p. 966 p. 970 p. 975 bandes p. 977 p. 979 pansements dossier · tion après pression de la pulpe du...

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 6020 septembre 2010 965

En raison d’une prévalence importante en France mais encore imprécise, la mise au point par l’industriepharmaceutique de pansements sophistiqués et confortables a progressivement remplacé les préparationsmagistrales d’onguents pour les traitements locaux et créé un intérêt pour cette pathologie longtemps délaissée.

De même, les progrès de la chirurgie vasculaire et de la radiologie interventionnelle ont permis, à partir d’évaluationvasculaire non invasive, de modifier le pronostic de ces plaies chroniques.

L’enseignement et les recommandations se sont multipliés : diplôme universitaire, congrès, commissionshospitalières de dispositifs médicaux stériles, rapports des sociétés savantes et de la Haute Autorité de santé. Le but de ce numéro est de faire le point, à partir d’un temps diagnostique obligatoire, sur les solutions et les modalités de soins raisonnables adaptées à chaque type de plaie, de patient.

Dossier élaboré avec les conseils scientifiques du Dr Clélia Debure, service de rééducation vasculaire, hôpital Corentin-Celton, AP-HP, 92133 Issy-les-Moulineaux. [email protected]

DOSSIER▼ ▼

P. 966 Diagnostic étiologique

P. 970 Prise en charge

P. 975 Bandesde compression

P. 977 Conseils de mode de vie

P. 979 Pansements

P. 982 Recommandations de la HAS pour l’utilisationdes nouveauxpansements

Et sur le web : • Deux vidéos,

une photothèque• Des tableaux• Une ordonnance type

Ulcères de jambeP

HA

NIE

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 6020 septembre 2010966

Le diagnostic étiologique d’unulcère de jambe est un temps obli-gatoire de sa prise en charge,

pour définir les meilleures modalités detraitement et avant même de choisir unpansement adapté. Il s’appuie essentiel-lement sur l’anamnèse, l’examen cliniqueet les examens ultrasonographiques.Les examens invasifs ne sont décidésqu’en cas d’ulcère rebelle, d’ulcèreatypique.1

Ulcère veineux

Aspects cliniques

Situé au niveau des malléoles, ildébute souvent par des lésions eczéma-tiformes sur une zone très œdémateuse ;ses bords sont irréguliers, le fond est fi -breux et suintant ; l’extension ne se faitpas en profondeur mais plutôt en super-ficie. Les signes cutanés d’insuffisance

veineuse sont toujours présents : der-mite ocre en plaques ou en pétéchies,zones d’atrophie blanche, cicatrice d’ul-cère ancien, papillomatose sous-malléo-laire en cas d’ulcère très ancien. Tousces troubles trophiques cutanés démar-rent au niveau des malléoles, zone oùl’hypertension veineuse est la plusimportante, et s’étendent progressive-ment vers le tiers supérieur de la jambeau cours de l’évolution de la maladie vei-neuse (fig. 1). La lipodermatosclérose,anomalie de la consistance cutanéedébutant par grandes plaques ou s’éten-dant en guêtre au tiers inférieur de lajambe, entraîne une induration carton-née de la peau, visible et palpable, diffi-cile à pincer entre les doigts.

Les douleurs sont modérées en dehorsdes poussées d’extension ou d’infection.

Ce sont les ulcères de jambe les plusfréquents, représentant 70 à 80 % selon

les séries. La présence d’un ulcère dejambe dans l’insuffisance veineuse signele stade clinique le plus grave (classe 6)dans la classification CEAP (clinique,étiologique, anatomique, physiopatholo-gique).2, 3 Ces ulcères sont volontiersrécidivants, de durée d’évolution prolon-gée, mais bien tolérés.

L’anamnèse recherche des antécédentsou des situations à risque de thromboseveineuse profonde : chirurgie orthopé-dique de hanche, de genou, de cheville.Le délai entre le premier épisode dethrombose veineuse profonde et le pre-mier épisode d’ulcère est un renseigne-ment utile pour évaluer la gravité de lamaladie ulcéreuse.

Examens complémentaires

L’échographie couplée au doppler pulséapporte des renseignements anato-miques (état des parois, des lumières, descrosses saphènes) et fonctionnels (inten-sité des reflux tronculaires saphènes ouprofonds). Pour être fiable, elle nécessiteun opérateur entraîné et une explorationcomplète sur un sujet en position allon-gée puis debout. Elle permet de différen-cier la maladie veineuse profonde de lamaladie veineuse superficielle.

La maladie post-phlébitique est respon-sable d’une maladie ulcéreuse prolongée,d’une intensité des signes cutanés, d’unpronostic plus sévère (fig. 2).

DOSSIERRR ULCÈRES DE JAMBE

Clélia DebureService de rééducation vasculaire, hôpital Corentin-Celton, AP-HP, 92133 [email protected]

POURQUOI CETTE LÉSION?

Diagnostic étiologique des ulcères de jambe

Ulcère ancien (plus de 10 ans) étendu (>10 cm2) chez une femme de 70 ans par maladie post-phlébitique. Le pronostic de cicatrisation est doncmodeste, l’objectif étant simplement une diminution de taille.

FIGURE 2Ulcération débutante au centre d’une zone de dermite ocreet d’atrophie blanche.FIGURE 1



Si l’insuffisance veineuse est superfi-cielle (25 à 34 % des cas), le pronostic estmeilleur si le traitement chirurgical estréalisé à temps et le traitement médicalcorrectement suivi (fig. 3).

Ulcère artériel

Aspects cliniques

Le mode de début est toujours trauma-tique sur une peau anoxique : frotte-ments excessifs d’une chaussure sur dessaillies osseuses, ou traumatisme directpar un objet dur (angle d’un meuble, cad-die d’un supermarché).

L’ulcère est donc de siège plus distal,sur le pied (50 % des ulcères artériels siè-gent au niveau du pied). Ses bords sontnets, taillés à l’emporte-pièce ou nécro-tiques. Le fond reste pâle, atone, avec unbourgeonnement modeste, voire absent.L’extension se fait en profondeur vers letissu sous-cutané ou, si l’artérite estsévère, vers les structures ostéo-articu-laires sous-jacentes (fig. 4 et 5). L’exten-sion est toujours douloureuse ; la douleurest maximale en décubitus, soulagée parla déclivité et difficile à contrôler mêmeen l’absence de signes infectieux.

La maladie artérielle est présente dans30 à 40 % des séries d’ulcères, prédomi-nante dans 20 % des séries.4

L’examen clinique recherche les pouls àtous les niveaux : fémoral, poplité et sur-

tout distal (pouls pédieux et tibial posté-rieur) ; ils peuvent être impossibles à trou-ver en présence d’un œdème de déclivitéantalgique. Des signes indirects d’artério-pathie distale, témoins de l’anoxie cuta-née, doivent également être recherchés :pâleur de surélévation, érythrose de décli-vité, allongement du temps de recolora-tion après pression de la pulpe du grosorteil.

La reconnaissance d’un ulcère mena-çant est nécessaire pour explorer cetteartériopathie : extension rapide en pro-fondeur, proximité d’une articulation,mise à nu des structures sous-cutanées,douleurs insomniantes, antalgiques deniveau III retentissant sur la vigilance,

l’autonomie, l’appétit et le moral. Chezune personne âgée, cette évolution peutêtre rapide.

Les facteurs de risque de l’artériopa-thie sont recherchés, évalués et traitéschacun à leur niveau. Une bonne hémo-dynamique cardiaque, un contrôle ten-sionnel adapté, un statut nutritionnelcorrect favorisent la cicatrisation de l’ul-cère et améliorent son pronostic.

Explorations artérielles

L’échographie doppler artérielle déter-mine la nature des lésions artérielles(sténoses ou occlusions), leur siège(proximal et/ou distal) et mesure l’indicedes pressions systoliques (IPS). Ce der-

ULCÈRE DE JAMBE : PROPOSITIONS POUR ÉVALUER L’IMPORTANCE DE LA MALADIE ARTÉRIELLE

TABL

EAU

1

IPS : indice des pressions systoliques.

Signes cutanés d’insuffisance veineuse 0,9 < IPS < 1,3 Ulcère veineux pur

Signes cutanés d’insufffisanceveineuse + signes cliniques d’artérite

0,7 < IPS < 0,9 Ulcère mixte

Signes cutanés d’insuffisance veineuse+ signes cliniques d’artérite sévère

IPS < 0,7 Ulcère mixte à prédominance artérielle

Signes cutanés d’artérite grave:douleurs et troubles trophiques durant depuis plus de 15 jours

Pression systolique de cheville < 50 mmHg

Ischémie critique

Ulcère ayant les caractéristiquesd’une cause artérielle : bords taillés à l’emporte-pièce, fond atone proche de la capsule articulaire.Une échographie artérielle s’impose, avec un avisspécialisé auprès d’un médecin vasculaire.

FIGURE 4Ulcération récente sur une insuffisancesuperficielle. Signes cutanés d’insuffisance veineuse et varice sus-jacente du territoire saphène externe.

FIGURE 3 Ulcère d’origine artérielle évidente :sa localisation sur le cou-de-pied avec exposition tendi neuse est menaçante pour la conservation dumembre par risque d’ostéo-arthrite de cheville. Unehospita lisation s’impose rapidement en milieu spécialisé.

FIGURE 5



nier, reflet de l’hémodynamique distale,détermine en confrontation avec la cli-nique des niveaux de gravité (tableau 1).L’échographie est un préambule à la dis-cussion d’explorations angiographiquesen milieu spécialisé.

Ulcère mixteDevant un ulcère veineux suivi de lon-

gue date et/ou récidivant rapidement, larecherche par l’examen clinique du mem-bre d’une artériopathie associée et déve-loppée plus récemment est indispensableafin d’envisager une solution de revascu-larisation (fig. 6). La prise en charge deces ulcères est plus délicate.5

Ulcères par atteinte de la microcirculation

Ils sont résumés dans le tableau 2.

Angiodermite nécrotique

Cet ulcère d’allure particulière survientsurtout chez les femmes âgées hyperten-dues. Le début est rapide, sous la formed’une plaque érythémateuse puis purpu-rique et enfin nécrotique siégeant autiers moyen de la jambe. Cette ulcérationnécrotique s’étend en superficie. Lesdouleurs sont intenses dès le début dessignes. L’évolution est capricieuse,rebelle à tout traitement antiagrégant ouvasodilatateur, et aggravée par la déam-bulation. En l’absence d’artériopathiesous-jacente, la nécrose s’étend en

superficie mais jamais en profondeur, ets’arrête pour certains après la réalisationd’autogreffes cutanées. Le caractèreserpigineux, cicatrisation sur un bord etnécrose sur l’autre bord, est typique(fig. 7). Les autogreffes cutanées en pas-tilles, simples à réaliser, contrôlent lesdouleurs et peuvent raccourcir la duréed’évolution (4 à 6 mois). Les récidivessont possibles, devant faire éliminer unepathologie générale associée (anomaliede l’hémostase, maladie dysimmunitaire,néoplasie profonde). L’absence defacteur causal précis explique l’absencede traitement radical. L’histologie neretrouve aucune lésion de vascularitemais une artériolosclérose banale (celledes sujets âgés ou hypertendus).

Emboles cutanés de cholestérol

Ces emboles détachés d’une ulcéra-tion sur plaque d’athérome sur l’axeartériel sus-jacent (aorte, iliaque, fémo-rale superficielle) peuvent être respon-sables d’ulcères nécrotiques, volontiersmultiples, associés à un livedo distal.L’histologie retrouve les cristaux decholestérol enchâssés dans une arté-riole sous-cutanée.

Collagénoses

Lupus érythémateux, péri-artéritenoueuse, sclérodermie, polyarthrite rhu-matoïde, vascularites immuno-aller-giques (infectieuses, médicamenteuses)


CAUSES RARES DES ULCÈRES DE JAMBE

TABL

EAU

2

Vascularites Périartérite noueuseLupusSclérodermieSyndromedes antiphospholipides

Infections Pasteurella multocidaMycobactérieMycoses profondesParasitosesSyphilis

Traumatismes,médicaments

AdhésifsPathomimieHydroxyuréeHalogénidesRadiodermite

Tumeurs Carcinome basocellulaireCarcinome spinocellulaireMélanome

Affectionsdermatologiques

Pyoderma gangrenosumNécrobiose lipoïdique

Hémopathies CryoglobulinémieThrombocytémiePolycytémieDrépanocytose

Divers Syndrome de KlinefelterProgeriaDéficit en prolidaseCutis marmorata telangiectatica

Ulcère malléolaire interne ancien sur un terrain d’insuffisanceveineuse connue, associé de façon récente à une artérite modérémentsévère. Le bilan vasculaire non invasif est obligatoire mais non urgent.

FIGURE 6

Ulcération nécrotique apparue 3 jours après un traumatismeminime et associée d’emblée à des douleurs violentes, un livedo, une cyanose chez une femme hypertendue. Le diagnostic probable est celui d’angiodermite imposant le repos, des soins non agressifs et la discussion d’une biopsie pour éliminer d’autres causes microcirculatoires.

FIGURE 7



peuvent entraîner des nécroses cutanéesexceptionnellement révélatrices de lamaladie sous-jacente.

Ulcères au cours de la drépanocytose de forme SS

Ces ulcères touchent des sujets jeu-nes, et sont un marqueur de gravité de lamaladie. Ils sont toujours précédés dedouleurs qui s’intensifient, débutent auxmalléoles, sont souvent très atones ettrès fibreux, de détersion difficile. Ilssont responsables d’une altération de laqualité de vie, de difficultés scolaires ouprofessionnelles et justifient de limiterau minimum les hospitalisations. Hormisdes protocoles d’échanges transfusion-nels pour remonter le taux d’hémoglobi-némie, il n’existe pas de traitement spé-cifique.

Ulcères par calciphylaxie

Observés chez les patients en insuffi-sance rénale terminale ou en hémo -dialyse, avec une incidence de 1 à 4 %,les ulcères par calciphylaxie sont secon-daires à une cristallisation de l’hydroxy-apatite dans les vaisseaux et les tissusmous. Les facteurs de risque prédomi-nants sont l’hyperparathyroïdie secon-daire, le sexe féminin, le diabète, l’obé-sité, l’hypoalbuminémie. Au niveau desjambes surviennent des placards delivedo nécrotique douloureux évoluantvers des nécroses extensives, profondes.Le pronostic est sévère, avec une morta-lité à 6 mois entre 33 et 80 % par compli-cations septiques.

Ulcères dermatologiques

Ils sont plus rares et mentionnés dansle tableau 2.

En conclusion, il convient d’insister surla grande fréquence des ulcères veineux,la gravité des ulcères artériels, et la néces-sité de réaliser une histologie du fond oudu bord d’un ulcère, soit quand il n’y a nimaladie veineuse ni maladie artérielle, soitquand l’évolution est atypique et résis-tante aux traitements bien conduits.6 •

Risque de cancérisation

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

SUMMARY Etiological diagnosis of leg ulcersEtiological diagnosis of leg ulcers must be the first step of treatment, even if we know that veinous disease is often present. We

can build a clinical decisional diagram, which helps us to understand and not forget the other causes of chronic wounds and choose

some basic examination, like ultrasound and histological findings. This diagnosis helps to choose the right treatment in order to

cure even the oldest venous ulcers. Educational programs should be improved to prevent recurrence.

RÉSUMÉ Diagnostic étiologique des ulcères de jambeLa reconnaissance de la cause d’un ulcère de jambe est la première étape de sa prise en charge. Même si la cause veineuse est

majoritaire (70 %), il importe d’éliminer par une échographie vasculaire une pathologie artérielle éventuellement curable avant qu’elle

ne retentisse sur l’état général du patient. Même s’il existe des éléments pour une pathologie veineuse, une évolution rebelle sous

un traitement bien conduit doit amener le praticien à éliminer des causes plus rares, essentiellement par la réalisation d’une biopsie

du fond et des bords de la plaie. Cette démarche diagnostique permet de convaincre le patient et les soignants d’une démarche

thérapeutique parfois fastidieuse (compression, soins locaux répétés) pour une pathologie chronique altérant sa qualité de vie. Cette

connaissance de la physiopathologie permet, par l’éducation, d’améliorer le pronostic fonctionnel et de limiter les récidives.

La survenue d’une tumeur, certes rare (0,3 à 0,7 %) peut compliquer un ulcère

d’origine veineuse ancien (plus de 5 ans),surtout en cas d’ostéite sous-jacente ou de foyer fracturaire avec fistule chronique (v. figure). Le prélèvement histologique, qui s’impose,montre soit un carcinome basocellulaire, soit un carcinome épidermoïde (50 %),exceptionnellement un epitheliomacuniculatum*. Le diagnostic différentiel est parfois délicat, avec une hyperplasiepseudo-épithéliomateuse.1 Le carcinomeépidermoïde est de pronostic très sévère en cas de métastases ganglionnaires malgré une amputation haute.

* Variant du carcinome spinocellulaire.

1. Combemale P, Bousquet M, Kanitakis J, Bernard P. Angiodermatology group, French Society of Dermatology. Malignanttransformation of leg ulcers: a retrospective study of 85 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:935-41.

Ulcère sur insuffisance veineuse, rebellemalgré 6 mois de traitement bien conduit. Labiopsie du fond et d’un bord a révélé un carcinomebasocellulaire.

FIGURE

1. Nelzén O, Berqvist D, LindhagenA. Leg ulcer etiology. A cross

sectional population study. J Vasc

Surg 1991;14:557-64.

2. Mekkes JR, Loots MA, Van DerWal AC, Bos JD. Causes,

investigation and treatment of leg

ulceration. Br J Dermatol

2003;148:388-401.

3. Valencia IC, Falabella A, KirsnerRS, Eaglstein WH. Chronic venous

insufficiency and venous leg

ulceration. J Am Acad Dermatol

2001;44:401-21.

4. Sieggreen MY, Kline RA. Arterial

insufficiency and ulceration:

diagnosis and treatment options.

Adv Skin Wound Care

2004;17:242-53.

5. Treiman GS, Copland S,McNamara RM, Yellin AE,Schneider PA, Treiman RL.Factors influencing ulcer healing in

patients with combined arterial and

venous insufficiency. J Vasc Surg

2001;33:1158-64.

6. Bureau JM, Debure C. Ulcères de

jambe. EMC, Angéiologie 2006;

19-0540:20.

RÉFÉRENCES



La complexité de la prise en chargedes ulcères de jambe suscite sou-vent un certain découragement

parmi les praticiens. La première étapeconsiste à bien évaluer l’état vasculairedu patient pour adapter le traitementétiologique avant d’analyser l’aspect de laplaie et de choisir le meilleur traitementlocal possible. Cet article fait le point surles différentes recommandations qui per-mettront de guider le médecin dans sonchoix.

Traitement de l’insuffisanceveineuse

Compression veineuse

La compression est l’élément centraldu traitement des ulcères veineux. Unepression comprise entre 30 et 40 mmHg àla cheville doit être obtenue. Les diffé-rents matériaux et les recommandationspour la compression font l’objet d’unencadré indépendant (v. encadré p. 975).

Chirurgie de l’insuffisanceveineuse superficielle

Les différentes études montrent l’ab-sence d’effet bénéfique de la chirurgie

veineuse superficielle par rapport à lacompression en termes de cicatrisation.Cependant, sur une large étude prospec-tive randomisée,1 la chirurgie veineusesuperficielle associée à la compressiondiminue de manière significative le tauxde récurrence à 1 an et 4 ans par rapportà la compression seule (12 % vs 28 % et31 % vs 56 % ; p < 0,05). Ce bénéficedevient non significatif en cas de refluxprofond axial total.

Chirurgie des veines perforanteset profondes

La ligature des veines perforantes peutse discuter en première intention lorsqueleur incontinence est isolée. Lorsqu’elleest associée à une incontinence des vei-nes saphènes, elle régresse dans 33 à75 % des cas après chirurgie veineusesuperficielle et compression après 1 ande suivi. La chirurgie du réseau veineuxprofond fait appel à des techniques com-plexes différentes selon l’étiologie. Lespreuves du bénéfice pour le patient sontdiscutables et le taux de récidive resteélevé, ce qui explique probablement quecette solution chirurgicale demeure enpratique rarement proposée.

Autres traitements de la pathologie veineuse

Les techniques ambulatoires non inva-sives du traitement de la maladie vari-queuse comme la sclérothérapie, la sclé-rothérapie échoguidée par cathétercourt et micromousse, l’oblitération ther-mique tronculaire veineuse par laserendoveineux ou par radiofréquencen’ont pas fait la preuve de leur efficacitédans la cicatrisation des ulcères veineux.

Traitement de la pathologieartérielle

En présence d’une artériopathie, unerevascularisation (par abord endovascu-laire ou chirurgie ouverte) est proposéechaque fois que cela est possible et aprèsanalyse du rapport bénéfices/risques. Lacorrection des facteurs de risque cardio-vasculaires est dans tous les cas recom-mandée. Une atteinte artérielle est asso-ciée à la maladie veineuse (ulcère mixteartérioveineux) dans 25 % des séries etest un facteur de mauvais pronostic decicatrisation. Le pontage artériel, lors-qu’il est indiqué, permet d’améliorer leschances de cicatrisation des ulcères mix-


Guillaume ChabyService de dermatologie, hôpital Sud, CHU d’Amiens, 80054 Amiens. [email protected]

TRAITER, ÉDUQUER, CONSEILLER

Prise en charge d’un ulcère de jambe

Détersion de la fibrine à la curette.FIGURE 1 Ulcère de jambe au stade fibrineux.FIGURE 2 Ulcère de jambe au stade de bourgeonnement.FIGURE 3



tes, surtout en l’absence d’atteinte duréseau veineux profond.2 La prescriptiond’une compression n’est pas contre-indi-quée en cas d’ulcère mixte à prédomi-nance veineuse, lorsque l’indice de pres-sion systolique (IPS) est compris entre0,7 et 0,9 mmHg à condition de prescrireune compression moins forte sous sur-veillance médicale stricte.

Traitement médical général des ulcères de jambe

Aucun traitement médical général n’aobtenu encore l’autorisation de mise sur lemarché (AMM) dans l’indication du traite-ment des ulcères veineux ou artériels enFrance. En cas d’ulcères artériels, il n’y a

pas de preuve de l’efficacité des antiagré-gants plaquettaires dans la cicatrisationdes ulcères. L’emploi du clopi dogrel (Pla-vix), ou de l’aspirine en cas d’effet indési-rable ou de contre-indication du clopidog-rel, peut être cependant conseillé enprévention secondaire cardiovasculaire.En l’absence d’évaluation, l’efficacité desanticoagulants (héparines et antivita-mine-K) n’est pas prouvée dans le traite-ment des ulcères artériels. L’ilomédine(Iloprost) a l’AMM pour le traitement del’ischémie critique avec ou sans ulcèreartériel non revascularisable. Cependant,les séries de petite taille sont insuffisantespour confirmer le bénéfice de l’ilomédineintraveineuse sur la cicatrisation des ulcè-res artériels. En cas d’ulcères veineux, l’a-vis des experts indique qu’on peut pres-crire la pentoxifylline per os ou enintraveineux, à la dose de 1 200 mg ou2 400 mg, en cas d’échec de la compres-sion, grâce à son effet positif sur la cicatri-sation des ulcères par rapport au placebo.3

Néanmoins, cet avis repose sur des étudesanciennes de faible effectif et mériterait

confirmation sur la base d’un essai rando-misé de forte puissance comparant la pen-toxifylline + compression à la compres-sion seule. L’utilité des veinotropes esttrès controversée. D’après une méta-ana-lyse de 5 études prospectives randomi-sées, l’administration de diosmine(Daflon), à la dose de 1000 mg/j, associéeà la compression, permettrait d’améliorerde manière significative le taux de cicatri-sation des ulcères veineux par rapport autraitement conventionnel.4 Cependant, leniveau de preuve des études est insuffi-sant pour poser clairement son indicationdans la cicatrisation des ulcères.

Recommandationspour le traitement local

La plaie est nettoyée au savon doux etrincée à l’eau du robinet ou au sérumphysiologique avant d’être séchée soi-gneusement. Les antiseptiques sontdéconseillés, car ils freinent la cicatrisa-tion en raison de leur effet cytotoxique etn’ont aucune action démontrée sur laprévention des infections.

La détersion des ulcères doit être réaliséeavant le pansement à chaque fois qu’ilexiste un excès de débits nécrotiques etfibrineux (fig. 1). Plusieurs techniquessont disponibles (v. p. 979).

Le choix du pansement dans le traitementdes plaies dépend de plusieurs facteurs : 5

– en premier lieu du stade de cicatri -sation: certains pansements peuvent êtreutilisés de manière continue, dès lorsqu’ils sont indiqués pour toutes les phasesde cicatrisation, et d’autres en traitementséquentiel, en fonction de leur indicationpour la détersion, le bourgeonnement oul’épidermisation (fig. 2, 3 et 4) ;– en second lieu de la présence de cir-constances particulières : plaie hémorra-gique, plaie infectée, fragilité de la peaupériulcéreuse, plaie malodorante.

Il faut y rajouter l’importance de l’exsu-dat : utilisation d’un produit humidifianten cas de plaie sèche, d’un pansementplus ou moins absorbant en cas de plaieexsudative. Les caractéristiques et indi-cations des différents pansements sontexpliquées plus loin (v. p. 979).

Sur larevuedupraticien.frvous trouverez une ordonnance typede prescription de soins.

web

Stade d’épidermisation aveccicatrisation sur les bords.FIGURE 4

Greffe en pastilles.FIGURE 5

Greffe en filet. FIGURE 6




Les alternatives aux pansements sontprincipalement la pressothérapie néga-tive et les greffes cutanées.

Les études concernant l’efficacité de lapressothérapie négative dans la cicatri-sation des ulcères sont d’un niveau depreuve modeste. Cependant, on peutrecommander son utilisation en cas d’ul-cère de jambe réfractaire aux traite-ments conventionnels, comme moyend’obtenir un tissu de granulation de qua-lité avant fermeture par greffe cutanée.6

Le recours aux autogreffes cutanées

de peau mince en pastilles ou en résillesest envisagé pour les ulcères veineux oumixtes réfractaires (plus de 6 mois) ou desurface supérieure à 10 cm2.3 La greffe enpastilles consiste à prélever un cônecutané sectionné au niveau des papillesdermiques qui est directement appliquésur le lit de la plaie à greffer (fig. 5). Lagreffe en résilles (ou en filet) est recueillieà l’aide d’un dermatome puis expansée enfilet pour augmenter la surface et faciliterla prise (fig. 6). La zone donneuse estgénéralement la cuisse, qui est préalable-ment anesthésiée localement.

Situations particulières

Ulcère infecté

La colonisation bactérienne physiolo-gique des plaies doit être distinguée del’infection caractérisée par le développe-ment d’une flore bactérienne plus viru-

lente et très souvent polymicrobienne.La reconnaissance d’une plaie infectéeest facile lorsque les patients ont dessignes évocateurs d’infection : rougeurpériphérique avec chaleur locale, lym-phangite et adénite, fièvre, écoulementpurulent (fig. 7). En leur absence, l’iden-tification d’une infection n’est pasconsensuelle. Elle repose sur un certainnombre de signes cliniques : retard decicatrisation, odeur nauséabonde, modi-fications du tissu de granulation (fria-ble), apparition d’une douleur impor-tante, augmentation de l’exsudat. Iln’existe actuellement aucun argumentmicrobiologique certain pour confirmerl’infection, la clinique demeurant le pointessentiel du diagnostic. La réalisation deprélèvements locaux, même en cas deplaie infectée, n’est pas systématique.

Si la plaie est infectée, les soins locauxsont quotidiens, comprenant un lavage dela plaie à l’eau du robinet (ou au sérumphysiologique) et au savon doux, et unedétersion mécanique soigneuse. L’utilité

des antiseptiques n’est pas démontréedans le traitement des ulcères infectés.Certains auteurs préconisent néanmoinsl’application d’un antiseptique sur unecourte durée, comme la chlorhexidine oula povidone-iodine. Les antibiotiqueslocaux ne sont pas recommandés, car ilssont responsables d’un taux élevé derésistances bactériennes, et le risque desensibilisation n’est pas négligeable. Lesantibiotiques par voie générale sont pres-crits en cas de dermohypodermite bacté-rienne et de signes généraux d’infection.Les recommandations sur les panse-ments publiées par la Haute Autorité desanté (HAS) ne proposent pas un type depansement particulier pour les plaiesinfectées, notamment les pansements àl’argent qui sont proposés dans cette indi-cation.5 En pratique, l’utilisation des algi-nates ou des hydrofibres, pansementscapables d’absorber les exsudats et dedéterger la plaie, est la plus répandue.

Ulcère hémorragique et ulcère malodorant

En cas de plaie hémorragique, les algi-nates sont utilisés, car absorbants ethémostatiques. Une mauvaise odeur n’estpas obligatoirement le signe d’une infec-tion, elle témoigne néanmoins le plus sou-vent de la présence excessive de pyocya-niques ou de germes anaérobies (fig. 8).L’emploi des pansements au charbon peutêtre utile si le confort du patient est altéré.

Dermohypodermite périulcéreuse.FIGURE 7 Coloration verdâtre de l’ulcère témoin d’une colonisation à pyocyaniques.FIGURE 8

vidéo

Regardez sur www.larevuedupraticien.frle film d’une greffe cutanéeréalisée sur un ulcère chronique



Peau périulcéreuse altérée

L’eczéma de contact est la cause la plusfréquente des dermites périulcéreuses.L’allergie aux constituants des traite-ments locaux concernerait plus de 70 %des patients ayant un ulcère de jambe.Des tests épicutanés permettent derechercher une sensibilisation aux pro-duits responsables d’eczéma dont les plusfréquents sont le baume du Pérou, la lano-line, la Fragrance Mix, la néomycine, lescolophanes.7 L’application d’un dermocor-ticoïde, l’éviction au moins temporaire despansements adhésifs et de tout produitsensibilisant ou irritant est généralementefficace. Le traitement de l’eczéma vari-queux, souvent difficile à distinguer del’eczéma de contact, repose sur les mêmesprincipes et sur le traitement de la patho-logie veineuse. La dermite d’irritation sedistingue de l’eczéma par son caractèrebien limité et une sensation de brûlureplus que de prurit. Les pansements adhé-sifs, les contentions fixes ou les antisep-tiques sont fréquemment en cause. Unepeau périlésionnelle blanchâtre est letémoin d’une macération et d’un panse-ment insuffisamment absorbant ou laissétrop longtemps en place (fig. 9). On peutl’éviter en partie en appliquant une cou-che de pâte à l’eau. Une dermatose érosiveou bulleuse doit conduire à rechercher enpriorité un eczéma à un produit sensibili-sant ou une dermite d’irritation à un pro-duit caustique ou un pansement adhésif.

Plaie hyperbourgeonnante

L’hyperbourgeonnement freine la cica-trisation et peut être traité efficacementpar l’application d’une crème corticoïded’un niveau fort directement sur la plaie,recouverte ou non d’un tulle ou d’uneinterface. Il faut garder en mémoire quetout ulcère chronique, difficile à cicatri-ser, avec une bordure surélevée ou untissu de granulation hyperbourgeonnant,est suspect de transformation maligne(carcinome épidermoïde différencié oucarcinome épidermoïde verruqueux) etdoit être biopsié (fig. 10).

Prise en charge de la douleurL’évaluation de l’intensité de la douleur

à l’entretien et par une échelle visuelleanalogique devrait être systématique. Enplus d’altérer la qualité de vie, la douleurest un facteur de mauvais pronostic decicatrisation, car elle diminue la mobilitéet l’observance du patient. Elle peut éga-lement révéler une complication : infec-tion, artériopathie, compression vei-neuse trop serrée, dermite d’irritation.Le traitement de la douleur de fondrepose sur les différents paliers antal-giques classiques (antalgiques non mor-phiniques, morphiniques faibles etforts). La douleur provoquée, en particu-lier lors de la détersion, requiert en pre-mier lieu une anesthésie locale : l’applica-tion de crème Elma sur la plaie,30 minutes avant les soins, soulage le

patient et améliore la qualité de la déter-sion. La lidocaïne topique en gel à 2 % estplus rapide, mais son utilisation est horsAMM. Si l’anesthésie locale ne suffit pas,un morphinique à libération immédiateavant les soins peut être prescrit.

Bilan nutritionnelLa dénutrition protéique est fréquente

parmi les patients hospitalisés ou ambula-toires ayant un ulcère de jambe. Elle estsignificativement plus élevée (57,8 %)chez les patients de plus de 70 ans par rap-port à une population contrôle.8 Il convientde la corriger, car elle est un facteur péjo-ratif de cicatrisation. Son dépistage reposesur le dosage de l’albuminémie, complétéepar un dosage de la protéine C-réactive etun hémogramme. En l’absence d’hypoal-buminémie, il n’existe aucune certitudesur l’effet bénéfique des supplémentshyperprotidiques. Le niveau de preuve estpar ailleurs encore insuffisant pourconseiller une supplémentation en vita-mine A, vitamine C ou en zinc, même chezdes patients carencés, pour améliorer lacicatrisation.

Modes de prise en charge et facteurs pronostiques

Les soins sont réalisés en ambulatoire,par une infirmière à domicile qui peutéventuellement renouveler l’ordonnancedes produits prescrits par le médecin.

Aspect blanchâtre en rapport avec une macérationde la peau périulcéreuse.FIGURE 9 Ulcère hyperbourgeonnant témoin d’une transformation

en carcinome épidermoïde.FIGURE 10




L’ordonnance du médecin contenant lesindications destinées à l’infirmière doitpréciser le rythme des pansements, lemode de nettoyage des plaies, la néces-sité ou non d’une détersion, les soinséventuels de la peau périulcéreuse, letype de pansement ou de compressionveineuse choisi. Le patient est revu par lemédecin régulièrement, en moyenne unefois par mois, pour apprécier l’évolutionde la plaie.

Les plaies ont des évolutions variableset certaines résistent à la cicatrisation. Enprésence d’un ulcère rebelle (non cica-trisé à 6 mois), les facteurs de retard decicatrisation sont recherchés : compres-sion à un niveau de pression insuffisantou non portée, absence de détersion destissus fibrinonécrotiques, pansement nonadapté au stade de l’ulcère, utilisationintempestive d’antiseptiques, infectionde l’ulcère, douleur contrariant unebonne observance, cancérisation de laplaie, œdème important des membresinférieurs, prise de certains médicaments(immunosuppresseur, chimiothérapie,Hydréa), dénutrition. Des facteurs demauvais pronostic doivent égalementêtre recherchés : taille initiale supérieureà 10 cm2, ancienneté supérieure à 6 mois,caractère récidivant de l’ulcère, séquellesveineuses post-thrombotiques, compo-sante artérielle associée (ulcère mixte),faible mobilité du patient.9 L’avis d’unmédecin spécialiste en plaies et cicatrisa-tion est demandé en présence d’une plaiedifficile à cicatriser, de grande taille(> 10 cm2) pour poser éventuellementl’indication d’une greffe cutanée, ou en

cas de doute sur une infection de l’ulcèreet/ou de la peau périulcéreuse, de der-mite périulcéreuse étendue.

Les principaux motifs d’hospitalisationsont liés aux problèmes infectieux, à l’ap-parition ou l’aggravation d’une ischémieartérielle, à la mise en place d’un traite-ment par pressothérapie négative en vued’une greffe cutanée. L’hospitalisation àdomicile (HAD) est utilisée pour lespatients traités par pressothérapie néga-tive, seul moyen d’obtenir un rembourse-ment en dehors d’une hospitalisationclassique. Elle peut aussi se justifier enrelais d’une hospitalisation classique,pour certaines plaies nécessitant dessoins longs et complexes, avec des traite-ments généraux (antibiothérapie géné-rale, traitement d’une dénutrition).

Prévention des récidivesLa chirurgie veineuse superficielle

diminue le risque de récidive et devraitêtre systématiquement proposée aupatient lorsqu’elle est indiquée.

L’éducation du patient sur sa patho -logie et l’intérêt de la compression vei-neuse pour la cicatrisation, puis en pré-vention des récidives, est primordiale.D’autres conseils de mode de vie sontimportants (v. encadré p. 977). •

SUMMARY Management of leg ulcersThis review discusses current therapeutic options for leg

ulcers. Compression therapy remains the first-line

treatment for venous ulcers, with the use of an external

pressure of 30 to 40 mmHg at the ankle (0,8 < ABPI

< 1,3). Superficial vein surgery does not improve healing

rates of venous ulcers; however it has been shown to

reduce ulcer reoccurrence in the context of a competent

deep venous system. In cases of severe arterial

insufficiency, lower limb revascularization should be

considered if possible. Wounds cleansing does not require

antiseptics. Wound debridement is an accepted practice

but no studies have been performed evaluating its

effectiveness on leg ulcers. No systemic treatment has

been given any indication in the treatment or prevention of

ulcers. Systemic antibiotics should be considered only if the

ulcer presents clinically significant infection (spreading

erythema, cellulitis, purulent exudates and fever). Choose a

type of dressing depending on the phase of healing and on

particulars situations (infection, hemorrhagic, malodorous

wounds, dermatitis of surrounding skin). In addition to

conventional therapeutic options, patient education and

lifestyle interventions should not be forgotten.

RÉSUMÉ Prise en charge d’un ulcère de jambeCet article passe en revue les différents traitements

recommandés dans la prise en charge des ulcères. Le

traitement étiologique de l’ulcère veineux comporte dans

tous les cas une compression, si possible entre 30 et

40 mmHg (si indice de pression systolique entre 0,8 et

1,3 mmHg). L’éveinage chirurgical des veines superficielles

ne permet pas d’améliorer la cicatrisation mais limite le

risque de récidive si le réseau veineux profond est

compétent. En présence d’une artériopathie sévère, une

revascularisation chirurgicale doit être envisagée à chaque

fois que cela est possible. L’emploi des antiseptiques pour

le nettoyage de l’ulcère doit être évité. L’utilité de la

détersion est largement admise même si son bénéfice n’a

pas été démontré sur la cicatrisation des ulcères. Aucun

traitement systémique n’a obtenu d’indication dans le

traitement ou la prévention des récidives des ulcères. Les

antibiotiques systémiques ne sont à utiliser qu’en cas de

signes caractéristiques d’infection (dermohypodermite,

écoulement purulent, fièvre). Le choix du pansement

dépend du stade de cicatrisation ou de situations

particulières (plaie hémorragique, plaie malodorante, plaie

infectée, dermite périlésionnelle). Parallèlement aux

mesures thérapeutiques classiques, l’éducation du patient

et les conseils d’hygiène de vie ne doivent pas être

négligés.

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

1. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, et al. Comparison ofsurgery and compression with compression alone inchronic venous ulceration (ESCHAR study): randomisedcontrolled trial. Lancet 2004;363:1854-9.

2. Treiman GS, Copland S, McNamara RM, Yellin AE,Schneider PA, Treiman RL. Factor influencing ulcerhealing in patients with combined arterial and venousinsufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64.

3. Haute Autorité de santé. Prise en charge de l’ulcère dejambe à prédominance veineuse hors pansement.Recommandation pour la pratique clinique, 2006.www.has-sante.fr

4. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer:a meta-analysis of adjunctive therapy with micronizedpurified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg2005;30:198-208.

5. Haute Autorité de santé. Évaluation des pansementsprimaires et secondaires. Étude d’évaluation destechnologies de santé, 2007. www.has-sante.fr

6. Haute Autorité de santé. Traitement des plaies parpressothérapie négative (TPN) : des utilisations précises etlimitées, 2010. www.has-sante.fr

7. Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ, Meaume S, Gillois P.Contact allergy in chronic leg ulcers :results of a

multicentre study carried aout 423 patients and proposalfor updated series of patch tesys. Contact Dermatitis2009;60:279-87.

8. Senet P, Meaume S, Gouronnec A, Lecoz D, Debure C.Évaluation du statut nutritionnel des malades atteintsd’ulcères de jambe. Ann Dermatol Venereol2002;129:381-5.

9. Chaby G, Viseux V, Ramelet AA, Ganry O, Billet A, Lok C.Refractory venous leg ulcers: a study of risk factors.Dermatol Surg 2006;32:512-9.

RÉFÉRENCES



Tout savoir sur les bandes de compression

La compression veineuse, quipermet de corrigerl’hyperpression veineuse

et de faciliter le retour veineuxainsi que le drainage lymphatique, est essentielle à la guérison et à la prévention des rechutes desulcères. Pour des raisons decommodité, ces bandes sontpréférées aux orthèses decompression (chaussettes, bas,collants) durant la phase detraitement de l’ulcère. Leurs

caractéristiques sont résuméesdans le tableau 1.

Contention ou compression?Le terme de contention désignel’application d’un textile peu ou pasélastique qui s’oppose de manièrepassive à l’augmentation de volumede la masse musculaire à l’effort, àla manière d’une butée, la jambe étant« contenue » et non compressée. Lapression est faible, voire nulle, aurepos et augmente à l’effort.

Le terme de compression désignel’application d’un textile élastique quiexerce une pression active au reposet à l’effort. Ce terme est à présentretenu aussi bien au niveauinternational que national, etrecouvre les deux mécanismesd’action (contention et compression).

Quelles sont les différentesbandes à disposition dans le traitement des ulcères?Bandes élastiques amovibles

Les bandes « sèches » en tricotsont les bandes élastiques les plusutilisées dans le traitement desulcères. Les bandes élastiques àétirement long, supérieur à 120 %de la taille initiale, assurent unecompression de repos élevée et une compression plus faible à l’exercice que les bandes àétirement court. Elles doivent êtredesserrées ou retirées la nuit. Les bandes élastiques à extensioncourte, inférieure à 120 % de la

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES BANDES DE COMPRESSION

TABL

EAU

1

Type de produit et exemples Avantages Inconvénients

Bandes élastiques amovibles en tricot(remboursées)– Biflex 16,17,18 (Thuasne), – Veinopress B2, B3 (Innothera), – Dupraflex 1,2,3,4 (Ganzoni)

– Lavables et réutilisables– Système d’étalonnage– Faciles à poser

– Instabilité à la marche– Retrait le soir obligatoire pour les bandes à étirement long– Nécessitent un système de fixation– Doivent être changées tous les 6 mois (perte d’élasticité)– Force de compression opérateur-dépendante

Bandes élastiques amovibles cohésives(remboursées)– Coheban (3M),– Coplus (Smith & Nephew),– Coban (3M),– Veinopress C (Innothéra)

– Bien tolérées la nuit, espacement des soins possible– N’adhèrent que sur elles-mêmes– Meilleure tenue à la marche que les bandesélastiques en tricot avec une force de compressionexercée moins opérateur-dépendante– Faciles à poser

– Exercent une pression plus faible que les bandes en tricot– Moins efficaces chez des patients peu valides– Peu réutilisables

Bandes adhésives (remboursées)• À l’oxyde de zinc– Elastoplast, Extensoplast (Smith & Nephew),– Veinopress A3 et A4 (Innothéra)• À colle acrylique– Veinopress A2 (Innothéra),– Panaplast (Lohmann)

– Bien tolérées la nuit, espacement des soins possible– Bonne observance du malade

– Pose par un soignant expérimenté– Colle à la peau et aux autres matières– Ankylose de la cheville à long terme– Nécessitent la protection préalable du membre(pour l’oxyde de zinc)– Bandes non réutilisables– Efficaces uniquement à la marche

Bandages multicouches (remboursés)– Profore (Smith & Nephew)

– Bien tolérés la nuit, espacement des soins possible– Bonne observance du malade– Compression constante dans le temps à la marche et au repos

– Pose par un soignant expérimenté– Bandes non réutilisables– Macération cutanée possible par occlusionprolongée– Ankylose de la cheville à long terme– Coût élevé

Bandes amovibles non élastiques (non remboursées)– Somos (Smith & Nephew),– Medica 315 (Thuasne)

– Bien tolérées la nuit, espacement des soins possible – Pose par un soignant expérimenté– Perte des forces de pression au cours de la journée– Efficaces uniquement à la marche




taille initiale, souvent dénommées« contention » en France, ne sontefficaces que si le patient marcherégulièrement. À l’effort, elless’opposent à la contractionmusculaire, compriment de manièreintermittente les veines profondeset améliorent le retour veineux. Lapression au repos étant basse, ellessont bien tolérées la nuit.Contrairement aux orthèses decompression, la pression appliquéepour les bandes est trèsdépendante de l’opérateur. La forcede compression varie en fonctionde l’étirement et de l’espacemententre les spires superposées.Certains fabricants spécifient la

force de compression des bandesqui cherche à reproduire les classesde compression des orthèses:compression légère correspondantaux classes 1 et 2 (10 à 15 mmHget 15 à 20 mmHg), compressionforte pour les classes 3 et 4 (20 à 36 mmHg et > 36 mmHg), voire bandes extrafortes (classe 4).Cependant, contrairement auxorthèses, la force indiquée nepourra être obtenue que dansl’hypothèse d’une pose optimale.Pour faciliter leur pose, les bandesont des motifs d’étalonnage qui sedéforment selon la pressionsouhaitée. Les conseils de bonusage des bandes élastiques

amovibles sont résumés dans letableau 2.Les bandes cohésives sontconstituées de microbilles de latexposées sur un textile ayant unpouvoir d’allongement variable.Elles n’adhèrent que sur elles-mêmes et possèdent une meilleuretenue à la marche que les bandesélastiques classiques avec uneforce de compression exercéemoins dépendante de l’opérateur.Leur force de pression estcependant modérée et leur duréed’utilisation courte.Bandes non élastiques amoviblesCommercialisées sous la forme debandes sèches tissées, plutôt

délicates à poser, elles ne sont pasutilisées de manière courante maispeuvent participer à la compositiondes bandages multicouches.Bandes inamovibles adhésiveset encolléesLes bandes adhésives et encolléesse comportent comme des bandesinélastiques, efficaces uniquementà la marche et susceptibles d’êtrelaissées en place plusieurs jours.Les bandes adhésives à l’oxyde dezinc nécessitent une protection de lapeau par un fin jersey alors que lesbandes adhésives à colle acryliques’appliquent directement. De nouvellesbandes imprégnées d’oxyde de zinc(Varolast, laboratoire Hartmann, decommercialisation récente) d’utilisationtemporaire, à associer à une bandeamovible, peuvent avoir un intérêt encas d’épidermite de jambe; elles nebénéficient pas de remboursement.Les bandes encollées riches enoxyde de zinc, de type « botte deUnna », autrefois utilisées aussicomme pansement, ne sont plusdisponibles en France.Bandages multicouchesLes bandages multicouches sontformés généralement d’unesuperposition de 3 ou 4 bandes:une bande fine en coton, unebande à extension courte et une à extension longue, une bandeexterne cohésive. Ils doivent êtreposés par un personnel formé et peuvent être laissés en placejusqu’à 7 jours en assurant unecompression constante à la marcheet au repos.

Comment choisir le système de compression le plus adaptéaux caractéristiques du patient et de l’ulcère?En pratique, le choix du système decompression dépend de la mobilitédu patient, de son aptitude à assurerseul ses soins, de la fréquence des

CONSEILS DE BON USAGE DES BANDES AMOVIBLES DE COMPRESSION

TABL

EAU

2

Vérifier l’absence de contre-indications

– Artérite oblitérante sévère des membres inférieurs stades III et IV

– Dermohypodermite à la phase aiguë

– Poussée d’insuffisance cardiaque

– Thrombose veineuse ischémique (phlébite bleue)

– Allergie à l’un des constituants

Conseils pour la posedes bandes élastiquesamovibles de compression

– Choisir une taille adaptée à la longueur et au volume de la jambe (en général 3 à 3,5 m de long et 8 à 10 cm de large)

– Poser les bandes au lever

– Protéger la peau si nécessaire (bande de jersey)

– Débuter à la base des orteils, le pied maintenu à l’équerre, en réalisant au minimum 3 tours au pied

– La compression doit être dégressive, maximale au dos du pied et la cheville, plus faible à la jambe

– La force de compression est déterminée par le degré d’étirement et le chevauchement de la bande (plus les spires se chevauchent, plus la compression est élevée)

– Appliquer un étirement constant en s’aidant des marques d’étalonnage imprimées sur les bandes (étirement à 30 % environ)

– Recouvrir de la moitié aux deux tiers le tour précédent, avec un chevauchement plus important au dos du pied et à la cheville qu’en haut du mollet pour conserver le caractère dégressif de la compression

– Disposer des coussinets rétromalléolaires en cas d’œdème rétromalléolaire

– En cas d’œdème très important, elle doit être progressivement croissante

– Terminer l’enroulement à distance de quelques cm du pli du genou sans superposer les derniers tours de spire en cas d’excès de longueur

Surveillance des complications

– Le plus souvent liées à une mauvaise technique de pose ou à une composante artériellemal évaluée: plaies traumatiques aux zones de pression sur éminences osseuses (crêtetibiale) ou aggravation d’un ulcère artério-veineux si compression trop forte

– Les dermites de contact au latex ou aux colorants ne sont pas rares



Parallèlement aux mesuresthérapeutiques classiques,la plupart des

recommandations insistent surl’utilité des règles d’hygiène de vie pour favoriser la guérison et prévenir les rechutes.1

Cet article résume les principauxconseils à prodiguer aux patients.

Mobilisation de la pompeveineuse du molletLa pompe musculaire et articulaire du mollet permet le retour du sang veineux vers le cœur.Différentes techniques activespermettent d’améliorer sonefficacité et sa puissance :– la gymnastique antistase ;réalisable à domicile, elle mobiliseles petites et grosses articulations

des jambes et solliciteefficacement la pompemusculaire ; 2

– l’exercice quotidien,notamment de la marche (unedemi-heure par jour), sanspiétiner, plutôt sur terrain mou,et/ou la montée des escaliers ; si la pratique d’exercices estdifficile, des mouvements dedorsiflexion du pied et de flexionplantaire sont proposés ;– les sports favorables commele vélo, la nage en eau fraîche,après guérison ou avant, si l’étatde l’ulcère le permet, l’eau fraîchefavorisant la vasoconstriction.De plus, il faut éviter le blocagede la cheville par le port dechaussures hautes ou à talonshauts ; sont évitées également lescompressions inamovibles portées

à long terme qui favorisentl’ankylose.

Amélioration du retourveineux par les techniquespassivesLa bonne observance du patientau port des bandes ou des basde compression est capitale pourtraiter l’ulcère et éviter la rechute. Ilfaut lui rappeler la nécessité deporter une compression au plushaut niveau de pression possible(de préférence entre 30 et40 mmHg si bien tolérée). Lesconseils de mise en place desbandes ou d’enfilage des bas ainsique leur entretien doivent lui êtreenseignés, car ils font partie de savie quotidienne (v. tableau).L’enfilage du bas est parfoisdifficile ; il peut alors être facilité

par l’utilisation d’un systèmed’enfilage mécanique, semi-rigideou souple. Ces systèmes ontl’inconvénient d’être de maniementcomplexe et de ne pas être pris encharge par la Sécurité sociale.La surélévation des jambespermet de corriger l’œdème et favorise le retour veineux. La nuit, elle permet de relayer au moins en partie l’efficacité de la compression portée le jour. La position des membres doitobserver un angle entre 10° et 30° par rapport au plancardiaque et peut être obtenue parsurélévation du bas du lit. Cettesurélévation doit néanmoins êtreproscrite en cas d’artériopathiesévère.La kinésithérapie de la cheville,trop peu prescrite, est un bon

Conseils de mode de vie prodigués à un patient ayant un ulcère de jambe

pansements et de l’état du réseauvasculaire artériel. Chez un patientpeu mobile, on proposera une bandeà étirement long ou un bandagemulticouche qui assurent une bonnepression sur la jambe au repos. Unpatient bien mobile peut porter unebande à étirement court qui donnesa pleine efficacité lors de lacontraction musculaire. En cas desoins locaux fréquents (ulcère trèsexsudatif), on évite les bandagesmulticouches ou les bandesinamovibles adhésives et encolléesnon réutilisables et difficiles à poser.Chez un patient incapable de poseret de retirer seul sa bande, onpréfére les bandes adhésives bientolérées la nuit et changées par lesoignant. La prescription d’une

compression n’est pas contre-indiquée en cas d’ulcère mixte à prédominance veineuse, enprésence d’une artériopathie destade I et II, lorsque l’indice depression systolique (IPS) est comprisentre 0,7 et 0,9 mmHg; dans cecas, une compression moins forteest recommandée, inférieure à30 mmHg, pour éviter d’aggraverl’artériopathie, en utilisant desbandes à étirement court quiexercent une pression de repos faible.

Quelles sont lesrecommandations actuellesdans le traitement des ulcèresde jambe?Les recommandations de la HAS de2006 insistent sur la nécessité

d’une compression à haut niveaude pression pour les ulcères, entre30 et 40 mmHg (si IPS entre 0,8 et 1,3 mmHg) et sur l’intérêt desbandages multicouches à étirement court ou long.1, 2 Pouréviter la récidive, une compressionau minimum de 20 mmHg estconseillée.

ConclusionUne bonne connaissance théoriquedes systèmes de compression estune condition préalable autraitement des ulcères veineux, ou

à prédominance veineuse, maiselle n’est rien sans une adhésionsans faille du patient et unenseignement pratique des règlesde leur mise en place.

RÉFÉRENCES1. Haute Autorité de santé. Prise

en charge de l’ulcère de jambe

à prédominance veineuse hors

pansement. Recommandation pour la

pratique clinique, 2006. www.has-sante.fr

2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA.Compression for venous leg ulcer.

Cochrane Database Syst Rev 2009 ;

CD000265.

vidéo

Regardez sur www.larevuedupraticien.frla vidéo montrant la mise en place d’une bande de compression




moyen qui permet de prévenir et de corriger l’ankylose de lacheville.Le drainage lymphatique parmassage peut, en complément dela compression, favoriser letraitement des œdèmes sévères,qui sont un facteur de retard decicatrisation.L’évitement de certainespositions comme celle assisjambes pendantes ou croisées, enconseillant au patient de conserverune certaine mobilité des jambes,même assis.

Conseils nutritionnelsLa surcharge pondérale est unfacteur de risque reconnu desmaladies veineuses, en particulierchez la femme, ou d’artériopathiedes membres inférieurs. Parmi les patients atteints d’ulcèrede jambe, on trouve un nombreimportant de sujets obèses. Uneprise en charge nutritionnelle estdonc importante.En l’absence de carence avérée,aucun complément nutritionnelspécifique n’est recommandé pourla cicatrisation des ulcères. En effet,il n’existe pas de démonstrationscientifique établissant formellementl’intérêt de la supplémentationprotéique, ou d’autres nutriments

et vitamines comme le zinc, lavitamine C, la vitamine A pouraméliorer la cicatrisation ou prévenirles récidives.

Conseils d’hygiène de la peauLe lavage de l’ulcère et de lapeau périlésionnelle doit se faireà l’eau du robinet (ou au sérumphysiologique) et au savon doux,avec un bon rinçage. Il est conseilléde bien sécher pour éviter toutphénomène de macération. Il fautrappeler au patient qu’il est inutiled’appliquer sur la plaie desantiseptiques. Certains produits à potentiel très sensibilisant ouirritatifs sont à éviter, en particulierles émollients ou tulles grascontenant de la lanoline ou dubaume du Pérou, les antibiotiquestopiques, les pansements adhésifspendant des périodes prolongées.La cicatrice de l’ulcère estsouvent fragile, et le patient doit laprotéger en appliquant, parexemple, un émollient. Le patientdoit, dans la mesure du possible,éviter toute activité à risquetraumatique cutané.L’utilité de la photothérapieexpérimentée par certains dans letraitement des ulcères n’est pasdémontrée. L’exposition solairen’est pas connue pour influencer

l’évolution des ulcères; enrevanche, elle peut aggraver unepathologie veineuse par effetvasodilatateur.

Conseils en cas d’artériopathiechronique oblitérante desmembres inférieursEn cas d’artériopathie desmembres inférieurs, lesrecommandations publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) en2006 insistent sur une série de mesures d’hygiène de vieconcernant la prise en charge durisque cardiovasculaire : exercicephysique quotidien modéré(30 min), arrêt du tabac, réductionde la surcharge pondérale (indicede masse corporelle < 25 kg/m²),équilibration du diabète(hémoglobine glyquée < 6,5 %),correction d’une dyslipidémie encommençant par un régime adapté(cholestérol lié aux lipoprotéines debasse densité [LDL-cholestérol]< 1 g/L), correction d’unehypertension artérielle (pressionartérielle systolique < 140 mmHg, ou < 130 mmHg en cas de diabèteou d’insuffisance rénale).3

Conseils pour le suiviLe suivi des patients ayant unulcère de jambe doit être régulier

pour assurer la qualité des soins.Les personnes âgées ou endifficulté de ressources, cellesincapables d’enlever elles-mêmesleurs bas ou leurs bandes doiventfaire l’objet d’une attentionparticulière. Les réseaux et filièresde soins dans le domaine desplaies et de la cicatrisationprennent ici toute leur importance.Après la cicatrisation de l’ulcère, unsuivi régulier est préconisé, car lerisque de rechute est élevé. Ilconvient de surveiller l’évolution dela maladie veineuse ou artérielle,de s’assurer de la bonneobservance de la compression, decorriger les comorbiditéscardiovasculaires. Le patient doit être averti qu’il doitconsulter rapidement en cas deplaie sur le membre inférieur pourêtre traité précocement.

ConclusionPlusieurs indicateurs montrentl’effet bénéfique du mode de viedes patients pour la cicatrisationdes ulcères et la prévention de leurrécidive. Ce constat conduit à insister sur la valeur de laformation des soignants à leurégard et sur l’éducation desmalades. •

RÉFÉRENCES1. Haute Autorité de santé. Prise

en charge de l’ulcère de jambe

à prédominance veineuse hors

pansement. Recommandations pour

la pratique clinique, 2006.

www.has-sante.fr2. Ramelet AA, Monti M. Physiothérapie de

l’insuffisance veineuse (3e éd). Paris,

Masson éd., coll. « Phlébologie », 2007.

3. Haute Autorité de santé. Prise

en charge de l’artériopathie chronique

oblitérante athéroscléreuse des

membres inférieurs (indications

médicamenteuses, de revascularisation

et de rééducation). Recommandations

pour la pratique clinique, 2006.

www.has-sante.fr

CONSEILS DE BON USAGE ET D’ENTRETIEN DES BAS DE COMPRESSION

TABL

EAU

Pour l’enfilage des bas de compression

– Poser le bas dès le lever– Enlever bagues et bracelets ou mettre des gants pour éviter de filer le bas– Ne pas appliquer de crème sur la peau avant la pose– Disposer des coussinets rétromalléolaires en cas d’œdème rétromalléolaire– Retourner le bas à l’envers jusqu’au talon– Enfiler d’abord son pied puis son talon – Dérouler le bas sur la cheville jusqu’en haut de la cuisse sans tirer excessivement

Conseils divers – Éviter les sols glissants pour prévenir les risques de chute– Lavage le plus fréquent possible (prescrire 2 paires de bas), de préférence à la main, au savon doux et à l’eau tiède– La durée d’utilisation n’excède pas 6 mois en général



B ien que le traitement local soit unaspect important du traitementdes ulcères de jambe, le choix du

pansement doit toujours être secondaireau choix du traitement causal et dela prise en charge générale. Les panse-ments ne sont pas des médicaments maisdes dispositifs médicaux (circulaire dejuillet 1998). Il n’y a donc pas d’autorisa-tion de mise sur le marché (AMM) maisune conformité à la législation euro-péenne ou « norme CE ». Ils sont quasi-ment tous remboursés. Leur rembourse-ment est basé sur la liste des produits etprestations remboursables (LPPR), quiest un prix au cm2 attribué par le minis-tère ayant la même valeur pour tous lespansements, sauf les films de polyuré-thane qui sont moins chers. La Sécuritésociale prend en charge 65 à 100 % duprix, selon la couverture du patient ; lesmutuelles se chargent du complément. Lepharmacien est autorisé à prendre undépassement (bien que le prix fixé inclueun bénéfice pour le pharmacien). Cedépassement n’est pas pris en charge parla Sécurité sociale ni par les mutuelles. Ilfaut donc conseiller au patient de compa-rer les prix dans les officines.

Principes du traitement local

Occlusion et maintien d’un milieuhumide

Dans les années 1960, Winter a démon-tré que des plaies aiguës maintenues enmilieu humide par une occlusion (filmplastique) cicatrisaient 2 fois plus vite

que des plaies similaires laissées à l’airlibre. De plus, les mêmes plaies, séchéespar un courant d’air chaud, cicatrisaientencore moins vite que les plaies laissées àl’air. Depuis, les pansements modernesont évolué du concept ancien consistantà sécher les plaies vers le concept demaintien de la plaie en milieu humide parun pansement protecteur occlusif, proté-geant le micro-environnement.1 Les ulcè-res de jambe sont invariablement coloni-sés en surface, sans qu’il ait été démontréque cette colonisation retarde la cicatri-sation. La prévalence de survenue devéritables infections invasives, nécessi-tant une antibiothérapie systémique, nesemble pas plus élevée avec les panse-ments occlusifs sur les plaies aiguës ouchroniques qu’avec les pansements nonoccusifs. En fait, le taux d’infection seraitinférieur avec les pansements occlusifs,comparativement aux pansements nonocclusifs, probablement parce les panse-ments occlusifs permettent une meil -leure protection contre les contami -nations extérieures et favorisent lacicatrisation. Cependant, quand l’ulcèreest cliniquement infecté, des panse-ments absorbants quotidiens tels que lesalginates ou les hydrofibres sont utilisés,plutôt que des pansements occlusifscomme les hydrocolloïdes ou les hydro-cellulaires.

Lavage et nettoyage des plaies

Une étude récente a suggéré qu’unedensité et une diversité élevée de germes àla surface des ulcères de jambe, détectéespar des écouvillonnages quantitatifs, pou-vaient retarder la cicatrisation. D’un autrecôté, malgré plusieurs études, il n’y a pasde preuve suffisante pour recommanderl’utilisation en routine des antiseptiques et

des antibiotiques topiques disponibles enFrance, ce qui a été confirmé par unerevue récente Cochrane.2 En fait, l’effetcytotoxique des antiseptiques sur les cel-lules cutanées impliquées dans la cicatri-sation (kératinocytes et fibroblastes) estbien documenté. L’utilisation prolongéed’antiseptiques, même en lavage simplede la plaie, est donc susceptible de freinerla cicatrisation, et est responsable de der-mites irritatives et d’eczémas de contactsur la peau périulcéreuse.3 En conclusion,les conférences de consensus recomman-dent un lavage des ulcères à l’eau et ausavon ou au sérum physiologique, et lesantibiotiques systémiques sont réservésaux plaies cliniquement infectées et nonpour les plaies colonisées.

Détersion

La détersion d’une plaie consiste àenlever les débris nécrotiques et lafibrine pour favoriser la formation dutissu de granulation. Plusieurs tech-niques sont à la disposition des soi-gnants, sans qu’il y ait de preuve évi-dente de la supériorité d’une techniquesur une autre. Par ailleurs, ces tech-niques sont le plus souvent utilisées enassociation.

La détersion mécanique des tissus dévi-talisés (nécrose, fibrine, corps étrangers)est réalisée avec une curette, des ciseauxou un scalpel, le plus souvent au lit dupatient, à l’occasion du changement depansement. Cette détersion mécaniquepeut être réalisée par les infirmier(e)s, enrestant le plus indolore possible. Ladétersion mécanique par hydrochirurgiese pratique dans certains centres et uti-lise de l’eau sous plus ou moins forte pres-sion. La détersion mécanique, quelles quesoient ses modalités, est rapide et sélec-

Patricia SenetService de dermatologie, unité de médecine vasculaire,hôpital Tenon, AP-HP, 75020 [email protected]

FAVORISER LA CICATRISATION

Pansements utilisés dans le traitementlocal des ulcères de jambe



tive. Emla (lidocaïne prilocaïne) a obtenuune AMM en France pour l’anesthésie decontact permettant la détersion méca-nique des ulcères veineux : 8 applicationspar épisode ulcéreux sont autorisées parl’AMM, à raison de 1 à 2 g/cm2, sansdépasser 2 tubes/séance. Un film occlusifest appliqué ensuite pendant 30 minutesafin d’obtenir une anesthésie de bonnequalité. La xylocaïne en spray ou en geln’a pas l’AMM dans cette indication, maisest également souvent utilisée une appli-cation locale avant la détersion, avec unebonne efficacité.

La détersion autolytique est la sépara-tion progressive des tissus nécrotiquesdu lit de la plaie par l’utilisation de panse-ments. Cette technique est plus lentemais atraumatique, utilisée en associa-tion avec la détersion mécanique.

La détersion enzymatique est non sélec-tive. Elle utilise des préparations conte-nant des enzymes protéolytiques commeles collagénases, la papaïne ou la trypsine.La seule préparation enzymatique disponi-ble en France est Élase (fibrinolysine, dés-oxyribonucléase), mais une étude rando-misée a montré que son efficacité n’étaitpas supérieure à son excipient pour ladétersion des ulcères de jambe veineux.La détersion par les larves de mouchesLucilia sericata est une technique qui estde plus en plus utilisée en Europe. C’estune technique sélective, les larves ne digé-rant que les tissus nécrotiques et respec-tant les tissus viables, commercialisée sousforme de sacs infranchissables par les lar-ves contenant des larves stériles (Biobag[société Biomonde]), s’appliquant directe-ment sur les plaies. La tolérance est bonne,et les larves empaquetées dans les sacs ontobtenu le statut de médicament. Ellespeuvent être commandées par les pharma-cies d’établissement hospitalier, mais nesont pas disponibles en ambulatoire.

Pansements

Indications

Les pansements modernes sont un réelprogrès par rapport aux soins locaux ditsde référence, se résumant le plus souvent

à l’application d’une compresse humide.Ils sont utilisés selon l’expérience des clini-ciens dans des indications plus larges(tableau 1) que celles qui ont pu être iden-tifiées par la Haute Autorité de santé(HAS) après une recherche bibliogra-phique complète de type « médecinebasée sur les preuves » et un consensusformalisé d’experts (v. encadré). D’au tresrevues exhaustives de la littérature scien-tifique concernant les pansements ont étéréalisées, sans que l’on puisse établir, lànon plus, au vu de la faible qualité des étu-des, quelle est la réelle efficacité respec-tive des différents pansements sur lesulcères.4, 5 Le travail de la HAS a permiségalement de proposer aux industriels deréaliser de nouvelles études plus ciblées.En effet, l’objectif principal de la plupartdes études publiées jusque-là était le tauxou le délai de cicatrisation complète. Or, siles pansements actuels optimisent le pro-cessus de cicatrisation naturelle, ils nel’accélèrent pas ou peu sur les plaies chro-niques. Par ailleurs, très peu d’études onttesté des stratégies de soins locaux, en fai-sant alterner différents pansements selonle stade de la plaie, ou ont évalué l’intérêtmédico-économique de l’utilisation despansements modernes. En effet, utilisésdans de bonnes conditions, les panse-ments modernes permettent d’espacer lessoins, et donc de diminuer les coûts,d’améliorer la qualité de vie des patients

(effet antalgique de l’occlusion) et d’adap-ter au mieux la prise en charge locale à cer-taines situations cliniques (plaie hémor -ragique, peau périphérique fragile, etc.) etau stade de la plaie (détersion, ou bour-geonnement p. ex.), ce qui mériteraitd’être évalué dans des études.

Différents types de pansements

Ils sont présentés dans les tableaux 2 et3 mis en ligne sur www.larevuedupraticien.fr. Ladéfinition donnée pour chaque classe depansement est celle retenue par la HAS.

HydrocolloïdesConstitués de polymères absorbants,

dont les propriétés physicochimiques sontliées à la présence de carboxy méthyl-cellulose, ces pansements sont disponiblesen pâte (peu utilisés dans cette forme), enplaque adhésive mince ou épaisse, et enplaques adaptées à certaines localisations(talon, sacrum). Ils peuvent rester enplace jusqu’à 1 semaine et ne doivent êtrechangés qu’au bout de 2 à 3 jours. Ils sontpeu absorbants. La carboxyméthylcellu-lose se délite dans la plaie et forme un geljaunâtre, malodorant, qui peut êtreconfondu avec du pus. Une éruption éry-thémateuse autour de la plaie peut être uneczéma de contact à la cellophane conte-nue dans la masse adhésive, mais est leplus souvent une dermite irritative liée auxchangements trop fréquents de panse-ments (tous les jours p. ex.). Ils peuvent


INDICATIONS DES DIFFÉRENTS PANSEMENTS

TABL

EAU

1

Détersion Bourgeonnement Épidermisation

Hydrocolloïdes ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂ Plaie modérément exsudative ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂR

Hydrocellulaires ÂÂÂÂ Plaie peu à très exsudative ÂÂÂÂÂÂÂR

Hydrogels ÂÂÂÂÂ Plaie sèche, nécrotique ou fibrineuse ÂÂR

Hydrofibres ÂÂÂÂÂÂÂÂ Plaie infectée, ou suintante ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂR

Alginates ÂÂÂ Plaie infectée, ou suintante ou hémorragique ÂÂÂÂÂÂÂR

Charbons, pansements à l’argent

ÂÂÂÂ Plaie infectée (prescription temporaire)

Interfaces ÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂÂR

Acide hyaluronique ÂÂÂÂÂ Plaies sèches ÂÂÂÂÂÂR

Films ÂÂÂÂR



être utilisés à tous les stades de la plaie. Unfilm de polyuréthane semi-perméableforme la couche la plus externe; il permetde protéger la plaie du milieu extérieur etdonc de prendre des douches par exemple.

HydrogelsLes hydrogels sont des polymères inso-

lubles, contenant plus de 50 % d’eau, prin-cipalement destinés à assurer l’humidifica-tion des plaies. Ils sont disponibles sousforme de gel, fourni en tube ou en plaques;la forme gel permet une bonne hydratationde la plaie. Un pansement secondaire estnécessaire, comme un hydrocolloïde, unfilm de polyuréthane, un hydrocellulaireou des compresses humidifiées. Ce panse-ment est changé tous les 2 à 3 jours. Leshydrogels sont indiqués sur les plaiessèches, qu’elles soient nécrotiques oufibrineuses, au stade de détersion. La libé-ration de l’eau contenue dans l’hydrogeldans la plaie permet de ramollir la nécroseet la fibrine et d’accélérer la détersionmécanique. Les hydrogels peuvent induireun eczéma de contact autour de la plaie,dû à la présence de propylène glycol danscertains produits ; mais de toute façon,leurs propriétés d’hydratation au stade dedétersion justifient une utilisation trans-itoire sur les ulcères de jambe.

AlginatesIls sont composés majoritairement

(> 50 %) d’alginates avec ou sans car-boxyméthylcellulose ajoutée. Ce sont despolymères d’acide alginique, issus d’al-gues, caractérisés par leur capacité d’ab-sorption et hémostatique. Ils sont dispo-nibles sous forme de compresses ou demèches. Un pansement secondaire (com-presses, film de polyuréthane) est néces-saire. Ils sont détersifs, et ont des proprié-tés hémostatiques ; Coalgan est d’ailleursun alginate utilisé comme hémostatiqueen oto-rhino-laryngologie. Ils sont indi-qués dans les plaies hémorragiques, dansles plaies très exsudatives, principale-ment au stade de détersion et donc dansles plaies infectées. Ils peuvent rester enplace entre 24 et 72 heures.

HydrofibresCe pansement est constitué majoritai-

rement de fibres non tissées de carboxy -

méthylcellulose pure et se présente,comme les alginates, sous forme de com-presses ou de mèches. Il s’agit d’un pan-sement très absorbant. Il est utilisécomme les alginates dans les plaies trèsexsudatives au stade de détersion et dansles plaies infectées. Un pansement secon-daire est également nécessaire. Contrai-rement aux alginates, il n’a pas de pro-priété hémostatique. Au contact desexsudats, il forme un gel cohésif, mal -odorant, comme la carboxyméthylcellu-lose, mais non adhérent à la plaie, ce quirend le retrait du pansement complète-ment atraumatique. Il peut rester enplace entre 24 et 72 heures.

HydrocellulairesIls sont constitués de polymères absor-

bants, généralement de la mousse depolyuréthane, éventuellement recou-verte d’une interface, au contact de laplaie. La couche la plus externe est unfilm semi-perméable de polyuréthane. Ilssont disponibles en plaques non adhési-ves, en plaques munies de bords adhé-sifs, et en plaques microadhérentesgrâce à une interface siliconée, renfor-cées ou non sur les bords. Les formessans bords adhésifs et les formes micro-adhérentes nécessitent un pansementsecondaire. Les formes microadhéren-tes, dites gentle ou contact, se maintien-nent sur la plaie sans être adhésives etpermettent au soignant d’avoir les mainslibres pour le pansement secondaire. Undes hydrocellulaires (Biatain-Ibu) estimprégné d’ibuprofène à visée antal-gique. Les hydrocellulaires sont trèsabsorbants, ne se délitent pas dans laplaie contrairement aux hydrocolloïdes.Ils remplacent progressivement leshydrocolloïdes dans leurs indications. Ilssont peu détersifs. Les formes non adhé-sives peuvent être utilisées en cas depeau périulcéreuse irritée ou macérée.Ils sont indiqués de la fin du stade dedétersion jusqu’à l’épidermisation, pourles plaies très exsudatives ou non. Ilspeuvent rester en place de 2 à 7 jours.

Pansements au charbon actifCes pansements sont constitués de dif-

férents supports, auxquels a été ajouté

du charbon actif ayant la propriété d’ad-sorber les odeurs des plaies coloniséesou infectées par les germes anaérobiesou à Gram négatif. Un pansement secon-daire est nécessaire. Ils sont indiqués enpansement primaire ou secondaire desplaies infectées ou des plaies cancéreu-ses malodorantes. Certains pansementsau charbon contiennent des sels d’ar-gent, pour lutter contre la multiplicationdes germes de surface et obtenir un effetrelatif anti-inflammatoire.

Pansements à l’argentIls sont constitués de différents sup-

ports auxquels a été ajouté de l’argentsous des formes physicochimiquesvariées ; l’argent est un agent antibacté-rien. Ces pansements sont proposés dansles plaies infectées ou à haut risque d’in-fection, une étude récente suggérant quele pronostic de cicatrisation des ulcèresde jambe pourrait être lié à la quantité età la diversité des germes colonisant unulcère ; cependant, le bénéfice cliniquede l’utilisation de l’argent en termes decicatrisation complète, de délai de cica-trisation ou de réduction du taux d’infec-tions vraies n’est pas établi.6 Certainsproduits contiennent en plus de l’argentd’autres composants comme de l’acidehyaluronique ou des alginates. Depuis

cette publication, un essai randomisécontrôlé a montré que l’utilisation pen-dant 4 semaines d’un pansement lipido-colloïde imprégné d’argent diminue à 4et 8 semaines la surface des ulcères dejambe ayant des signes locaux suggérantune colonisation importante de surface.D’autres essais sont en cours, évaluantl’effet anti-inflammatoire de l’argent surla cicatrisation des ulcères, même sanssignes locaux infectieux.

Sur larevuedupraticien.frvous trouverez les tableaux 2 et 3regroupant tous les pansementsdisponibles.

web



Pansements interfacesConstitués d’une trame enduite de gel de

silicone ou d’un autre polymère, ils se dis-tinguent des pansements gras par uneadhérence faible, qui n’augmente pas pen-dant la durée de l’utilisation au contactdirect de la plaie, en raison de l’absence demigration de la substance imprégnée ouenduite dans la plaie. Ils ne sèchent pas surla plaie contrairement aux pansementsgras, qu’ils remplacent progressivement,et évitent l’arrachage des bourgeons au

retrait. Ils sont disponibles dans des taillesimportantes, un pansement secondaire estnécessaire (compresses et bandagep. ex.). Ils sont changés tous les 2 à 4 jours.Ils sont particulièrement indiqués en casd’altération ou de fragilité de la peaupériulcéreuse, pour les plaies peu exsuda-tives, et pour les plaies de grande taille,quel que soit le stade de la plaie.

Pansements à l’acide hyaluroniqueIls contiennent de l’acide hyaluronique,

glycoaminoglycane constituant naturel

du derme. Une crème et des compressesimprégnées d’acide hyaluronique sontdisponibles, ainsi que plus récemment unalginate ou un hydrocolloïde contenanten plus de l’acide hyaluronique. L’effetbénéfique de l’utilisation d’acide hyaluro-nique sur les plaies n’a jamais été démon-tré. Les compresses ou la crème doiventêtre changés tous les jours, ce qui occa-sionne un surcoût. Ils sont proposés dansles plaies faiblement exsudatives, austade de bourgeonnement et d’épidermi-


Les objectifs du groupe detravail constitué par la HAS

étaient essentiellement :– d’élaborer une classification despansements permettant dedistinguer, par indication, le serviceattendu ou rendu de chaque typede pansement ; – de faire l’analyse critique de labibliographie afin d’établir, parindication et pour les différentstypes de pansements, le niveau depreuve disponible ;– de proposer des lignesgénériques de pansements. En effet, les indications despansements étaient peu détailléesauparavant et certaines définitionsétaient obsolètes ; n’importe quelpansement, du moment qu’un peude carboxyméthylcellulose étaitajouté à sa composition, étaitclassé dans les hydrocolloïdes etremboursé comme tel, même si lecomposant majeur du pansementétait un alginate par exemple. Parailleurs, certains pansements,comme les hydrofibres, n’étaientpas identifiés dans l’ancienneclassification. Les pansementsinscrits sur la LPPR ont donc étéredéfinis, avec un cahier des

charges pour leur composition, afind’être en congruence avec ce quiest utilisé en pratique courante.Les facteurs de croissancetopiques et la pression négative,ainsi que les substituts cutanésétaient hors champ d’étude.La recherche bibliographique a

retenu les études comparatives oucontrôlées, randomisées, les méta-analyses, les études médico-économiques, les recommandationset les conférences de consensus.Au vu de la faiblesse du niveau depreuve apporté par cette revue detype Evidence Based Medicine, un

consensus formalisé d’experts aégalement été réalisé. Les plaiesconcernées étaient toutes les plaieschroniques ou aiguës (www.has-sante.fr).

• Actualisation, décembre 2008.

Point sur les recommandations de la HAS pour l’utilisation des nouveaux pansements•

* Pas de pansement particulieridentifié.Les pansements indiqués sur cetableau sont des noms génériques.Tout pansement répondant auxcahiers des charges (notammenten composition) des lignesgénériques est inscrit sur la lignegénérique dans l’indicationcorrespondante et peut prétendre à un remboursement au mêmeprix, sans fournir d’étudesupplémentaire. Si un pansementprétend avoir un effet supérieur ou différent des lignes génériques,il peut demander une inscriptionsous le nom de marque mais doitfournir la preuve d’un bénéficesupérieur à celui de la lignegénérique ou d’un service rendusuffisant dans une autre indication.Depuis le travail initial de 2006,d’autres pansements ont étéévalués par la HAS en 2008 et ontété inscrits en nom de marque surla LPPR : Ialuset (pansement à l’acide hyaluronique) et troispansements à l’argent (CellosorbAg, Urgotul Ag, Urgotul Duo Ag), enusage limité aux ulcères de jambe.

Phasesde la cicatrisation

Type de plaie

Pansements recommandés

Toutes phases(traitement non séquentiel)

Chronique Hydrocolloïdes

Aiguë Hydrocellulaires, hydrofibres

Détersion(traitement séquentiel)

Chronique Alginates, hydrogels

Aiguë *

Bourgeonnement(traitement séquentiel)

Chronique Interfaces, hydrocellulaires

Aiguë *

Épidermisation(traitement séquentiel)

Chronique Interfaces, hydrocolloïdes

Aiguë Interfaces

Situations cliniques spécifiques Pansement recommandés

Peau fragile (maladie bulleuse) Interfaces

Prévention de l’infection *

Plaie infectée *

Plaie hémorragique Alginates

Plaie malodorante Pansements au charbon



sation mais peuvent induire une sensa-tion de brûlure sur la plaie.

Pansements aux antiprotéasesDeux pansements sont sur le marché,

Promogran, pansement collagène nonremboursé, et Cellostart. Le Cellostart estun pansement hydrocellulaire non adhé-sif, dans lequel un composant oligosac-charidique a été incorporé. Ce composanta, in vitro, des propriétés antiprotéa-siques destinées à réduire l’activité pro-téasique des exsudats et à protéger lesfacteurs de croissance produits dans laplaie de leur dégradation par les protéa-ses. Il est proposé pour les plaies rebelles,en 2e intention. Un essai comparant leCellostart à ce même pansement hydro-cellulaire sans le composant antiprotéa-sique est attendu.

Pansements grasCe sont des pansements constitués

d’une trame imprégnée ou enduite de sub-stance neutre, vaseline, paraffine, etc.(anciennement désignés sous le nom detulle gras). Ils sont souvent remplacés parles interfaces car, risquant de se desséchersur la plaie, ils sont quelquefois utilisés enplusieurs épaisseurs ce qui augmente leprix du pansement, chaque produit ayantle même prix au cm2.

Films de polyuréthaneLes films transparents sont composés

d’une membrane de polyuréthane,imprégnée d’un adhésif sur son versantinterne. Ils sont semi-perméables aux gazet à la vapeur d’eau, mais imperméables àl’eau et aux bactéries. Ils n’ont aucunecapacité absorbante. Ils sont indiquésdans les plaies superficielles non exsuda-tives comme à la phase d’épidermisation,mais sont surtout utilisés en pansementsecondaire imperméable à l’eau.

Pression négativeLe traitement par pression topique

négative (TPN) consiste à placer la sur-face d’une plaie sous une pression infé-rieure à la pression atmosphérique (– 50 à– 125 mmHg). Différents systèmes sontcommercialisés, proposant tous un panse-ment (mousse pour le VAC, gaze pourVista p. ex.) appliqué sur et dans la plaie,

recouvert d’un film de polyuréthane quiassure l’étanchéité, et relié à un com-presseur et à un système de recueil desexsudats. L’aspiration induit la formationd’un tissu de granulation. Étant donné lafaiblesse des études publiées concernantles plaies chroniques, et le coût de cessystèmes, la HAS a retenu sur avis desexperts et analyse des publications desutilisations limitées à certaines situationscliniques. Pour les ulcères de jambe, cetraitement ne peut être proposé qu’en2e intention, après 3 à 6 mois de traite-ment causal bien conduit, dans le butd’accélérer la formation du tissu de gra-nulation en vue d’une greffe cutanée.

Facteurs de croissance et substituts cutanés

Actuellement, aucun facteur de crois-sance recombinant topique n’a montréd’efficacité suffisante en termes de cica-trisation complète sur les ulcères vei-neux pour être commercialisé. Certainssubstituts cutanés semblent promet-teurs mais ne sont pas commercialisésactuellement en France et restent trèscouteux.

ConclusionLe choix du pansement est actuelle-

ment guidé par le stade de la plaie, laquantité d’exsudat et les caractéristiquespropres au patient, qu’il s’agisse decontraintes socio-économiques (rythmedes soins p. ex), ou de caractéristiquescliniques (peau périphérique fragilep. ex). Ce choix nécessite d’être régulière-ment évalué au cours de la cicatrisation. •

L’auteur déclare être investigateur d’études cliniques et orateur pour Coloplast et Urgo.

1. Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B,Kohli AR, Mamelak AJ. Treating the chronic wound: apractical approach to the care of non-healing woundsand wound care dressing. J Am Acad Dermatol2008;58:185-206.

2. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics andantiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010; CD003557.

3. Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ, Meaume S, Gillois P.Contact allergy in chronic leg ulcers: results of amulticentre study carried out in 423 patients and

proposal for an updated series of patch tests. ContactDermatitis 2009;60:279-87.

4. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings forvenous leg ulcers: a systematic review and meta-analysis. Br Med J 2007;335:244-56.

5. O’Donnell TF, Lau J. A systematic review of randomizedcontrolled trials of wound dressings for chronic venousulcer. J Vasc Surg 2006;44:1118-25.

6. Vermeulen H, Van Hattem JM, Storm-Versloot MN,Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds.Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005486.

RÉFÉRENCES

SUMMARY Dressings for local treatment of leg ulcersThe beneficial effect of a moist wound environment has

been well established for healing rate of acute wounds,

pain relief and debridment of chronic wounds. Modern

dressings are occlusive or semi occlusive, classified

according to their physical composition and to their

performances such as absorbant capacity, hydrating ability,

adhesive components and debridment capacity. They are

used to control the exudates and to maintain the wound in

a moist environment. Published systematic reviews of the

value of different types of dressings in the management of

chronic wounds provide only weak levels of evidence of

their clinical efficacy, in terms of healing rate. Nevertheless,

the indications of modern dressings were recently

determined according to a systematic review of the

literature and to a formal consensus process. Despite the

lack of appropriate studies, modern dressings remains a

part of the standard of care and are widely used according

to the experience of the clinicians, in larger indications than

what may be recommended by evidence-based medicine.

RÉSUMÉ Pansements utilisés dans le traitement local des ulcères de jambeLe bénéfice du maintien des plaies dans un milieu chaud et

humide a été bien démontré, l’occlusion favorisant la

cicatrisation des plaies aiguës, la détersion et l’antalgie des

plaies chroniques. Les pansements modernes sont occlusifs

ou semi-occlusifs, classés selon leur composition chimique

et les propriétés qui en découlent comme les capacités

d’absorption, d’hydratation, de détersion ou leur adhésivité

sur la peau périphérique. Les revues systématiques de la

littérature scientifique ne permettent pas d’établir, au vu de

la faible qualité des études, quelle est l’efficacité clinique

réelle des différents pansements dans les plaies chroniques

en termes de cicatrisation. Cependant, certaines indications

des différents pansements modernes ont pu être identifiées

récemment, grâce à une revue de la littérature et à un

consensus formalisé d’experts. Malgré le manque d’études

appropriées, les pansements modernes font partie du

traitement des ulcères de jambe et sont utilisés, selon

l’expérience des cliniciens, dans des indications plus larges

que celles qui sont identifiées par la médecine basée sur les

preuves.


p. 966 p. 970 p. 975 bandes p. 977 p. 979 pansements dossier · tion après pression de la pulpe du...

Documents