occlusodontie ce qu’il faut savoir de l’occlusion · 2011. 10. 3. · faire mordre le patient...

18 JSOP / n° 4 / avril 2011

OCCLUSODONTIE

Ce qu’il faut savoir de l’occlusion

non pathogène si elle assu re uncalage mandibulaire satisfaisant,sans décentra ge mandibulairetransversal. Un éventuel déra-page sagittal ORC-OIM est phy-siologique s’il est compris entre0,5 mm et 1,5 mm, à la mê meDVO.Une modification de la DV ouune reconstruction prothétiquequi affecterait ce maintien del’OIM doit faire ap pel à uneposition « dictée par les articu-lations » : la relation centrée.L’enregistrement de la relationcentrée passe impérativementpar une ma nipulation mandi-bulaire guidée par le praticienpour s’assurer de l’absence decontrôle musculaire dans l’as-cension mandibulaire. L’absencede contact dento-dentaire, quigarantit la seule référence arti-culaire, est assurée par une tri-ple épaisseur de cire dure typeMoyco® , dont les indenta-tions peuvent être rebasées parune pâte à l’oxy de de zinc.La morphologie occlusale dechaque dent, qui assure lesfonctions occlusales decalage, centrage et guidage, estfortement reliée à sa si tuation

spatiale par rapport aux déter-minants condyliens. Ainsi, deséléments prothétiques réaliséssur des mo dèles montés arbi-trairement sur une table occlu-sale d’articulateur seront inévi-tablement générateursd’interférences occlusales, enraison du décalage sagittal,transversal et vertical qui a gou-verné à leur réalisation. La si -mulation des trajectoires dediduction sur un articulateurn’est valide que si le modèle aété transféré par l’intermédiaired’un arc facial.À défaut, l’em-preinte doit fournir au techni-cien de la boratoire les informa-tions relatives aux fonctionsocclusales du patient. Lerecours à une empreinte secto-rielle est indiqué si la prothèses’in tègre à l’OIM (centrage), sila DV est définie par descontacts occlusaux de part etd’autre du secteur préparé(calage) et si les mouvementsexcentrés sont pris en chargepar au moins une dent non pré-parée (guidage). Dès que l’unede ces fonctions ne peut êtresimulée, une empreinte globaledes dents préparées montées

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Relation centrée ou position d’intercuspidation maximale, morphologie occlusale et prise

d’empreinte, perturbation des fonctions occlusales : un tableau synoptique des connaissances

essentielles en occlusodontie.

Prendre l’occlusion consiste àenregistrer la relation in ter-maxillaire dans une positiondite « de référence », re produc-tible et transférable sur un ar ti-culateur. Celle-ci peut être l’oc-clusion d’intercuspidationmaximale (OIM) ou l’occlusionde relation centrée (ORC). L’oc-clusion du pa tient, celle qui luiest habituelle est-elle optimale ?Cette occlusion « dictée par lesdents » peut être obtenue au

prix de contractions muscu-laires pro longées et peut se trou-ver à l’origine de troubles muscu lo-articulaires . Unema nipulation de la mandibuleen relation centrée, lors de l’exa-men clinique, permettra dedétecter la présence de cescontractions musculaires d’évi- tement empêchant le praticiende mener les arcades du patienten contact.L’OIM est considérée comme

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CONSEI LS PRATIQU ES

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Ces conseils pratiques sont issus des conférences donnéespar Jean-François Carlier lors du voyage-congrès de laSOP aux Antilles. Retrouvez toutes les autres conférences dans la rubrique« Les rendez-vous de la formation continue », pp. 31 à 41.

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sur articulateur est requise, aurisque de perturber durable-ment les fonctions occlusales.La perturbation des fonctionsocclusales peut être à l’originede processus d’adaptation mus-culaire du patient par une aug-mentation de l’activité muscu-laire ou articulai re et desdérangements inter nes del’ATM sous l’effet de l’augmen-tation des contrain tes articu-laires. Les tests de provocationde Krogh-Poulsen permettentla discrimina tion de l’origine dudysfonctionnement. L’interpo-sition d’une cale entre les dentsdu côté douloureux diminue ladouleur d’origine articulai re,alors qu’elle augmente la dou-leur d’origine musculai re. L’éva-luation de la cinématique man-dibulaire par le diagramme deFarrar vient compléter le diag-nostic et quantifier le degré del’atteinte.Un traitement initialpar conseils, explications, réé -

du cation comportementale ouphysiothérapie constitue unpréalable au traitement parorthèse occlusale. L’orthèse estun moyen, temporaire, noninvasif, réversible, qui permetde relâcher les muscles masti-cateurs, ou de limiter lescontraintes articulaires. Ellepermettra en outre de reposi-tionner, si nécessai re, le com-plexe condylo-discal dans lescas de luxations discales réduc-tibles, caractérisées par le cla-quement réciproque d’ouver-ture et fermeture.Ce claquement ne fera pas l’ob-jet d’un traitement particulier,s’il n’est pas douloureux et neprovoque pas de handicap fonc-tionnel. En cas de traitement,l’objec tif thérapeutique seral’optimisation de la fonction etnon la recherche de l’idéal struc-turel.n

Jean-François Carlier

Maîtriser le traitement d’urgence des DAMComment gérer douleurs et dysfonctions articulo-mandibulaires (DAM), qui constituent une

cause fréquente de consultation ?

L’urgence en matière de DAMtient à la brutale aggravation designes douloureux ou fonction-nels existants, qui viennent alté-rer la qualité de vie du patient.Le principal motif de consulta-tion est la douleur aiguë tem-poro-mandibulaire, spontanéeet persistante ou provoquée parle mouvement. Elle s’accom-pagne d’une limitation de l’ou-verture buccale, qui empêcheune exploration de la cavitébuccale à la recher che d’uneétiologie dentaire. En premièreintention, une ra diographiepanoramique permet d’écarterd’évidentes anomalies structu-

relles (hypertrophie condy-lienne ou coronoïde, accidentd’évolution de dent de sagesse),fonctionnelles (lithiase, paroti-dite) ou infectieuses (cellulite,syndro me du septum).Les circonstances d’apparitionet les antécédents du patient(chirurgie traumatique, pro-thèses iatrogènes, orthodontie)peuvent parfois expliquer lapathogénie. L’examen cliniquebucco-dentaire s’atta che àrecenser des anomalies decalage ou de guidage ou encoredes perturbations de l’agence-ment des arcades, tandis que l’anamnèse pourra ré véler

Contracture musculaire du masséter.

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d’éventuelles habitudes nocives,la pratique de sports à risques,des accidents de la voiepublique, voire des violencesconjugales.La palpation des zones doulou-

reuses, articulaires ou muscu-laires, contribue à identifier lestissus atteints. La douleur à lapalpation pré-auriculaire, ouintra-auriculaire signe uneatteinte des tissus rétrodiscaux


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et/ou de la capsule. La douleurà la palpation des corps muscu-laires orientera vers une hy per-activité musculaire, soit d’ori-gine réflexe en rapport avec unelésion bucco-dentaire, soit enlien avec des myospasmes dé -clenchés par la palpation de zo -nes gâchettes.Les tests de provocation, deKrogh-Poulsen(1), la comparai-son des mouvements actifs etpassifs ou la mobilisation ar ti-culaire seront déterminantsdans l’attitude à adopter pour

soulager le patient. Une limita-tion de l’ouverture, sans di mi-nution des amplitudes endiduction orientera le diagnos- tic vers une contracture d’im-mobilisation et sera levée tem-porairement par l’application despray cryogène. La suppressiondes facteurs étiologiques occlu-saux ou comportementaux et laprescription de myorelaxantssuffiront à soulager le patient.En revanche, une contractureprolongée , dont la douleurest exacerbée par le serrement

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Une butée postérieure en composite comble le relief occlusalpour assurer la décompression d’une ATM en phase d’arthrite aiguë.

Une cale résine, directement confectionnée sur ce bridge en sous-occlusion, maintient la position de capture discale après manœuvre de Farrar.

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des dents, nécessite, d’une part,un massage afin d’expurger lemuscle de ses déchets métabo-liques et, d’autre part, la réali-sation d’une gouttière de re con-ditionnement musculaire enport nocturne. Des conseilscomportementaux visant àcontrôler les habitudes noci veset une prescription de myore-laxants (thiocolchicoside) com-pléteront le traitement.Le blocage peut être dû à untrismus d’origine infectieu se(cellulite) et sera levé par uneantibiothérapie. Le trismuspost-radique, ou résultant d’unemyosite rétractile post-chirur-gicale, sera traité par une phy-siothérapie d’étirement de typeTheraBite® ou une injection detoxine botulique. L’origine arti-culaire est plus fréquemmentrencontrée en urgence, à la suited’un changement d’état brutal,soit sous l’effet d’un trauma-tisme, soit par une décompen-sation psychogène.La douleur provoquée par uneaugmentation de la pressionarticulaire oriente vers une ré -trodiscite, tandis que celle liéeà l’extension et la palpationexterne articulaire est le si gned’une capsulite. Dans lesdeux cas, la prescription d’an-talgiques (AINS), la suppressiondes habitudes nocives et la protection des structu res par une gouttière de dé com-pression réduisent rapide mentles symptômes.Les douleurs accompagnant une arthrite aiguë sont dues à l’érosion des surfaces articu-lai res directement en contact.Une butée postérieure en com-po site , réalisée extempora- nément au niveau molaire, limi-tera les pressions sur lesstructures. L’inflammation im -portante sera contrôlée par descorticoïdes (prednisolone), en

association avec des myore-laxants (tétrazépam).Le blocage à 20mm d’ouverturecaractérise l’absence de transla-tion condylienne due à uneluxation discale non réductible.La douleur, liée à l’étirement dufrein postérieur, est augmentéepar l’excursion mandibulairecontrolatérale. Après réductionde la luxation par la manœuvrede Farrar (2) , le maintien de laposition de capture disca le,dans l’attente d’une gouttière derepositionnement, est assurépar une butée postérieure enrésine , en complément d’untraitement an ti-inflammatoire(corticoïdes) associé à des myo-relaxants (té trazépam). Enfin,le blocage en bouche ouverte,véritable situation d’urgence,nécessi te une manœuvre deréduction de Nélaton, aprèsavoir rassuré le patient permet-tant d’obtenir le relâchementmusculaire des masséters et desptérygoïdiens. n


(1) Le test de morsure (initialement

décrit par Krogh-Poulsen) consiste à

faire mordre le patient sur une cale

molaire de faible épaisseur et non com-

pressible. Cette manoeuvre peut déclen-

cher une douleur au niveau : - soit de

l'articulation temporo-mandibulaire

homolatérale - la douleur est alors

considérée comme « musculaire », soit

de l'articulation temporo-mandibulaire

controlatérale - la douleur est alors

considérée comme « articulaire »

(2) Manœuvre de Farrar et manœuvre

d'étirement articulaire. Ici, l'examina-

teur comprime l'articulation temporo-

mandibulaire gauche (manœuvre de

Farrar) et étire dans le même temps l'ar-

ticulation temporo-mandibulaire droite

(manœuvre d'étirement).

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Quelle gouttière pour quelle indication ?

La prescription d’une gout-tiè re occlusale doit prendreen compte les deux facteursqui vont déterminer le plande traitement, à savoir lediagnostic ini tial et l’objectifthérapeutique. Les dispositifsde décontraction musculaireprésentent une surface lisseafin d’abolir le relief occlusalsusceptible de provoquer undéplacement latéral ou sagit-tal de la mandibule lors de lacontraction des muscles masticateurs.Lucia avait déjà proposé le« joint incisal guidance » (JIG)comme simple obstacle, lisse,placé sur les incisives qui, endébrayant les dents postérieu -res, diminuait l’hyperactivitémusculaire. Ce dispositif estes sentiellement destiné àfavoriser l’enregistrement dela relation centrée et ne sau-rait remplacer une gouttièreocclusale dans le traitementdes dysfonctions musculaires.La gouttière de recondition-nement neuromusculaire seprésente sous la forme d’unepla que en résine acrylique,rigide, construite au labora-toire, sur des modèles mon-tés sur articulateur, en rela-tion centrée et recouvrantl’ensemble des faces occlu-sales des dents postérieures.La surface occlusale est lisseau niveau des dents posté-rieures et présente un renfor-cement antérieur, de canine à

canine, qui as sure la désoc-clusion postérieu re en pro-pulsion et dans les mouve-ments de latéralité. Lescontacts doivent être généra-lisés avec l’arcade antago-niste, et seuls les points decontact des cuspides d’appuiantagonistes doivent êtreconservés . La gouttièreest portée essentiellement lanuit, mais elle doit être recti-fiée périodiquement afin desuivre les évolutions de laposition mandibulaire àmesure que les crispationsmusculaires disparaissent.Dans les arthropathies, lagouttière de repositionne-ment place la mandibule dansune situation spatiale déter-minée cliniquement pourreplacer les pièces articulairesdans une situation asympto-matique. Elle présen te desindentations très profon desconstituant un mur de repo-sitionnement, qui vaconduire obligatoirement lamandibule dans la positionthérapeutique, rétablissant laparfaite coaptation des struc-tures articulaires . La posi-tion thérapeutique est en re-gistrée par une injection desi licone d’enregistremententre les deux arcades auniveau des dents postérieures,avant le claquement réci-proque de fermeture sur lechemin de rétropulsion exé-cuté par le patient. La correc-

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Avantages et inconvénients des gouttières de reconditionnement, de repositionnement,

de décompression ou de protection.

OCCLUSODONTIE

Gouttière lisse de reconditionnement musculaire. Les contactssont favorablement répartis et un bourrelet antérieur assure le guidage antérieur.

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Les indentations profondes conduisent la mandibule dans la position thérapeutique.

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Gouttière de décompression. Une épaisseur de résine abaisse le condyle et recentre la mandibule.

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tion progressive des guidagesde mésialisation, toutes lestrois semaines, accompagnela recapture condylo-discaledans une position moinsantérieure dans la cavité glé-noïde.Dans le cas d’une capsulite,ou de rétrodiscite, une gout-tière de décompression peutêtre réalisée par une simplebase thermoformée sur unmodèle mandi bulaire, sansmontage sur articulateur. Uneépaisseur de résine procurel’abaissement condylien etune légère avancée mandibu-laire, nécessaires au patientpour répartir les contacts surl’arcade . Chez les patientsbruxomanes, les parafonc-tions noctur nes provoquentla destruction des structuresdentaires de ca lage et de gui-

dage et créent des facettesd’abrasion qui deviennent desfacteurs d’entretien dubruxisme. La gouttière li mi teles effets dévastateurs de cescontractions musculairesincontrôlées et doit être rem-placée dès qu’elle n’est plusen me sure de protéger effica-cement les structures den-taires ou les restaurationsprothétiques .Une gouttière molle ne peutêtre utilisée que pour le trai-tement de fluoration post-radique. Elle n’est pas indi-quée en occlusodontie carelle favorise les crispations etincite les bruxomanes àmâchonner.Dans le cas d’édentementspartiels, la gouttière serasituée sur l’arcade incom-plète de façon à rétablir la

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meilleure répartition desappuis. L’atout majeur de lagouttière mandibulaire estson caractère esthétique,lequel fa vorise la compliancedu patient dans le portcontinu des or thèses de repo-sitionnement articulairenécessité par le maintien per-manent des structures arti-

culaires. Le port d’une gout-tière occlusale à recouvre-ment partiel doit être trèslimité dans le temps (mêmepour un port uniquementnocturne) du fait du très fortrisque de migrations den-taires irréversibles. n


Gouttière de protection nocturne chez un bruxomane

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