réseau gérontologique gérard cuny - .rapport d’ativité du réseau gérard cuny ... analyse

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  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

    Rseau grontologique

    Grard Cuny

    RAPPORT DACTIVIT

    2014

  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

    2

    SOMMAIRE

    SOMMAIRE ..................................................................................................................................... 2

    IDENTIT DU RSEAU ...................................................................................................................... 3

    OBJET DU RSEAU .......................................................................................................................... 3

    PRIMTRE DINTERVENTION DU RSEAU .................................................................................. 11

    CONSTITUTION DE LQUIPE DU RSEAU ................................................................................... 11

    CHANGEMENTS VENTUELS INTERVENUS DANS LANNE ....................................................... 12

    BILAN DACTIVIT DE LANNE ................................................................................................... 12

    BUDGET REALISE ........................................................................................................................... 18

    ANALYSE DE LACTIVITE DE LANNEE ......................................................................................... 20

  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

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    - IDENTIT DU RSEAU -

    Nom du rseau : Rseau grontologique Grard Cuny

    Date de constitution : Mai 2004

    Promoteur : Association du Rseau grontologique de la Communaut Urbaine du Grand Nancy

    reprsente par Madame le Docteur Marie-Yvonne GEORGE, Prsidente

    Adresse : 13/15 boulevard Joffre - Galerie des Chnes 54000 NANCY

    Tlphone : 03.83.45.84.90

    Adresse de messagerie (courriel) : secretariat@reseaugcuny.fr

    Site internet : www.reseaugcuny.fr

    - OBJET DU RSEAU -

    Objectif principal : Lobjectif gnral du Rseau Grard Cuny (RGC) est damliorer la prise en charge

    coordonne et globale des personnes ges en situation de fragilit ou de perte dautonomie sur le

    territoire de lagglomration de Nancy : prserver chaque fois que possible le dsir de ces personnes

    de rester domicile et veiller la bonne qualit des dcisions et des conditions dhospitalisation et

    dadmission en tablissement mdico-social.

    Actions :

    OBJECTIFS SANITAIRES

    Reprer la population ge prsentant des critres de fragilit

    Informer les professionnels et non professionnels sur les critres de fragilit via la diffusion dune communication permanente

    En continu sur 2014 Depuis le 1

    er

    aot 2012

    - Impression et utilisation de nouveaux dpliants gnriques du Rseau intgrant une grille SEGA-A dtachable

    - Communication permanente tout au long de lanne lors des rencontres partenariales et aux domiciles des personnes suivies, via le site Internet www.geronto-sud-lorraine.com.

    - Mise en application du volet A de la grille SEGA comme outil valid de reprage de la fragilit au domicile, diffusion large auprs des partenaires, notamment dans le cadre de lexprimentation sur lart. 70 du PLFSS 2012 ; la grille SEGA est utilise par lensemble des 13 rseaux de sant PA de Lorraine depuis le 01/08/2012.

    Participation ltude de validation scientifique par le CHU de Reims sur le reprage de la fragilit des personnes ges : validation psychomtrique de la grille SEGA modifie

    En continu sur 2014

    - Mise disposition dun enquteur avec une valuation J0, J7, M6 et M12 12 patients inclus dans ltude

    http://www.geronto-sud-lorraine.com/

  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

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    Former les professionnels sur les critres de fragilit en griatrie

    En continu sur 2014

    - Diffusion des critres de fragilit dans le cadre de formations : tudiants dentaires, lves infirmiers, internes en mdecine en stage au service daccueil des urgences, tudiants de DESC Mdecin durgence, assistants de soins en grontologie, des mdecins prparant la capacit de grontologie, aides soignants etc.

    - Sur 2014, 596 nouvelles personnes ges fragiles ont t adresses au RGC (soit presque 50 / mois).

    Coordonner la prise en charge globale des PA risque de rupture domicile

    Faire des visites domicile pour effectuer des Evaluations Grontologiques Standardises (EGS) et analyser les EGS

    En continu sur 2014

    - Poursuite de la ralisation des EGS domicile : parmi les 596 nouvelles personnes ges fragiles signales, 502 ont t des situations de prises en charge qui ont donn lieu 465 premires visites dvaluation grontologique domicile.

    - Adaptation des outils dEGS domicile selon lobjectif de dpistage retenu et les capacits de la personne.

    - Ralisation de visites de pr-admissions dans les foyers personnes ges de Heillecourt, Vanduvre-ls-Nancy et Tomblaine, 26 visites de pr-admissions ont t effectues.

    Elaborer et suivre la mise en uvre des Plans Personnaliss de Sant (PPS) : prendre les RDV, accompagner et partager des informations mdicales et sociales

    En continu sur 2014

    - Elaboration, suivi et rvaluation rgulire des PPS pour lensemble des personnes de la file active

    - Centralisation des demandes des professionnels pour ladaptation dun PPS commun (depuis le modle HAS)

    - Travail avec les diffrents partenaires (GCS Tlsant Lorraine et UPSL) sur le nouveau systme dinformation des rseaux (LIGO) et linterface informatique intermdiaire de la CTA

    Participer la mise en uvre de la Coordination Territoriale dAppui

    Depuis septembre 2014

    - Aide la cration des premiers outils : script danalyse et de recueil des donnes, logigrammes

    - Suivi de lactivit de la CTA : depuis sa mise en place en octobre 2014, la CTA a reu 190 appels tlphoniques donnant lieu la cration de 73 PPS.

    Mettre en place un systme dastreinte pour la gestion des situations de crise et pour rduire le nombre dhospitalisations inutiles et en particulier le recours aux urgences

    Renforcer la diffusion et lutilisation de la Fiche Urgence Lorraine (FUL) auprs des partenaires extrieurs

    En continu sur 2014

    - Lobjectif ici est de participer la permanence des soins en mettant disposition des informations sur les personnes suivies par le rseau, via la FUL cre automatiquement partir des donnes saisies dans le logiciel Logireso et consultable tout moment grce Internet.

    - Lvaluation des connexions ralise sur 2014 montre que la FUL a t ouverte 154 fois depuis lextrieur : 106 fois par lEMLG du CHU, 34 fois par la Maison Hospitalire Saint Charles, 1 par un mdecin Traitant et 13 par

  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

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    linfirmire de la cellule dordonnancement Art 70 de Nancy : un travail dincitation auprs des sites utilisateurs se poursuit.

    Faciliter et scuriser les sorties dhospitalisation hors urgence

    Scuriser le retour domicile des personnes ges fragiles en sortie dhospitalisation, viter les r-hospitalisations

    En continu sur 2014

    - Pour les personnes hospitalises au CHU, ou prises en charge par le service daccueil des urgences du CHU : travail en collaboration avec lquipe mobile de liaison griatrique cre en 2007 : changes dinformations, prises en charge par le RGC si la personne retourne domicile (visite son domicile aprs sa sortie), runions rgulires entre lEMLG et lquipe oprationnelle du rseau autour de situations communes

    - Pour les personnes hospitalises hors CHU : changes avec les assistantes sociales et relais par le RGC, ou visite du RGC directement en clinique pour prparer la sortie du patient si ltablissement na pas dassistante sociale

    - En 2014, 106 personnes nouvellement incluses (soit 21,1 % des signalements) ont t orientes par les services hospitaliers ou cliniques prives et ont fait lobjet dune EGS et dune prise en charge au retour domicile. Dans le cadre de lapplication de lArt.70 du PLFSS 2012. Sur le module 2 concernant lamont de lhospitalisation, une cellule dordonnancement a t cre au CHU de Nancy et la Maison Hospitalire Saint Charles pour prparer le plus en amont possible la sortie dhpital afin damliorer la gestion de la sortie et les suites dune hospitalisation. En 2014, sur le territoire de Nancy agglomration, 379 patients ont t reprs par la cellule. 67 sont sortis avec une FSH. 7 patients ont t r-hospitaliss, 6 pour un autre motif et 1 pour le mme motif.

    Etre un recours pour la gestion des cas complexes

    Recueillir des lments objectifs sur la situation / Ddramatiser la situation pour permettre de prendre du recul

    En continu sur 2014

    Les cas complexes sont grs avec certains partenaires autour de situations de suivi communes : en 2014, ces situations ont fait lobjet de runions de travail avec lquipe APA du Conseil Gnral, le ple grontologique du CCAS Nancy, les CCAS dautres communes de la CUGN, lhpital de jour de la Maison hospitalire Saint Charles, les

  • Rapport dactivit du rseau Grard CUNY Anne 2014

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    gestionnaires de cas MAIA et le service de grontopsy du CPN.

    Analyser de faon thique des cas dcole

    Depuis 2006, 4 6 runions /an.

    - En 2014, la commission thique du RGC sest runie 5 fois. Thmes des travaux : questions thiques autour de lexprimentation en application de lArt.70 du PLFSS 2012 : consentement aux soins et au partage dinformations ; fin de vie des personnes ges et loi Leonetti ; personnes ges et sexualit.

    OBJECTIFS ECONOMIQUES

    Optimiser la prise en charge des personnes ges fragiles.

    Connatre le cot / patient de fonctionnement du rseau

    Depuis 2008 - Le rapport entre le