sténoses des voies biliaires - snfge.org · 2014-11-18 · mme s, 75 ans ! en cours...

Sténoses des voies biliaires

Cas clinique : diagnostic et traitement

Ariane Vienne (Paris)

CAS CLINIQUE Sténose des voies biliaires : diagnostic et traitement

Dr Ariane VIENNE, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Hôpital Privé d’Antony [email protected]

Cours intensifs SNFGE, Vidéodigest 2014

Mme S, 75 ans

Ø  En cours d’hospitalisation pour angioplastie fémorale et amputation d’un orteil, sur artériopathie oblitérante

Ø  Apparition d’un ictère avec prurit, sans altération de l’état général. Ø  Antécédents:

Ø  Cardiopathie ischémique et hypertensive Ø  Diabète de type II Ø  Cholécystectomie il y a 10 ans

Ø  Biologie: Ø  ASAT 8N, ALAT 7N, bilirubine 150 µmol/L, CRP 5

Ø  Echographie puis scanner: Ø  Dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle haut

situé dans la région hilaire, la voie biliaire principale sous-jacente étant fine. Pas de masse visible

Echographie et Scanner

Question 1

Ø Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables? (plusieurs réponses possibles) Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)

Ø b) Sténose post-cholécystectomie

Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)

Ø d) Adénopathie hilaire compressive

Ø e) Cholangite ischémique

Quelles sont les étiologies des sténoses biliaires?

!

Causes des sténoses biliaires

Sténoses malignes

Cancer pancréatique

Adénocarcinome Tumeur neuro-endocrine

Adénocarcinome mucineux

Sur cystadénome mucineux Sur tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse

Cholangiocarcinome Ampullome Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique

Métastases ou adénopathies compressives

Cancer colique Cancer du sein Cancer du rein Lymphome

Sténoses bénignes

Post chirurgicales Post cholécystectomie Anastomotiques post transplantation hépatique

Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive Cholangite auto-immune à IgG4 Cholangite du VIH Cholangite post-radique, Cholangite ischémique Sténose secondaire d’une sphinctérotomie Autres : cavernome, tuberculose, etc…

!

Etiologies des sténoses biliaires

Masse visible

!


Sténoses malignes








Sténoses bénignes



!

Le plus souvent pas de masse visible et preuve histologique difficile: 13 à 24% des patients opérés sans histologie avaient en fait sténose bénigne*

*Gerhards MF, et al, Br J Surg 2001; 88: 48-51


!


Sténoses malignes








Sténoses bénignes



!

95% sténoses bénignes** (0.1 à 0.9% des cholécystectomies)

**Jabłońska B, et al, World J Gastroenterol. 2009 September 7; 15(33): 4097–4104


!


Sténoses malignes








Sténoses bénignes



!


Quelle est la stratégie d’exploration d’une sténose biliaire?

Signes cliniques d’obstacle biliaire

Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires

Masse visible au niveau de l’obstacle?

Ponction

Diagnostic confirmé histologiquement

Echo-endoscopie

OUI: masse pancréatique ++

Exploration d’une sténose biliaire

Ø  En cas de masse visible, pancréatique ou ganglionnaire: Ø Ponction sous écho-endoscopie: sensibilité diagnostique 90%*

Ø  En cas de masse hépatique compressive: Ø  Biopsie percutanée sous repérage radiologique, ou écho-endoscopie

*Harewood GC, at al, Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1386-91


En l’absence de masse visible: sténose biliaire isolée Ø Maligne: cholangiocarcinome Ø Ou Bénigne???


Ø En l’absence de masse évidente: Intérêt de la Bili-IRM en première intention Ø Confirme le diagnostic de sténose biliaire Ø Précise sa localisation, sous hilaire ou au niveau du hile

(stade de Bismuth) Ø Examen non invasif Ø Guide les explorations endoscopiques

Rösch T, et al, Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-876.


Histoire clinique: Bili-IRM

Aspect de sténose haut située mais restant sous hilaire, respectant la convergence . Doute sur une masse plutôt ganglionnaire au contact




Non

Bili IRM



CPRE

Echo-endoscopie

Ø Sténose biliaire isolée confirmée à la Bili-IRM Ø Explorations endoscopiques

Ø Diagnostic histologique Ø Traitement de l’ictère


Ø Echo-endoscopie dans les cholangiocarcinomes: Ø Diagnostic d’un épaississement pariétal non vu en

imagerie Ø Sensibilité: jusqu’à 85-100 %*

Ø Ponction sous écho-endoscopie: Ø plus difficile que masses pancréatiques, (se: 43**- 73 %*) Ø Plus difficile dans le hile (se 59 % en cas de localisation

hilaire vs. 81% pour les localisations basses)

*Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78 **Rosch T et al. Gastrointest Endosc 2004; 60(3):390-6

VBP


Ø CPRE avec prélèvements à visée anatomopathologique Ø Brossage biliaire Ø Biopsies endo-canalaires


*de Bellis M, et al. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):720-30 **Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78

Technique Sensibilité Spécificité Valeur prédictive négative

Valeur prédictive positive

Brossage* 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%

Biopsies* 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%

Ponction sous écho-endoscopie 43%*–73%** 100 22 100

Brossage + biopsies + ponction* 62 90 39 96

Performances diagnostiques des techniques de prélèvement histologique sur une sténose biliaire





Non


Ponction

Bili IRM

CPRE

Brossage + Biopsies endo-biliaires

Echo-endoscopie

Prothèse biliaire plastique


Ø Dans le même temps que l’exploration endoscopique: drainage biliaire « d’attente » devant une sténose indéterminée Ø Lors de la CPRE Ø  drainer les voies biliaires avec du matériel extractible

secondairement

Ø  Le plus souvent: Prothèse plastique Ø Extractible facilement, Peu couteux Ø Nouveau geste biliaire précoce probable (< 3 mois)


Pose d’une prothèse plastique temporaire


Histoire clinique: Echo-endoscopie et CPRE

Ø Echo-endoscopie: Ø  épaississement pariétal modéré, évoquant plutôt un

cholangiocarcinome, Ø Pas de masseà ponctionner Ø Pas d’adénopathie compressive.

Ø CPRE: Ø  sténose courte VBP pédiculaire haute sous hilaire. Ø Brossage + biopsies Ø Pose d’une prothèse plastique Ø Résultats histologiques: matériel pauci-cellulaire, non contributif

Quels examens de 2ème intention devant une sténose biliaire isolée, indéterminée?

Ø Cholangioscopie: examen de choix Ø  vision endoscopique de la zone suspecte Ø Récemment, système Spyglass® (usage unique) Ø  biopsies dirigées sous contrôle endoscopique Ø Sensibilité 71 %, spécificité 100 %, précision

diagnostique 77 %, pour sténoses sans diagnostic après brossage endoscopique standard*

Ø  Apport supplémentaire éventuel de

l’endomicroscopie confocale Cellvizio® pour repérer les zones suspectes, à biopsier**

*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53 **Meining A, et al, Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):961-8


Cholangioscopie Spyglass®

Endomicroscopie confocale Cellvizio®

Epithélium biliaire normal: aspect réticulé

Larges bandes sombres

« Blocs noirs »

Cholangiocarcinome

Performances diagnostiques des techniques de prélèvement histologique sur une sténose biliaire

Technique Sensibilité Spécificité Valeur prédictive négative

Valeur prédictive positive

Précision diagnostique

Brossage 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%

Biopsies 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%

Ponction sous écho-endoscopie 34%– 73% 100 22 100

Brossage + biopsies + ponction 62 90 39 96

Biopsies sous cholangioscopie* 76,5 100 69,2 84,6

*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53





Non


Ponction

Bili IRM

CPRE

Brossage + Biopsies endo-biliaires

Echo-endoscopie

Prothèse biliaire plastique

CPRE n°2

Cholangioscopie +/- endomicroscopie confocale Biopsies dirigées


Histoire clinique: Cholangiocarcinome confirmé

Ø  2ème CPRE: Ø  Cholangioscopie: bombement suspect, biopsies: cholangiocarcinome Ø  Pose d’une nouvelle prothèse plastique

Ø  RCP: pas de chirurgie compte tenu des comorbidités, début d’une chimiothérapie

Ø  Deux mois plus tard, hospitalisation en urgence pour angiocholite

sur obstruction de la prothèse. Ø  3ème CPRE en urgence: progression de la sténose avec une extension

vers le hile, dissociant les voies biliaires droite et gauche (stade Bismuth II).

Question 2

Ø Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable? (plusieurs réponses possibles)

Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique

Ø  b) 2 prothèses plastiques

Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte

Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes

Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes

Stratégies de drainage d’une sténose biliaire

Ø  En cas de sténose bénigne Ø  Drainage biliaire temporaire et calibrage de la sténose

Ø  Prothèses extractibles: Ø Prothèses biliaires plastiques* ou métalliques couvertes**

Ø  En cas de sténose maligne chez un patient opérable Ø  Drainage biliaire après concertation avec le chirurgien

Ø  Indications indiscutables: angiocholite, Bilirubine > 300 et délai pré-opératoire long, traitement néo-adjuvant

Ø  Prothèse extractible, ne gênant pas le geste chirurgical Ø Prothèse plastique ou métallique couverte courte.

*Bergman JJ,et al. Gastrointest Endosc 2001; 54: 154-161 **García-Cano J. World J Gastrointest Endosc. Apr 16, 2012; 4(4): 142–147


Ø  En cas de sténose biliaire non opérable: drainage biliaire palliatif, le plus souvent par voie endoscopique

Ø  Importance de l’imagerie pré-thérapeutique, notamment dans les sténoses hilaires:

Ø Bili-IRM: Stade de Bismuth

Ø Scanner ou IRM: présence des secteurs atrophiques?


Ø  Sténoses hilaires palliatives: Ø  Bili-IRM: Stade de Bismuth:

Ø  au-delà du stade I, un drainage de l’ensemble des voies biliaires nécessite la mise en place de plusieurs prothèses

Ø  Plus la sténose est complexe et longue, plus le drainage est techniquement difficile

Ø  En cas d’opacification de voies biliaires ensuite non drainées, risque d’angiocholite +++

Stratégies de drainage palliatif d’une sténose biliaire

Ø Sténoses hilaires palliatives: Ø IRM ou scanner: présence des secteurs atrophiques? Ø  Drainage partiel (1 seule prothèse) peut suffire à faire régresser l’ictère sous réserve que la zone drainée représente au moins 50% du volume de foie fonctionnel*

Ø  Choix du ou des secteurs à drainer +++


Pas d’atrophie Atrophie secteur postéro-latéral Atrophie lobe gauche

*Vienne A, et al, Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):728-35

Bili-IRM

Sténose voiebiliaire

principaledistale Bismuth I

Sténose hilaire

1 prothèsemétallique


2 prothèses(plastiques

oumétalliques)

Localisation et extension de la sténose

Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?- répartition de volume

Scanner ou IRM

Atrophie du foi edroitPas d’atrophie

1 seuleprothèse cotéfonctionnel

2 prothèses(plastiques oumétalliques)

Bismuth II Bismuth III Bismuth IV

Figure 8. Strat!egie de drainage endoscopique d’une st!enose biliaire maligne non op!erable.

11HEPATO-GASTRO et Oncologie digestivevol. xx n8 xx, xxx-xxx 2014

ossier th!ematique Cas cliniqueDHEPATOGASTROet Oncologiedigestive

Les colora-tions enendoscopiedigestive

Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM










Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM










Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Atrophie d’un secteur hépatique?

NON OUI


Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Bili-IRM



Sténose hilaire




oumétalliques)




Scanner ou IRM









Atrophie d’un secteur hépatique?

NON OUI


Ø  Quel type de prothèse dans les sténoses hilaires? Ø Prothèses plastiques

Ø  Longueur et calibre variés Ø  Remplaçables assez aisément en cas de progression Ø  Mais obstruction après quelques mois

Ø Prothèses métalliques non couvertes: Ø  Durée de perméabilité plus longue que les plastiques Ø  Mais difficulté d’un drainage ultérieur éventuel

Ø Pas de prothèses métalliques couvertes dans le hile…


Liberato MJ, et al, BMC Gastroenterol. 2012 Aug 9;12:103

2 prothèses plastiques 2 prothèses métalliques


Histoire clinique: fin

Ø Chez notre patiente Ø Pose 2 prothèses métalliques non couvertes, efficace Ø Décès 6 mois plus tard au décours d’un infarctus du

myocarde, sans rapport avec la maladie tumorale.

Messages-clés

Ø En cas de sténose biliaire isolée, un cholangiocarcinome est souvent suspecté mais est difficile à prouver histologiquement

Ø Parmi les sténoses bénignes, les plus fréquentes sont dues à des complications de chirurgie biliaire

Ø  Les explorations de première ligne d’une sténose biliaire associent: Ø Scanner Ø Bili-IRM, Ø Echo-endoscopie avec éventuelle ponction Ø CPRE avec réalisation d’un brossage et de biopsies endo-

biliaires

Ø  En cas de sténose biliaire indéterminée, les examens de 2ème ligne sont: Ø Cholangioscopie, permettant des biopsies ciblées. Ø  +/- Endomicroscopie confocale

Messages-clés

Ø Pour le drainage biliaire: Ø Sténose bénigne ou indéterminée:

Ø Prothèse plastique ou métallique couverte

Ø Secondairement extractible

Ø Sténose maligne, opérable Ø Drainage biliaire seulement si indispensable

Ø Prothèse plastique ou métallique couverte

Ø Sténose biliaire maligne non opérable Ø Le plus souvent, prothèses métalliques non couvertes

Messages-clés

Réponses aux questions…

Réponse 1

Ø Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables? (plusieurs réponses possibles) Ø a) Cholangiocarcinome (CCK) Ø b) Sténose post-cholécystectomie Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP) Ø d) Adénopathie hilaire compressive Ø e) Cholangite ischémique

Réponse 2

Ø Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable? (plusieurs réponses possibles)

Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique

Ø  b) 2 prothèses plastiques

Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte

Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes

Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes

sténoses des voies biliaires - snfge.org · 2014-11-18 · mme s, 75 ans ! en cours...

Documents