rechute d’un épisode
aigu. Les situations liées à l’interaction mère-bébé ou
aux compétences maternelles sans épisode
psychiatrique représentent 18% des motifs
d’admission (2% des femmes sont admises pour
d’autres motifs).
Prédominance de troubles sévères psychotiques
dans les unités mère-bébé
Selon cette même étude5, les mères hospitalisées
présentent le plus souvent des troubles sévères ne
pouvant être pris en charge en ambulatoire. L’étude,
portant sur 13 unités représentant une cinquantaine de
lits sur la soixantaine répertoriée en France, établit
une répartition des grandes classes diagnostiques
(CIM-10) des mères hospitalisées entre 2001 et 2007.
Un quart (24%) des situations correspondent à des
troubles maniaques, bipolaires et schizoaffectifs, 18%
à des troubles dépressifs et 17% à des troubles
névrotiques - réaction au stress. Les cas de
schizophrénies et autres troubles délirants concernent
18% des hospitalisations, dont 5% sont des troubles
délirants aigus et transitoires. Pour 12% des cas, il
s’agit de troubles du comportement, de la personnalité
et cognitifs, et pour 11% de troubles cognitifs et autres
troubles.
Les unités mère-bébé (UMB)6
Le développement des UMB s’inscrit dans un contexte de meilleure prise en compte de la sécurité émotionnelle et psychique au cours de lagrossesse et lors de l’accueil du nouveau-né, notamment pour les femmes présentant des facteurs de vulnérabilité d’ordre psychosocial ouprésentant des troubles psychiatriques. L’hospitalisation conjointe d’une mère et son bébé permet d’observer et d’agir sur la qualité des soins dematernage et l’établissement du lien précoce. Il s’agit de soigner au plus tôt l’effondrement maternel afin de prévenir une dépression maternelleplus grave, ainsi que les troubles de développement et les risques de maltraitance qui pourraient en découler.Les indications d’hospitalisation en UMB ne reposent pas tant sur le diagnostic psychiatrique maternel que sur la possibilité d’un travail sur le lienmère-enfant, base du soin en UMB. Il peut s’agir d’aider une mère à trouver ou retrouver des relations adaptées à son enfant ou de préparer debonnes conditions de placement pour l’enfant.Ce travail de lien peut commencer in utero, quand les situations laissent présager des difficultés dans l’établissement du lien mère-bébé, lapertinence de l’hospitalisation en UMB étant évaluée dans le période qui suit immédiatement l’accouchement. Pour les situations non prévues, parexemple en cas de décompensation psychique maternelle majeure, l’hospitalisation en UMB offre la possibilité d’allier les soins pour la mère et laprévention et/ou le traitement des troubles de l’interaction précoce. Le faible nombre de lits ne permet pas toujours de prendre en charge lessituations en urgence. Le soin en UMB s’inscrit dans un travail de partenariat et dans un projet de soins global, articulé autour de la famille et des dispositifs qui peuvent s’y rattacher.
domicile de la femme.
Mise en place fréquente d’une hospitalisation à
domicile en post-partum
En 2009, une hospitalisation à domicile au décours
d’un accouchement a été réalisée pour 2 291 femmes
parisiennes par l’HAD de l’AP-HP et pour 364
femmes par l’HAD Fondation Œuvre Croix Saint-
Simon. Au total, ce sont donc près de 9% des femmes
ayant accouché pour lesquelles ce type de prise en
charge est mis en place. La part la plus importante est
liée à une surveillance post-césarienne (respective-
ment 1 198 et 63 femmes).
Pour les femmes prises en charge par l’HAD de l’AP-
HP en dehors d’un contexte post-chirurgical, les deux
principaux motifs enregistrés sont un contrôle du post-
partum (346 femmes) et une surveillance de
l’allaitement (181 femmes). Viennent ensuite les
troubles mentaux et du comportement liés à la
puerpéralité (250 femmes) et les surveillances suite à
une hémorragie du post-partum (119 femmes).
Par ailleurs, l’HAD de l’AP-HP a mis en place pour le
post-partum physiologique une cellule d’orientation
qui a concerné 2 300 patientes en 2009. Cette cellule
est consacrée à la prise en charge des sorties précoces
des femmes et des nouveaux-nés et doit permettre
d’assurer un accompagnement et la continuité des
soins engagés en maternité, en mettant les femmes en
relation avec une sage-femme libérale, et non par la
mise en place d’une HAD.
144
Gro
ss
es
se
et
ma
tern
ité
F i c h e
3.4
Références :
1 - Plan périnatalité 2005-2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité, Ministère de la Santé et de la protection sociale, 2004.
2 - Danet S.(dir.), Olier L.(dir.) La santé des femmes en France, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
stratistiques, 2009.
3 - Blondel B., Supernant K., Mazaubrun C. (du) et al. Enquête nationale périnatale 2003. Situation en 2003 et évolution depuis
1998, Ministère des Solidarités, de la santé et de la famille, Inserm, 2005.
4 - Collet M., Vilain A. Les certificats de santé de l’enfant au 8ème jour (CS8), validités 2006 et 2007, Direction de la recherche,
des études, de l’évaluation et des statistiques, Série sources et méthodes, 2010. http://www.sante-jeunesse-
sports.gouv.fr/IMG/pdf/seriesource-method12.pdf (dernière consultation 29 juin 2010).
5 - Saurel-Cubizolles M-J., Lelong N. Conditions de travail et issue de la grossesse. Enquête nationale en France en 1995, Revue
de médecine du travail, vol 27, n°5, 2000.
6 - Les unités mère-bébé en hospitalisation temps plein : leurs rôles en psychiatrie périnatale, Pluriels n°80, 2009.