H NEJI, H FOURATI, L TRIGUI*, N TOUMI, H KETATA,

A GARGOURI*, E DAOUD, Z MNIF

Service de radiologie et d’imagerie médicale

*Service de néonatologie

CHU HEDI CHAKER- SFAX - TUNISIE

•L’occlusion néonatale est définie par l’arrêt ou l’absence du transit

survenant dans le premier mois de la vie, l’obstacle étant situé en

aval du pylore.

•L’occlusion néonatale représente une des urgences diagnostiques

et thérapeutiques néonatales.

•Ses étiologies sont multiples.

•Le diagnostic repose sur le recueil des signes cliniques et sur

l’imagerie.

•Le but de ce travail est d’étudier l’apport de l’imagerie dans les

occlusions néonatales.

Etude rétrospective

55 cas de nouveau-nés présentant entre J1 et J7 de vie un

syndrome occlusif.

Les cas d’atrésie de l’œsophage et des malformations ano-rectales

ont été écartées de notre étude.

Période de 15 ans : de 1996 à 2010

Les examens complémentaires pratiqués étaient :

un cliché thoraco-abdominal sans préparation : n=55

un TOGD : n=9

un lavement colique : n=21

un transit du grêle : n=1

un échographie abdominale + /- doppler : n=5

Les clichés sans préparation ont montré :

une image en double poche à air gastrique : n=16

une distension intestinale : n=33

des niveaux hydro-aériques : n=14

une grisaille diffuse : n=5

Les clichés d’opacification ont mis en évidence :

une anomalie du passage duodénal : n=11

un dolichocôlon : n=2

un micro-colon : n=6

un iléus méconial : n=2

une distension digestive n=6

L’échographie a montré:

Une torsion des vaisseaux mésentériques: n = 1

Une masse kystique évoquant une duplication digestive: n = 2

Une distension des anses digestives n = 3

45 nouveau-nés ont été opérés.

Le diagnostic per-opératoire était :

un obstacle duodénal : n=11

une atrésie du grêle : n=12

un volvulus du grêle : n=4

une duplication grêlique : n=1

une atrésie colique : n=1

une maladie de Hirshprung : n=10

un iléus méconial : n=7

CAS N° 1 : Nouveau né de 2 jours se présentant pour vomissement

•La grossesse était marquée par la survenue d’un hydramnios.

•Radiographie standard en position couchée: image de double bulle

DIAGNOSTIC PER-OPÉRATOIRE : diaphragme duodénal associé à une bride de Ladd

CAS N° 2 : Nouveau né de 2 jours se présentant pour bradycardie et détresse respiratoire

•La grossesse était marquée par un hydramnios.

•Radiographie standard : image de double bulle à droite de la ligne médiane

DIAGNOSTIC : atrésie duodénale avec situs inversus

CAS N° 3 : Nouveau-né admis au service de

néonatologie pour tableau d’infection materno-foetale.

•Cliché sans préparation : une image en double bulle

•Opacification digestive haute : estomac et duodénum

distendus avec arrêt de passage du PDC au niveau du

duodénum.

DIAGNOSTIC OPÉRATOIRE : atrésie duodénale +

pancréas annulaire

CAS N° 4: Nouveau-née âgée de 5 jours admise pour

ballonnement abdominal et vomissements.

•Echographie abdominale : distension de l’estomac et du

duodénum.

•Opacification haute: opacification de l’estomac et du

duodénum avec image d’arrêt complet à l’angle duodéno-

jéjunal. L’angle de Treitz est à gauche de la ligne médiane.

DIAGNOSTIC: atrésie jéjunale proximale

Estomac Duodénum

CAS N° 5: Nouveau né se présentant pour vomissements.

•TOGD : image d’arrêt en bec de la progression du produit de contraste avec

un angle de Treitz à droite de la ligne médiane.

•Échographie abdominale : signe du tourbillon des vaisseaux mésentériques.

DIAGNOSTIC : Volvulus sur mésentère commun incomplet.

CAS N° 6 : nouveau-né se présentant pour importante distension abdominale.

•En prénatal : hydramnios et masse abdominale à contenu échogène sur l’échographie morphologique.

•Radiographie standard : volumineuse clarté aérique de l’hypochondre et du flanc droits refoulant les

anses digestives.

•Opacification digestive haute : distension de l’estomac et des anses grêliques sans passage colique

La clarté refoule les anses sans être opacifiée

DIAGNOSTIC PER-OPÉRATOIRE : duplication du grêle avec atrésie iléale.

CAS N° 7 : nouveau-né se présentant pour vomissements.

•Échographie prénatale : masse kystique abdominale.

•Radiographie standard : opacité de tonalité hydrique au niveau de la FID refoulant les anses digestives.

SUITE DU CAS N° 7 :

•Transit du grêle : refoulement des anses digestives avec présence d’une fenêtre radiologique de

la fosse iliaque droite et de l’hypogastre d’aspect bilobé.

SUITE DU CAS N° 7 :

•Échographie abdominale : masse kystique de la FID, bilobée, à paroi de type digestif,

bien limitée, sans végétations ni septa.

•TDM abdominale avec opacification digestive haute: masse liquidienne de la FID intra

péritonéale, bien limitée et à paroi propre de type digestif, ne communiquant pas avec les

anses de voisinage.

DIAGNOSTIC : duplication iléale non communicante.

CAS N° 8: Nouveau-né de 2 jours présentant un ballonnement abdominal avec retard

d’émission du méconium.

•Radiographie standard: distension aérique.

•Echographie: anses digestives dilatées à contenu hyperéchogène.

•Opacification basse: aspect d’un microcolon, associé à une opacification de la partie distale

de l’iléon

DIAGNOSTIC PER-OPÉRATOIRE : atrésie du grêle, duplication jéjunale.

CAS N° 9 : nouveau né se présentant pour absence d’élimination méconiale.

•Radiographie standard : importante distension colique.

•Lavement aux hydrosolubles : zone de transition recto-sigmoïdienne.

DIAGNOSTIC : maladie de Hirschprung.

CAS N° 10: Nouveau-né de 2 jours se présentant pour absence d’émission de méconium

et ballonnement abdominal.

•Cliché sans préparation: Importante distension aérique digestive .

•Opacification basse: micro colon siège d’images de soustraction en rapport avec des

billes méconiales . Opacification du grêle après augmentation de la pression .

DIAGNOSTIC: Iléus méconial

CAS N° 11: Nouveau né de sexe masculin issu d’une grossesse normalement déroulée.

• Écho morphologique prénatale: dilatation des anses grêles.

• A la naissance : abdomen ballonné, anses intestinales palpables, vomissements bilieux ,

absence d’émission de méconium, orifice anal perméable.

• Cliché sans préparation : Importante distension aérique intestinale.

•Opacification basse: microcolon contenant des billes de méconium et distension aérique du

grêle.

DIAGNOSTIC PER-OPÉRATOIRE: iléus méconial (billes méconiales dans les 70 derniers

cm de l’iléon, atrésie iléale à 70 cm de la première anse jéjunale, duplication digestive

suspendue

Les occlusions néonatales peuvent être diagnostiquées en pré ou en post-natal.

En prénatal, l’occlusion est suspectée devant :

un excès de liquide amniotique,

un hyperéchogénicité de l’intestin grêle,

Une dilatation digestive à l’échographie anténatale,

Une ascite fœtale,

Un diabète maternel,

Une prématurité, anomalies chromosomiques (trisomie 21).

En post natal, l’occlusion est cliniquement suspectée devant :

Des vomissements précoces ou retardés selon le niveau de l’obstacle,

le plus souvent bilieux (occlusion sous-Vatérienne);

Anomalies d’élimination du méconium (émission absente ou retardée,

méconium anormal);

Un ballonnement abdominal plus ou moins important selon le niveau.

L’examen clinique vérifie alors :

Les orifices herniaires

La présence ou non d’une inflammation pariétale

La présence ou non de respiration abdominale

La perméabilité du canal anal

L’exploration d’une occlusion néonatale est basée sur:

Le cliché thoraco-abdominal sans préparation en position

couchée et si possible un cliché d’abdomen en orthostatisme ou

en décubitus latéral à rayon horizontal sur lesquels sera étudiée

la répartition des gaz digestifs et seront recherchés:

Les niveaux hydro-aériques;

Un pneumopéritoine;

Une pneumatose pariétale;

Des calcifications péritonéales.

Ses objectifs:

Confirmer le diagnostic clinique d’occlusion (stase et distension

digestive),

Montrer la topographie (haute ou basse) et le type complet ou

incomplet,

L’occlusion haute correspond à une occlusion duodénale; il existe deux niveaux

hydro-aérqiues, l’un sous diaphragmatique gauche (gastrqiue), l’autre légèrement à

droite du rachis, sous hépatique (duodénal);

L’occlusion est considérée comme basse dès qu’il ya plus de deux niveaux hydro-

aérqiues;

L’occlusion est complète quand aucune aération n’est visible en aval des anses

distendues, elle peut être jéjunale, iléale ou colique;

L’occlusion est dite incomplète quand coexistent des anses distendues avec niveaux

hydro-aériques et des anses de calibre normal en aval, en particulier quand le rectum

aéré est visible;

Orienter les explorations radiologiques complémentaires éventuelles:

échographie, opacification par voie haute ou basse.

1. Présence de calcifications péritonéales ou d’un épanchement gazeux:

Aucune imagerie complémentaire

Diagnostics évoqués : péritonite méconiale +/- perforation digestive

Indication chirurgicale d’emblée.

2. Occlusion haute: image de « Double Bulle »

Occlusion haute complète:

Aucune tentative d’opacification par voie haute.

Echographie éventuelle pour repérer la position des vaisseaux

mésentériques

Diagnostics évoqués: atrésie duodénale ou volvolus de l’anse primitive.

Indication chirurgicale d’emblée

Occlusion haute incomplète:

Opacification par voie haute possible pour étudier la position de l’angle

duodéno-jéjunal;

Echographie pour repérer la position des vaisseaux mésentériques

supérieurs et de la veine porte;

Diagnostics évoqués:

Angle duodéno-jéjunal en place: anomalie duodénale intrinsèque à type de

diaphragme ou de sténose +/- pancréas annulaire,

Angle duodéno-jéjunal non en place: anomalie de rotation +/- d’accollement de

l’anse digestive à type de brides de Ladd ou de volvolus incomplet.

Dans tous les cas le traitement est chirurgical.

3. Occlusion basse:

Occlusion basse complète: niveaux liquidiens francs:

Aucune imagerie complémentaire

Diagnostics évoqués: atrésie du grêle, atrésie du colon ou atrésies

multiples,

Indication chirurgicale d’emblée.

Occlusion basse incomplète: niveaux liquidiens peu francs +/- aération

rectale:

Imagerie complémentaire: lavement iodé hydrosoluble,

Diagnostics évoqués:

Aspect global de microcôlon: iléus méconial

Disparité de calibre recto-sigmoïdienne: maladie de Hirschsprung

Syndrome de petit colon gauche ou pseudo-hirschsprung (mère diabétique ou

prématurité)

ATRÉSIE DUODÉNALE :

Embryopathie portant sur l’intestin crânial avec absence de la lumière

duodénale.

Isolée ou associée à d’autres malformations viscérales

Sus ou sous-vatérienne

3 types :

Type I : diaphragme duodénal. La paroi musculaire est intacte

Type II : atrésie duodénale complète. Il existe un cordon fibreux reliant les deux

extrémités de l’atrésie.

Type III : atrésie duodénale complète. Il existe une séparation complète entre les

deux extrémités duodénales avec parfois un pancréas annulaire.

DIAGNOSTIC : image de double bulle sur le cliché radiographique sans

préparation avec absence d’aération en aval.

Bon pronostic si traitement chirurgical précoce

ATRÉSIE DU GRÊLE :

Trouble de développement par ischémie d’un segment intestinal pouvant

toucher le jéjunum , l’iléon proximal ou distal.

Plusieurs types :

Type I : Diaphragme muqueux

Type II : Cordon fibreux reliant les deux extrémités de l’atrésie.

Type IIIA : Séparation des deux extrémités de l’atrésie avec défect du mésentère.

Type IIIB : Syndrome de l’apple peel

Types IV : Atrésie multi-segmentaire.

DIAGNOSTIC : peut être fait sur la radiographie standard de l’abdomen qui montre :

Une distension d’un nombre variable d’anses grêles selon le siège de l’atrèsie.

L’absence d’aération des segments digestifs en aval

Des calcifications péritonéales en rapport avec une perforation prénatale d’anses digestives.

Le lavement aux hydrosolubles peut montrer un microcolon non fonctionnel et un grêle vide

interrompu.

Bon pronostic si traitement chirurgical précoce

ATRÉSIE DU COLON :

Due presque toujours à un diaphragme .

Souvent difficile à distinguer d’une atrésie iléale distale.

Les clichés sans préparation:

Importante distension digestive en amont

Des niveaux hydro-aériques

Un granité digestif du à la stase stercorrhale

Le lavement baryté :

Microcolon distal

Défaut de progression de la baryte jusqu’au niveau de l’atrésie

Bon pronostic car toute la longueur du grêle est saine.

DUPLICATIONS DIGESTIVES:

Kystiques ou tubulaires

Communicantes ou non.

Peuvent siéger sur tout le tube digestif.

Rarement responsables d’occlusion par compression

Comportent une paroi de type digestif . La muqueuse est le plus souvent de

type digestif.

Site le plus fréquent : l’iléon

Radiographie sans préparation :

opacité abdominale de tonalité hydrique.

Clarté aérique en cas de duplication colique communicante

Opacifications digestives :

Compression extrinsèque des anses digestives

Image d’addition au tube digestif en cas de duplication communicante

Echographie : formation kystique à contenu anéchogène ou échogène ayant

une paroi digestive communiquant ou non avec les anses digestives

volvulus du grêle sur mésentère commun Le volvulus est favorisé par le mésentère commun incomplet car la racine du

mésentère est courte.

Le mésentère commun complet est non obstructif.

Le volvulus peut survenir à tout âge avec un maximum au cours de la période

néonatale et un intervalle libre de quelques heures à quelques jours.

Échographie :

Veine mésentérique à gauche de l’artère

Signe du tourbillon

Opacification digestive haute :

Vérification de la position de l’angle de Treitz

Montre un arrêt en bec en cas de volvulus

La chirurgie consiste en une dévoluvulation et une mise en mésentère commun

Bonne évolution après la chirurgie en l’absence de souffrance digestive.

ILEUS MECONIAL :

Absence d’élimination du méconium au-delà de 24 heures

Diagnostic prénatal possible :

Mucoviscidose déjà connue dans la famille

Aspect hyperéchogène du grêle sur l’échographie morphologique

Radiographies standard :

Distension du grêle

Granité au niveau de la fosse iliaque droite (stase méconiale)

Absence de calcification péritonéale

Lavement opaque aux hydrosolubles hyperosmolaires :

Petit colon parsemé d’images de soustraction correspondant aux billes

méconiales

Moyen thérapeutique

SYNDROME DU PETIT COLON GAUCHE :

Obstruction du colon gauche par un bouchon méconial au-delà de l’angle

colique gauche.

Absence d’élimination du méconium au-delà de 24 heures

Radiographies standard : Distension du grêle et du colon surtout transverse

Lavement opaque aux hydrosolubles hyperosmolaires :

Colon gauche de petit calibre

Moulé par le serpent méconial

Progression facile du produit de contraste vers le colon transverse.

Moyen thérapeutique

L’élimination d’une maladie de Hirshprung et d’une mucoviscidose est

obligatoire.

MALADIE DE HIRSCHSPRUNG :

Absence de cellules ganglionnaires de la sous-muqueuse et myentériques de la

paroi intestinale.

Commence au niveau de la ligne ano-pectinée et remonte en haut pouvant

arriver jusqu’au grêle.

Épreuve à la sonde positive entrainant une débâcle de matières fécales

Radiographies standard avec parfois clichés de profil tête en bas :

Distension colique prédominant sur la partie initiale du sigmoïde

Absence d’aération pelvienne.

Lavement à la baryte tiède :

Technique rigoureuse : sonde peu obstructive posée au ras de l’anus et réalisation de

clichés de profil, d’évacuation et de clichés tardif.

Examen arrêté lorsque le segment distendu est atteint.

Montre une disparité de calibre entre une zone distale de calibre normal ou réduit et

une zone proximale distendue.

OCCLUSION NÉONATALE :

•Urgence diagnostique et thérapeutique.

•Certains signes échographiques en prénatal ont une valeur d’orientation vers le diagnostic d’occlusion néonatale : hydramnios, grêle hyperéchogène, masse kystique intra-abdominale.

•Son diagnostic est clinique et radiologique se basant sur les radiographies standards, l’échographie et les opacifications digestives.

•Le recours au scanner et à l’IRM est rare.

•Le rôle de l’imagerie est de confirmer l’occlusion, préciser son siège et chercher une éventuelle complication.

•La prise en charge rapide améliore le pronostic.

Nouveau né se présentant pour absence

d’émission de méconium et distension

abdominale

Une radiographie standard en position

couchée a été réalisée:

QCM:

1. Sur cette radiographie:

A. Il existe une distension aérique

importante.

B. On retrouve l’image de double bulle

C. On retrouve une clarté qui évoque une

duplication digestive

D. Une occlusion haute est suspectée

E. On retrouve des calcifications

Nouveau né se présentant pour absence

d’émission de méconium et distension

abdominale

Une radiographie standard en position

couchée a été réalisée:

QCM:

1. Sur cette radiographie:

A. Il existe une distension aérique

importante.

B. On retrouve l’image de double bulle

C. On retrouve une clarté qui évoque une

duplication digestive

D. Une occlusion haute est suspectée

E. On retrouve des calcifications

Réponse: A

Une échographie abdominale a été

réalisée:

Elle a montré:

A. Une formation kystique bien

limitée.

B. Une distension du duodénum.

C. Un signe du tourbillon évoquant

un volvulus.

D. Une masse abdominale

compressive

Une échographie abdominale a été

réalisée:

Elle a montré:

A. Une formation kystique bien

limitée.

B. Une distension du duodénum.

C. Un signe du tourbillon évoquant

un volvulus.

D. Une masse abdominale

compressive

Réponse: B

2. Un TOGD a été réalisé. Il a montré:

A. Une distension gastro-duodénale

B. Un arrêt de la progression du produit

de contraste au niveau de l’angle de

Treitz.

C. Un aspect évocateur d’une atrésie

jéjunale.

D. Le diagnostic d’une hypertrophie du

pylore est évoqué

2. Un TOGD a été réalisé. Il a montré:

A. Une distension gastro-duodénale

B. Un arrêt de la progression du produit

de contraste au niveau de l’angle de

Treitz.

C. Un aspect évocateur d’une atrésie

jéjunale.

D. Le diagnostic d’une hypertrophie du

pylore est évoqué

Réponse: A. B

Diagnostic per-opératoire: atrésie jéjunale proximale

Occlusion néonatale : urgence diagnostique et thérapeutique.

Diagnostic anténatal possible

Diagnostic : signes cliniques et radiologiques

Premier examen radiologique à réaliser devant une occlusion

néonatale : cliché thoraco-abdominal sans préparation

Il permet de faire la part entre les occlusions hautes et basses,

complètes et incomplètes.

Opacifications digestives :

Non indiquées devant les occlusions complètes hautes ou basses

Indiqués devant les occlusions incomplètes hautes ou basses

Echographie abdominale : indiquée essentiellement dans les

occlusions hautes incomplètes

1. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA. Intestinal Atresia and Stenosis. A 25-Year Experience With 277 Cases. Arch Surg. 1998;133:490-497

2. Berrocal T, Lamas M, Gutierrez J, Torres I, Prieto C, Del Hoyo ML. Congenital anomalies of the small intestine, colon and rectum. Radiographics 1999;19 : 1219-1236

3. Berrocal T, Lamas M, Gutierrez J, Torres I, Prieto C, Del Hoyo ML. Congenital anomalies of the upper gastro-intestinal tract. Radiographics 1999;19 : 855-872

4. Aloui Kasbi N, Bellagha I, Hammou A. Occlusion néonatale. Apport de l’imagerie. Journal de Pédiatrie et de Puériculture 2004;17 (2):112-119

5. Haquinet S, Ferey S, Kalifa G. Imagerie pédiatrique pratique. Masson 2008