OAP FLASH ET TROUBLE DE LA FONCTION DIASTOLIQUE

DESC de Réanimation Médicale Nice juin 2004ABDELLAOUI Loucif DES Pathologies cardio-vasculaires

• Europe de l’ouest

• 50% des patients de plus de 70 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque ont un FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE

CONSERVEE• (Soufer et al Am J Cardiol 1985)

• Après 80 ans • IC diastolique > IC systolique • (Aronow et al Chest 1998)

• (Cohen-solal et al Eur Heart 2000)

• Mortalité intermédiaire comprise entre celle des sujets sains et celle des insuffisants cardiaque à fonction systolique altérée

• (Aronow et al Am J Cardiol 1990)

• (Vasan et al J Am Coll Cardiol 1999)

• Enquête récente Réalisée à Framingham

• Mortalité: 18,9 % si FEVG altérée

• 6,2 % si FEVG conservée

• 2% Population témoin

Physiopathologie • IC diastolique • insuffisance ventriculaire gauche se

traduisant par une augmentation des pressions de remplissage VG.

2 éléments

• réduction de la DISTENSIBILTE ou de la COMPLIANCE

• pour un volume de remplissage donné

• Augmentation des pressions de remplissage VG d’amont • ( veines pulmonaires, capillaires pulmonaires, artères

pulmonaire)

Ralentissement de la relaxation

Phase terminale de la relation pression volume diastoilique superposable à celle d’un sujet sain

Réduction de la diastole par effort ou troubles du rythme

Augmentation de pression télédiastolique

Etiologies • 1- Trouble de compliance :• infiltration pariétale : Diabète,

Hémochromatose, amylose

• Ischémie myocardique • Carrol et al Circulation 1985• CMH obstructive ou non• CMH secondaire (HTA, rétécissement aortique • Hess et al Circulation 1993

• 2- Trouble de relaxation:

• Remodelage concentrique du VG

• HTA, CMH, ….

• Akinésie ou dyskinésie VG, BBG

• Facteurs déclenchants

• Tachycardie

• Fibrillation auriculaire

• Surcharge volémique aigue

• anémie

Tableau IV. Causes et conséquences des atteintes chroniques de la fonction diastolique ventriculaire gauche.

Cardiopathie   Relaxation   Compliance

HTA +++ ++

RAo +++ ++

MCH +++ +++

âge > 75 ans ++ -

HTA : hypertension artérielle ; RAo : rétrécissement aortique ; MCH : myocardiopathie hypertrophique

Dysfonctions diastoliques aigues

• Tamponnade

• variation respiratoires des flux intra-cavitaire

• Transplantation hépatique

• Syndrome de reperfusion du greffon

• de la Morena G, Transplantation 1994 ; 58 : 306-10

• HTAP Davis KL,. J Appl Physiol 1995 ; 78 : 132-7.

Tableau I. Diagnostic différentiel de la dysfonction systolique versus diastolique du ventricule gauche.

 

Dysfonction

systolique diastolique

Débit cardiaque    

PAPO    

FRS      ou  

STSVG      

STDVG          

FRS : fraction de raccourcissement de surface ; STSVG : surface télésystolique VG ; STDVG :

surface télédiastolique VG ;    : normale.

• L’échographie cardiaque

• montre la dysfonction diastolique

•

• met en évidence du substratum anatomique de la dysfonction diastolique (remodelage concentrique, sténose aortique, troubles de la cinétique segmentaire, hypertrophie ventriculaire gauche ….)

• étude du profil mitral

• onde E

• onde A

• TRIV, TD, rapport E/A

1. Flux mitral :

Vmax. de l'onde E (n. 0,85 + 0,16m/s)

Vmax de l'onde A (n. 0,60 + 0,16m/s)

rapport E/A (n. 1,6 + 0,50)

temps de décélération de l'onde E (TD) (n. 193+20ms)

2. Temps de relaxation isovolumétrique du ventricule

gauche (TRIV) (n. 70 + 12 ms)

Figure 2. Représentation schématique des variations de volume ventriculaire au cours du cycle cardiaque et des flux sanguins mesurés à travers l'anneau mitral,

par échocardiographie Doppler.

FACTEURS DETERMINANT LE RAPPORT E/A

Relaxation du VG

Compliance du VG

Conditions de charge

Age du patient

Fréquence cardiaque

Valvulopathies : RM, RA

B B G

RAPPORT E/A EN FONCTION DE L'AGE

20 ans ~ 2,0

40 ans ~ 1,5

60 ans ~ 1,0

3 STADES D'ALTERATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE DU VG

STADE A : trouble de la relaxation du VG

- rapport E/A < 1

- TD

- TRIV

STADE B : trouble de la relaxation et de la compliance

du VG "pseudo-normalisation" du flux mitral

STADE C : trouble de la compliance du VG

- rapport E/A > 2 - 3

- TD

- TRIV

Diagnostic • L’approche diagnostique de l’IC diastolique requiert 3

conditions:

• 1- présence de signe ou de symptôme d’IC

• 2- fonction systolique normale

•

• 3- présence d’une augmentation des pression télédiastolique secondaire à

• soit diminution de la distensibilité VG

• soit à un ralentissement de la relaxation

Observation

• Patient de 81 ans, hospitalisé en USIC pour dyspnée

• ATCD: Diabète non insulino-dépendant

• Hypertension artérielle

• BPCO post tabagique

• Traitement habituel: Chronadalate, Alpress, Catapressan

• Bilan en janvier:

• EFR: VEMS=1,2 l

• VEMS/CV= 40%

• ETT: FEVG=65%

• Créatinine: 180 µmol/l

• ATCD+ETT: remise en question du diagnostic d’IC

• Mise en route d’un traitement par Béta 2 et diurétiques

Admission en Réanimation• - Detresse respiratoire• - Rales crépitants + sibilants • - Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire bilatéral• - Hypoxémie réfractaire sous oxygénothérapie • à haut débit + hypocapnie

INTUBATION ET VENTILATION MECANIQUE

• Echographie cardiaque transthoracique

• - Patient en rythme sinusal

• - FEVG = 65%

• -HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE

• (138 g/m^2)

• -Gradients transvalvulaire mitrale et aortique normaux, sans insuffisance mitrale ni aortique

• Etude de la fonction diastolique

• -- Remplissage VG s’éffectuant de façon prédominante

• en protodiastole

• -Mise en place d’une sonde de Sawn Ganz

• - IC = 3,5 l/min/m^2

• - PAPO= 26 mmhg

CVVH car oligo-anurie

• - perte de poids de 2,5 Kg

• - régression des signes d’OAP

• - PAPO=14 mmhg

Contrôle ETT= E<A (Trouble de relaxation)

Facteurs de décompensation

Altération

Fonction systolique Fonction diastolique

Cause iatrogène + +++

Ischémie myocardique +++ +++

Sepsis ++ +++Acidose myocardique ++ ±

Hypoxie myocardique +++ +++

Troubles hydro-électrolytiques ++ -

Hypothermie - ++

Peptides natriurétque

• BNP

• Sécrétés par parois ventriculaires gauches en réponse à une augmentation des contraintes

• Augmentation dans la dysfonction diastolique ou systolique

• Valeur prédictive négative +++

• Valeur prédictive positive médiocre car BNP Augmenté dans l’insuffisance rénale, pulmonaires ou hépatiques

Figure 7. Le déplacement en haut et à gauche de la relation pression-volume télédiastolique du ventricule gauche définit l'altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche. Elle

est responsable d'une augmentation de la PTDVG pour tout volume diastolique donné ; à cette condition le point C reste inchangé.

Courbe pression-volume normale (centre), de la dysfonction systolique (gauche) et diastolique (droite).

Modifications physiologiques de la fonction diastolique

VIEILLISSEMENT HTA +++ retentissement hémodynamique si perte de la systole auriculaire (ACFA), hypovolémie … Fleg JL,. JAMA 1995 ; 273 : 1371-5.

GROSSESSE représente une surcharge volumique chronique, qui augmente

la précharge ainsi que la masse et l'épaisseur du VG

Mesa A,. Circulation 1999 ; 99 : 511-7.

Alteration de la fonction diastolique Sepsis

Jafri SM,. Crit Care Med 1990 ; 18 : 709-14.Poelaert J,. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 553-60.Munt B,. Crit Care Med 1998 ; 26 : 1829-33

Hypothermie

Murray P, Principles of Critical Care. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 1645-55

Iatrogénie

inotropes +: tachycardie adrénergiques: Fibrillation auriculaire

Tamborini G,. Chest 1993 ; 104 : 319-320.Trabold F,. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1152-5.

Traitement de l'œdème pulmonaire (veinodilatateur, diurétique), en évitant une réductiontrop marquée de la précharge

Traitement anti-ischémique

Inhibiteurs calciques

Maintien du rythme sinusal

Normalisation de la pression artérielle

Agents inotropes positifs non utiles en l'absence de dysfonction systolique associée

Prise en charge thérapeutique de l'insuffisance cardiaque diastolique

Gaasch WH. JAMA 1994

• · La diastole ventriculaire est une phase active du cycle cardiaque. C'est un déterminant important de la qualité du remplissage du ventricule gauche

• · La fonction diastolique peut être évaluée de façon fiable par échocardiographie Doppler.

• · La dysfonction diastolique se manifeste, chez le patient ambulatoire, par une mauvaise tolérance à l'effort et par des signes d'œdème pulmonaire.

• · Une dysfonction diastolique peut être liée à une anomalie de la relaxation et/ou de la compliance du ventricule gauche. Elle apparaît précocement dans les cardiopathies ischémique et hypertrophique.

• · Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée.

• · L'hypovolémie expose à un risque accru de bas débit cardiaque et d'hypotension en cas de dysfonction diastolique. Le risque d'œdème pulmonaire est augmenté en cas de surcharge volémique.

• Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée

• · La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire est majorée lorsqu'il existe un trouble de la relaxation. La perte du rythme sinusal peut décompenser une dysfonction diastolique équilibrée.