par mr. youssef bouabid

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2011 THESE N°:

Complications neurologiques de la maladie de Horton

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR Mr. Youssef BOUABID

Né le 11 JUIN 1984 à Rabat De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES: Maladie de Horton – complications –

corticothérapie.

JURY

Mr. Jilali CHAARI

PRESIDENT

Professeur de Médecine Interne

Mr.Ahmed BOURAZZA

RAPPORTEUR

Professeur de Neurologie

Mr.Abderrahmane AL BOUZIDI

Professeur Agrégé d’Anatomie Pathologique JUGES

Mme.El hachmia AIT BENHADDOU

Professeur Agrégé de Neurologie

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -

RABAT

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT PROFESSEURS : Février, Septembre, Décembre 1973 1. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976 2. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Mars, Avril et Septembre 1980 3. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 4. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre 1981 5. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 6. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie

7. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie 8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie CardioVasculaire 9. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie –Réanimation 10. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 11. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 12. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-CardioVasculaire 13. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 14. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 15. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre 1983 16. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 17. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 18. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 19. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 20. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre 1984 21. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 22. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 23. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 24. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 25. Pr. NAJI M’Barek * Immuno- Hématologie 26. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre 1985 27. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 28. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 29. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 30. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale 31. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 32. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987 33. Pr. AJANA Ali Radiologie

34. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 35. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.TAOBANE Gastro-Entérologie 36. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 37. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 38. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 39. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 40. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 41. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 42. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 43. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988 44. Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 45. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 46. Pr. FAIK Mohamed Urologie 47. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 48. Pr. TOLOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 49. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 50. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 51. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 52. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 53. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 54. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 55. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique 56. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 57. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 58. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 59. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 60. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 61. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 62. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991 63. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 64. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation

65. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 66. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Néphrologie 67. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 68. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 69. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Générale 70. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 71. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 72. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 73. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 74. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 75. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 76. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 77. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 78. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 79. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 80. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 81. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 82. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.BENCHEIKH Pharmacologie 83. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992 84. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 85. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 86. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 87. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 88. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 89. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique 90. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 91. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 92. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 93. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 94. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 95. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 96. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 97. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 98. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 99. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 100. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 101. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 102. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 103. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 104. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 105. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique 106. Pr. CAOUI Malika Biophysique 107. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques 108. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT Gynécologie Obstétrique 109. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 110. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie 111. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 112. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 113. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 114. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 115. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 116. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 117. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 118. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 119. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 120. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 121. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 122. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie 123. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 124. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique 125. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR Dermatologie 126. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie CardioVasculaire Mars 1994 127. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 128. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique 129. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 130. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 131. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

132. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique 133. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie Orthopédie 134. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 135. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 136. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 137. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 138. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 139. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 140. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars 1995 141. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 142. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 143. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 144. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 145. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 146. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 147. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 148. Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation 149. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 150. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 151. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 152. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 153. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 154. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 155. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 156. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 157. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 158. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 159. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 160. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 161. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996 162. Pr. AMIL Touriya* Radiologie 163. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

164. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 165. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 166. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 167. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 168. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 169. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie 170. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 171. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 172. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 173. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie 174. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 175. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997 176. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique 177. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 178. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 179. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 180. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 181. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 182. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 183. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 184. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 185. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 186. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 187. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 188. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 189. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 190. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 191. Pr. NAZI M’barek* Cardiologie 192. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 193. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 194. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 195. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998 196. Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

197. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 198. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie 199. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 200. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 201. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 202. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 203. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 204. Pr. LAZRAK Khalid ( M) Traumatologie Orthopédie Novembre 1998 205. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 206. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie 207. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Janvier 2000 208. Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie 209. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 210. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 211. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 212. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 213. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 214. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 215. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 216. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 217. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 218. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 219. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 220. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 221. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 222. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 223. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 224. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 225. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 226. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000 227. Pr. AIDI Saadia Neurologie 228. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie

229. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 230. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 231. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 232. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 233. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 234. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 235. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 236. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 237. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 238. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 239. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 240. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie 241. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 242. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 243. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 244. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 245. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale 246. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Décembre 2001 247. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 248. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 249. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 250. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 251. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 252. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 253. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 254. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 255. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 256. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 257. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 258. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 259. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 260. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 261. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 262. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

263. Pr. CHAT Latifa Radiologie 264. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 265. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 266. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 267. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 268. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 269. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 270. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 271. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 272. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 273. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 274. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 275. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 276. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique 277. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 278. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 279. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 280. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 281. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 282. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 283. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 284. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 285. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 286. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 287. Pr. NOUINI Yassine Urologie 288. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 289. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 290. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 291. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 292. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre 2002 293. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 294. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie 295. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 296. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 297. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

298. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 299. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 300. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 301. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entérologie 302. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 303. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie 304. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 305. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 306. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 307. Pr. EL ALJ Haj Ahmed Urologie 308. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 309. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 310. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 311. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 312. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 313. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 314. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 315. Pr. IKEN Ali Urologie 316. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 317. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 318. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 319. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 320. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 321. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 322. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 323. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 324. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 325. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 326. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 327. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 328. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie 329. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 330. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 331. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 332. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 333. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

PROFESSEURS AGREGES : Janvier 2004 334. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 335. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 336. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 337. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 338. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 339. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 340. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 341. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 342. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie 343. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 344. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 345. Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique 346. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 347. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 348. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 349. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 350. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 351. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 352. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 353. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 354. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 355. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 356. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 357. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entérologie 358. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 359. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 360. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005 361. Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique 362. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 363. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

364. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie 365. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 366. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 367. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 368. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 369. Pr. BARKAT Amina Pédiatrie 370. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 371. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 372. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 373. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 374. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie 375. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 376. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 377. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 378. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 379. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 380. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 381. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 382. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 383. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire 384. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie 385. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie 386. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 387. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique 388. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 389. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique AVRIL 2006 423. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 424. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 425. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 426. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 427 Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie 428. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 429 Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

431. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire 432. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio – Vasculaire 433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 434. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 435. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie 436. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 437. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 438. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 439. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 441 Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 442. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 443. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 444. Pr. KILI Amina Pédiatrie 445. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 446. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 447. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 448. Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique 449. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 450. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 451. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 452. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 453. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 455. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 456. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie 457. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007 458. Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila Anatomie pathologique 459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation 460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésie réanimation 461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation 462. Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation 463. Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

464. Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie 465. Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie 466. Pr. SELKANE Chakir * Chirurgie cardio vasculaire 467. Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio vasculaire 468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire 469. Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale 470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale 471. Pr. ACHOUR Abdessamad * Chirurgie générale 472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq * Chirurgie générale 473. Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique 474. Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique 475. Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie 476. Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique 477. Pr. RABHI Monsef * Médecine interne 478. Pr. MRABET Mustapha * Médecine préventive santé publique et hygiène 479. Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie 480. Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie 481. Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie 482. Pr. MRANI Saad * Virologie 483. Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie 484. Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale 485. Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie 486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie 487. Pr. MELLAL Zakaria Ophtalmologie 488. Pr. AMMAR Haddou * ORL 489. Pr. AOUFI Sarra Parasitologie 490. Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie 491. Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie 492. Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie 493. Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie 494. Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique 495. Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique 496. Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie 497. Pr. MAHI Mohamed * Radiologie 498. Pr. RADOUANE Bouchaib * Radiologie 499. Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

500. Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie 501. Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie 502. Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale 503. Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale 504. Pr. TANANE Mansour * Traumatologie orthopédie 505. Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Mars 2009 Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. ZENDOUR Hicham * Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMAHZOUNE Brahim * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. EL OUENNASS Mostapha Microbiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie Pr. L’kassimi Hachemi* Microbiologie Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. BASSOU Driss * Radiologie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie orthopédique Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique Octobre 2010 Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. CHERRADI Ghizlan Cardiologie Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. KANOUNI Lamya Radiothérapie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie Pr. BOUSSIF Mohamed* Médecine aérotique Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. RAISSOUNI Zakaria* Traumatologie orthopédie Pr. BOUAITY Brahim* ORL Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie 2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie 5. Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine 8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie 10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie 11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 16. Pr. IBRAHIMI Azeddine 17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie 18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie 19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique 21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie 23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Dédicaces

A

FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II

Que Dieu ait son âme dans son Saint Paradis

A

SA MAJESTE LE ROI MOHAMED VI

Chef suprême et chef d’état major général des forces armées royales.

Que Dieu le glorifie et préserve son royaume.

A

SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL HASSAN

Que Dieu le garde.

A TOUTE LA FAMILLE ROYALE

A Monsieur le Médecin Général de Brigade ALI ABROUQ :

Professeur d’oto-rhino-laryngologie.

Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales.

En témoignage de notre grand respect

et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin Colonel Major MOHAMED HACHIM :

Professeur de médecine interne.

Directeur de l’HMIMV –Rabat.


et notre profonde considération

A Monsieur le Médecin Colonel Major KHALID LAZRAK :

Professeur de Traumatologie Orthopédie.

Directeur de L’Hôpital Militaire de Meknès.



A Monsieur le Médecin Colonel Major MOHAMED EL JANATI :

Professeur de Chirurgie viscérale.

Directeur de L’Hôpital Militaire de Marrakech.



A Monsieur le Médecin Colonel Major ABDELHAMID HDA :

Professeur de CARDIOLOGIE.

Directeur de l’E.R.S.S.M et de L’E.R.M.I.M.



A Monsieur le Médecin Lt Colonel

REDOUANE ZEHNOUNE :

Chef de groupement formation et instruction à l’ERSSM.



A Ma très chère Mère, LALLA KHADIJA.

C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je

sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit de

ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser.

Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait

remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré sa vie à

parfaire mon éducation avec un dévouement inégal.

C’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenu ce

que je suis aujourd’hui.

Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand

secours tout au long de ma vie.

J’espère ne jamais te décevoir, ni trahir ta confiance et

tes sacrifices.

Puisse Dieu tout puissant, te préserver et t’accorder

santé, longue vie et bonheur.

A mon très cher père, THAMI.

Aucun mot ne saurait exprimer la profonde gratitude

et l’immense amour que j’ai pour toi.

J’espère, cher père, que j’ai gagné ta confiance, ta

satisfaction et ta fierté.

Accepte ce travail comme le témoignage de ma

reconnaissance, ma gratitude et mon profond amour.

Que ALLAH te protège et t’accorde santé, longue vie

et bonheur.

A mon très cher frère, TARIK, et sa femme HANANE et leurs enfants.

Les mots ne sauraient exprimer l’entendue de l’affection

que j’ai pour toi et ma gratitude.

Je te dédie ce travail avec tous mes voeux de bonheur, de

santé et de réussite.

Je te souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de

prospérité.

Que DIEU te bénisse et te protège.

A mes chères sœurs LAILA, NABILA,

JAMILA, KARIMA et leurs petites familles.

Par votre affection, votre dévouement et vos sacrifices vous

avez gagné mon amour et ma gratitude éternels.

Je sais que quoi que je fasse, je ne pourrais jamais vous

remercier assez pour tout ce que vous avez fait pour moi, j’espère

seulement, et par ce travail, vous rendre fière de moi, fière de

votre frère.

A mes chères tantes AICHA, TOURIA, SAIDA et

AICHA. J’ai toujours vu en vous des deuxièmes mères pour moi. vos

conseils et votre affection m’ont toujours été d’une grande aide,

et je savais que dans mes moments les plus sombres vous serez

toujours là pour m’épauler et me guider.

Je vous dédie ce travail et je te souhaite une longue vie

pleine de bonheur et de santé.

A mon cher oncle ABDLEKRIM et sa petite famille.

A mon cher oncle AHMED et sa petite famille.

En témoignage de l’affection que je vous ai toujours

réservé.

J’espère que vous trouverez à travers ce travail l’expression

de mes sentiments les plus chaleureux.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.

A la mémoire de mes grands parents

maternels et paternels.

Je vous dédie ce modeste travail en regrettant que vous ne

puissiez être avec nous, mais sachez que nous vous aimons et que

vous resterez toujours vivants dans nos coeurs.

Que Dieu vous garde en sa sainte miséricorde.

A mon frère AYOUB et mes cousins.

Vous avez été pour moi des frères que j’aurais aimé avoir.

Les mots ne sauraient exprimer l’entendue de l’affection

que j’ai pour vous et ma gratitude.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de

prospérité.

Que DIEU vous bénisse et vous protège.

.

A mes amies

Salma BOULIFA, Hind SNOUSSI KAACH, Lina

HASSOUN,

Dounia ELHARRIF, Kenza BENNANI, Lina

BOUQULILA, Meryem EL ALAOUI, Bouchra ZHARI

A mes amis et frères

Achraf ZAIMI, Amine Hafid EL ALAOUI, Ismail EL

ANTRI, Amine SAOUDI, Youssef ZORKANI, Abdlekrim

LAALOU, Amine EL HASSNAOUI, Amine SALAHI,

Youssef MOUFADAL, Yasser Med TOUZANI

A mes amis et camarades de promotion

Dr ADIOUI Tarik, Dr AL MAGHRAOUI Oussama,

Dr ANOUAR Ilyas, Dr ARRAMI Adnane,

Dr BENABBOUHA Abdellatif, Dr BENAZZA Loubna,

Dr BENNANI Mourad,

Dr BENNANI SMIRES Fahd, Dr ESSAOUDI Med Amine,

Dr HOUSNI Abderrahmane, Dr NAKKABI Ismail,

Dr OUKESSOU Youssef, Dr SAKKOUH Abdessamad,Dr

SLIOUI Badr, Dr BERCHID kamal, Dr BENNANI Meryem

.

Remerciements

A notre Maître et Président de thèse, Monsieur le professeur JILALI CHAARI

Professeur de Médecine Interne H.M.I Med V - Rabat

Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous

faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos

qualités humaines ont suscité en nous une grande

admiration, et sont pour vos élèves un exemple à suivre.

Durant notre formation, nous avons eu le privilège de

bénéficier de votre enseignement et d'apprécier votre sens

professionnel.

Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre

estime et notre profond respect.

A notre maître et Rapporteur de thèse Monsieur le professeur AHMED BOURAZZA

Professeur de Neurologie A L’H.M.I Med V - Rabat

Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous

avez fait en acceptant de siéger parmi ce respectable jury.

Par votre simplicité et votre modestie, vous nous avez

montré la signification morale de notre profession.

Qu’il nous soit permis, cher Maître, de vous exprimer

toute notre gratitude et notre profonde admiration.

A notre maître et juge de thèse Madame le professeur ELHACHMIA AIT

BENHADDOU Professeur de Neurologie

A l’hôpital des spécialités - Rabat

Nous vous remercions chaleureusement d’avoir pris

sur votre temps en acceptant de siéger parmi notre jury.

Vos qualités humaines, votre compétence et votre

courtoisie ont suscité en nous une grande admiration.

Veuillez trouver ici, le témoignage de notre profonde

gratitude et notre grande considération.

A notre maître et juge de thèse Monsieur ABDRRAHMANE AL BOUZIDI

Professeur d’Anatomie-Pathologique A L’H.M.I Med V - Rabat

Votre présence parmi ce jury constitue pour nous un

grand honneur.

Nous avons toujours apprécié votre compétence, votre

modestie et la rigueur de votre enseignement.

Vous nous avez toujours accueillis avec amabilité.

Veuillez croire, cher Maître, en notre profonde estime

et notre haute considération.

Au Dr HSAINI Yahya Neurologue

A L’H.M.I.M.V - Rabat Vous nous avez énormément aidés à la réalisation de

ce travail.

Nous avons été sensibles à l’amabilité et l’accueil

bienveillant que vous nous avez réservé en toutes

circonstances.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de nos

sentiments de respect et de reconnaissance.

Dr Jamal MOUNACH Neurologue

A L’H.M.I Med V Rabat. Vous nous avez énormément aidés à la réalisation de

ce travail.



circonstances.



Dr Mohamed OUKABLI Spécialiste en Anatomie Pathologique

A L’H.M.I Med V-Rabat.

Vous nous avez énormément aidés à la réalisation de

ce travail.



circonstances.



SOMMAIRE

INTRODUCTION…………………………………………………………………………….1

PREMIER CHAPITRE : Généralités

…………………………………………………………………………………………………4

I- ASPECT ANATOMOPATHOLOGIQUE ....................................................................................... 5

II- PHYSIOPATHOLOGIE ................................................................................................................. 6 1- Rôle de l’interféron ............................................................................................................................6 2- Rôle de HLA-DR4 ..................................................................................................................................9 3- Rôle des facteurs infectieux .................................................................................................................9 4- Rôle du tabac et de l’athéromatose .................................................................................................. 11

DEUXIEME CHAPITRE : Matériels et Méthodes d’études

………………………………………………………………………………………………..12

I- CRITERES D’INCLUSION ........................................................................................................... 13

II- CRITERES D’EXCLUSION ......................................................................................................... 16

TROISIEME CHAPITRE : Résultats

……………………………………………………………………………………………….17

I- EPIDEMIOLOGIE ......................................................................................................................... 18 1- Age..................................................................................................................................................... 18 2- Sexe ................................................................................................................................................... 18 3- Incidence ........................................................................................................................................... 18

II- ETUDE CLINIQUE ...................................................................................................................... 20 1- Antécédents ...................................................................................................................................... 20 2- Signes cliniques ................................................................................................................................. 21

III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES .......................................................................................... 23

IV- TRAITEMENT ............................................................................................................................ 29 1- Doses ................................................................................................................................................. 29 2- Indications ......................................................................................................................................... 30 3- Durée du traitement ......................................................................................................................... 30

V- EVOLUTION ................................................................................................................................. 31 1- A court terme .................................................................................................................................... 31 2- A long terme ...................................................................................................................................... 31

QUATRIEME CHAPITRE : Discussion

…………………………………………………………………………………….................32

I- ASPECTS EPIDEMILOGIQUES DE LA MALADIE DE HORTON ....................................... 33 1- Variations d’incidence selon le sexe, l’âge, et avec le temps ........................................................... 33 2- Gradient d’incidence du Nord au Sud ............................................................................................... 35

II- ASPECTS CLINIQUES ................................................................................................................ 36 1- Antécédents ...................................................................................................................................... 36 2- Signes cliniques ................................................................................................................................. 37

2.1. Les céphalées ............................................................................................................................. 37 2.2. Les troubles visuels .................................................................................................................... 38 2.3. Les accidents ischémiques cérébraux (AIC) ................................................................................ 39 2.4. Autres manifestations neurologiques ....................................................................................... 42 2.5. Manifestations extra neurologiques ......................................................................................... 44 a) Atteinte de l’oreille interne ........................................................................................................ 44 b) Atteinte de l’aorte et des gros troncs .......................................................................................... 44 c) Autres manifestations viscérales ................................................................................................. 45

III- DONNEES PARACLINIQUES .................................................................................................. 45 1- Biologie .............................................................................................................................................. 45 2- Biopsie de l’artère temporale (BAT) .................................................................................................. 46 3- L’imagerie .......................................................................................................................................... 48

3.1. Echographie-doppler de haute résolution et signe du halo ...................................................... 48 3.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en 3T .................................................................... 50 3.3. La tomographie par émission de positron (TEP-scan) ................................................................ 51

IV- LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HORTON ............................................................ 53 1- Les corticoïdes ................................................................................................................................... 53 2- L’épargne cortisonique...................................................................................................................... 56

2.1. Peu d’études concernant les antimalariques, le cyclophosphamide, la cyclosporine ou la disulone ............................................................................................................................................ 57 2.2. Le méthotrexate (MTX) : une seule étude démontrant une efficacité ...................................... 57 2.3. Les anti-TNF : l’infliximab (IFX) et l’adalimumab ...................................................................... 59 2.4. Rituximab ................................................................................................................................... 60

3- Traitement antiagrégant - anticoagulant .......................................................................................... 60

V- EVOLUTION - PRONOSTIC ...................................................................................................... 61 1- A court terme .................................................................................................................................... 61 2- A long terme ...................................................................................................................................... 62

CONCLUSION

………………………………………………………………………………………………64

LISTE DES ABRÉVIATIONS

AAP : Anti Agrégants Plaquettaires.

ACR : American College of Rheumatology.

AIC : Accident Ischémique Cérébral.

ANCA : Anticorps Anticytoplasme des Polynucléaires

Neutrophiles.

BAT : Biopsie de l’Artère Temporale.

CRP : Protéine C Réactive.

ETT : Echographie Trans-Thoracique.

FDG : Fluorodesoxyglucose.

GM-CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating

Factor.

GRACG : Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules

Géantes.

HLA-DR4 : Human Leukocyte Antigène.

IFX : Infliximab.

IL : Interleukine.

INF : Interferon.

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique.

MBL : Mannose-Binding-Lectin.

MH : Maladie de Horton.

MTX : Methotrexate.

PCB : Placébo.

PDGF : Platelet Derixed Growth Factor.

PEA : Potentiels Évoqués Auditifs.

PPR : Pseudo Polyarthrite Rhizomélique.

TDM : Tomodensitometrie.

TEP : Tomographie par Emission de Positron.

TNF : Transforming Growth Factor.

VEGF : Vasculor Endothelial Growth Factor.

VS : Vitesse de Sédimentation.

INTRODUCTION

Décrite de manière magistrale par Horton, Magathe et Brown en

1932 à la Mayo Clinic (1), la maladie de Horton (MH) est la plus

fréquente des vascularites systémiques. Il s’agit d’une artérite

inflammatoire du sujet âgé, à cellules géantes, de topographie

segmentaire et plurifocale, prédominant dans le territoire céphalique

(essentiellement aux branches de la carotide externe et particulièrement

de l’artère temporale superficielle), mais capable de diffuser à tous les

gros troncs artériels. Cette possibilité d’extension explique les

nombreuses formes cliniques de la maladie, qui peuvent parfois être

déroutantes.

Les connaissances accumulées sur la MH sont pour la plupart

empiriques, résultant de la confrontation d’avis d’experts et de l’analyse

de travaux rétrospectifs. L’augmentation de l’espérance de vie, une

meilleure connaissance de la maladie, l’intérêt croissant pour la

pathologie du sujet âgé, le développement d’outils diagnostiques ou de

recherche nouveaux, l’espoir d’alternatives à la corticothérapie, sont à

l’origine de nombreux travaux.

Actuellement, il est établi que la maladie de Horton est une entité propre,

reposant sur un substrat histologique de vascularite.

Aujourd’hui, la maladie de Horton a quitté les rangs vedettariat même si

de nombreux problèmes étiopathogéniques, nosologiques et

thérapeutiques, restent encore en suspens, cette banalisation de

l’affection est liée en grande partie à sa meilleure connaissance par le

clinicien et particulièrement par le généraliste.

L’objectif de ce travail est d’étudier le profil épidémiologique, ainsi que

les manifestations neurologiques de cette affection chez nos patients. Il

s’agit d’une étude rétrospective des dossiers de 15 patients, hospitalisés

dans notre formation au cours de la période allant de janvier 1991 à

décembre 2008, pour des céphalées d’aggravation récente, isolées ou

associées à d’autres signes neurologiques.

PREMIER CHAPITRE

Généralités

I- ASPECT ANATOMOPATHOLOGIQUE :

L’histologie dans la maladie de Horton est capitale ; elle est

souvent étudiée sur une biopsie de l’artère temporale et quand elle est

positive, elle apporte des arguments de certitude au diagnostic. Il s’agit

d’un infiltrat inflammatoire des tuniques artérielles prédominant au

niveau de la média et composé de cellules polymorphes (lymphocytes,

histiocytes, polynucléaires, plasmocytes), une destruction de la limitante

élastique interne avec une réaction inflammatoire histiocytaire à son

contact, avec une présence inconstante de cellules géantes. Un

thrombus peut être associé, les vasa vasorum sont souvent le siège de

réactions inflammatoires (2).

Certains patients suspects de maladie de Horton présentent sur la

biopsie de l’artère temporale un infiltrat inflammatoire des vaisseaux

satellites de l’artère temporale, alors que cette dernière est épargnée par

le processus inflammatoire. Devant cet aspect histologique, Esteban et

al. Concluent 12 fois au diagnostic de MH, 3 fois à une vascularite

nécrosant systémique, 4 fois à une pathologie inclassable. L’aspect

évocateur de MH est l’inflammation du vasa vasorum, alors que des

lésions de nécrose fibrinoide des petits vaisseaux autour de l’artère

temporale orientent vers le diagnostic de vascularite nécrosante. Ces

aspects histologiques inhabituels doivent donc être pris en compte dans

la réflexion diagnostique, tout particulièrement pour les formes non

cliniquement évidentes (3).

II- PHYSIOPATHOLOGIE :

C’est sans doute dans le domaine de la physiopathologie que les

connaissances ont le plus évolué. Les événements immunologiques et

inflammatoires dont l’artère temporale est le siège, ont fait l’objet de

revues récentes (4-5).

1. Rôle de l’interféron :

Il est vraisemblable que la MH soit une maladie médièe initialement

par les lymphocytes T en réponse à un auto- ou un exo antigène, qui

pourrait différer selon les patients. Ces lymphocytes se localisent

principalement dans l’adventice, qu’ils pénètrent par les vasa vasorum.

Ils sont caractérisés par une sécrétion importante d’interféron gamma et

d’interleukine 2. Ils seraient activés initialement en dehors de l’artère,

coloniseraient les vaisseaux en différents points, et restimulés in situ par

un antigène exprimé localement. Des peptides dérivés de l’élastine de la

paroi vasculaire pourraient être une cible de cette réponse immune (6).

Des cellules dendritiques résidentes matures et activées, localisées dans

l’adventice et la paroi artérielle, joueraient un rôle crucial dans l’attraction

et l’activation des lymphocytes T et des macrophages (7). Les

macrophages et les cellules géantes sont localisés préférentiellement

dans la média et au voisinage de la limitante élastique interne. Ces

cellules secrètent de l’IL-1 , de l’IL-6 et du Transforming growth factor

(TGF ), mais peu de TNFα ou de GM-CSF. Surtout, elles secrètent des

métalloprotéases et des dérivés oxygénés qui seraient les principaux

responsables de l’amincissement de la média et de la fragmentation de

la limitante élastique interne. Les macrophages et les cellules géantes

secrètent également du platelet derived growth factor (PDGF) et du

vascular endothlial growth factor (VEGF). Le PDGF et le VEGF seraient

des acteurs clés de l’hyperplasie intimale concentrique pouvant aboutir à

l’occlusion vasculaire, en favorisant la néoangiogénèse.

Les cellules d’allure fibroblastique infiltrant l’intima et responsables de

l’hyperplasie concentrique réduisant la lumière vasculaire proviendraient

de cellules musculaires lisses de la média ou de l’adventice migrant

dans l’intima après avoir connu un processus de dédifférenciation sous

le contrôle de facteurs locaux. Cette migration est favorisée par la

fragmentation de la limitante élastique par les métalloprotéases

macrophagiques. Dans ce modèle physiopathologique, l’INF jouerait un

rôle majeur. En effet, son niveau d’expression serait corrélé à la forme

clinique de la maladie. Le niveau de transcription serait particulièrement

élevé chez les patients présentant des symptômes ischémiques.

Inversement, la transcription est faible chez les patients présentant une

fièvre prolongée inexpliquée. Chez les patients avec un tableau de

pseudo polyarthrite rhizomèlique (PPR) associé à la MH, le niveau de

transcription de l’IL-2 est plus important. En revanche, les patients avec

PPR sans MH ont un faible niveau de transcription d’INF , alors que l’IL-

2 est secrétée en abondance. Ainsi, tout se passe comme si l’INF

conditionnerait pour une large partie l’expression vascularitique de la

maladie (8). Par ailleurs, une étude récente retrouve une production plus

importante de TNFα par les cellules infiltrant la paroi artérielle chez les

patients nécessitant une corticothérapie plus importante (9).

2. Rôle de HLA-DR4 :

Il y a probablement une prédisposition polygénique à développer

une MH (10). Mise en évidence pour la première fois par Barrier et al en

1981 (11), la fréquence accrue de l’antigène HLA-DR4 a depuis été

largement confirmée (odd ratio de 2,4 à 3) (10,12). HLA-DR4 serait aussi

d’avantage présent en cas de manifestations visuelles (13), et les

patients HLA-DR4+ pourraient avoir un risque plus élevé de

corticodépendance (12,14). Il ne semble pas y avoir une grande

différence dans la fréquence d’association à l’antigène HLA-DR4 selon

que les patients présentent ou non une PPR : les travaux sur cette

question sont en fait contradictoire.

Parmi les autres polymorphismes génétiques étudiées, ceux de la MBL

(mannose-binding lectin) (15), de l’IL-6, du TNF (16), de ICAM-1 (17), du

VEGF (18) et de l’endothelial nitric oxyde synthase (19-20), pourraient

jouer également un rôle dans l’émergence et l’évolution de la maladie.

3. Rôle des facteurs infectieux :

Les variations saisonnières ou annuelles d’incidence de la MH

observées dans certaines études épidémiologiques ont conduit à

suspecter le rôle éventuel d’infections virales. Cette hypothèse est

soutenue par le résultat d’une étude de Duhaut (21), qui retrouve une

fréquence accrue d’anticorps IgM antivirus para-influenzae type 1 chez

38% des patients (contre 21% des témoins). Le parvovirus B19 pourrait

aussi jouer un rôle. Une corrélation temporelle entre épidémies

d’infection à parvovirus B19 et augmentation d’incidence de la MH a été

rapportée (22). Il a été mis en évidence sur des biopsies d’artères

temporales positives, la présence de séquences de l’ADN du parvovirus

B19 chez 7/13 patients, alors que cette recherche n’était positive que

chez 4/37 patients avec biopsie normale (ρ=0,001) (23). Cependant,

deux études ultérieures n’ont pu reproduire les mêmes résultats, soit ne

retrouvant pas de trace de génome du virus (24), soit le trouvant de

façon identique chez patients et témoins (25). En revanche, la recherche

de Chlamydia pnemoniae par PCR chez 90 patients et 90 témoins s’est

révélée infructueuse (26), de même que celle du virus varicelle-zona

(27).

4. Rôle du tabac et de l’athéromatose :

Le rôle joué par une atteinte dégénérative des artères est

vraisemblable. L’étude du Groupe de recherche sur l’artérite à cellules

géantes (GRACG) retrouve en effet chez les femmes - mais pas chez les

hommes - un risque de développer une MH 6 fois plus important en cas

d’antécédent de tabagisme, et 4,5 fois en cas d’antécédent de maladie

cardiovasculaire athéromateuse (28). Le rôle joué par le tabagisme avait

d’ailleurs antérieurement montré dans une autre étude (29). Nordborg

insiste quant à lui sur la fréquence élevée des microcalcifications

présentes au niveau de la limitante élastique interne en microscopie

électronique, et formule l’hypothèse d’une réaction

épithéliogigantocellulaire contre ces « corps étranger » (30).

DEUXIEME CHAPITRE

Matériels et Méthodes d’études

Il s’agit d’une étude rétrospective de 15 patients, colligés dans le

service de neurologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de

Rabat sur une période de dix huit ans, allant de janvier 1991 à

décembre 2008.

I- CRITERES D’INCLUSION :

Les patients furent admis par le biais des urgences ou de la

consultation de neurologie, pour des céphalées récentes, chroniques

d’aggravation récente, ou chroniques changeant récemment de

caractères, isolées ou associées à d’autres signes neurologiques.

Tous nos patients bénéficièrent d’un examen neurologique et somatique

complet, une imagerie encéphalique, un bilan biologique, et une étude

histologique des artères temporales.

Une exploration cardiovasculaire comprenant une échocardiographie

trans-thoracique (ETT) et une échodoppler des troncs supra aortiques,

ainsi qu’une évaluation neurophysiologique furent réalisées dans le

cadre du bilan étiologique chez les patients présentant un déficit

neurologique selon le contexte clinique.

Les données cliniques et paracliniques furent recueillies à partir des

dossiers médicaux des patients en moyennant une fiche d’exploitation

pré-établie.

Dans un but épidémiologique, nous avons scindé la période de notre

étude en trois intervalles comportant six années chacun.

Ont été considérées comme récentes, les céphalées dont la durée

d’évolution ne dépassait pas un mois avant l’hospitalisation.

Les céphalées évoluant depuis une période excédant un mois, et qui se

sont aggravées ou changé de présentation clinique durant le mois

précédant l’hospitalisation, ont été appelées respectivement des

céphalées chroniques d’aggravation récente et des céphalées

chroniques changeant récemment de caractère.

Le diagnostic de la MH était retenu en se référant aux critères de

classification proposés par l’American College of Rheumatology (ACR)

en 1990. (Tableau I)

Tableau I : Critères diagnostiques de la MH proposés par l’ACR (31)

Début de la maladie après 50 ans

Céphalées récentes

Sensibilité ou diminution des battements d’une artère temporale

VS> 50mm

Biopsie d’artère temporale montrant des lésions de vascularite avec

infiltrats lymphocytaires ou à polynucléaires et habituellement présence

de cellules géantes.

Nombre de critères nécessaires : 3 ; sensibilité : 93,5% ; spécificité :

91,2% ;

VS : vitesse de sédimentation.

II- CRITERES D’EXCLUSION :

Ont été exclus de cette étude les patients dont les dossiers sont

inexploitables ainsi que ceux qui sont suivis par une autre formation

médicale (service de médecine, d’ophtalmologie..), chez qui le diagnostic

de MH a été déjà posé, et qui ont été adressés à un moment donné de

l’évolution de la maladie à notre formation pour avis ou prise en charge

d’une complication neurologique.

TROISIEME CHAPITRE

Résultats

I- EPIDEMIOLOGIE :

1. Age :

La moyenne d’âge de nos patients était de 63 ans avec des

extrêmes allant de 55 à 83 ans.

Les sujets de plus de 60 ans représentent 70% de l’ensemble des

hospitalisations.

2. Sexe :

Parmi nos quinze patients, neuf étaient des femmes et six des

hommes ; soit un sex-ratio (F/H) de 1,5. (Figure I)

3. Incidence :

Presque la totalité de nos patients (14/15) furent admis entre 1997

et 2008 ; six patients entre 1997-2002 et huit entre 2003-2008. (Figure II)

Figure I : Répartition selon le sexe.

Figure II : Répartition des hospitalisations des patients selon trois

périodes.

Incidence

Intervalle I (1991-1996)

Intervalle II (1997-2002)

Intervalle III (2003-2008)

Repartition selon le sexe

Hommes (40%)

Femmes (60%)

II- ETUDE CLINIQUE :

1. Antécédents :

Une hypertension artérielle ainsi qu’un tabagisme ont été retrouvés

chez le tiers des cas. Trois patients, soit 20% avaient présenté

auparavant un ou plusieurs épisodes d’amaurose régressive. Quatre

patients n’avaient aucun antécédent. (Figure III)

Figure III : Les antécédents retrouvés chez nos patients.

ANTECEDENTS

0% 10% 20% 30% 40%

1

Thyroidite(7%)

Amaurose

regressive(20%)

Diabete(13%)

Tabac(34%)

HTA (34%)

2. Signes cliniques : (Tableau I)

Ils étaient dominés par les céphalées retrouvées chez tous les

patients (100 %), la baisse de l’acuité visuelle chez ( 60% ), et l’altération

de l’état général chez ( 53% ).

Les céphalées étaient isolées chez trois patients. Pour le reste, elles

étaient associées à au moins un autre symptôme.

L’atteinte visuelle était dominée par la neuropathie optique ischémique (3

cas).

Le tableau clinique était inauguré par un déficit moteur à type

d’hémiparésie dans deux cas, et par un syndrome cérébelleux dans un

seul cas. Dans les trois cas, l’installation des troubles était aigue et

associée à des céphalées.

Une atteinte de l’oculomotricité à type de diplopie horizontale était

enregistrée chez deux patients.

L’examen des artères temporales était anormal dans 40%.

Trois patients (20%) présentèrent un syndrome rhumatismal, avec une

atteinte pseudo-rhizomélique dans deux cas (13%).

Céphalées 15 (100%)

Chroniques 10 (67%)

Récentes 5 (33%)

Déficit moteur 2 (13%)

Syndrome cérébelleux 1 (7%)

Baisse de l’acuité visuelle 9 (60%)

Neuropathie optique ischémique 3 (20%)

Thrombose de l’artère centrale rétinienne

1 (7%)

Périphlébite droite 1 (7%)

Oedème papillaire 1 (7%)

Fond d’œil normal (NORB) 3 (20%)

Paresthésies du cuir chevelu 7 (47%)

Diminution des battements d’une artère temporale

6 (40%)

Arthralgies 3 (20%)

Hanche 1(7%)

Diffuses (pseudorhizoméliques) 2 (13%)

Claudication de la mâchoire 4 (27%)

Diplopie 2 (15%)

Atteinte du III 1 (7%)

Atteinte du VI 1 (7%)

Altération de l’état général 8 (53%)

Tableau I : Signes cliniques

III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : (Tableau II)

Tous nos patients avaient une vitesse de sédimentation (VS) à la

première heure supérieure à 60 mm/1ere heure. 60% avaient une VS>

100, sans signe infectieux associé.

Les Orosomucoides ont été dosés chez neuf patients. Ils étaient élevés

7 fois sur 9. La numération formule sanguine avait montré une

thrombocytose, une huperlymphocytose et une anémie microcytaire

dans respectivement 34, 47 et 34%.

La biopsie de l’artère temporale (BAT) était concluante dans 67% des

cas. Chez tous nos patients, elle était réalisée sur une seule artère et

sans repérage par echodoppler.

Paroi vasculaire siège d’un processus granulomateux épithélioide

gigantocellulaire (flèche)

Figure A (HE x 40)

Figure B (HE x 100)

L’imagerie fut réalisée chaque fois où on était devant un déficit

neurologique, ou des céphalées aigues. Au total, huit patients ont

bénéficié d’une TDM et ou IRM (53%). Il s’agissait de :

Un Accident ischémique cérébral de l’artère sylvienne (AIC) expliquant

le déficit moteur retrouvé chez deux patients.

Un AIC du territoire vertebrobasilaire à l’origine d’un syndrome

cérébelleux dans un seul cas.

Des signes d’encéphalopathie hypertensive dans trois cas.

L’imagerie était normale dans deux cas.

Coupe axiale d’une TDM cérébrale sans injection de produit de contraste montrant un accident vasculaire ischémique au niveau du territoire de

l’artère sylvienne gauche

Coupe axiale d’une TDM cérébrale sans injection de produit de contraste montrant la présence d’un accident vasculaire ischémique au niveau du

territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure gauche.

Dans ces huit cas, une exploration cardiovasculaire fut réalisée

objectivant une valvulopathie mitrale à l’ETT dans seul cas qui n’était

pas compliqué d’AIC, et une surcharge athéromateuse minime à

modérée sans sténose significative chez les huit patients à l’echodoppler

des troncs supra aortiques.

L’évaluation neurophysiologique effectuée chez neuf patients (60%)

montra une altération des potentiels évoqués auditifs (PEV) dans trois

cas, et neuropathie sensitive aux membres inférieurs chez un diabétique.

Bilan biologique

VS> 60 15 (100%)

VS> 100 9 (60%)

Orosomucoides élevés 7(47%)

Anémie microcytaire 5 (34%)

Hyperleucocytose 7 (47%)

Thrombocytose 5 (34%)

Biopsie de l’artère temporale

En faveur de la MH 10 (67%)

Artérite non spécifique 3 (20%)

Normale 2 (13%)

Imagerie cérébrale

AIC de la cérébrale moyenne 2 (13%)

AIC de la cérébrale postérieure 1 (7%)

Encéphalopathie hypertensive 3 (20%)

Normale 2 (13%)

Tableau II : Résultats paracliniques

IV- TRAITEMENT :

Il était basé essentiellement sur une corticothérapie associée aux

anti-agrégants plaquettaires (APP).

1. Doses :

Douze patients (80%) ont été mis sous bolus de méthyl

prédnisolone à raison de 240 x5j, puis un relais par voie orale à raison

de 0,5mg/kg/j, alors que les trois autres patients (20%) ont bénéficié d’un

traitement d’emblée par voie orale avec une dose de 0,7mg/kg/j.

La corticothérapie a été dans tous les cas associée à un traitement

adjuvant : une supplémentation calcique et potassique, une protection

gastrique par anti-H2, et un régime hyposodique et hypoglycidique.

Tous les patients ont été mis sous anti-agrégant plaquettaire (AAP) :

Aspirine 160mg/j.

La dégression de la corticothérapie a été démarrée à la fin de la sixième

semaine en procédant au schéma suivant : diminution de la moitié de la

dose en 4 semaines, puis une décroissance de 1mg/semaine jusqu’à

atteindre la dose de 10mg/kg/j.

2. Indications :

Les bolus de corticoïdes ont été indiqués chez les patients ayant

des troubles visuels, un déficit neurologique, ou une altération de l’état

général.

La voie orale d’emblée a été réservée aux patients présentant un tableau

clinique « bénin» (céphalées isolées).

3. Durée du traitement :

Ce paramètre n’a pu être recueilli chez six patients (40%) à cause

des données manquantes sur les dossiers (4 patients), ou des patients

perdus de vue (2 patients).

Cependant, la durée moyenne de traitement pour les 9 patients restants

était de 14 mois tout en sachant que chez les 2 patients hospitalisés en

2008, le traitement est toujours en cours.

V- EVOLUTION :

1. A court terme :

On a observé une amélioration spectaculaire chez tous nos

patients ; en effet, les céphalées ont disparu en 24 heures, alors que les

anomalies biologiques se sont normalisées sur deux semaines chez la

majorité des patients.

2. A long terme :

Le suivi à long terme n’était possible que chez huit patients

comprenant les trois patients avec un AIC. Dans les huit cas, on n’a pas

enregistré de récidive.

QUATRIEME CHAPITRE

Discussion

Les premières observations de la maladie de Horton rapportées

dans la littérature au début du siècle précédent se sont basées sur

l’expression clinique typique à savoir l’artérite temporale, et ont mis le

point sur les complications vasculaires en tant qu’une importante

menace pour le cerveau, le nerf optique et le cœur. Depuis, de

nombreuses publications ont confirmé le caractère systémique de cette

affection. On considère actuellement que plus de 15 % des patients,

présentent une atteinte artérielle extra-crânienne qui pourrait dominer le

tableau clinique dans 25% des cas et s’associer à une artérite temporale

asymptomatique (32).

I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE LA MALADIE

DE HORTON :

1. Variations d’incidence selon le sexe, l’âge, et avec

le temps :

L’incidence de la MH par personne âgée de plus de 50 ans varie

selon les régions : de 15–35/100 000 en Suède (33), à 18,8/100 000

dans le Minnesota (34) et 29,1–32,8/100 000 dans le Sud de la Norvège

(35). Une partie de ces différences peut être expliquée par les différents

types de recrutement des patients (études rétrospectives ou en milieu

uniquement hospitalier, par exemple), mais également par les différentes

approches diagnostiques de la MH basées ou non sur la biopsie d’artère

temporale (BAT). En revanche, ces études retrouvent globalement une

prédominance féminine, avec la sex-ratio classique de deux hommes

pour cinq femmes. Notre série n’a pas échappé à cette règle; en effet,

l’atteinte était 1,5 fois plus importante chez les femmes.

La MH atteint des sujets âgés de plus de 50 ans et le risque se majore

avec l’âge puisqu’il est 20 fois plus important après 90 ans qu’entre 50 et

60 ans (36). Tous nos patients avaient plus de 55 ans, et la moyenne

d’age retrouvée était de 63 ans ; ce qui concorde avec les données de la

littérature.

Quelques travaux suggèrent qu’il existe une augmentation de l’incidence

de la MH et ce malgré les corrections liées au vieillissement de la

population. Salvarani et al. (34) ont collecté tous les cas de MH

rapportés à la Mayo clinique dans la région d’Olmsted (Minnesota) entre

1950 et 1999. Durant cette période, l’incidence a significativement

augmenté de 1950 à 1979, puis s’est stabilisée. L’incidence était de 6,7

entre 1950 et 1954 et a augmenté à 22,3 de 1975 à 1979, puis s’est

stabilisée pour être proche des chiffres rapportés dans les autres

populations caucasiennes (18,5/100 000). En Suisse, l’incidence

annuelle de la maladie a augmenté régulièrement entre 1973–1975,

1977–1986 et 1976–1995, respectivement de 16,8 à 18,3 et 22,2/100

000 (37). De notre part, nous avons fractionné la période de l’étude sur 3

intervalles de 6 ans, et nous avons constaté effectivement une

augmentation du nombre de cas diagnostiqués au fil des années (Figure

II). Ces constatations donnent l’impression que cette augmentation

d’incidence n’est pas majeure et pourrait être en partie expliquée par une

meilleure connaissance de la maladie par les cliniciens.

2. Gradient d’incidence du Nord au Sud :

Les études épidémiologiques suggèrent qu’il existe des facteurs

génétiques liés aux origines ethniques, avec des incidences plus

importantes chez les sujets scandinaves ou originaires de l’Europe du

Nord et cela indépendamment de leur lieu de résidence. La grande

majorité des études épidémiologiques se rapportent d’ailleurs à ce type

de population. Des études récentes, concernant d’autres populations

retrouvent des incidences plus faibles : 1,47/100 000 au Japon (38),

6,9/100 000 au Nord de l’Italie (39), 10,24/100 000 en Espagne (40) et

10,2/100 000 à Jérusalem (41). Le travail de Liu et al. (42) rapporte que

sur une série de 121 patients ayant eu une biopsie d’artère temporale

dans un service d’ophtalmologie, 29% des Caucasiens avaient une BAT

positive contre 11%des Asiatiques et aucun Afro-américain ou

Hispanique.

II- ASPECTS CLINIQUES :

1. Antécédents :

Le rôle des facteurs de l’athérosclérose dans la survenue de la MH

essentiellement chez les femmes a été incriminé dans plusieurs études

(28-30). Onze de nos patients (73%), six femmes et cinq hommes,

étaient hypertendus, et/ou diabétiques, et/ou tabagiques. Ces résultats

qui adhérent à cette hypothèse, sont à prendre avec modération vu le

faible effectif de notre série.

2. Signes cliniques :

Le mode de début de la maladie est le plus souvent insidieux et

progressif, ce qui fut le cas chez les 2/3 de nos deux patients qui

présentaient des céphalées chroniques associées dans trois cas (20%) à

un ou plusieurs épisodes d’amaurose régressive. Le 1/3 restant avait

présenté un tableau clinique d’installation brutale.

2.1. Les céphalées :

Souvent, elles s’associent à une altération de l’état général

retrouvée chez huit de nos patients (53%). Il s’agit de céphalées

temporales ou fronto-temporales lancinantes, superficielles,

insomniantes constatées chez la totalité de nos patients,

accompagnées à une artère temporale indurée, faiblement voire

non battante (objectivée dans 40% des cas de notre série). Il

peut s’y associer une claudication intermittente de la mâchoire

inférieure (27% de nos patients) et des manifestations

rhumatologiques à type de polyarthrite pseudo-rhizomélique dans

44% des cas (43,107), retrouvées seulement chez 13% des

patients dans notre étude (voir tableau III).

En fin, la fréquence élevée des céphalées dans notre série

(100%) par rapport aux données de la littérature 60%-67%

(2,43,107), serait due aux biais de recrutement ; en effet, notre

étude a concerné uniquement les patients dont la maladie a été

inaugurée par des signes neurologiques contrairement aux autres

séries qui sont réalisées pour la plupart dans des services de

médecine interne.

2.2. Les troubles visuels :

Les manifestations ophtalmologiques, par leur fréquence et

leur gravité dominent le pronostic de la maladie, elles peuvent

être révélatrices ou apparaître secondairement. Ils sont de l’ordre

de 56% dans la série de Gil et al. (43). Il s’agit souvent d’une

amaurose (15%) d’installation rapidement progressive, liée dans

la plupart des cas à une neuropathie optique aiguë ischémique,

rarement à une occlusion de l’artère centrale de la rétine ou une

neuropathie optique rétro bulbaire (2,108). D’autres

manifestations ophtalmologiques sont possibles : œil rouge

douloureux, diplopie, ptôsis…. L’examen du fond d’œil peut être

normal ou montrer une papille décolorée, et/ou des zones

hémorragiques péri papillaires (44).

Dans notre série, 60% des patients avaient une baisse de l’acuité

visuelle uni ou bilaterale, liée essentiellement à une neuropathie

optique ischémique ou à une névrite optique retrobulbaire

(NORB). Deux patientes avaient une diplopie ; l’une en rapport

avec une atteinte du nerf oculomoteur commun (III), l’autre avec

une atteinte du nerf oculomoteur externe (VI).

En pratique, l’instauration d’une corticothérapie dont le but est de

prévenir la bilatéralité de l’atteinte et la perte définitive de l’acuité

visuelle, est la règle devant tout symptôme ophtalmologique

installé dans un contexte de maladie de Horton (107).

2.3. Les accidents ischémiques cérébraux (AIC) :

En dehors des céphalées et des manifestations

ophtalmologiques, d’autres symptômes neurologiques sont

possibles ; il peut s’agir d’accidents vasculaires cérébraux

ischémiques transitoires ou constitués, comme c’était le cas chez

trois de nos patients (2 femmes et un homme) qui avaient

présenté d’installation brutale un déficit focal dans 2 cas, et un

syndrome cérébelleux dans le 3éme cas, et dont le bilan révéla

deux accidents ischémiques dans le territoire de l’artère

sylvienne, et un dans le territoire vertébro-basilaire. La

responsabilité de la MH dans la survenue de ces trois tableaux

était vraisemblable à la fois par les éléments positifs, mais aussi

en raison de l’absence d’une autre étiologie.

La fréquence des infarctus cérébraux dans la maladie de Horton

est estimée entre 5 et 25 % selon les séries (45,46). La

topographie des lésions artérielles est différente de celle

observée au cours de la maladie athéromateuse, avec une

prédominance dans le territoire vertébro-basilaire. Typiquement,

les anomalies artérielles se terminent 5 millimètres après la

pénétration de l’artère à travers la dure mère. L’artère carotide

interne est moins souvent touchée et toujours dans le segment

pétreux et caverneux. Ces particularités sont expliquées, du

moins partiellement, par la disparition dans la paroi artérielle de la

limitante élastique interne après le passage de la dure-mère ;

cette structure est le siège de l’agression immunitaire au cours de

la MH (45).

Différents mécanismes physiopathologiques sont discutés. Bien

que la présence d’ANCA ait été rapportée (47), les études

anatomopathologiques éliminent une vascularite atteignant les

petits vaisseaux (47-49). La responsabilité d’un syndrome des

anti-phospholipides, dans la survenue de thrombose est peu

vraisemblable et considérée plutôt comme un épiphénomène,

bien que la présence d’un anticoagulant circulant ait été trouvée

chez le patient de Moroianu et al. (45), comme celle d’anticorps

anticardiolipine dans d’autres observations (47-48). L’hypothèse

d’embolies d’artère à artère (47,49) est plus probable et la

présence de facteurs de risque d’athérome serait un facteur

favorisant (49). À ce titre on pourrait s’interroger sur le rôle du

syndrome inflammatoire dans la déstabilisation de plaques

d’athérome pré-existantes. Pourtant les traitements anti-

agrégants et anti-coagulants restent sans effet.

Un mécanisme hémodynamique (type « endorgan ischemia »)

pourrait être envisagé ; à l’appui de cette hypothèse, il faut

souligner que les observations rapportées par Moroianu et al, et

Wilkinson et al. (45, 49) faisaient état de lésions ischémiques

dans des territoires artériels jonctionnels.

En fin, un accident ischémique cérébral survenu vers le dixième

jour de la corticothérapie a été également décrit (50).

2.4. Autres manifestations neurologiques :

D’autres manifestations neurologiques sont rapportées dans

la maladie de Horton, il s’agit de mono, multi et polynévrites liées

à une ischémie des vasa nevrosum (2). Ce mécanisme pourrait

au moins expliquer la paralysie du III rencontrée chez l’un de nos

patients si on considère que l’atteinte du VI n’est pas spécifique

chez l’autre patiente.

La survenue d’une pachyméningite et celle d’une atteinte multiple

dene sont rapportés que dans quelques observations (106).

L’existence de tableau psychiatrique associé à une atteinte des

fonctions cognitives, en dehors de toute corticothérapie, reste

discutée (51).

Signes cliniques Notre série Série de Gil et

al. 2008

Céphalées 15 (100%) 12 (63%)

Baisse de l’acuité visuelle 9 (60%) 10 (50%)

Paresthésies du cuir chevelu 7 (47%) 4 (22%)

Diminution des battements d’une artère

temporale

6 (40%) 14 (78%)

PPR 2 (13%) 8 (44%)

Claudication de la mâchoire 4 (27%) 5 (25%)

Altération de l’état général 8 (53%) 8 (42%)

Déficit neurologique 3 (20%) 0

Atteinte d’un nerf crânien 2 (13) 0

Tableau III : Comparaison des manifestations cliniques des patients de

notre série par rapport du groupe témoin de la série de Gil et al. (43)

effectuée en service de médecine interne.

2.5. Manifestations extra neurologiques :

La maladie de Horton est une vascularite qui peut être

responsable de tableaux cliniques inhabituels et trompeurs

lorsque les symptômes classiques sont absents.

a) Atteinte de l’oreille interne :

La possibilité de cette atteinte a fait l’objet d’une étude

systématique (52) qui a montré que prés de 90% des patients

souffrant de MH présenteraient des signes de dysfonction

vestibulaire au diagnostic de la maladie. Elle est réversible en

quelques jours voire quelques mois sous traitement chez presque

tous les patients. Cette étude met en relief ces symptômes audio

vestibulaires d’installation récente qui, dans un contexte de PPR

ou de VS élevée peuvent être des indicateurs de MH.

b) Atteinte de l’aorte et des gros troncs :

Dans 15% des cas l’aorte et les gros troncs sont atteints (53). Le

risque accru d’anévrisme et de dissection aortique au cours de la

MH a été démontré par des études récentes (54-55). Ainsi le

risque de développer un anévrisme tardif (en moyenne 5 ans) est

17 fois plus élevé concernant l’aorte thoracique, et 2,4 fois plus

élevé concernant l’aorte abdominale chez les patients présentant

une MH. En revanche, le risque de dissection aortique est

précoce (les 2 premières années), toucherait 5% des patients,

assombrissant leur pronostic (55).

c) Autres manifestations viscérales :

Les atteintes pulmonaires, rénales, coronaires, hépatiques,

cutanées, endocriniennes et génitales sont plus rares (2).

III- DONNEES PARACLINIQUES :

1. Biologie :

Le syndrome inflammatoire est un élément majeur du diagnostic.

Des maladies de Horton sans syndrome inflammatoire ont certes été

décrites, mais cela est tout à fait exceptionnel, et il faut considérer que

l’absence de syndrome inflammatoire doit faire remettre en cause le

diagnostic de cette affection.

La VS est accélérée, supérieure à 50, valeur qui a été retenue comme

critère par l’ACR, voire même supérieure à 100. les autres marqueurs de

l’inflammation ; CRP, fibrinogène, alpha-2 globuline et l’orosomucoide

sont élevées également. Il s’y associe souvent une anémie

inflammatoire, une hyperleucocytose ou encore une thrombocytose (2,

43,106,107). Tous nos patients présentaient un syndrome inflammatoire

franc avec une VS supérieure à 60mm, parmi lesquels, 60% avaient une

VS supérieure à 100mm. Une augmentation des Orosomucoides était

présente dans 78% des dosages effectués, alors que la thrombocytose

était constatée chez 5 patients dont 3 avaient une atteinte ischémique (2

neuropathies optiques ischémiques et 1 AIC). Ces éléments, associés

aux données de l’examen clinique nous ont poussé à penser au

diagnostic et de réaliser la biopsie de l’artère temporale.

2. Biopsie de l’artère temporale (BAT) :

C’est le « gold standard » permettant d’affirmer formellement la

maladie. Sa sensibilité est estimée à 75 % ; ceci est lié en grande partie

au caractère segmentaire de cette artérite (51). La bilatéralisation

améliore cependant son rendement (56). Dans notre groupe, la biopsie

était concluante chez dix patients (67%) ; six avaient une artère

temporale anormale à l’examen clinique. L’étude statistique de sa

sensibilité n’a pu être réalisée étant donné le faible effectif.

La lecture de la littérature récente concernant le rôle de la BAT dans le

diagnostic de MH fait apparaître clairement quelques points :

La BAT fait partie des critères de diagnostic de la MH (ACR. 1990). Son

résultat positif affirme le diagnostic.

Le résultat positif de la BAT justifie l’indication thérapeutique et prévient

ainsi toute réserve quant à l’utilisation impérative, mais parfois très

délétère, d’une corticothérapie à fortes doses (57-58,108).

Son utilité a toutefois, été mise en cause car elle n’influence guère la

gestion de la corticothérapie. Ainsi, Chong et al. et Lenton et al. estiment

que la décision thérapeutique n’est pas influencée par les résultats de la

biopsie chez respectivement 76,4 et 68% des patients (59-60).

Le résultat positif d’une BAT permet de limiter les investigations parfois

invasives d’un syndrome inflammatoire mal expliqué ; à l’inverse sa

négativité peut faire réorienter les recherches, mais n’élimine pas le

diagnostic (59,61).

Les auteurs s’accordent donc à conclure que la BAT doit être pratiquée

dés qu’existe une suspicion de MH, sans modifier la décision

thérapeutique immédiate compte tenu des délais pour obtenir la biopsie

et ses résultats (62).

Sur le plan évolutif, la BAT se négative habituellement après quelques

semaines à quelques mois de traitement ; toutefois, plusieurs

observations ont rapporté qu’elle peut rester positive longtemps après

l’instauration de la corticothérapie et pourrait de ce fait, associée aux

signes cliniques et biologiques, être évocatrice d’une rechute de la

maladie (57,61, 63, 66).

3. L’imagerie :

Elle connaît un essor important depuis une quinzaine d’année. Elle

vise à poser le diagnostic sans avoir recours à la BAT ou permettre le

diagnostic de la maladie dans certaines formes inhabituelles.

3.1. Échographie-doppler de haute résolution et signe du

halo :

C’est Schmidt et al. qui ont décrit en 1995 le signe du « halo

» (67-70). Il s’agit d’une zone hypoéchogène siégeant dans la

paroi de l’artère pathologique, témoin probable d’un oedème de la

paroi du vaisseau. Le diamètre de ce halo varie de 0,3 à 2 mm. Il

disparaît dix à 14 jours après le traitement par corticoïdes. L’étude

princeps (68) était très séduisante. Tous les patients suspectés

d’artérite temporale ont été suivis prospectivement et ont

bénéficié d’une échographie duplex. Trente patients avaient une

MH dont 21 avec une BAT positive, 37 une PPR avec une BAT

négative et 15 étaient des témoins. Le signe du halo était présent

chez 22/30 patients ayant une MH et absents chez les patients

n’ayant pas de MH soit une sensibilité de 73 %, une spécificité de

100 %. La concordance entre les deux échographistes était de

100 %. Les sténoses et les occlusions étaient des signes moins

spécifiques de la MH.

Depuis, les résultats rapportés sont un peu moins attractifs et ne

font parfois pas mieux en terme de valeur diagnostique que les

critères ACR cliniques (71-72). Dans l’étude de Reinhard,

comportant 48 patients, la sensibilité globale de l’examen

échographique comparativement à la BAT réalisée dans un

deuxième temps est de 73% avec une spécificité de 93 %, une

valeur prédictive positive de 96% et une valeur prédictive négative

de 58 %. Le signe du halo seul, a une sensibilité de 67 %,

comparativement à l’ensemble des données cliniques qui ont une

sensibilité de 65 %, une spécificité de 100 %, une valeur

prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de

73 %. Dans l’étude de Salvarani et al. (71), le sensibilité du halo

pour le diagnostic d’artérite confirmée par la BAT n’est que de

40% avec une spécificité de 79 %, une valeur prédictive positive

de 50% et une valeur prédictive négative de 96%; ce qui est

moins bon que la valeur diagnostique de la palpation clinique

d’une artère temporale anormale où la sensibilité est de 67% et la

spécificité de 99 %. Cette technique reste néanmoins

intéressante, car elle est non invasive et permet de visualiser une

plus grande longueur de la paroi. Elle pourrait dans les équipes

expérimentées, être une aide au diagnostic qui augmenterait la

valeur diagnostique des critères ACR (31).

3.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en 3T :

L’IRM à haute résolution permet maintenant d’obtenir des

images d’une grande précision. L’IRM 3T permet de visualiser la

lumière et la paroi des artères et de mesurer l’oedème de la paroi

(73-76). Dans l’étude de Bley et al. (76), 21 patients étaient

suspectés de MH, dont neuf diagnostiqués sur les critères ACR et

cinq avec une BAT positive. Il existait des anomalies

inflammatoires des artères crâniennes chez huit des neuf MH et

chez tous ceux ayant une BAT pathologique. Ces travaux sont

donc également préliminaires mais pourraient être intéressants

pour diagnostiquer des formes inaccessibles à la biopsie.

D’autres part, chez les patients qui présentent une

pachyméningite, l’IRM retrouve un épaississement de la tente du

cervelet se rehaussant après l’injection du gadolinium. (106).

3.3. La tomographie par émission de positron (TEP-scan) :

Les localisations extratemporales de la MH sont de

diagnostic très difficile, or les vaisseaux inflammatoires sont le

siége d’un métabolisme énergétique accru et peuvent donc être

visualisés par la tomographie par émission de positron marquée

au 18-fluorodeoxyglucose (FDG) (77). Il n’existe actuellement que

très peu d’études dans le cadre de la MH (78). Trente-cinq

patients suspects de MH dont 33 avaient une BAT positives ont

bénéficié d’un TEP-scan initial (réalisé après la BAT), puis à trois

et six mois après l’instauration de la corticothérapie s’il était

initialement positif. Initialement, 29 patients (83 %) avaient un

marquage FDG positif sur au moins un site vasculaire. Par ordre

de fréquence, les artères sous-clavières sont les plus

fréquemment atteintes (74%des patients), puis l’aorte

(54 %) et thoracique (51 %). La diminution du marquage survient

surtout au cours des trois premiers mois. En revanche, il n’y a pas

de corrélation entre la persistance d’un marquage et le risque de

récidive. Cet examen est très onéreux et nécessiterait d’autres

études pour être complètement validé dans la MH, il est

probablement intéressant dans les formes atypiques mais reste

non spécifique.

De nouveaux examens d’imagerie sont donc actuellement à

l’étude dans la MH mais nécessitent d’être validés. L’échographie

qui est un examen facilement accessible pourrait apporter un

argument supplémentaire au diagnostic de MH. L’IRM et le TEP-

scan peuvent être utiles lors de diagnostics difficiles pour des

sites inaccessibles à la biopsie. Cependant, à l’heure actuelle,

aucun d’entre eux ne peut remplacer le Gold Standard qu’est la

BAT.

En ce qui concerne notre étude, l’imagerie (ETT, Echodoppler

cervicale, TDM, et IRM) a été réalisée soit dans le cadre du bilan

des complications (AIC), soit pour éliminer d’autres diagnostics

différentiels (Thrombose veineuse cérébrale, hémorragie

méningée…). Les signes radiologiques de la MH n’ont donc pas

été recherchés.

IV- LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HORTON:

1. Les corticoïdes :

La corticothérapie constitue la pierre angulaire dans le traitement

de la maladie de Horton. Elle est même considérée comme un véritable

test diagnostique (79). Elle permet de diminuer le risque de

complications vasculaires à long terme (80). La rapidité d’instauration du

traitement en cas de troubles visuels est le meilleur facteur prédictif de la

récupération clinique. Si la corticothérapie est instaurée en moins de 24

heures, plus de 50% des patients auront une amélioration contre 6%

après 24 heures (81). Il n’existe aucun consensus concernant le schéma

thérapeutique, la dose et la durée de traitement (82). Globalement,

l’instauration rapide de la corticothérapie est recommandée par tous, afin

de diminuer les signes cliniques et de prévenir les complications

ischémiques (83). Les traitements sont d’autant plus agressifs que les

patients sont recrutés dans les services d’ophtalmologie (84). Les

patients répondent généralement à des doses variant entre 0,8 et 1

mg/kg par jour (85). La décroissance est variable selon les écoles. Soit

lente avec une corticothérapie à 0,8–1 mg/kg par jour maintenue jusqu’à

normalisation des signes biologiques et cliniques (environ un mois) avec

une diminution en deux temps : une décroissance « rapide » d’environ

10%tous les 15 jours, jusqu’à 0,5 mg/kg par jour, puis une décroissance

plus « lente ». Toutes les mesures préventives du traitement par

corticoïdes sont bien sûr instaurées en même temps. À partir de 7 ou 5

mg d’équivalent prednisone, il est recommandé d’ajouter une

supplémentation en hydrocortisone, ainsi que la réalisation d’un test au

synacthéne à un gamma avant l’arrêt définitif. Soit une décroissance

plus rapide (recommandée entre autre par la Clinique Mayo) de 25%à la

fin du premier mois et de 50%à la fin du deuxième mois. L’arrêt du

traitement, en moyenne à six mois, permet une imprégnation moins

longue en corticoïdes pour le patient mais se solde par environ 50% de

rechute (86-87). En moyenne, 73%des patients reçoivent 8,2 mg à un an

et 30% sont sevrés en 18 à 24 mois. La fréquence de la rechute varie de

4 à 70% en fonction de la rapidité de la décroissance (36). Des

traitements par bolus intraveineux de méthylprednisolone sont

préférables selon certains auteurs. ILs permettent une épargne

cortisonique très utile dans cette tranche d’âge (88-89). En effet, dans

une étude récente randomisée mais de faible effectif, les auteurs ont

traité 27 patients présentant une MH confirmée par la BAT. Les patients

étaient traités selon le protocole de la Mayo clinique par 40 mg/j de

prednisone avec une décroissance progressive, associé initialement à

15 mg/kg par jour de méthylprednisolone en intraveineux pendant trois

jours ou à un placebo (PCB). À la semaine 36 mais également 78, les

patients ayant bénéficié d’un bolus de corticoïdes prenaient

statistiquement de plus faibles doses journalières de corticoïdes (90). A

l’inverse, une autre étude d’effectif plus important, n’a pas montré à un

an d’évolution de différence significative en terme de doses cumulées,

de normalisation biologique, de corticorésistance ou d’effets secondaires

des corticoïdes (91).

Chez 80% de nos patients, nous avons privilégié un traitement d’attaque

par bolus de méthylprednisolone à la dose de 240 mg /jour pendant 5

jours avec relais par une corticothérapie per os à faible dose

(0,5mg/kg/j). Ces bolus sont administrés en milieu hospitalier, où une

triple surveillance, clinique, biologique et électrocardiographique doit être

instituée. Leur mécanisme d’action repose en partie sur les propriétés

immuno-modulatrices de la méthylprednisolone. Ils permettent une

réduction du coût, de la durée d’hospitalisation, et des doses de

corticoïdes rendant ainsi la tolérance meilleure. Notre conduite était

également dictée par la sévérité du tableau clinique initial et notre souci

d’avoir une action rapide. La dégression de la corticothérapie a été

effectuée suivant un schéma proche de celui de la Mayo clinique (Voir

chapitre résultats).

En conclusion, la corticothérapie reste le traitement de référence de la

MH. Il n’existe toujours aucun consensus sur la dose initiale, la durée de

la corticothérapie et les modalités de décroissance qui sont plutôt

basées sur des recommandations d’experts. Du fait de la comorbidité

associé à ce traitement et les rechutes liées à sa décroissance rapide, la

tendance générale est à la baisse des doses, la réduction des durées, et

le recours aux épargneurs de corticoïdes.

2. L’épargne cortisonique :

De nombreux « épargneurs de corticoïdes » ont été évalués, du

plaquénil aux anti-TNF avec pour objectifs d’obtenir un sevrage rapide

en corticoïdes, tout en évitant les rechutes. Cependant, à l’heure actuelle

aucun n’a prouvé son efficacité.

2.1. Peu d’études concernant les antimalariques, le

cyclophosphamide, la cyclosporine ou la disulone :

De rares études ont suggéré que la disulone (92-93) pouvait

permettre une épargne cortisonique et une réduction du risque de

rechute dans la maladie de Horton mais en se compliquant de

nombreux effets indésirables graves non acceptables, tels que

des hémolyses, des méthémoglobinémies, des agranulocytoses

ou des toxidermies. Les antimalariques, le cyclophosphamide ou

la cyclosporine A ont également fait l’objet de courtes séries,

parfois rétrospectives (C41-44) ne permettant pas de prouver leur

rôle d’épargneur cortisonique.

2.2. Le méthotrexate (MTX) : une seule étude démontrant une

efficacité

Le méthotrexate a fait l’objet de quatre principales études

contrôlées, randomisées (94-96). Celle de van der Veen

comportait 40 patients ayant une pseudo polyarthrite rhizomélique

dont six seulement avec une MH et le nombre de sorties d’étude

a été très important (19 sur 40 patients inclus), l’étude n’a pu

démontrer le rôle d’épargne du MTX. Quarante-deux patients ont

été inclus dans l’étude de Jover et al. (96), dont trois sont sortis

d’étude. Ces patients ayant une MH récente avec une BAT

pathologique étaient randomisés pour recevoir 60 mg de

prednisone pendant 15 jours avec une décroissance en six mois

associée à du MTX (10 mg par semaine) ou à un placebo. Les

objectifs primaires étant de comparer le nombre de rechutes de la

maladie et la dose cumulée de prednisone à deux ans. Au terme

du suivi, le MTX a significativement permis une épargne

cortisonique de 20% sans majorer le nombre de rechute. En

revanche, il n’y a pas eu de différences en terme de qualité de vie

puisque le nombre d’événements fracturaires rapportés était

identique dans les deux groupes et que cinq patients du groupe

MTX sont sortis d’étude du fait d’événements indésirables.

Cependant, ces résultats n’ont pas été confirmés par les deux

autres études (95, 97).

Ainsi, si le MTX est probablement l’épargneur de corticoïdes le

plus fréquemment utilisé cependant, son efficacité reste à

confirmer.

2.3. Les anti-TNF : l’infliximab (IFX) et l’adalimumab

Dans la MH, Hoffman et al. (98) ont réalisé une étude de

phaseII, randomisée multicentrique, en double insu, contre

placebo. Les patients avaient une MH évoluant depuis moins de

quatre semaines, mise en rémission après une semaine de

prednisone à 60mg et qui étaient alors randomisés pour recevoir

soit de l’infliximab à 5 mg/kg soit un PCB à S0, 2, 6, 14, 22, 30.

Les objectifs étant d’évaluer le pourcentage de patients sans

rechute à S22. Quarante-quatre patients ont été traités (PCB, n =

16 ; IFX, n = 28). Le traitement a été bien toléré mais n’a permis

aucune épargne cortisonique. Le nombre de rechutes (50 %), les

doses cumulées de corticoïdes ainsi que la date de la première

rechute étaient identiques dans les deux groupes. L’adalimumab

n’a fait l’objet que d’un cas rapporté (99) montrant son efficacité

dans le traitement d’une MH sévère et corticodépendante.

2.4. Rituximab :

Un seul un cas a été rapporté (100) lors d’une

corticorésistance mais n’a pas été concluant.

3. Traitement antiagrégant – anticoagulant :

Conscients du risque de cécité et la fréquence des accidents

ischémiques cérébraux, nous avons mis tous nos patients sous

antiagrégants plaquettaires (APP). Cette option était fondée sur des

études histologiques et d’imagerie qui ont révélé la présence des

thromboses artérielles (51, 101-102). En effet, une première étude

rétrospective en 2004 (101) concernait 175 patients. Parmi eux, 166 ont

été suivi trois mois et 36 prenaient avant l’apparition de la MH de

l’aspirine à faible dose (100 mg) pour une pathologie cardiaque

ischémique. Au sein de cette cohorte, il y a eu moins d’accident

ischémique temporaux dans le groupe sous aspirine, aussi bien au début

de la maladie (8% versus 29%; p = 0,001) qu’au cours du suivi (3%

versus 13%; p = 0,02). Dans la seconde étude rétrospective (102), les

données de 143 patients suivis quatre ans ont été collectées. Parmi eux,

86 (60,1 %) ont reçu des antiagrégants ou anticoagulants au long cours

dont 18 (12,6 %) n’ont débuté leur traitement qu’après la survenue d’une

complication ischémique. Au total, 11/68 (16,2 %) des patients ayant un

traitement antiagrégant ou anticoagulant ont présenté un accident

ischémique sous traitement contre 36/75 (48 %) dans le groupe non

traité (p < 0,0005). Il n’y avait pas de différence en terme de facteurs de

risques cardiovasculaires entre ces deux groupes de patients et il n’y a

pas eu de différence d’événements hémorragiques.

Malgré ces résultats encourageants, des travaux prospectifs randomisés

sont indispensables pour déterminer le rapport bénéfice/risque d’un tel

traitement qui pourrait chez les patients âgés être un facteur de

comorbidité surajouté.

V- EVOLUTION - PRONOSTIC :

1. A court terme :

La réponse au traitement chez nos patients était rapide se

manifestant par une disparition des céphalées en quelques heures et

une normalisation des signes biologiques en quelques jours. L’évolution

du déficit neurologique chez les patients ayant présenté un AIC était

favorable et ne différait pas de celle d’un AIC athéroscléreux. Dans la

littérature, si la majorité des écrits s’accorde sur une évolution bénigne

de la MH sous corticothérapie dés les premières heures du traitement

(2,103,36), des études épidémiologiques (104) renforcées par quelques

observations cliniques (45, 47,49) ont montré en revanche une

surmortalité à la phase aigue en raison d’une complication ischémique

cérébrale touchant essentiellement les 2 artères vertébrales. Le décès

survenait généralement dans les quatre premiers mois de traitement

(45,104).

2. A long terme :

L’évolution à long terme peut être marquée par deux complications

majeures :

La morbidité liée aux risques inhérents à la corticothérapie à savoir

le diabète, l’HTA, l’ostéoporose, la décompensation cardiaque…

qui apparaissent chez 35 à 65% des patients (36).

Le risque de rechute lié à la dégression ou l’arrêt des corticoïdes.

Nous rapportons à ce sujet, deux publications importantes ; la

première (105) a étudié l’impact des variations du taux des

anticorps anticardiolipides sur le risque de rechute et elle a conclu

au fait que la présence de ces anticorps au diagnostic ou la

reascension de leur taux pourraient être un facteur de risque de

rechutes multiples. La seconde, publiée en 2008 par Gil et al., a

évalué chez 30 patients suivis pour une MH confirmée

histologiquement la valeur prédictive des anticorps anticytoplasme

des polynucleaires neutrophiles (ANCA) dans les rechutes. Neuf

patients avaient des ANCA positifs (30 %). Ces patients n’avaient

pas de différence significative sur les données cliniques,

biologiques ou le nombre de rechutes par rapport à ceux chez qui

la recherche d’ANCA était négative. En revanche, la rechute a été

plus précoce en présence d’ANCA (médiane à six mois contre 31,5

mois). Outre les ANCA, les auteurs ont constaté que le risque de

rechute augmentait avec une valeur de CRP significativement plus

élevée (p = 0,009), une hyperleucocytose (p = 0,014) et une

neutrophilie (p = 0,009) (43).

Dans notre étude, le suivi long terme n’a été possible que chez huit

patients. On a eu recours à des doses plus importantes d’insuline chez

les deux patients diabétiques ; En revanche, on n’a pas enregistré de

cas de rechute.

CONCLUSION

Notre travail a consisté à la mise au point des manifestations

neurologiques de la maladie de Horton à partir d’une étude pratique

menée dans un service de neurologie (service de neurologie Hôpital

Militaire d’Instruction Med V) sur un ensemble de quinze patients, et

l’étude de cette pathologie selon une revue de la littérature.

La maladie de Horton est une maladie dysimmunitaire entrant dans le

cadre des vascularites, caractérisée par une atteinte inflammatoire

giganto-cellulaire des artères temporales, qui atteint les sujets âgés de

plus de 50 ans avec une prédominance féminine importante.

Elle est caractérisée sur le plan clinique par la survenue, souvent

brutale, de céphalées précédées dans la plupart du temps de signes

généraux, et peut se compliquer de troubles visuels et voire de cécité

définitive unilatérale ou bilatérale qui domine le pronostic fonctionnel.

Elle est associée dans 40 % des cas à la pseudo-polyarthrite-

rhizomélique (PPR).

Les manifestations artérielles profondes font rarement leur preuve,

bien qu’elles soient responsables d’insuffisance coronarienne, d’infarctus

du myocarde, d’artérites digestives, cérébrales et des membres.

Le diagnostic ne pose pas de problème lorsque les symptômes

classiques tous présents. Le diagnostic peut être affirmé par la biopsie

de l’artère temporal éventuellement guidé par l’examen doppler, qui doit

être envisagé avant des explorations fatigantes, onéreuses, voire

dangereuses pratiquées dans le but d’écarter un diagnostic différentiel.

La biopsie reste cependant négative dans 30 % des cas, alors que la

clinique est évocatrice du diagnostic.

Cette vascularite liée à l’âge qui atteint préférentiellement les

populations nordistes. Son incidence est en légère augmentation au

cours des 20 dernières années. L’atteinte neurologique est fréquente et

polymorphe. Elle fait la gravité de la maladie et engage souvent le

pronostic fonctionnel et vital. Bien que décrite depuis longtemps, cette

localisation souffre de l’absence de consensus concernant sa prise en

charge, ni de critères validés de réponse au traitement. Il paraît donc

indispensable de proposer des études contrôlées multicentriques visant,

d’une part, à valider des critères de réponse thérapeutique et d’autre

part, à évaluer de nouvelles thérapeutiques telles que les antiagrégants

mais aussi l’efficacité de nouvelles cibles thérapeutiques telles que l’anti-

IL-1 ou IL-6 ou le VEGF. Par ailleurs, les nouvelles techniques

d’imagerie permettent actuellement d’aider au diagnostic notamment

dans les formes à localisations difficiles où la BAT n’est pas concluante.

R E S U M E

TITRE : complications neurologiques de la maladie de Horton.

AUTEUR : Mr. Youssef BOUABID.

MOTS CLES : maladie de Horton - complications – corticothérapie.

La maladie de Horton (MH) est une artérite inflammatoire à cellules géantes, de

topographie segmentaire et plurifocale.

Grande urgence médicale du sujet âgé, elle impose un diagnostic et un traitement

rapides. Objectifs : étudier le profil épidémiologique, ainsi que les manifestations

neurologiques de cette affection chez nos patients. Etude rétrospective des dossiers de 15

patients, hospitalisés dans notre formation au cours de la période allant de janvier 1991 à

décembre 2008, pour des céphalées d’aggravation récente, isolées ou associées à d’autres

signes neurologiques. Nos patients bénéficièrent d’un examen neurologique et somatique

complet, un bilan biologique, une étude histologique des artères temporales, une imagerie

encéphalique, et une évaluation éléctrophysiologique. Il s’agissait de dix femmes et cinq

hommes, âgés de 55 à 83 ans, avec un antécédent d’amaurose régressive dans deux cas, et

une claudication de la mâchoire dans trois cas. Un déficit focal en rapport avec un infarctus

cérébral fut enregistré dans deux cas, une atteinte d’un nerf crânien dans deux cas, une

atteinte oculaire dans quatre cas, et articulaire dans six cas. Tous nos patients avaient un

syndrome inflammatoire important, et l’histologie était évocatrice chez 9 patients. L’évolution

fut favorable sous corticoïdes. La MH est une vascularite qui touche préférentiellement la

femme âgée. Ses manifestations cliniques sont polymorphes. Son tropisme neurologique est

dominé par les céphalées, les manifestations ophtalmologiques, et les infarctus cérébraux.

Son diagnostic repose sur une corrélation clinico-histo-biologique.

La corticothérapie constitue la pierre angulaire du traitement. Les complications

neurologiques de la MH peuvent compromettre le pronostic fonctionnel (visuel) et vital des

patients, ce qui impose une prise en charge adaptée et sans délai.

R E S U M E

TITLE: neurological complications of giant cell arteritis.

AUTHOR: Mr. Youssef Bouabid.

KEY WORDS: giant cell arteritis - Complications - steroids.

Horton's disease is a giant cell arteritis inflammatory, multifocal segmental and

topography.

Great medical emergency in the elderly, it imposes a rapid diagnosis and treatment.

Objectives: To study the epidemiological profile and the neurological manifestations of this

disease in our patients. A retrospective study of records of 15 patients hospitalized in our

training during the period from January 1991 to December 2008, for recent worsening of

headache, isolated or associated with other neurological signs. Our patients benefited from a

full neurological examination and somatic, laboratory tests, a histological study of temporal

arteries, brain imaging, and electrophysiological evaluation. There were ten women and five

men, aged 55 to 83 years, with a history of amaurosis regressive in two cases, and jaw

claudication in three cases. A focal deficit in relation to cerebral infarction was recorded in

two cases, a breach of a cranial nerve in two cases, ocular involvement in four cases, and joint

in six cases. All our patients had significant inflammation and histology was suggestive in 9

patients. The evolution was favorable under corticosteroid. GCA is a vasculitis preferentially

affecting elderly women. Its clinical manifestations are polymorphic. His neurological

tropism is dominated by headache, eye manifestations, and cerebral infarction. Its diagnosis is

based on a correlation clinico-histo-biological.

Corticosteroid is the treatment cornerstone. Neurological complications of HD may

compromise the functional outcome (visual) and vital prognosis of the patients, which

requires an appropriate treatment without delay.

BIBLIOGRAPHIE

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from of artiritis of temporal vessels. Mayo Clinic Proc, 7: 700-701.

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par mr. youssef bouabid

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