Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau

Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

? Réseau gérontologique ?

réseau gérard cuny : rôles

• Au service de la personne âgée :BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite

collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention :– Travail des commissions : formation, éthique, recherche, – Création d’un annuaire médico-social, – Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres

spécialités– Participation à des manifestations, enseignement– Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles

…

Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé

« personnes âgées » 

« Missions : Le réseau permet aux personnes

concernées de bénéficier d’une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé

médico-sociaux. Une prise en charge au domicile de la personne âgée est privilégiée dès lors que les

conditions de qualité et de sécurité sont remplies.Il favorise la coordination autour de la personne âgée de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux

et médico-sociaux.« Il coordonne les intervenants sanitaires et sociaux ….

A cet égard, il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue

à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes concernées.  »

Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé

« personnes âgées » 

Objectifs opérationnels :1.Assurer le repérage de la population répondant aux critères. Pour réaliser cette mission, le réseau doit disposer

Des informations recueillies par les équipes APA, Des signalements effectués par les médecins traitants, les professionnels libéraux, les établissements de santé, les CCAS, les associations de service d’aide à domicile, les SSIAD… Des signalements effectués par la personne âgée elle-même, l’entourage, la famille, les voisins … »

2.Établir un plan d’intervention personnalisé (PIP) en équipe pluridisciplinaire

Assurer un diagnostic complet, médico-psycho-social Proposer le « PIP » le plus adapté Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels

Évaluation de la fragilité : « Évaluation gériatrique standardisée »

-Elle est effectuée, pour le réseau, au domicile par une infirmière coordinatrice ou le médecin coordonnateur gériatre ;

-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ;

-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres :- Fonctions cognitives globales - État nutritionnel- Risque de chute, équilibre - Douleur- Moral - Autonomie- Traitement prescrit/pris - Adaptation du mode de vie-Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité- Charge de l’aidant - Evaluation sociale

Une EGS :

pour qui ?

• Pour les seniors actifs, les personnes très dépendantes :=== Peu utile

• Mais essentielle pour les personnes « entre les deux » === Repérage, vigilance

: la fragilité

pour quoi faire ?

• Améliorer/permettre le diagnostic

• Améliorer/permettre la prise en charge– Au domicile– En sortie d’hôpital– Éviter une ré

hospitalisation • Mettre en place un projet

– Au domicile– Sans quitter le domicile

Une EGS :

Ce que n’est pas l’ EGS

• Une procédure « miraculeuse » qui résout tout ;

• Un amas de tests et de grilles : le contexte clinique est essentiel, donc regard du professionnel de santé ;

• Le travail d’un professionnel isolé ;

• Un catalogue de problèmes sans proposition de solutions …

Ce qu’est l’ EGS

• Un vocabulaire standardisé• Des résultats opposables

et ré évaluables• Le moyen d’objectiver des

éléments subjectifs• Une valorisation des

intervenants• Une crédibilisation du

message gériatrique• Un intérêt pédagogique

Déroulement de l’EGS, tests utilisés

• Relevé des critères de fragilité (/20)

• Test psychométrique des 4-IADL, grille AGGIR

•  Mode de vie (jour et nuit)

• Fiche médicale : antécédents, suivis spécialisés, allergies, intolérances …

• Traitement : prescrits/pris, facteurs d’observance

• Équilibre : « up and go » et test unipodal

• Évaluation douleur : échelle numérique simple, retentissement fonctionnel de la douleur

• Échelle de dépression mini-GDS

• Évaluation nutritionnelle : MNA, repérage de consommation d’alcool

• État cognitif : MMSE, horloge, 5 mots de Dubois

• Fardeau de l’aidant : mini-zarit

• note d’information patient à signer

= Diagnostic médico-psycho-social =

Critères de fragilité

Contexte social et sanitaire

> Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté)

> Sédentarité (quartier),confinement (domicile), instabilité à la marche

> Hygiène insuffisante : « faisait et ne fait plus » (incontinence, négligence du corps/de l’environnement)

> Déficience sensorielle mal compensée (vue, audition)

Contexte médical> Comportement inadapté

(démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…)

> Baisse des réserves nutritionnelles

> Poly-pathologie, poly-médication

> Hospitalisations itératives non programmées

> Chute(s) avec incapacité à se relever seul

EGS dans un réseau gérontologique

- Qui adresse au réseau ?- Pourquoi ? Quelle est la demande ?- Vérification des critères d’inclusion (ville, âge, fragilité)- Accord du MT, de l’entourage- Et bien sûr accord de la personne concernée pour prise de RV sur

son lieu de vie- Enquête d’environnement : contact avec les intervenants, avec le

CLIC, la filière gériatrique si impliquée …

- dans l’histoire de vie, le lieu de vie, et les valeurs de l’Autre- une démarche éthique, qui reste dans le respect des limites de la loi

Une ou plusieurs visites destinées à créer du lien ………………

Avec un regard professionnel …………

Pour construire ensemble un Plan d’Intervention Personnalisé ……………….

Et répondre aux demandes de nos partenaires …………………………..

Et aux questions des familles ………………………………….

Et coordonner la mise en œuvre éventuelle de ce plan …………………..

En s’assurant de sa bonne compréhension par la personne, si elle est d’accord ……

En acceptant les refus, les volte faces, tout en gardant le lien sans juger ……………

En partageant avec les partenaires les informations nécessaires ……………………..

Et assurer un suivi global (technique et relationnel) ……………………….

Indicateurs d’activité sur un an (entre le 1er janvier et le 31 décembre 2008)

Origine des appels

• médecins traitants : 55,6 % = Collaboration avec 283/310 médecins traitants de l’agglomération

et avec 61 % des médecins traitants pour 3 patients au moins

• secteur médico-social : près d’un quart des signalements

• PAIS-CLIC : < 4 % des signalements

• 36 % des nouvelles inclusions sont déjà connues du service « APA » au moment de leur prise en charge

FRAGILITE # DEPENDANCE

Paysage gériatrique de proximité et parcours de

soins

A domicile

– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires

=== prescription médicale ===

– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles,

gré à gré ==

Soins techniques / d’hygiène

• 6 SSIAD, territorialisés :– Centre de soins Sainte Marie : 03/83/35/09/03– Centre Jacques Parisot : 03/83/36/54/54– ALSAD : 03/83/27/08/38– GARDE, AVAD, Saint-ELOI

• Infirmiers libéraux

• Prestataires :– ARAIRLOR : 03/83/51/10/63 – 0 800 77 41 42– PERFULOR : 03.83.25.32.71 et d’autres …

• HAD, soins palliatifs : – HADAN : 03/83/44/43/42 : soins complexes, multiples et fréquents à domicile,

…  pour une durée limitée mais révisable en fonction de l’état de santé » – HAD centre Jacques Parisot : 03/83/59/33/33Évaluation au domicile par une équipe (dont ergothérapeute, médecin réadaptateur)Indications : chutes, tr de l’équilibre. Rééducation, adaptation du domicile– Réseau Pivoine/Trait d’union : 03/83/25/39/53 : accompagner et soutenir

les soins palliatifs à domicile

– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires

=== prescription médicale ===

– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles,

gré à gré ==

A domicile

Aides à domicile

• APA : allocation personnalisée d’autonomie :– accordée pour les « GIR » 1 à 4– Prestations couvertes (à concurrence du plafond maximum défini) : Intervention à

domicile (à la personne, à l’environnement), Port de repas à domicile, Téléalarme, Accueil de jour en établissement, Accueil Temporaire, Adaptation du logement, Aides techniques

– Pondération de l’enveloppe par conditions de ressources du foyer : le CG finance au minimum 10 % du plan d’aide, et au maximum 100 %.

– dossier à déposer, traitement par le Conseil Général, visite par évaluateur APA au domicile. Certificat médical optionnel

– Renseignements : >> PAIS Nancy et couronne : 03.83.30.12.26

>> www.cg54.fr rubrique « personnes âgées »• Pour les « GIR » 5 et 6

– rejet APA, mais éligibles autres aides dont CRAM 0821.10.54.10 (sortie d’hospitalisation), mutuelles, autres caisses de retraite, assurances privées …

• Structures d’aides à domicile :– associatives, privées– Liste de 33 structures répertoriées à ce jour par le Conseil Général– Taux horaires variables par structure et au niveau de la participation financière du CG

Modalités de rémunération des prestations

Source : enquête Drees - n°460 – janvier 2006 Les services d’aide à domicile dans le contexte de l’APA

• Le service prestataire assure une prestation directe à domicile. La structure d’offre de services à domicile est dans ce cas, juridiquement, l’employeur de l’aidant à domicile qui intervient chez un particulier.

• Le service mandataire ou de « placement des travailleurs » a pour objet de mettre à la disposition de particuliers un aidant à domicile salarié par eux. Le mandat consiste pour l’organisme à proposer un intervenant à domicile et à prendre en charge les démarches administratives. La personne aidée est, juridiquement, l’employeur.

• L’emploi direct ou de « gré à gré » : le particulier exerce directement ses fonctions d’employeur sans faire appel à un organisme assurant l’un ou l’autre des services mentionnés précédemment.

-Les structures d’accueil- Un parcours de soins

En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique– Consultations mémoire– Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau

gérontologique

• Hébergement collectif :– Types :

• Accueil temporaire/définitif• Accueil de jour

– Lieux :• Foyer pour personnes âgées• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

Les hôpitaux de jour : missions

• Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques

• Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale

• Aide, soutien, éducation pour les aidants

Les hôpitaux de jour gériatriques

• d’expertise gériatrique : 03.83.15.33.23

au 8ème étage du CHU de Brabois : diagnostic, plateau technique

• gériatrique de proximité : 03.83.17.58.50 à la maison hospitalière Saint-Charles : bilans, projet de vie et de soins

dans le cadre de poly-pathologie

• géronto-psychiatriques, sectorisés: au C.P.N : - pavillon ARCHAMBAULT: tr. psychocomportementaux

03.83.92.50.50 - pavillon PASTEUR : Tr. anxieux,tr. de l’humeur à Saint Nicolas de Port 03.83.18.60.70

• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : 03.83.59.33.33au centre Florentin 03.83.86.91.41

Structures d’évaluation

• Équipes mobiles :– depuis juillet 2007 : présence d’une équipe de liaison gériatrique au

service des urgences du CHU (03.83.85.99.14)– Intra-hospitalière : équipe de liaison gériatrique (03.83.15.32.20)

• Consultations mémoire : bilans de troubles de la mémoire, constatés par la personne elle-même ou son entourage.– CMRR, CHU de Brabois : 03.83.15.49.39– Service de neurologie, Hôpital Central : 03.83.85.16.14– Maison Hospitalière Saint-Charles : 03.83.17.58.07– Centre Hospitalier Saint Nicolas de Port : 03.83.18.62.08

• Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique– Consultations mémoire– Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau

gérontologique

• Hébergement collectif :– Types :

• Accueil temporaire/définitif• Accueil de jour

– Lieux :• Foyer pour personnes âgées• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

-Les structures d’accueil- Un parcours de soins

En lien avec la filière gériatrique hospitalière

HOSPITALISATION DE JOUR - HOSPITALIERSanitaire

Modalité : Prescription médicale

Lieu : Hôpitaux de jour (cf infra)

Objectif : - bilans médicaux gériatriques- Évaluation gérontologique

standardisée- suivi de pathologie gériatrique- éviter les hospitalisations classiques

Financement : - Sécurité sociale, Tarification à

l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de soins

ACCUEIL DE JOUR - FOYERMédico-social

Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure

Lieu : - en E.H.P.A.D (site du CG)- Accueil de jour : Centre

Germaine Marchal, rue de Dieuze 03.83.36.65.60

Objectif : - soulagement familial- rupture de la solitude- maturation et préparation de

l’entrée en hébergement

Financement : - A.P.A- personnel

Transport : - personnel

Projet de vie

Hébergements collectifs : ACCUEILS DE JOUR D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles

Hébergements collectifs : ACCUEIL TEMPORAIRE D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles

HEBERGEMENT TEMPORAIREE.H.P.A.D

Médico-social

Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure

Lieu : - E.H.P.A.D de proximité- Voir site du Conseil Général

pour connaître les possibilités

Objectifs : - soulagement familial- situation de crise (inondation, rupture du réseau

de soutien, chute, canicule…)- retarde et prépare l’entrée en institution- socialisation, rupture de solitude

Financement : - personnel - parfois plan A.P.A - convention CRAM, EDF…

Transport : - personnel

HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER

Sanitaire

Modalité : Prescription médicale

Lieu : Demande d’entente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectifs : - soulagement familial- situation de crise de patients

fragiles et très dépendants avec un niveau de soin important

Financement : prise en charge SS en SSR

Transport : - Sécurité sociale

Hébergement collectif

• Foyers-résidences : FPA– Accueil de résidents non dépendants (GIR 5-6)– 17 structures : Heillecourt, Laneuveville, Laxou, Ludres, Malzéville

Nancy (7), Saint-Max, Tomblaine, Vandoeuvre, Villers (2)

– Gestion par les CCAS des communes, contacter les mairies

• Maisons de retraite : EHPAD – Liste et prestations sur site du CG : www.cg54.fr / rubrique « personnes âgées »

– 23 établissements, habilités ou non à l’aide sociale, publics ou privés

Les modes d’hébergement définitifs et collectifs

• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES

• Maisons De Retraite : établissements pour les personnes dont l’état nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISEES

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En conclusion : réseau gérontologique et coordination

Devant un paysage gériatrique …

• Organisé, de proximité, mais dense et en constante évolution !!!!

• Avec des missions bien spécifiques pour chacun,

• Essayant de répondre à chaque situation

• Le réseau gérontologique : un moyen de pratiques interprofessionnelles avec comme règles:– Le respect des chartes éthiques– La libre adhésion– la non concurrence– L’absence de rapport hiérarchique

Étapes de prise en charge (1)

- Transmission de la situation, définition de la demande : mail, téléphone, fax, courrier… Secrétaire (constitution du dossier)

- Accords : - médecin traitant IDE (antécédents, traitements, spécialistes …)

- personne concernée et son entourage Secrétaire (liens familiaux, personne de confiance, …)

- Enquête d’environnement : « état des lieux » Secrétaire et IDE (Qui –a- fait quoi ? Échecs ? Réussites ? Perceptions de chacun ?)

- Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS au domicile :

une ou plusieurs visites à domicile IDE et MC

Étapes de prise en charge (2)

- Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions … IDE et MC

- Réunion quotidienne de synthèse au réseau : réflexion autour d’un PIP Équipe autour du MC

- Proposition et discussion du PIP avec le MT (après

transmission des résultats de l’EGS) : projet de vie/de soins IDE et MC

- Accompagnement et suivi en étroite collaboration avec le médecin traitant des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution, … IDE et/ou MC

Étapes de prise en charge (3)

En cas de nécessité : situation complexe, difficultés d’élaboration ou de mise en place du projet de vie et de soins, consensus difficile autour de ce projet, questions

non résolues … : réunion de coordination Elle a lieu le plus souvent au domicile de la personne Elle réunit l’entourage de la personne (médecin

traitant, aides, famille, tuteur, conseillère APA, IDE, …)

Le but est de permettre à chacun de s’exprimer et de s’écouter

Rôle du réseau : proposer et organiser la réunion, puis animer la rencontre, puis rédiger et diffuser un compte-rendu aux présents, et enfin suivre l’évolution.

Réseau G. Cuny

Médecins adjoints : deux mi-temps IDE coordinatrices : 1 ETP

Secrétaire : 1 ETP

Médecin coordonnateurDirection projets

Mi-temps

Présidente du CA

Direction RGC

Équipe opérationnelleProximité/appui

Sel,Vermois …

Reseaulu

Age etSanté

Équipe pilotage

Chef de projetPoste mutualisé

1 ETP

Organisation des réseaux gérontologiques du sud-lorrain

A ce jour : il existe 13 réseaux gérontologiques en Lorraine

Merci pour votre attention

réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY

03 83 45 84 90docteur@reseaugcuny.fr

Site internet : www.reseau-gerard-cuny.com