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CS3S I9S5

S A N T É C O M

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

SITUATION IS IA SOHVEniANCE ÉWDâHCïflGIQOE DH3 RISQOES POOR IA SANTÉ

DOS AUX FACTBDRS DE L'HIVIBONNIMHÏT (L'OOCmNT ET IS QU&UJC)

par

D A N T l f f J K GOAY

F I S S E E GOSSEL IN

DÉRARIEMBIT ES SANTÉ OCMMDNADTAIRE CBITRE HOSPITAT.Tgl RÉGIONAL DE RIMOUSKI

FÉVRIER 1985

p •

0 . 2 I

TAjgjg m MATIÈRES Page

INTRODUCTION 1 OBJECTIFS . . 2

CHAPITRE PREMIER ENVIRONNEMENT ET SANTÉ 4

1.1 Importance de l ' in f luence de l 'environnaient sur la santé ; '. 4

1.2 Surveillance épidémiologique: un des moyens d ' ident i f i ca t i on des risques environnementaux 13

CHAPITRE 2 DÉFINITIONS 16

CHAPITRE 3 SURVEIIiANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE APPLIQUÉE A L'ENVIRONNEMENT . 20

3.1 Fonctions . . . 21 3.2 Exigences de base 22 3.3 Caractéristiques d'un bon indicateur de santé 23

3.3.1 Fondement sc ient i f ique 24 3.3.2 Statist iques nécessaires • 24 3.3.3 Représentativité . . . . . . 25

• 3.3.4 Sens ib i l i t é 25 3.3.5 Qualité de l ' information 26.

CHAPITRE 4 MONITORING DE L'ENVIRONNEMENT ET SYSTÈMES D'INFORMATION ENVIRONNEMENTALE; LEURS USAGES DANS LA SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE 32

4.1 Buts 33 4.2 Caractéristiques des données environnementales 33 4.3 Pr ior i t és . . . . 34

CHAPITRE 5 MONITORING DE IA SANTÉ ET SYSTÈMES D'INFORMATION SANITAIRES; LEURS USAGES DANS IA SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE 36.

5.1 Statist iques v i ta l es ; de mortalité ; 37 5.2 Registres de maladie 39 5.3 Fichier de morbidité hospita l ière 42 5.4 Fichier de 1'Assurance-maladie; expérience de la

Saskatchewan . 44 5.5 Autres sources 48

CHAPITRE 6 INDICATEURS DE SANTÉ A CHOISIR 49

6.1 Taux de mortal i té 50 6.2 Cancer 55

6.2.1 Le Swedish Cancer Environment Register 56 6.3 Problèmes r e l i é s à la grossesse 59

6.3.1 Malformations congénitales 62 6.3.2 Avortenents spontanés 73

~6.3.3 Faible poids à la naissance . 79 6.4 Autres 80

CHAPITRE 7 ANALYSE DBS DONNÉES . . . . . . . . . . . 81 7.1 Jumelage des données sanitaires et environnanentaies . . . 81 7.2 Inférences possibles et prises de décision 83

CHAPITRE 8 SURVEILLANCE ENVIRONNEMENTALE, oui ou non? 88

CHAPITRE 9 SITUATION AU QUÉBEJC 91

CHAPITRE 10 CONCLUSIONS 101

CHAPITRE 11 RECOMMANDATIONS 104

BIBLIOGRAPHIE 108

ANNEXE A Banque de données de monitoring environnemental ( re levé du MENVIQ au 31 mars 1984)

ANNEXE B Exemple de rapport t r imestr ie l du système canadien de surveil lance des ancnçjles congénitales

INTRODUCTION

Dernièrement le Département de santé communautaire de Rimouski a été impliqué dans quelques dossiers cù le problème de contamination envi-ronnementale versus les avortements spontanés et/ou les malformations congénitales a été soulevé. I l s1 agit ici des cas de retards psycho-moteurs associés aux arrosages de pesticides chimiques (C.L.S.C. Les Aboi taux) dans le cadre du programme de lutte à la tordeuse et bien sûr des nombreuses "discussions" avec la C.S.S.T. sur certains retraits préventifs de femmes enceintes.

L'absence de moyens de surveillance permettant d'analyser de telles situations problématiques et ainsi d'apporter des solutions est alors apparue aux responsables du D.S.C. Cette situation les a donc amenés à réfléchir:

- sur la nécessité d'avoir des mécanismes de surveillance de certains problèmes de santé à titre d'indicateur d'exposition environ-nementale et/ou professionnelle à des contaminants nocifs, et;

- sur les possibilités d'utiliser à cette fin, les données sanitaires déjà existantes au niveau provincial ou autre (e.g. statistiques de mortalité, abrégés d'admission/sortie d'hospitalisation, etc.).

C'est dans cet esprit qu'une revue de littérature a été entreprise afin d'aider le D.S.C. à mieux cerner la problématique de la surveil-lance épidémiôloglque appliquée à l'environnement.

OBJECTIFS

Les objectifs de ce rapport se résument carme suit:

1. Comprendre ce qu'est un système de surveillance épidémiologique appliquée à l'environnement* c 'est-à-dire ses composantes ("monitoring" environnemental et sanitaire), ses fonctions» ses exigences de base, ses variantes, ses limites, etc.

2. Donner un aperçu de 1 ' état actuel de la surveil lance environ-nementale à travers le 'tonde". (Europe, Amérique); apportèr dif fé-rentes réflexions sur cette problématique et des exemples de système de surveillance en opération ou en préparation.

3. Discuter des avantages et des désavantages de certains indi-cateurs de santé (e.g. avortements spontanés, anomalies congé-nitales, cancer, etc.) potentiellement utilisables à des fins de surveillance épidémiologique appliquée à 11 environnement. Ils seront évalués selon leur disponibilité, leur valeur statistique (puissance statistique), la qualité du diagnostic, etc.

4. Discuter les possibilités d'utiliser les différentes sources de données sanitaires, spécialement les données de. morbidité (e.g. registres de maladie, fichiers de l'assurance-hospitalisation) à des fins de surveillance environnementale en raison de leur accessibilité, de leur validité, de leur représen-tativité, de leur rapidité à fournir les données nécessaires, etc.

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5. Analyser cette problématique dans le contexte québécois: décrire les préoccupations actuelles concernant la surveillance environ-nementale (programmes existants, projets en cours etc.)» canmenter les différentes sources de morbidité disponibles, etc.

6. A la lumière de ce que l'on aura trouvé dans la littérature, - apporter des commentaires sur la nécessité et les possibilités de

développer des programmes de surveil lance épidénio logique appliquée à l'environnement en utilisant entre autres les données de morbidité existantes.

* L ' expression surveillance environnementale sera aussi utilisée pour désigner surveillance épldâniologiqœ appliquée à 1 ' environnement.

CHAPITRE PREMIER

ENVIRONNEMENT ET SANTÉ

1.1 Importance de l'influence de l'environnement sur la santé

La croissance accélérée du développement technologique traîne ses tares dont l'une est l'augmentation considérable de la quantité et de la variété de produits chimiques dans l'environnement. Premièrement concentrés dans les industries, un bon nanbre d'éléments chimiques et même physiques ne tardent pas à atteindre les communautés environ-nantes; on les retrouve ainsi dans l 'air , l'eau, le sol et dans la chaîne alimentaire. Qu'ils soient introduits soudainement ou insi-dieusement, plusieurs produits ou sous-produits de notre civilisation sont capables d'endcnmager la santé de l'humain.

Par exemple, les déchets industriels et autres constituent un problème environnemental important. Tout dernièrement, le ministre de l'Envi-ronnement, M. André Ouellette annonçait qu'on avait recensé plus de 100 sites d'enfouissement de déchets toxiques au Québec (Environnement Québec, conférence de presse du GERLED, 28 octobre 1983 et suivantes.) Ce nanbre dépasse ce que l'on attendait, et le. ministre considère

plusieurs de ces sites comme une menace à la santé publique. Aux États-Unis, l'Agence de Protection environnementale estimé les dépôts de déchets chimiques comme un des risques les plus sérieux pour la santé publique puisque plus de 40% des Américains sont reliés à des réservoirs d'eau souterrains pour s'abreuver et que 75% des dépotoirs sont situés au-dessus de ces sources d'eau (Logue, J.N. et al. 1981, p. 144.)

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A ce sujet, rappelons brièvement l'épisode de Love Garni. Un site d'excavation dans le sud-est de la ville de Niagara Falls, New York, fut utilisé comme dépotoir par la ville et par un bon nombre de com-pagnies de produits chimiques sur une période de 30 ans environ, et ce jusqu'en 1953. Quelques années plus tard on développe une cité modèle aux abords de ce site. Mais dans les années '70 les résidents de Love Canal commencent à se plaindre des odeurs nauséabondes dans leur sous-sol et de la filtration de produits chimiques dans les zones environnantes du canal. En 1978, puis en 1980, on déclare l'état d'alerte pour la région de Love Canal et le New York State Department of Health décide d'entreprendre diverses recherches sur la santé des résidents car il considère ce désastre comme une menace à la santé publique. Une première analyse de l'incidence du cancer du foie, de la leucémie et des lymphomes pour la période de 1955 à 1977 a démontré aucun excès de ces types de cancer pour la région de Love Canal (Janerich, D.T. et al. , 1981). Dans un rapport au Gouverneur de l'État de New York (Nailor M.G. et al . , 1978) cité par Logue J.N. et a l . , (1981) on mentionne que les femmes résidant dans la région de Love Canal ont expérimenté des taux de fausses couches et de malformations congénitales plus élevés que ceux attendus, comparés aux taux de la population générale. D'autres épisodes du genre, d'origine naturelle (inondations, tempête tropicale Agnès) ou technologique (accident nucléaire de Three Miles Island, pollution atmosphérique aiguë à Donora) sont relatés dans la publication de Logue J.N* et al . , (1981) traitant de l'épidémiologie des problèmes de santé reliés aux désastres.

Mais on n'a pas besoin d'attendre de tels désastres technologiques pour s'inquiéter du rôle joué par les contaminants environnementaux dans l'étiologie de nombreux problèmes de santé. La conférence des Nations Unies sur l'environnement, réunie en juillet 1972 à Stockholm, a d'ailleurs attiré 1'attention du monde entier sur les facteurs

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environnementaux qui présentent des risques pour la santé de l'humain. Selon leur mode d'action sur l'organisme on parlera d'agents cancé-rogènes, rautagènes ou tératogènes ou encore d'agents neurotoxiques, pneumotoxiques etc. Ces effets spécifiques ou multiples peuvent n'apparaître qu'au bout de plusieurs années, même de générations et les dommages causés sont souvent irréversibles. On trouvera dans le tableau I des exemples d'agents environnementaux constituant un facteur de risque pour la santé reconnu ou fortement soupçonné. Cette liste est loin d'être exhaustive et elle n'inclut que des facteurs de 1 ' environnement auxquels nous sommes soumis par inadvertance c'est-à-dire l'environnement physico-chimique et biologique tel que défini à la page 18. Les agents environnementaux consommables tels la cigarette, l'alcool, les médicaments, etc. ne sont pas considérés ici.

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TPOBD I may»» HHIBHHHJihb reams ( • ) ou hhijiiA (? )

Agents esTlroonaïaitsan

Effets dédits Râfénuuus

QtfCMEiNES AflatadneB • canœr di foie (?) Tbus oes amoérigères sont tliés cfe cfeux articles résinés

Aniante . pcurcn (+) . cavité pi r rrale (+) . conduit ^stnHntestiiBl (+) « Tbiatis, L. é t a l . »

1378

4-aniii)odLFtéyle . vessie (+) . Inclure, M.K. et Brian tttcttihon. 1380

Cfcrçoaâs cfe l'arsenic • peau (+) . pomcn (+)

hfemfecture d'auraniœ

Benz îe

. vassie (+)

. roëlle ( m m (•«•)

Benzidine • vessie (+)

IHfi^ijtylflmlne . \essie (+)

Bis-cfalcronetfyl éther . \essle (+)

Industries i i t i l ln-tiioss (fe Ckfamm

• prostate (+) . pouioa (+)

Chlorure cfe viiyle . foie (+) parai (+) . S. NX!» (+)

Qirone (lnABtrles jxt> ririfantctes dntnates)

. panai (+)

(fez (IDUtBICfe . pwrcn (+)

Gbudran, sitle . peu (+), panai (+)

ra^el (raf f inale ) • sims nasux (+) . pDutœ (+)

4- nitro dlffaâyle . \cssle (-«>)

EÏQUS X . pBBU ( + ) . leuoéiie (?)

fcBOB ultra-violets . chikbt cfe la peai sans nâanone (+)

fbllutlai cte l 'a ir • parai (?)

AtHtifs alineitaires . sein (?)

- 8 -

TfrWppn I RLajies envlzoranrntaa m m u s (+•) ai flnnpgrmfo (?)

eroiiamsnentaix Effets décrits

rruteeènes eu

AFTtUMNT le dérelcçpanant de l'enferycn

AUIRES

Ftadiations - eroeltlan patHnelle

- exposition maternelle

Oïl mire cfe viryle - exposition patanelle

au DEtemelle

Dttrono chlarcpxîBœ - «qt.wl trier jateroeLle

DSadie - esposittai paternelle

au fraternelle

Chlaztîrène - sqrBitlai paternelle

Gaz Riw t̂fvVflflnt»? (salle d'cpémtlm)

- exposition pitenfille ou nataneLle

IfydrocartiiFQS - tajinltinn jatanelle

KfeXT3JPB - expositioi naterœlle

Plaît) •egcelticn du père au cfe la aère

- expcsltlai cfe la nère

IbljciûarodlphAylflS (KB) - exposition cte lanèrê

Solvants csgutlqifis - exposition cfe la nère

Plotb - exposition de ^ums

- exposition masculine

Solvants nqguilqins

. anoTBllos aorgAiitales (+) • asortenents spontanés (?)

• anomlles congAil taies (+) • avortarents spontanés (+) .

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L'Importance majeure des facteurs environnementaux dans l'étiologie de plusieurs maladies chroniques est un fait de plus en plus accepté par la communauté scientifique et par la population en général. Par exemple, les comparaisons internationales des taux de cancer ajustés pour l'âge suggèrent que 70 à 90 p. 100 des cancers humains sont probablement dus à (tes facteurs environnementaux c'est-à-dire non-héréditaires (Higginson, J., 1979). Mais l'évaluation du risque attribuable à l'environnement professionnel,, à l'environnement extérieur au travail ou aux habitudes de vie demeure un problème de taille. Les meilleures estimations de Higginson pour la proportion des cancers attribuables aux divers facteurs environnementaux sont les

)

suivantes:

Style de vie (incluant diète & culture)

63% 30%

chez chez

les les

femmes hanses

Alcool et cigarette «S *H

CO

chez chez

les les

femmes hommes

Lumière solaire 10% Profession-occupat ion 2%

6% chez chez

les les

femmes hommes

Radiation 1% Iatrogénique 1% Congénital 2% Étiologie inconnue 11%

15% chez chez

les les

femmes haïmes

(Maugh, T.H., 1979)

A ce jour la majorité des contaminants environnementaux clairement associés au cancer ont été identifiés suite à des études épidémio-logiques en milieu professionnel (environ 26 substances). Malgré

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cette réussite à identifier certains cancérogènes de l'environnement, l 'état des connaissances ne représente guère plus que la pointe d'un iceberg.

On connaît également bien peu de choses concernant les facteurs à l'origine des malformations congénitales. (Buffler P. & Aase J., 1982, p. 305.) résument les faits connus:

20 p. 100 sont attribùables à une transmission génétique; 5 p. 100 aux aberrations chromosomiques; 1 p. 100 aux radiations (thérapeutiques);

- 2 à 3 p. 100 aux infections; - 3 à 5 p. 100 au dérèglement métabolique de la mère; - 2 à 3 p. 100 aux médicaments ou produits chimiques

environnementaux; - 65 à 70 p. 100 sont inexpliquées.

De l'avis de certains chercheurs (Janerich, D.T. et A.P. Fblednak, 1983) les facteurs de risque encore non-identifiés seraient principalement d'origine environnementale. Cependant, l'importance à accorder aux agents chimiques de l'environnement est un sujet encore contesté. En résumant les études animales et les quelques-évidences chez l'humain (Wilson, J.G., 1977) conclut que les agents chimiques de l'environnement ne sont pas une menace sérieuse pour le développement humain bien qu'une surveillance des niveaux environnementaux soit requise. Cette conclusion ne peut être vraiment contestée par des évidences plus récentes. En effet, les tentatives d'identification des agents chimiques de l'environnement pouvant causer des malformations congénitales ont eu un succès limité. Il . ne faut cependant pas oublier que les difficultés méthodologiques reliées à ce genre d'études peuvent nous empêcher de déceler un risque environnemental réel.

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A ce propos, Diana B. Petitti (1982) a écrit un excellent article où elle discute des problèmes majeurs rencontrés dans les études épidé-miologiques des risques reproducteurs potentiels. Ces principaux problèmes sont énumérés dans la liste suivante:

1. Événements (malformations congénitales, avortenents, etc. ) . d'intérêt sont rares.

2. Difficulté à obtenir une définition précise de l'exposition.

3. Il y a beaucoup de facteurs confondants potentiels.

4. Identification de l'événement peut être biaisé quant à l'expo-sition : 1 ' identification de l'événement est fonction de l'intensité de la surveillance.

5. la grossesse est un "Life-Process" : à chaque moment après la conception, les grossesses viables, restantes sont des survivants de la période précédente. Canne survivants, i ls ne peuvent être considérés canne un échantil Ion aléatoire de ceux qui étaient initialement à risque à la conception.

6. Des effets retardés de l'exposition peuvent se produire (ex.: cellules cancéreuses du vagin chez des adolescentes exposées à des médicaments in utéro).

7. la possibilité d'un effet de l'environnement sur la reproduction pèut devenir une question politique: cette politisation peut rendre les institutions et les médecins hésitants à participer à une étude ; elle peut biaiser la participation; elle peut conduire à des procès limitant l'accès à des dossiers importants.

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Les malformations congénitales ne sont pas les seuls problèmes de grossesse que l'on a reliés à des facteurs de l'environnement. On propose de plus en plus de causes environnementales pour expliquer les avortements spontanés, le petit poids des nouveau-nés, les cas d'infer-tilité, etc. A ce propos le Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol 9, no 2, 1983, consacre plusieurs articles au sujet des dangers à la reproduction en milieu de travail. Plusieurs études portant sur l'exposition aux solvants organiques, aux radiations et à d'autres contaminants y sont décrites. Ccmme on l'a illustré dans le tableau, l'exposition de la mère n'est plus la seule mise en cause; il y a une série de données croissante qui pourrait incriminer les effets mutagéniques de l'exposition paternel le sur la speimatogénèse (Henminki, K., et al., 1983a).

Certaines substances chimiques exercent à la fois des effets mutagènes, tératogènes et cancérogènes, mais rien dans l'état actuel des connais-sances ne permet de penser que toutes les substances qui exercent l'un de ces trois effets sont nécessairement capables de produire aussi les deux autres ou l'un des deux autres. La nature de la relation entre mutagénicité, tératogénicité et cancérogénicité est complexe et occa-sionnellement controversée. Mais en ce qui nous concerne, c'est-à-dire la protection de la cannunauté contre les dangers qui menacent sa santé, c'est le résultat.de l'action de ces agents, et non leur mode d'action fondamental, qui importe. Bien que les différents cancers et les malformations congénitales soient parmi les "maladies environ-nementales" les plus graves, bien d'autres problèmes de santé ont des facteurs de risque environnementaux. Il suffit de mentionner certaines atteintes du système nerveux central suite à l'exposition à des solvants organiques, 1 'amiantose et autres problèmes respiratoires, etc. Un exemple typique de facteur environnemental à effets multipes est celui des radiations ionisantes reçues in utero (Diamond, E.L., Schmerler, H. et Lilienfeld, A.M., 1973).

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1.2 Surveil lance épidémio logique : un des moyens d1 identification des risques environnementaux

Étant donné la situation que nous venons de décrire, plusieurs orga-nismes nationaux et Internationaux (O.N.U., O.M.S.) se sont penchés sur la nécessité de mettre sur pied des moyens pour identifier et détecter les risques liés à l'environnement et ainsi éviter ou du moins limiter les effets nocifs sur la santé. Toutefois, la mise en place de systèmes d'information et d'alerte sur les effets nuisibles pour la santé est une tâche extrêmement complexe et l'on n'a pas encore trouvé de solution satisfaisante. Il n'existe aucune méthodo-logie simple pour définir, dans l'interaction de l'homme et son milieu, les facteurs qui conduisent à l'altération de la santé, parce que ces facteurs d ' altération ne sont pas toujours simples. I ls n'interviennent pas nécessairement un par un, et i ls ne jouent pas non plus dans des conditions constantes. Dans un rapport technique de l'O.M.S. (1976) un groupe d'experts discutent de l 'uti l ité et des limites des méthodes de prévision des dangers que représente pour la santé, le progrès de l'industrie chimique. Parmi ces méthodes figure l'étude des propriétés chimiques et toxicologiques des composés; i l a fallu mettre au point des épreuves rapides qui permettent de prévoir les effets toxiques possibles des substances chimiques, en particulier les effets mutagènes, tératogènes ou cancérogènes. Ces différents tests de dépistage en laboratoire et les études sur des organismes inférieurs peuvent être indicatifs mais peu peuvent prédire les réponses de l'humain à de tels agents. IA surveillance écolo-gique est une autre méthode envisagée, mais par rapport aux essais de laboratoire, elle a pour inconvénient qu'il est beaucoup plus di f f ic i le de déterminer une relation de cause à effet et qu'avec ce système le "bruit de fond" atteint un niveau tel qu'il est malaisé de distinguer les effets biologiques réels du composé étudié. ïfezmi les nombreux exemples de la détection d'un contaminant de l'environnement

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grâce à la surveillance écologique mentionnons que l'on a constaté à diverses reprises que les organo chlorés tels que l'aldrine, la dieldrine et le DOT entravaient la reproduction des oiseaux. (CMS, 1976)

Il est aussi possible d'identifier les effets nuisibles de 1 Environ-nement par l'observation directe de l'humain.

(...) l'un des indicateurs essentiels (et certainement le plus pertinent) des influences nocives de l'environnement est précisément l'état de santé de l'honore. Une modification de l'état de santé des populations, qu'elle soit locale et soudaine ou mondiale et progressive, constitue une forte indication du fait que l'environnement de l'hcnme est en cause. Les paramètres relatifs à l'état de santé, tels que la mortalité et la morbidité par âge, sexe et cause de décès ou de maladie, et les indices épidémiologiques sont d'une importance décisive pour la détection des effets de l'environnement sur la santé.

(O.M.S., 1972, p. 290)

Les observations cliniques, les études épidémiologiques analytiques et la surveillance épidémiologique comptent parmi les méthodes basées sur l'observation des individus. Plusieurs risques environnementaux (e.g. cigarette, chlorure de vinyle) ont ainsi été identifiés grâce à des études de cohortes et/ou de cas-témoins dans lesquelles un grand nombre de variables sont collectées par entrevues, questionnaires, etc. Ces études, effectuées généralement à partir d'une hypothèse de base, sont cependant assez coûteuses et longues; ainsi, elles ne peuvent s'adresser qu'à des groupes restreints (e.g. échantillon d'une région, population d'une industrie) et elles ne permettent pas d'investiguer la masse de produits potentiellement nocifs. La surveillance épidémiologique faite à partir de sources de données routinières (e.g. registres de maladie, statistiques sanitaires, etc.)

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offre aussi des possibilités carme noyen de détection des risques environnementaux* C'est ce dernier moyen qui sera discuté plus en détail dans les prochains chapitres; on verra que la surveillance épidémiologique possède des avantages pratiques de même que de sérieuses limites méthodologiques.

CHAPITRE 2

DÉFINITIONS

Canme la surveillance épidémiologique est un domaine très vaste et que les notions de monitoring, surveillance et environnement peuvent englober des réalités différentes selon le contexte, nous définirons ici quelques ternes afin d'éviter les ambiguïtés.

Surveillance et monitoring

En anglais, d'après les dictionnaires courants, les termes "moni-toring " et "surveillance" sont presque synonymes, mais i ls ont pris au cours des 20 dernières années, dans la pratique de la santé publique, des sens particuliers et quelque peu différents. Aux fins du présent document, les termes en question sont définis canme suit:

Surveillance épldânlologlqae: désigne l'exploitation et l 'inter-prétation des données recueillies grâce aux activités de monitoring et autres systèmes d'information, en vue de la protection de la santé humaine en détectant les changements. dans l'état sanitaire des popu-lations qui peuvent être causés par les facteurs environnementaux et en procurant l'information nécessaire pour une intervention efficace. Donc ici le terme surveillance épidéniologique sous-entend surveil-lance épidémiologique appliquée à 1 ' environnement, c ' est pourquoi l'expression surveillance environnementale est aussi employée.

Monitoring désigne l'exécution d'observations de routine relative à des paramètres de santé et d'environnement ainsi qu'à l'enregis-trement et la transmission des données obtenues.

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D'après ces définitions, le monitoring devient un élément particulier mais essentiel de la notion plus large que représente la surveillance. Le monitoring doit être soigneusement planifié et mis en oeuvre avec des méthodes et des procédures normalisées de collecte des données, mais i l peut être assuré pendant de longues périodes par un personnel de techniciens et avec un appareillage automatique. la surveillance exige, par contre, qu'un personnel très qualifié procède à l'analyse et à l'interprétation des données et formule sur cette base des recannandations en vue d'une action corrective.

La distinction que nous venons d'apporter entre ces deux tenues n'est pas toujours faite et le terme surveillance est souvent utilisé pour monitoring dans les publications anglaises. En français, on retrouve parfois le terme détection au lieu de monitoring. Bien que ce dernier soit un anglicisme, son usage est fort répandu dans la communauté francophone et nous privilégierons son utilisation.

Registre

Parmi le nombre considérable de définitions pour le tenue registre nous avons retenu celle que Brooke a donnée dans une publication de l'Organisation mondiale de la santé (1974):

fichier de documents contenant de l'information uniforme et Individuelle, collectée de façon systématique et couvrant plusieurs individus, en vue de servir des buts prédé-terminés.

Ces registres dont i l sera question dans ce document sont des registres de maladie pouvant couvrir les cas d'un ou de plusieurs hôpitaux, ou les cas d'une population entière. Bien que les registres

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de maladie et les systèmes de surveillance partagent certaines carac-téristiques, chacun possède des propriétés uniques et peut fonctionner sans référence à l'autre. Miller R.J. & Lowry R.B. (1977) discutent longuement de la distinction à faire entre les deux, ils mentionnent entre autres qu'

un registre n'a pas nécessairement besoin de remplir une fonction de surveillance et un système de surveillance peut fonctionner de façon satisfaisante sans devenir un registre formel, (p. 227)

Nous limiterons notre conception de l'environnement au milieu ambiant, plus précisément l'environnement de nature physico-chimique et biolo-gique (voir à ce sujet Lajoie, P. et Daveluy, A., 1983). On visualise des concentrations de produits présents dans tel endroit (région, industrie). Des facteurs tels la consonmation de cigarette ou d'alcool sont plutôt des habitudes de vie et ne font pas partie de cette définition. Nous effleurerons néanmoins ces facteurs et celui de la prise de médicaments par le biais des facteurs confondants.

Effets sur la santé i

i

Considérons les effets à court terme versus les effets à long terme. Les effets à court tenne ou aigus se produisent généralement dans un court laps de temps après une exposition à une dose relativement élevée d'un agent nocif. Les effets à long tenne peuvent apparaître longtemps après une courte exposition (habituellement à une forte dose mais quelquefois à une dose relativement petite d'un facteur nocif), ou, plus normalement, i ls peuvent être le résultat d'une exposition à long tenne à de faibles doses d'un ou de plusieurs agents de l'envi-ronnement.

Dans ce document nous porterons surtout notre attention aux effets à long terme, lesquels peuvent être mesurés en termes de mortalité et de morbidité et quelquefois de changements physiologiques précurseurs de la morbidité. Les effets génétiques et tératogènes constituent un type particulier d'effets à long terme; on doit les surveiller chez le nouveau-né et parmi les avortements spontanés.

CHAPITRE 3

SURVEILLANCE ÉPIDËMIOLOGIQUE APPLIQUÉE A L'ENVIRONNEMENT

Mentionnons tout d'abord que pour réaliser une surveillance épidé-miologique, i l faut disposer de données environnementales et sani-taires collectées de façon routinière. Les possibilités qu'offrent les différentes sources de données existantes seront d'ailleurs discutées rfa-na les deux prochains chapitres. La nécessité de recourir à différentes sources d'information à des fins de surveillance épidé-miologique peut en fait, se présenter de différentes façons. Dans certains cas par exemple, on se méfiera de certaines conditions envi-ronnementales (e.g. arrosage de pesticides, site d'enfouissement de déchets industriels); alors on pourra examiner les données sanitaires courantes pour voir si des tendances défavorables se manifestent dans les régions où le ou les facteur(s) suspectés sont présents. Dans d'autres situations c'est l'observation régulière des taux de morbidité par exemple, qui nous indiquera un taux anormalement élevé pour une région; i l s'agira alors d'essayer de cerner les conditions environnementales qui auraient pu produire cet écart.

Avant d'analyser les sources de monitoring environnemental et sani-taire, nous essaierons de mieux comprendre la surveil lance épidé-miologique en décrivant ses fonctions, ses exigences de base et les caractéristiques que doit posséder un indicateur de santé afin de nous renseigner sur les dangers liés à l'environnement.

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3.1 Fonctions

La fonction première d'un programme de surveillance épidémiologique serait de procurer de l'information pour protéger et améliorer la santé des populations en:

- réduisant l'exposition aux risques environnementaux reconnus; - détectant et prévenant l'exposition à des facteurs de l'environ-

nement nouveaux et potentiellement nocifs (e.g. détection de "clusters" à corréler avec des facteurs environnementaux) ;

- testant l 'efficacité de programmes de contrôle environnemental alternatifs.

Les autres fonctions possibles d'un système de surveillance environ-nementale comptent parmi les suivantes:

- épidéniologie descriptive des problèmes de santé selon les variables retenues (sexe, âge, variables environnementales, etc.); procure des taux d'incidence de base;

- générer des hypothèses de recherche sur les problèmes de santé environnementale tant au niveau de l'étiologie que des inter-ventions;

- certains systèmes de surveillance permettent l'identification des individus affectés; ceci offre la possibilité d'élaborer des études rétrospectives (e.g. cas-témoins) pour explorer certaines hypo-thèses et de procurer aux individus les informations sur les pro-grammes de santé publique pouvant les concerner.

Pour bien comprendre le propos de la surveillance épidémiologique, i l serait bon de faire une distinction entre cette dernière et la recherche épidémiologique. En termes généraux, la recherche épidémio-logique explore de nouvel les hypothèses et recherche de nouvel les

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connaissances à partir desquelles des mesures de contrôle peuvent être développées; la surveillance épidéniologique est plutôt concernée par l'application des connaissances existantes dans le but de protéger les populations. Cependant, cette distinction est loin d'être stricte car la surveillance peut aussi procurer de nouvel les connaissances et suggérer de nouvelles hypothèses.

3.2 Exigences de base

Tout système de surveillance épidémiologique doit posséder certaines caractéristiques pour répondre aux critères d'un système de surveil-lance épidéniologique pertinent. Weatherall J.Â.Ç. & Haskey J.C. (1976) ont proposé les facteurs suivants:

1. consistance en termes de précision, d'intégralité et d'uniformité des événements enregistrés;

2. délai minimum dans la transmission des événements. 3. compilation rapide des données et une communication

rapide des résultats. 4. analyse appropriée dès données c'est-à-dire des méthodes

d'analyse capables de signaler un danger seulement lorsqu'il y a une augmentation réelle du taux d'inci-dence de la maladie X et non lorsqu'une augmentation est due aux fluctuations aléatoires. Il ne faut pas trop de fausses alarmes.

5. un système de surveillance doit posséder un mécanisme bien établi permettant d'apporter un suivi iumédiat lorsqu'une augmentation réelle du taux d'incidence (ou de prévalence) est détectée pour la maladie X.

Bien que la rapidité soit un critère Important pour un système de sur-veillance épidéniologique, l'accumulation des données et la production des taux et des tendances sanitaires ne doivent tout de même pas être

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accomplies aux dépens de la qualité de l'information (e.g. précision du diagnostic). Comme ai le verra plus loin la qualité de l'infor-mation varie selon l'indicateur de santé considéré, et selon la source de données routinières utilisée.

Aux exigences avancées par Weatherall & Haskey, on peut ajouter ceci: la surveillance épidéniologique doit s'adresser à une population bien définie, de préférence la population entière d'une région. Cette population devrait être aussi large que possible de façon à permettre aussi la détection de changements dans l'incidence de maladies rares. Pour les comparaisons géographiques ou autres, les aires géographiques et les populations à risque doivent être bien définies; c'est essentiel pour développer des dénominateurs et pour déterminer si les événements rapportés ont une fréquence ou une sévérité inhabituelle.

Pour que la surveillance épidémiologique fonctionne bien et remplisse ses fonctions, il faut entre autres choses, une bonne organisation des différents palliers de collecte et de manipulation des données, du personnel compétent et motivé (archivistes, informaticiens, agents de recherche, etc.) et un budget constant.

3.3 Caractéristiques d'un bon indicateur de santé

Théoriquement, il y a un bon nombre d'indicateurs sanitaires (indices épidémiologiques) qui seraient intéressants à surveiller mais comme nous le verrons plus loin les considérations pratiques posent beaucoup de difficultés. Cette section sera consacrée aux caractéristiques demandées à un indicateur sanitaire pour qu'il soit utile aux fins d'un système de détection visant à fournir des indications vérifiables sur les dangers liés à l'environnement. L'élaboration de ces critères

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nous aidera ultérieurement à commenter l'utilisation potentielle de certains Indicateurs de santé spécifiques (voir chapitre 6).

3.3.1 Fondement scientifique

Il faut avoir de bonnes raisons de croire que l'environnement physico-chimique et biologique joue un rôle étiologique assez Important dans la génèse du ou des problèmes de santé à surveiller. De préférence, l'indicateur choisi devra être le moins sensible possible aux "bruits de fond", car la surveillance épidéniologique basée sur des données courantes n'a généralement aucun contrôle sur les variables confondantes.

3.3.2 Statistiques nécessaires

I l faut que les données concernant l'indicateur de santé choisi soient accessibles et puissent être facilement rassemblées sous forme de statistiques. Ces statistiques, pour être utilisées aux finis de la surveillance sanitaire, devraient remplir les conditions suivantes:

1. Etre établies rapidement (rassemblées au moment opportun) ;

2. Comprendre des ventilations par groupes restreints de population, et;

3. Fbrtèr sur des périodes suffisamment brèves: jour, semaine ou mois. (O.M.S., 1972, p. 301)

Les statistiques médicales doivent permettre d1établir des compa-raisons valides en ce qui concerne le imment, l'endroit et la popu-lation.

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Ces conditions n'ont pas toujours reçu toute l'attention voulue dans les services de collecte et de traitement des données, mais la situation à cet égard devrait s'améliorer à mesure que les autorités nationales et locales prendront conscience de l'importance qu'elles représentent.

3.3.3 Représentativité

Les indices sanitaires et/ou épidémiologiques remplissant par ailleurs toutes les conditions voulues ne seront utiles que s'ils peuvent être appliquées à une fraction substantielle de la population à étudier. Cet élénent soulève la distinction entre une étude épidéniologique et la surveillance épidéniologique: une étude épidéniologique ne doit pas être nécessairement axée sur une partie considérable dé la popu-lation (un échantillon représentatif suffit), mais la surveillance sanitaire suppose des données de base sur les facteurs sanitaires et autres élénents connexes caractérisant une forte proportion des habitants d'une région, ou encore un groupe particulier de population. Canme on ne peut savoir à l'avance sur quelle région ou quel groupe se concentrera l'intérêt, il faut disposer de renseignements touchant une fraction aussi importante que possible de la population dans son ensemble.

3.3.4 Sensibilité

La. sensibilité est une qualité importante que doit posséder tout indice épidéniologique destiné à faire connaître à temps d'éventuels dangers liés à l'environnement. Dans le cas des indices discontinus (e.g. taux de morbidité) la sensibilité dépend de la fréquence de l'événement considéré. Plus un indicateur apparaît fréquemment, plus

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i l est facile de détecter des changements avec un ncmbre moins grand de sujets.

. Par exemple, l'incidence du cancer primitif du foie est de un pour 100 000 par an aux États-Unis d'Amérique. On a estimé que pour avoir la certitude qu'une hausse de 100% n'est pas due au hasard, i l faudrait disposer d'un échantillon d'au iroins 6 millions de personnes. Pour une augmentation de 25%, l'échantillon devrait atteindre environ 60 millions de personnes et i l est extrêmement improbable qu'un aussi grand nombre d'individus soit exposé de façon à peu près uniforme à un nouveau risque tenant à 11environnement. Par contre, les taux de mortalité se situent dans beaucoup de pays aux alentours de 1 pour cent par an. Il suffirait dans ce cas de disposer d'un échantillon de 10 000 personnes environ pour déceler une hausse de 25% qui ne soit pas due au hasard. Par conséquent, i l conviendra de choisir pour ce type d'indice des événements dont la fréquence dans une population donnée ne risque pas de tomber très au-dessous de 1% par an (O.M.S., 1972, p. 304).

3.3.5 Qualité de l'information

L ' information sur laque 1 le se fondent les statistiques médicales utilisées pour la surveillance épidéniologique doit avoir un haut degré d'exactitude; l'indicateur sanitaire à choisir devrait donc pouvoir être diagnostiqué facilement. Plusieurs articles intéres-sants ont traité de l'importance d'une bonne qualité de données de base et de la nécessité d'évaluer cette qualité. Voici le commentaire de Brooke (O.M.S., 1974):

Chaque année une quantité énorme de statistiques médicales sont compilées et publiées, et très peu est connu à propos de la qualité des données sur lesquelles les statistiques sont basées. Cependant, plusieurs théories et projets de recherche dispendieux sont établis sur la base de ces résultats statistiques, i l est donc important que leur qualité soit toute aussi haute que possible.

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Et Goldberg J. et al. (1980) soulignent:

 ce jour, aucune analyse systématique des méthodes qui pourraient être utiles dais l'évaluation des données d'un registre n'a été offerte, (p. 210)

Ccnme en peut le voir on se soucie trop peu souvent de la qualité des données de base; pourtant un système de surveillance épidéniologique efficace doit d'abord reposer sur des données non-biaisées. Il est donc nécessaire de connaître le niveau de qualité du registre de données utilisé afin de mieux cerner ses limites. Des données de mauvaise qualité peuvent amener à dés interprétations erronées, par exemple, elles peuvent produire une augmentation artificielle de la fréquence d'une maladie dans une région, ou dans un sous-groupe. Selon Goldberg J. et al., 1980, deux intérêts fondamentaux devraient diriger 1 ' évaluation d'un registre : la validité et 11 inté-gralité.

La validité peut être définie canme le pourcentage de cas du registre avec une caractéristique donnée (e.g. âge, sexe, type de maladie) possédant réellement cet attribut. En pratique, c'est le pourcentage de concordance entre les données du registre et une source indépendante mesurant objectivement la même variable, (p. 213) L'Intégralité des données est définie canme la proportion des cas existant dans la population-cible, qui apparaissent dans les données du registre, (p. 212)

Théoriquement, tous les cas de maladie diagnostiqués pour une popu-lation définie devraient apparaître dans le registre couvrant cette même population. Si l'intégralité n'est pas garantie (et elle l'est rarement), il est nécessaire d'identifier les facteurs reliés à la sélectivité des cas inclus. Si un biais systématique est introduit dans la sélection des cas rapportés, des taux erronés de maladie

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seront calculés. PRT exemple, si le registre est ccmplet à 60 p. 100 et que les cas manquants soient le fruit du hasard, l'importance de la maladie sera sous—estimée, mais cette sous—estimation sera la mÊme pour tous les sous-groupes de la population. Cependant, si les données manquantes sont concentrées dans un sous-groupe caracté-ristique (par exemple, les milieux ruraux), l'erreur introduite dans le calcul des taux serait complexe. On aurait une sous-estimation de la maladie principalement dans les régions rurales, tandis que la fréquence relative de la maladie dans les régions urbaines serait surestimée; ainsi les comparaisons par région seront possiblement biàisées. I l est donc important de différencier les erreurs dues au hasard des erreurs systématiques, non seulement pour 1 ' intégralité mais aussi pour la validité des données. Un registre presqu'intégral peut contenir un haut pourcentage d'informations incorrectes. Les facteurs expliquant le manque de qualité des informations doivent être identifiés et leurs conséquences sur les statistiques calculées, évaluées. Plusieurs méthodes d'évaluation existent pour évaluer la validité et l'intégralité de certains registres; certaines d'entre e lies sont décrites et critiquées sommairement dans 1 ' art ic le de Goldberg J. et al., 1980, p. 213-215.

Les problèmes de qualité que comportent un registre se retrouvent partout et i ls ne sont pas limités à des maladies spécifiques ou à des conditions spécifiques. En effet, tous les systèmes d'enregistrement risquent de comporter certaines limites qui modifient l'exactitude de l'information et la rendent plus "véridique" ou plus complète dans un cas que dans l'autre.

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Précision des déclarations

Les déclarations à la base des systèmes d'information sont elles-mêmes soumises à des contraintes. Dennis C.A.R. et al . , (1978) mentionnent certains facteurs influençant l'exactitude de l'information (dont le diagnostic) contenue dans les déclarations:

Si l'exactitude des statistiques de la santé dépend souvent, en premier lieu, de la compétence et de l 'efficacité des médecins, qui établissent les diagnostics, i l convient cependant de reconnaître qu'un certain nombre de contraintes transcendent les limitations dues à la fa i l l ib i l i té humaine.

1. Une de ces contraintes se manifeste lorsque l'espace prévu sur une formule à remplir ne permet de poser qu'un seul diagnostic et que l'on doit choisir entre plusieurs options raisonnables.

2. Une deuxième contrainte se présente dans les cas où certaines maladies sont difficiles à différencier les unes des autres.

3. Les statistiques de morbidité reposent souvent sur des renseignements consignés en vue de la rémunération (assurance-hospitalisation, assurance-maladie) plutôt que de la recherche. Le fait que les systèmes d'enregistrement de données sur la santé soient conçus avant tout pour des fins économiques signifie que certaines données descriptives ont été omises, et l'une des grandes catégories qui manque souvent est l'occu-pation. I l s'agit là, évidemment d'une caracté-ristique essentielle à la détermination des variables sanitaires soumises à l'influence de l'environnement.

4. Dans de nombreux programmes de santé, ni le médecin, ni l'organisme chargé de recueillir les données n'ont de responsabilité en ce qui concerne l'aspect préventif des soins de santé.

5. Les attitudes sociales courantes sont appelées à influer sur la façon dont certaines statistiques de santé sont consignées. VBLT exemple, les diagnostics psychiatriques ont tendance à être non spécifiques pour des motifs à

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caractère social. . En revanche, les diagnostics directs et sans détour auxquels donnent lieu les accidents ou les maladies qui sont "bien vues" exit toutes les chances d'être consignés correctement et par conséquent, de fournir des statistiques fiables, (p. 14-15)

Mais la qualité des statistiques médicales ne dépend pas seulement de la précision des déclarations*, la réalité de la situation initiale peut être déformée à d'autres niveaux au cours du processus d'accumu-lation des données. Loup R.J. et Thompson B.J., 1978, parlent d'une série de trois démarches impliquées dans le flux de données d'un système d'information fondé sur des dossiers médicaux:

- la constitution du dossier médical: somme des renseignements sur les soins dispensés au malade.

- le codage et l'analyse: le codage est la traduction en code de la terminologie médicale et d'autres rensei-gnements sur le malade. L'analyse consiste à sélec-

. tionner les renseignements à coder et à prélever dans , le dossier certains éléments prédéterminés (e.g. sexe du malade).

- le traitement des données: ccmprend toutes les opérations, humaines ou mécaniques, nécessaires pour conférer aux données codées et analysées une forme adaptée aux besoins des usagers et au stockage. Les principales opérations sont l'entrée des données dans un système informatique, la manutention informatique des données et la production des éléments de sortie requis, (p. 3)

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A ces trois démarches qui Interviennent dans le flux des données, fait suite l'utilisation de 1' information:

Il sragit de la concrétisation de l'objectif en vue duquel le système d'information a été créé et c'est à ce stade que des décisions sont prises et des mesures adaptées sur la base de l'information, (p. 3)

Des erreurs peuvent se glisser au niveau de la conception, de la mise en oeuvre ou de l'exécution de ces quatre démarches et entraîner la production de données inutilisables si l'une ou plusieurs composantes de la qualité des données laissent à désirer. I l faut donc du personnel compétent et vigilant au niveau de chacune des démarches; une bonne coamunication doit être assurée entre le personnel compilant et manipulant les données et le personnel médical (médecins, infir -mières, archivistes, etc.) car i l est fort probable que plusieurs des travailleurs à la base n'apprécient pas suffisamment la valeur de leur travail•

CHAPITRE 4

MONITORING DE L'ENVIRONNEMENT ET SYSTÈMES D'INFORMATION -ENVIRONNEMENTALE; LEURS USAGES EttNS LA SURVEILLANCE ÉPIDÈJIQLOGIQUE

Bien que ce document soit axé principalement sur les possibilités d'utilisation des données de morbidité à des fins de surveillance épidéniologique appliquée à l'environnement, on se doit d'aborder ne serait-ce que brièvement le monitoring environnemental. Une analyse générale de la nature et de la qualité des sources d'information envi-ronnementale disponibles nous aidera à mieux comprendre les con-traintes rencontrées lorsque l'on veut faire de la surveillance épidé-miologique.

Le monitoring environnemental est en fait un domaine hautement technique et complexe qui n'est habituellement pas sous la responsa-bilité des autorités de la santé. Cependant, il fournit des rensei-gnanents qui doivent être intégrés à l'information sanitaire pour augmenter notre connaissance des effets de l'environnement sur la santé de l'humain. Un groupe d'experts réunis par l'Organisation mondiale de la santé pour discuter des principes de la surveillance épidéniologique a produit un rapport très intéressant dont l'une des parties traite du monitoring environnemental (O.M.S., 1974, p. 5). Les idées énoncées ici sont principalement tirées de ce rapport.

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4.1 Buts

Le monitoring environnemental implique la prise continue de mesures répétées des polluants environnementaux de façon à enregistrer les changements dans le temps. Ces systèmes de mesures peuvent servir divers propos administratifs; la surveillance des émissions dans l'en-vironnement , la planification environnementale, la vérification, l'efficacité des mesures de contrôle et du respect des nonnes en vigueur, etc. i>'n« plusieurs pays industrialisés l'environnement (l'eau, l'air et le sol) est déjà intensivement surveillé par une variété d'organismes. Mais ces systèmes de monitoring bien qu'en partie conçus pour protéger la santé de l'humain, sont majoritairement élaborés pour protéger l'environnement de l'activité humaine. Ainsi, les données col lectées et présentées sont rarement immédiatement utilisables pour la surveil lance épidéniologique appliquée à 1'environnement.

4.2 Caractéristiques des données environnementales

Les données recueillies à l'intérieur de différents programmes par différents organisées et au sujet de différents milieux (eau, air, nourriture, etc.) ne sont généralement pas regroupées dans un système d ' information sur 1 ' environnement ce qui ne faci lite en rien la surveil lance épidémiologique des problèmes de santé reliés à l'environnement. Pranièrement, elles ne tiennent pas compte du fait que les facteurs de l'environnement forment un tout interrelié et en constante interaction. Deuxièmement, cette fragmentation des données collectées et publiées fait que l'on doit s'adresser à diverses sources d'information pour avoir le profil d'exposition d'un individu ou d'une population • Troisièmement, les différents systèmes

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d'information sur l'environnement n'utilisent pas nécessairement les mânes bases géographiques*

Parce qu'il n'y a normalement pas de centralisation de la nasse d'information environnementale publiée par les organismes gouverne-mentaux ou autres, à l'intérieur d'un pays, il a été recommandé

que les gouvernements devraient être encouragés à publier un index de tous les programmes de monitoring de l'environ-nement en vigueur rfans leur pays. Ils devraient donner les noms des organismes responsables des programmes et des institutions ou unités chargées de les appliquer. la publi-cation des données collectées et compilées n'est pas néces-saire. Un résumé de la portée de chaque programme et un guide indiquant où les données peuvent être trouvées seraient suffisants* (O.M.S., 1974, p. 6)

Les méthodes d'échantil lonnage et de prise de mesure varient souvent d'un programne de monitoring à l'autre, d'un laboratoire à l'autre et d'une région à l'autre, d'un laboratoire à l'autre et d'une région à l'autre* Ceci peut limiter sérieusement l 'uti l ité de ces données dans un cadre de surveillance épidéniologique. Donc, avant de comparer diverses régions sur une base d'exposition à certains facteurs environnementaux, i l est mieux de s'assurer auparavant de la qualité et de la ccmparabilité des données*

4.3 Priorités

I l est hors de question pour les autorités sanitaires, étant donné leurs ressources limitées, de chercher à classer et à analyser des informations sur' tous les facteurs présents dans l'environnement. Une telle approche ne serait guère réaliste et entraînerait en outre un énorme ^.spillage. Canne l'étude systématique des effets de l'envi-

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ronnement sur l'humain demeure un dcmaine scientifique relativement neuf, le choix des variables environnementales à surveil 1er d'une manière Intensive doit être fait avec soin. De plus, même quand ai sait que certains facteurs du milieu exercent un effet, ou quand on les soupçonne fortement d'en exercer un, leur Importance relative pour là santé peut varier sensiblement; les effets en question pouvant aller d'une irritation mineure à une toxicité aiguë ou à une forte cancérogénicité. Aussi faut-il procéder à une sélection rigoureuse et limiter les progranmes de monitoring aux facteurs qui sont de nature à endommager d'une manière appréciable la santé de l'humain.

On peut conclure en mentionnant qu'une collaboration étroite entre les c

autorités responsables de la santé et de l'environnement devrait être établie systématiquement de façon que les programmes de monitoring environnemental puissent mieux répondre aux exigences de la surveil-lance épidémiologique.

i Nous joignons en annexe A un répertoire des banques de données de monitoring environnemental effectué par le ministère de l'Environ-nement du Québec au 31 mars 1984.

CHAPITRE 5

MONITORING EE IA SANTÉ ET SYSTÈMES D1 INFORMATION SANITAIRES; LEURS USAGES DANS LA SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

La plupart des pays développés possèdent une masse Importante de données sur l'état de santé de leur population* Cette infoimatlon recueillie pour différents propos est publiée sous forme de tableaux, de annuaires par les organismes gouvernementaux et autres, ou reste consignée dans des dossiers et/ou fichiers, informatisés ou non. Une grande partie de cette information ne se prête cependant pas aux exigences de la surveillance épidéniologique : soit qu'elle se présente sous une forme inutilisable ou qu'elle soit tout simplement inaccessible. Afin de pouvoir détecter des tendances sanitaires défavorables, reflet possible de changements environnementaux, il faut disposer d ' indices sanitaires qui puissent être établis de façon systématique à partir de données enregistrées selon des procédures standardisées. En d'autres mots, il faut avoir des sources de données routinières.

Dans le danaine de la santé, les sources de données routi-nières sont définies canne des systèmes d ' information dans lesquels les données sont enregistrées ou collectées continuellement ou périodiquement pour des raisons opérationnelles, légales, de remboursement ou à l'intérieur de programmes. (Shapiro S. , 1981, p. 214)

Ces différentes sources d'information sanitaire peuvent exister à un niveau local (e.g. fichiers d'hôpitaux, fichier médical d'une compagnie) de même qu'à un niveau national (e.g. registre de maladie, statistiques de mortalité). Plusieurs sources de données étant poten-tiellement utilisables dans un but de surveillance épidéniologique,

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nous regarderons les particularités de chacune, avec leurs avantages et leurs limites.

5.1 Statistiques vitales; de mortalité

De nombreux pays publient des statistiques de mortalité fondées sur les décès enregistrés (certificats de décès). Pour la détection et la surveillance sanitaire appliquée à l'environnement, ces statis-tiques présentent plusieurs Imperfections: couverture géographique parfois incomplète, diagnostics peu sûrs, ventilations insuffisantes (e.g., taux par province, par état), retard de publication, etc. Toutefois, l'information sur les tans de mortalité générale, spécifique à l'âge et au sexe, peut être acceptée comme fiable car l'enregistrement des décès dans les pays d'Europe et d'Amérique du Nord est assez complète, sauf peut-être ai ce qui concerne les raorti-naissances. Mais ce sont les taux de mortalité par sexe, âge et cause qui donnent davantage de renseignements sur les tendances bien que les données sur les causes de décès Inscrites sur les certificats doivent être interprétées avec précaution. la précision des diagnostics est en effet discutable, variant entre autres selon le diagnostic spécifique, 1 ' âge, le sexe, la région corporel le affectée et la présence ou non d'une autopsie. Une étude effectuée en Angleterre sur 191 certificats de décès a démontré que 39 d'entre eux comportaient une erreur de diagnostic majeure et 54 une erreur mineure mais d'une importance épidéniologique (Royal College of Physicians of London, 1978). Une autre étude comparant les causes de décès par cancer mentionnées sur les certificats au dossier hospitalier (incluant les rapports d ' autopsie et de pathologie) a démontré que

les causes de décès codées sur les certificats de décès étaient exactes dans 65% des cas environ. Les problèmes de "misclassification" concernaient surtout le cancer colorectal.

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Le cancer du colon était sur-représenté et le cancer du rectum sous-représenté. D'autres problèmes de "misclassi-fication" ont été trouvés pour les cancers de l'utérus, du cerveau et dé la cavité buccale (Percy C. et al 1981, p. 242).

Cependant, selon Adelstein A.M., 1978, les données de mortalité pour plusieurs causes de décès possèdent un degré de précision suffisant pour être utilisées dans des études de tendance temporelle et de corrélation.

Donc, en dépit de ces divers défauts, les statistiques de mortalité de routine fournissent tout de même des renseignements utiles pour l'étude, dans des séries chronologiques, de la corrélation entre l'exposition à divers facteurs et les effets sur la santé, à condition que l'Importance des distorsions et autres défauts reste la même pendant un certain temps, ce qui est souvent le cas.

Pour ce qui est des comparaisons géographiques que l'on peut faire à partir des statistiques vitales, elles se limitent généralement à de grandes régions. Par exemple, au Gmada les statistiques de mortalité publiées sont présentées par province. Et il va sans dire que la comparaison d'aussi grandes régions est peu informative pour le dépis-tage de polluants environnementaux.

Bien que disponibles, les statistiques de mortalité publiées annuellement ne sont donc pas utiles à la surveillance épidéniologique telle que nous l'envisageons ici, principalement à cause de leur manque de ventilation. Cela ne veut pas dire que la mortalité en sol ne soit pas utile à des fins de surveillance épidéniologique appliquée à l'environnement; comme nous le verrons, des projets spéciaux calculant les taux de mortalité par petites régions (e.g. secteur de recensement) peuvent être très informat if s. Pour le Québec, voir les travaux de Pampalon R. (1981).

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5.2 Registres de maladie

Afin de contrôler les maladies infectieuses qui furent Jadis au premier rang des causes de décès, plusieurs pays ont mis sur pied des registres et des procédures de déclaration obligatoire pour tout nouveau cas de certaines maladies infectieuses. Mais quelques pays seulement possèdent l'équivalent pour les maladies pouvant faire l'objet d'une surveillance épidémiologique telle que nous l'envi-sageons dans ce rapport, c'est-à-dire pour les maladies non-infec-tieuses.' Les registres de maladies que l'on retrouve généralement concernent les problèmes de santé suivants: les maladies profession-nelles, les malformations congénitales, les cancers, les accidents cérébro-vasculaires et la santé mentale.

Les registres de maladie offrent plusieurs avantages épidéniologiques : un nombre relativement élevé de cas, des données collectées de façon uniforme et le potentiel pour des observations longitudinales. Toutefois, ils ne rencontrent pas nécessairement les conditions néces-saires pom* faire de la surveillance épidéniologique. Rappelons que les registres peuvent être mis sur pied pour différentes raisons (identification et protection immédiate des individus, planification et évaluation des soins, etc.) et que la surveillance épidéniologique n'est qu'une fonction possible et n'est pas nécessairement inhérente à un registre. Pour être utilisé à cette fin, un registre devrait couvrir des populations entières, posséder une organisation des données permettant une compilation rapide et des analyses spatio-temporelles, et démontrer un bon degré d'intégralité et de validité des données; ce n'est pas toujours le cas. Généralement, plusieurs sources d'information de base (e.g. certificat de décès, formulaire

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d'hospitalisation, etc.) doivent être utilisées pour avoir un registre complet. L'intégralité du registre repose alors en partie sur la qualité du processus d'acheminement des documents, sur la vigilance à détecter les cas et sur la participation (habituellement sur une hase volontaire) des personnes impliquées.

Le Registre de surveillance sanitaire de la Cblcnbie Britannique ("British Columbia Health Surveillance Registry") est un bon exemple de registre OÏL la fonction de surveillance épidémiologique n'a été établie que plusieurs années après sa mise sur pied. Appelé à l'ori-gine le Registre des enfants infirmes, ("Registry for Crippled Children") ce registre a été créé en 1952 afin de procurer aux enfants souffrant de conditions invalidantes chroniques des soins appropriés en matière de réadaptation et de suivi. A ses débuts, le registre ne recevait que les rapports émanant des services de santé publique. Au cours (tes années ce registre a cependant pris beaucoup d'expansion et il remplit maintenant plusieurs fonctions.

Il réunit un ensemble de fichiers ou registres consignant la fréquence et le nombre de victimes de certaines maladies et invalidités chez les habitants de la Colombie Britannique. Ces registres sont organisés en quatre secteurs généraux : la surveillance des anomalies congénitales, l'enregistrement des tares génétiques et les enquêtes sur celles-ci, les taux de prévalence des incapacités chroniques et enfin, les populations exposées ou à risque. (Santé et Bien-Etre social Canada, 1982, p. 51)

Les objectifs de ce registre sont maintenant: - de fournir des statistiques estimatives sur l'incidence et

la prévalence des conditions invalidantes, des anomalies congénitales et des tares génétiques chez les habitants de la Colombie Britannique;

- d'aider les médecins, le personnel et les organismes sanitaires à déterminer, à surveiller et à traiter de tels états;

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- de produire, évaluer et analyser des données et des statistiques, mettre au point des recherches et des renseignements à partir de ces données, et participer à ces activités. (Santé et Bien-Etre Social Canada, 1982, p. 51)

 l'heure actuelle on consigne au Registre les rapports et avis émanant des services de santé, des registres d'état civil et d'hôpitaux, des responsables d'autres programmes provinciaux et fédéraux, d'organismes bénévoles et d'associations, de dispensaires, d'écoles sfpéciales et de médecins exerçant en cabinet privé. la mutiplicité des sources est un élément extrêmement Important du progranme. (Santé et Bien-Etre Social Canada, 1982, p. 51)

L'utilisation de plusieurs sources d'identification augmente la fiabi-lité des estimations de la prévalence et de l'incidence. En ce qui concerne la surveillance des anomalies congénitales afin de détecter la présence d'agents tératogènes dans l'environnement, on collecte en plus les déclarations de naissance, les certificats de mortinaissance et de décès des enfants de six ans et moins de même que les formu-laires de congé d'hôpital (département d'obstétrique).

Corme le même cas peut être rapporté par différentes sources et à différents moments de sa vie, il y a une vérification systématique de tous les cas rapportés pour éviter la duplication et aussi compléter les différentes informations sur un même individu. Ces diverses pro-cédures permettent entre autres d'augmenter la validité des dia-gnostics (Lowry R.B. et al., 1975).

Les qualités de ce registre permettent ainsi une surveillance épidé-miologique pertinente des malformations congénitales.

5.3 Fichier de morbidité hospitalière

L'usage de plus en plus étendu de l'ordinateur a pennls à plusieurs pays la compilation des données hospitalières et tout spécialement celles contenues dans les abrégés de sortie d'hôpitaux. A première vue cette mine d'information sanitaire semble offrir des possibilités d'utilisation à des fins de surveillance épidéniologique appliquée à l'environnement; mais certaines caractéristiques, propres ou non aux données hospitalières, causent des problèmes parfois insurmontables.

Premièrement, la conception des formulaires et les statistiques pro-duites sont avant tout élaborées pour répondre aux besoins des administrateurs et des planificateurs de la santé. Deuxièmement, la sélection de la population hospitalière est biaisée; elle n'est pas représentative de la population générale. Les facteurs sociaux (statut socio-économique, ethnie, etc.) la nature des symptômes, les facilités d'accès à l'hôpital, les coûts d'hospitalisation, la disponibilité des lits comptent parmi les facteurs déterminant l'hospitalisation.

Les problèmes de santé ne demandant pas nécessairement une hospitali-sation sont sous-représentés par les statistiques hospitalières.

Dans certaines circonstances, les abrégés de sortie d'hôpital peuvent servir de base pour générer des estimés bruts de l'incidence et de la prévalence de certaines maladies. L'utilisation de cette source de données est appropriée seulement dans les cas où l'apparition de la maladie est suffisanment soudaine et sévère pour nécessiter l'hospitalisation dans un cours laps de temps de la majorité des individus affectés (mais non d'une sévérité provoquant la mort d'un nombre appréciable de malades, avant l'entrée à .l'hôpital). E&ns le cas des maladies nécessitant des hospi-talisations multiples une telle source de données n'est pas utile à moins que les données nous indiquent si c'est une

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première hospitalisation ou une hospitalisation subséquente et la durée de la maladie (Sackett, D.L., 1970, p. 206).

Un troisième problème concerne la qualité des données enregistrées. Une étude récente effectuée par 1'Institute of Medecine (ICM) of the United States Academy of Sciences (1977) a démontré que

l'information concernant la date d'admission à l'hôpital, la date de sortie, l'âge ou la date de naissance du patient et le sexe était d'un haut degré de fiabilité. Cependant, pour tous les principaux diagnostics combinés, le taux de fiabilité dans le codage à quatre chiffres du diagnostic principal ne dépassait pas 65% (1977, p. 47).

On s'aperçoit avec étonnement que le codage du diagnostic fonction classique des services d'archives médicales jugée relativement simple et rarement remise en question, peut livrer des données comportant un tel pourcentage d'erreur. Plusieurs facteurs peuvent nous aider à expliquer ce bas taux de fiabilité concernant l'information sur le diagnostic.

1. Le degré de raffinement et la largeur des groupes de diagnostic influencent la fiabilité. Les grands regroupements auront une meilleure fiabilité.

2. Le degré de fiabilité varie selon le diagnostic. 3. Les raisons des écarts à la réalité varient selon le

diagnostic. 4. Certaines caractéristiques de l'hôpital et des

procédures d'abstraction sont significativement associées à un degré d'exactitude amélioré. Cela inclut le soin avec lequel le dossier médical est revu avant que le code ne soit assigné, la fréquence de ccnmunication entre l'hôpital et le service d'archives, la régularité du personnel révisant les dossiers et possiblement la localisation de l'hôpital dans une zone métropolitaine.

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5. A cause de la difficulté fréquente rencontrée par les archivistes à déterminer le diagnostic principal parmi plusieurs diagnostics, le soin avec lequel le médecin complète le dossier doit aussi être considéré canne une variable influante (National Acadeny of Sciences, IOM, 1977).

De plus, ce manque de fiabilité des diagnostics apporte des problèmes de "misclassification" substantielle des patients. Et canme le degré de fiabilité des diagnostics peut varier d'un hôpital à l'autre, on peut déceler des variations qui ne sont pas rattachées aux populations étudiées mais qui sont le reflet de l'efficacité d'un hôpital à produire des données fiables; ceci vient obscurcir les vraies diffé-rences (si existantes) entre les groupes.

Canme les statistiques hospitalières sont compilées et organisées pour des besoins administratifs, les taux de maladie seront plutôt établis par l'hôpital et non par région de résidence du patient et ils seront plutôt le reflet du nanbre d'hospitalisation par diagnostic que du nanbre de nouveaux cas. Cette organisation rend difficile les compa-raisons géographiques et la détection possible d'un agent environ-nanental nocif. Canne nous le verrons au Chapitre 9, il est possible au Québec d1 obtenir des statistiques hospitalières, des taux de maladies par région de résidence des patients, car cel les-ci sont codifiées.

5.4 Fichier de 1 ' Assurance-maladie ; expérience de la Saskatchewan

L'Organisation mondiale de la santé dans un rapport technique portant sur les risques pour la santé liés aux nouveaux polluants de l'envi-ronnement suggère que

Dans les régions dotées de systèmes de prestations médicales bien établies et relevant d'une administration centrale, l'enregistrement permanent des maladies dont le diagnostic exact est coranuniqué par les médecins exerçant à l'échelon

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local pourrait être utile pour déceler tout effet nuisible chez la population par suite de l'introduction de produits chimiques dans l'environnement (O.M.S., 1976).

De tels registres informatisés pourraient en effet être d'un précieux secours, à condition toutefois que soient ̂ .rantis la coopération des médecins et l'exactitude de leur diagnostic et que le système central de prestations sanitaires s'étende à la majeure partie de la popu-lation. En 1976, le canité associé du Conseil national de recherche du Canada sur les critères scientifiques concernant la qualité de l'environnement recevait le mandat de créer des mécanismes pour définir les relations de cause à effet qui existent entre l'environ-nement et la santé de la population. A cet effet, une étude a été menée sur les statistiques de 1 'assurance-maladie de la Saskatchewan et son rôle dans la définition de l'influence de l'enviramement sur la santé (Dennis, C.A.R. et al., 1978). On y fait valoir qu'il est possible d'exploiter économiquement la programmation des données de l'assurance-maladie dans la définition du rapport de causalité entre le milieu de vie et la santé publique.

A l'échelle d'une population, les malades ou les consultants prennent l'initiative des contacts avec leur médecin à cause d'anomalies dans le fonctionnement de l'organisme, lesquelles se manifestent par une gêne ou une inaptitude à vaquer aux occupations courantes: travailler, jouer, manger, dormir, ocnmuniquer, etc. L'évaluation des dossiers relatifs aux contacts entre le client et le médecin, autrement dit les statistiques de l'assurance-maladie, peut être utilisée comme indice sensible des changements qui affectent l'incidence et le degré des risques sanitaires à l'échelle d'une population comme on pourrait le prévoir dans le cas des changements qui modifient l'influence du milieu. (Dennis, C.A.R., et al., 1978, p. 51)

Les contacts malade-médecin exit généralement lieu en série (une série ou plusieurs séries), la durée et la fréquence des contacts à l'intérieur de la série ayant un lien avec le degré de gravité et la permanence du risque sanitaire. Ce phénomène peut se refléter dans l'exploitation du nombre et

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du coût des soins dispensés par les médecins plutôt que du nombre de personnes qui reçoivent ces soins. (Dennis, C.A.R., et al., 1978, p. 51)

Les statistiques de l'assurance-maladie sont fondées essentiellement sur les renseignements inscrits sur les réclamations d'honoraires -soit la date et l'endroit de prestation du service (cabinet, hôpital, etc.), la nature des soins fournis et leur coût, le diagnostic pertinent, le numéro d'identification du médecin, et le numéro d'ins-cription du client au S. H. S. P. (Régime des services hospitaliers de la Saskatchewan). Ce numéro de huit chiffres est utilisé par presque tous les autres programmes de santé (e.g. Commission de la Saskatchewan sur le cancer, Ccumission des accidents du travail ) faisant partie du Fichier principal d'enregistrement de la population qui bénéficie de l'assurance-maladie.

Les données de l'assurance-maladie ne font pas exception au problème de qualité du diagnostic. En plus, des facteurs énoncés précédenment pour les autres sources de données, elles sont spécialement affectées d'une part par le fait que les renseignements sont consignés en vue de la rémunération plutôt que de la recherche et d'autre part par le fait que dans un système de rémmération à l'acte médical, le tanps devient un élément précieux que le médecin hésite à employer à des occupations non productives (par exemple à remplir des fiches ou des formulaires à des fins de recherche).

Malgré ces lacunes, il semble possible selon le rapport du CNRC d'uti-liser divers paramètres consignés par l'assurance-maladie pour découvrir une association entre certaines caractéristiques du milieu et la santé. Trois études particulières comportant l'examen des influences que le milieu familial, social et professionnel exerce sur la santé sont d'ailleurs présentées; elles prévoient le rapport entre

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le milieu de vie et la santé» Rstr exemple, les statistiques confirment l'hypothèse que l'augmentation de la population a un rapport direct avec la fréquence du recours ans services du médecin pour troubles mentaux.

L'utilisation des données de l'assurance-maladie pour définir et mesurer les effets de l'environnement sur la santé n'en est qu'à ses premiers balbutiements et leur utilisation possible à des fins de surveillance épidémiologique appliquée à l'environnement demeure un domaine à exploiter. Dans le rapport du CNRC on recommande

que le cadre des études portant sur l'utilisation éventuelle des données de l'assurance-maladie soit élargi de manière à inclure les objectifs suivants:

1. définir les facteurs environnementaux qui exercent une influence sur la santé dont le dépistage et la mesure peuvent être facilités par l'évaluation des statistiques de l'assurance-maladie;

2. établir une définition acceptable des facteurs qui subissent l'influence de l'environnement, applicable à l'exploitation des données de l'assurance-maladie;

3. déterminer les conditions minimales et optimales nécessaires à l'exploitation des données de l'assurance-maladie comme indice régional et national de l'influence exercée par l'environnement sur la santé;

4. mener des recherches sur l'influence particulière que l'environnement exerce sur la santé, en mettant l'accent sur les problèmes suivants: polluants de l'eau et affections gastro-intestinales; polluants de l'air et maladies respiratoires; dureté de l'eau; effets du stress dû à l'environnement; substances chimiques toxiques; influences du milieu de travail; facteurs ambiants, cancer et anomalies congénitales. (Dennis, C.A.R. et al», 1978, p. 52)

Selon nos renseignements, aucune autre étude n'a été faite suite à ces recommandations. (Hofman, 1984)

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5.5 Autres sources

Aux sources de données routinières envisagées dans les sections précé-dentes s1 ajoutent les banques de données sur des populations spéciales. Pax exemple, les dossiers des services de santé maternelle, des services scolaires et les dossiers médicaux des industries sont des sources possiblement disponibles. Cependant, l'information qu'elles contiennent peut ne pas être appropriée à la surveillance épidéniologique car il est difficile, parfois même impos-sible de relier les membres de ces populations spéciales à la popu-lation générale de laquelle elles sont issues et à des systèmes appropriés de monitoring de l'environnement.

Toutefois, les dossiers médicaux d'industries peuvent être utiles, dans le cas cù les données médicales sont collectées systématiquement dans un but de surveillance en milieu de travail.

D'autres critiques et d'autres précisions sur ces différentes sources d'information sanitaires seront indirectement apportées dans le chapitre suivant, traitant des indicateurs de santé.

C H A P I T R E 6

INDICATEURS EE- SANTÉ A CHOISIR

Carme il n'y a pas d'indicateur idéal pouvant nous renseigner sur tous les risques environnementaux existants, les organismes responsables de la santé publique, intéressés par la surveillance épidéniologique des risques pour la santé dus à l'environnement devront choisir le ou les indicateurs de santé à surveiller selon leurs besoins, leurs priorités et les possibilités qu'offre leur système sanitaire (sources d'infor-mation disponibles, personnel, etc.)

L'Organisation mondiale de la santé a dressé une liste des données sanitaires et épidéniologiques qui seraient utiles à des fins de moni-toring visant à fournir rapidement des indications vérifiables sur les dangers liés à l'environnement.

Indices et données actuels

Etat physiologique : taille, poids, force musculaire, temps de réaction, chimie du sang, caryotype et anomalies chromosomiques.

Données démographiques générales : données recueillies à court terme concernant les taux de mortalité ainsi que tous les taux spécifiques de morbidité disponibles, notamment pour les maladies transmissibles et pour les troubles respiratoires et nerveux.

Accidents, empoisonnements: données complètes, recueillies À court terme, sur les admis-sions d'accidentés dans les hôpitaux ou autres centres et sur les décès dus à des accidents.

Indices et données Intermédiaires Complications de ta grossesse, de l'accouchement et des suites de couches et première

enfance: taux de mortalité prénatale, périnatale, infantile et maternelle et pour-centages d'anomalies et de malformations congénitales.

Indices et données historiques

Taux de mortalité et (si possible) de morbidité par cause pour les rubriques suivantes :

а) Ndoplasies : principalement cancers du poumon, de l'estomac, du foie, de la vessie et de la moelle osseuse (leucémies);

б) Troubles neurologiques, mentaux et comportementaux, y compris alcoolisme et phanhacodépendance ;

r) Troubles circulatoires : principalement cardiopathies ischémiques, artériosclérose et hypertension pulmonaire;

d) Maladies de l'appareO respiratoire : principalement asthme, bronchite, emphysème et pneumonie;

r) Maladies de l'appareil digestif: principalement cirrhose du foie; /) Maladies du rein : principalement néphrite et néphrose.

(OMS, 1972, p. 304-305)

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A ce jour, ce sont surtout les effets cancérogènes et tératogènes de 1'environnement qui ont retenu 1'attention, dans la littérature scientifique et lors de l'établissement de système de surveillance.

Dans ce chapitre nous passerons en revue les principaux indicateurs de santé "envisagés dans la littérature et/ou utilisés dans des systèmes de surveillance épidéniologique appliquée à l'environnement. On discutera leurs avantages et leurs limites en termes de disponibilité, de sensibilité, etc. Différentes expériences de surveil lance utilisant ces divers indicateurs seront introduites tout au long de la discussion.

6.1 Taux de mortalité

Le principal avantage à utiliser les taux de mortalité pour déceler des changements dans l'environnement relève du fait que c'est l'indicateur de santé le plus facile à obtenir à partir des systèmes d'information sanitaires existants. En effet, tous les décès doivent être déclarés (production de certificat de décès) et la majorité des pays développés enregistrent ces décès sur support informatique et il est possible d'obtenir des taux spécifiques de mortalité sur une base annuelle.

Atlas de mortalité

Dans le cadre du programme de surveillance nationale des maladies non transmissibles mis sur pied par Santé et Bien-Etre Social Canada, le Bureau d'épidéniologie en collaboration avec la division de santé de Statistique Canada ont préparé le document intitulé "Répartition

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géographique de la mortalité au Canada" (1980). Cet Atlas a pour but principal:

d'illustrer la variation spatiale des taux de mortalité au Oanada afin de faciliter le dépistage des régions à risque élevé et toute tendance générale dans la répartition de la maladie. (Santé et Bien-Etre social et Statistique Canada, 1980, P- 6 )

Les divisions de recensement (de 1976) ont été utilisées ccmme base géographique pour établir les taux de mortalité par grand groupe de causes de décès. Les taux normalisés selon l'âge (TNA) ont été établis, de mÊme que les erreurs types des TNA et le coefficient de variation (erreur type divisé par le TNA). Afin de détenniner les taux d'incidence significativement élevés chaque TNA a été comparé avec le TNA de l'ensemble du Canada pour la même catégorie de maladie et le même sexe. La représentation cartographique a été effectuée après que les taux ajustés de mortalité eurent été classés en ordre croissant et répartis en déciles.

Cet atlas illustre bien dans quelle mesure les taux de mortalité peuvent être utilisés pour identifier des secteurs à risque élevé.

Les variations du taux régional de mortalité peuvent être utilisées pour formuler des hypothèses sur les facteurs

sooB-Jacents, hypothèses qui pourront ensuite être vérifiées grâce à des études épidémiologiques conçues à cette fin. Il sera peut-être possible d'identifier ainsi des facteurs qui peuvent être contrôlés de façon à réduire la morbidité et la mortalité prématurées. (Santé et Bien-Etre Social Canada, 1980, p. 6)

L'interprétation de telles données demande cependant beaucoup de prudence à cause des limites inhérentes aux données de mortalité établies sur une base géographique.

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1) la population dans plusieurs divisions de recensement au Canada, est relativement faible et la détection de différences statistiquement significatives dans les taux de mortalité a été limitée par ce faible nombre de décès survenus dans certaines divisions de recensement, même sur une période de plusieurs années.

2) Il est possible que des taux élevés de mortalité touchant des sous-groupes particuliers à l'intérieur d'une division de recensement quelconque soient cachés par des taux normaux de mortalité dans le reste de la population, surtout si les groupes en question ne représentent qu'une faible proportion de la population totale.

3) la période de latence entre 1'expositicm & des agents et l'apparition d'une maladie est fréquemment mesurée en année ou en décennie. De ce fait, 11 interprétation des variations régionales de la mortalité doit tenir compte de la mobilité de la population. Ce mouvement de population a tendance à masquer les variations réelles du taux régional de mortalité.

4) Un taux élevé de mortalité dans une région donnée ne constitue pas une preuve suffisante pour incriminer certains facteurs spécifiques. L'explication de. la surmortalité nécessitera la tenue d'enquêtes pour confirmer la validité des données de base et la formu-lation d'hypothèses précises qui devront être testées par des études épidémio logiques.

5) Pour la plupart des maladies, les taux d'incidence fournissent la meilleure mesure du risque couru. Les taux de mortalité ne fournissent une mesure fiable des différences régionales dans le risque d'une maladie que si les taux de survie ne varient pas d'une manière substantielle selon les régions.

6) la catégorie de causes de décès précise à laquelle un décès donné est attribué peut varier d'une région à l'autre en raison des différences dans la façon de diagnostiquer les maladies et la façon de remplir et de coder les certificats de décès. (Santé et Bien-Etre Social, 1980, p. 8-9)

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En plus des limites mentionnées ci-dessus, des erreurs de codage, et de traitement des données peuvent diminuer la fiabilité des taux de mortalité calculés.

Mentionnons que l'utilisation des taux de mortalité canme indicateur des risques environnementaux présuppose que le polluant environ-nemental conduit nécessairement à la mort (taux de létal lté élevé), ce qui est loin d'être toujours le cas. De plus, seuls les polluants qui auront été présents en très fortes concentrations ou sur une longue période pourront être possiblement suspectés par des analyses spatiales de la mortalité.

Surveillance à Baltimore