Médiastinites postérieures

Loucif AbdellaouiDES Pathologies Cardio-vasculairesDESC Réanimation médicaleJanvier 2004 Marseille

Définitions

**Il s’agit d’une atteinte infectieuse du médiastin

** On distingue deux entités cliniques en fonction de la localisation:

-- Médiastinites ANTERIEURES  1,5 à 3,4 % Mortalité importante 13,7 à 25% essentiellement post sternotomies de chirurgie cardiaque [ Munoz et coll Clini Infect Dis 1997]

-- Médiastinites POSTERIEURES

moins fréquentes, mortalité de 40%

pathologies oesophagiennes ++++ (64%) pathologies ORL ou Dentaires(21%) [Pearse et coll Ann Surg 1938]

Etiologies (1)

Perforations oesophagiennes IATROGENES : endoscopies, sclérothérapie de VO,

intubation(FDR: obésité, cou court, emploi d’un mandrin, manque d’expérience) [Dubost et coll J Thorac Cardiovasc Surg 1979]

TRAUMATIQUES: plaie par armes à feu ou armes blanches,AVP, corps étranger [Graeber et coll Chest 1992] INFECTIEUSE Candidose oesophagienne

LESIONS TUMORALES OU ULCEREUSES

Ruptures spontanée = Syndrome de BOERHAAVE (effort de vomissement important et repas copieux) FDR= alcoolisme; RGO; oesophagite peptique; HH ;) [Mallédant et coll Ann Fr Anesth Réanim 1986] mortalité de 40%

Etiologies (2)

Infections de l’oropharynx

-angines

- abcès péri amygdalien donnant souvent des infections de l’espace médiastinal postérieure

- abcès parapharyngé

Infections dentaires

-abcès dentaires (2ème et 3ème molaire) respnsable

d’une forme particulière de médiastinite nécrosante

descendantepar diffusion de l’infection le long des fascias périviscéraux cervicaux.

FDR: corticoides, diabète, AINS [Marty-Ane et coll J Thorac Cardiovasc Surg 1994]

Physiopathologie (1)Médiastinites d’ origine ORL et dentaires 3 voies de diffusion anatomiques espace prétrachéal 7% des médiastinites Moncada et coll Chest 1978

continuité avec péricarde et plèvre (risque de péricardite , pleurésies, empyèmes

pleuraux)

espace périvasculaire 20% des médiastinitesCirconscrit l’artère carotide, la jugulaire interne

et nerf vague Wheatley et coll Ann Thorac Surg 1990

espace rétropharyngé 70% des médiastinites voie élective de communicaton entre région

cervicale et médiastin

Fig. 1. Coupe sagittale du cou et du médiastin supérieur.

Fig. 2. Coupe transversale du cou montrant les espaces anatomiques de diffusion des infections

cervicales vers le médiastin.

Physiopathologie (2)Rupture spontanée

augmentation brutale de la pression intraluminale(par vomissements,toux, déglutition

Benchekroun et coll Sem Hôp Paris 1990

Bord gauche de l’œsophage à son tiers inférieur

sur 5 à 7 cm

raisons anatomiques:

*angulation à la jonction thoraco-abdominale

*musculeuse moins résistante

*zone de pénétration des vaisseaux

Célerier et coll Arnette 1995

Physiopathologie (3)Perforations iatrogènes conçernent le haut œsophage série de 37 patients localisation cervicothoracique 46% localisation thoracique supérieure 30% localisation thoracique moyenne 13% localisation abdominale 11

innoculation par sécrétions salivaires et gastrique et par les aliments = médiastinite d’ abord chimique puis infectieuse par surinfection en 8 à 12 heures

(Sarr et coll J Thorac Cardiovasc Sur 1982)

facteurs mécaniques accélérant la colonisation du médiastin depuis la porte d’entrée

1- Pesanteur 2- Pression négative intrathoracique 3- Variation de pression avec la respiration (Marty-Ane J Thorac Cardiovasc Surg 1994)

Ecologie bactérienneTrès différentes des médiastinites post sternotomie

Flore POLYMICROBIENNE

Aérobie/anaérobie

(Prévotella, Peptostreptococcus, Bacterroides fragilis,Fusobacterium sp, Propionobacterium acnès,

gram positif/ gram négatif

Streptococcus beta et alpha hémolytique, Staphylocoques, ……

Candidoses (Casado et coll Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997)

Nécessité d’une antibiothérapie probabiliste large spectre à initier rapidement sans attendre les résultats des examens bactériologiques

Clinique Pas de signes spécifiques Diagnostic retardé le plus souventCONTEXTE EVOCATEUR Infection oropharyngée examen endoscopique notion de lésion oesophagienne fragile Signes fonctionnels d’alerte: douleur basithoracique ou rétro xyphoidienne toux +expectoration dyspnée ,détresse respiratoire, dysphagie fausse hypersialorrhéeSignes cliniques œdème cervical ou sus claviculaire emphysème sous cutané cervical et de la partie supérieure

du thorax Triade de MACKLER: vomissements puis douleur puis emphysème sous

cutané ( Syndrome de Boerhaave)

Diagnostics différentiels

Richelm H. et coll Chirurgie 1981

Perforation ulcère gastroduodénal

Pancréatite aigüe

Pneumothorax spontané

Hernie diaphragmatique

Infarctus du myocarde

Dissection aortique

Examens complémentaires- syndrome inflammatoire - Radiographie pulmonaire- élargissement du médiastin supérieure- épanchement pleural uni ou bilaterl aspécifique- emphysème sous cutané ou médiastinal- -> V de Naclério associant uncoissant gazeux sus diaphragmatique et collection

aérique le long de l’aorte ascendante

- Le transit oesophagien aux hydrosolubles

- La tomodensitométrie thoracique avec opacification éventuelle- - permet d’affirmer le DGN et de localisé la perforation- -infiltration des tissus mous ,perte des plans graisseux

périviscéraux ,images hyperdenses, épaississement de la paroi oesophagienne

- - Précise l’extension (péricardique, pleurésie…)-

-

- -

Transit oesogastroduodénale avec perforation du bas oesophage

Perforation du 1/3

Moyen de l’oesophage

Photographie N°4 : Tomodensitométrie avec ingestion d’hydrosolubles : Fuite du produit contraste signant la perforationPneumomédiastin et Epanchement pleural bilatéral.

Fig. 3. Coupe tomodensitométrique au niveau cervical d'une patiente présentant une médiastinite antérieure à point de départ

amygdalien

pneumomédiastin

Traitement

TROIS GRANDS AXES

1- ANTIBIOTHERAPIE

2- EXPLORATION CHIRURGICALE ET DRAINAGE

3- TRAITEMENTS DES DEFFAILLANCES VISCERALES ASSOCIEES

Antibiothérapie Doit être probabiliste, large spectre, débutée sans attendre en cas

de suspicion clinique

Carboxypénicilline ou uréidopénicilline associes à un inhibiteur des béta lactamase

Associaton d’un Aminoside pendant 7 à 14 jours pour accélérer la vitesse de bactéricidie sur les entérobactéries( quinolones si insuffisance rénale)

A adapter si présence d’un SARM ou d’un PYO

Peu de données sur la durée de l’antibiothérapie

(infection sévère polymicrobienne = 6 semaines )

Chirurgie

Fonction du niveau de l’étendue des lésions à la tomodensitométrie D4 Transcervicale antérieure D4 Thoracotomie permet une approche de l’ensemble du médiastin avec exploration pleurale et péricardique +

positionnement des drains Débidement des tissus nécrotique + Parage +Toilettes chirurgicale

Exclusion de l’œsophage par agrafage haute + suture de la plaie

OESOPHAGECTOMIE de principe si lésion curable dans le même temps opératoire ou fistule oesopleurale

Cas d’abcès médiastinaux drainés par cervicotomie sous contrôle médiastinoscopie Kracht M, Ann Chir 1988

  Courte laparotomie pour jéjunostomie d’alimentation

Drainage

Doit être médiastinale et pleural

Plusieurs drains

De gros calibre

Pendant 2 à 3 semaines (Estrera AS Surg Gynecol Obstet 1983 )

Associé à une dérivation salivaire et gastrique(Brichon PY Sem Hôp Paris 1990 )

Alterner lavages et drainages

Complications Fréquentes Pleurésies Pneumopathies Péricardites

Rare et redoutable érosion des gros vaisseaux 8 Wheatley MJ Ann Thorac Surg 1990 

Anecdotiques Fistules pleuro-trachéales Fistules trachéales Thrombophlébites suppurées de la veine jugulaire interne Wills PI Laryngoscope 1981 

Mortalité de 26 à 40 %

Pneumomédiastin

Péricardite

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