faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?
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Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?. Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray -Labrouste Paris. Quand et pourquoi rechercher une sténose de l’artère rénale ?. Critères cliniques suggérant une SAR. HTA > 160/100 mmHg après 50 ans - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?
Jean-Yves PAGNYHôpital Européen Georges Pompidou
Clinique Alleray-LabrousteParis
Quand et pourquoi rechercher une sténose de l’artère rénale ?
Critères cliniques suggérant une SAR
• HTA > 160/100 mmHg– après 50 ans– absence d’HTA familiale
• HTA associée– Insuffisance rénale surtout favorisée par blocage
du système rénine – angiotensine –aldostérone– Insuffisance cardiaque
• HTA réfractaire à 3 médicaments de classe différente
Medicare Database:SAR: incidence pathologies vasculaires
Kalra, Kidney Int 2005,68,293-(Après ajustement pour les autres fact risques CV)
%
25
2
67
25
37
12
56
13
Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC
108 patients à risque de sténoses des artères rénales: âge > 45 ans HTA > 160/95 Un critère:• atteinte coronaire• atteinte cérébrale• Artérite mb inf• insuffisance rénale
Enalapril : 20mg/j 2 semainesCréatinine J4 – J15 Artériographie
Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-
Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC
créatinine > 20% (n=69 pts)
52 patientsSt >50% bilatéralesou sur rein unique
100%
41patientsSt < 50% bilatérales St < 50% rein uniqueSt >50% unilatérale
37% 13%
15 patientssans sténose
Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-
Sensibilité: 100%Spécificité: 70%
Des séries de patients plaident en faveur d’une revascularisation
d’une sténose de l’artère rénale
Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs degré de SAR
Caps, Kidney Int,1998,53:735-
5,5%
11,7%
20,8%
Caps, Kidney Int,1998,53:735-
Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs niveau TA
35%
Ralentissement de l’insuffisance rénale après stent
Fonction rénale stabilisée ou ralentie après stent: 89% des patients avec créatinine < 400µmol/l
Harden, Lancet,1997,349,1133-
78 % des patients32 patients
Resténose:12%
Effet du stent sur les lésions ostiales suivant l’évolution de la créatinine avant l’angioplastie
30 pts
26 pts
Beutler,J Am Soc Nephrol 2001,12,1475-
Bénéfice du stent rénal chez l’insuffisant rénal2 séries prospectives
GFR(ml/mn)
UK médicaln= 350
UK Stentn= 89
German Stentn= 472
Départ 1 an Départ 1 an Départ 1 an
> 60ml/mn 77.5 -22.5 81.4 -4.2 73.5 -6.530-59ml/mn 43 -4 47.5 4.6 34.5 -6.5< 15 ml/mn 19.6 0.05 20.6 10.2 26.8 8.1
Catheter Cardiovasc Interv 2010,75:1-10
Analyse multivariée: revascularisation 45% risque de décès
La plupart des patients ont besoin d’IEC
Patients avec n= SAR > 50%
Essais probants
Sténose coronaire 3987 9HOPE,ALLHAT
PROGRESSEUROPA
CONCENSUS etc..Meta-analyse
AVC 346 10IDM 297 12AOMI 450 23Insuff cardiaque 86 34Néphropathie Diabétique 7545 -
1
2
3
4
5
Colon, Kidney Int 2001,60:1490. Kuroda, Stroke 2000,31:61.Uzu, Am J Kidney Dis 1997,29:733. Swarbol, Int Angiol,1992,11:195.MacDowall,Lancet,1998,352:13. Strippoli, Br Med J, 2004,329:828.
1 2
3 4
5 6
6
Les premiers essais randomisés d’angioplasties rénales
28%44% des pts « Tt médical » sont dilatés à 6 mois
Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical
Systolique Diastolique p PA à 6 mois(Dilatation < Médical) 2,9 0,35 0.4 / 0.8
variations de PA dans chaque groupe sur 6 mois(Dilatation > Médical )
6,3 3,3 0.02 / 0.03
3 études randomisées:• Webster 1998 (55pts)• Plouin 1998 (49pts)•Van Jaarsveld 2000 (106pts)
Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-
Pression artérielle (mmHg) à 6 mois
Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical
p
Créatinine (µmol/l) - 6,2 0.06
Nb traitements - 0,8 0.001
Différences inter-groupes des variations…en faveur de l’angioplastie
Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-
3 études randomisées:• Webster 1998 (55pts)• Plouin 1998 (49pts)•Van Jaarsveld 2000 (106pts)
Les études randomisées de 2009ASTRAL et STAR
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
Inclusion• HTA non contrôlée et/ou insuffisance rénale• Sténose rénale: artériographie, IRM, Scanner
ou doppler• Avis du Médecin : bénéfice d’une
revascularisation paraît incertain…..
NEJM, 2009,361,1953-
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
Départ Dilatation(n=403)
Tt Médical(n=403)
PressionArtérielle
Systolique 149 (87-270) 152 (90-241)
Diastolique 76 (45-120) 76 (46-130)
FiltrationGlomérulair
e(ml/mn)
< 25 22 % 22 %
25 – 50 53 % 53 %
> 50 25 % 25%
Sténose Artère
Rénale (%)
< 50 < 1% 1 %
50 – 70 39 % 41 %
> 70 60 % 58 %
NEJM, 2009,361,1953-
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
NEJM, 2009,361,1953-
µmol/l
Créatinine à 5 ans
Systolique
Diastolique
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
NEJM, 2009,361,1953-
Cross-over
Tt Médical Angioplastie: 29% !
Mesures de PA en consultation ….opérateur dépendantmois
ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
Les limitations !
Exclusion de patients qui pourraient bénéficier d’une angioplastie:
• Mode de recrutement : exclusion des patients sévères ….… et donc probablement
….des sténoses les plus serrées• Insuffisance rénale aigue• OAP• Progression de l’insuffisance rénale groupe médical 10x plus faible qu’escomptée…Rôle de l’amélioration des Tt anti-hypertenseurs
et protecteurs rénaux actuels ??
Suivi trop court….
STAR• Inclusions:
– Insuff rénale: Clearance créatinine < 80ml/mn– Sténose rénale ostiale > 50% et < 1cm mur aortique– PA stable
• Randomisation: Traitement médical vs Stent + Tt Médical• But : 20% de la clearance de créatinine à 2 ans• Exclusions:
– Taille du rein < 8cm– Clearance créatinine < 15 ml/mn– Protéinurie > 3g – HTA non contrôlée
Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-
STAR
Tt Médicaln=76 pts
Stentn=64 pts
Stent (nb patient) 0 46 (71%)
20% Clearance Créat 22% 16% NS
Décès à J30 2 (perforation…)
Morbidité CV 21% 16% NS
Mortalité 8% 8% NS
18 pts sans stent• 12: st < 50%• 2: échec technique• 1: décès avant procédure• 2: refus patientRésultats à 2 ans
Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-
STAR discussion groupe « stent » (46/64 pts):
• trop de complications– 2 décès liés à la procédure: perforations rénales– 1 décès secondaire: hématome infecté du scarpa– 1 dialyse
• L’insuffisance rénale progresse malgré la revascularisation: l’ischémie n’explique pas tout… néphropathie athéromateuse…
• Gr « stent »: sténose < 50% : 12 pts (18%) sténose 50-70% : 22 pts (34%)
• HTA non contrôlée exclue …. rein plus ischémique
Pas de conclusion formelle: les 2 groupes préviennent la progression de l’IR….
Quelle place pour la dilatation rénale ? Les patients exclus de ces études
…. même si absence actuelle …. de preuve d’efficacité
• HTA incontrôlables• OAP récidivants• aigue de créat sous IEC / ARAII• Insuffisance rénale sévère• Sténoses très serrées >70% ??