q  N° 235. Épilepsie de l’enfant et de l’adulte

- Diagnostiquer les principales formes d’épilepsie de l’enfant et de l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

L'Epilepsie et les Crises Epileptiques

q  Une des maladies neurologiques les plus fréquentes ü  Incidence: ~ 60 pour 100 000 ü  Prévalence: 1,5 - 8 pour 1000 ü  Nombre de patients en France: ~ 500 000 ü  Distribution bimodale: enfant <10 ans et sujet >60 ans

q  2 définitions et 2 classifications ü  Crise d'épilepsie: symptôme d'un dysfonctionnement cérébral

lié à une décharge neuronale excessive ü  Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises

d'épilepsie, dites spontanées

Les crises: un symptôme L’épilepsie: une maladie

q  Crises épileptiques ü  2 à 5% des individus auront à un moment de leur existence une

crise d’épilepsie ü  Episodes paroxystiques (début et de fin brusques, durée courte),

stéréotypés, ü  Symptôme lié à une décharge (hyperactivité) neuronale excessive

en un point du cortex cérébral et de son éventuelle propagation.

q  Epilepsie ü  Maladie caractérisée par la récurrence de crises d'épilepsie

spontanées

Partielles

Simples Avec signes ou symptômes moteurs,

sensitifs ou hallucinations sensorielles; végétatifs, psychiques

Complexes = avec altération de la conscience

Secondairement généralisées

Généralisées

Inclassables

Absences - Typiques - Atypiques

Crises tonico-cloniques Crises myocloniques Crises cloniques Crises toniques Crises atonique

Aires auditives

Aire du

langage

Aire du

langage

Aires visuelles

Aires motrices

Aires sensitives Aires

prémotrices

Aires préfrontale

Classification Internationale du type des crises Commission on classification and terminology of the International League

Against Epilepsy, 1981

Epi

leps

ies

1er Niveau

Partielles

Généralisées

Indéterminées

2eme Niveau Symptomatiques d'étiologie connue

Cryptogéniques présumées

symptomatiques mais d'étiologie inconnue

Idiopathiques liées à l'âge

avec prédisposition génétique réelle ou

présumée

Syndromes spéciaux

Classification Internationale des Epilepsies et des Syndromes Epileptiques

Commission on classification and terminology of the International League Against

Epilepsy, 1989

Situation clinique

q  Une jeune femme de 19 est amené par sa famille aux urgences à 8 heures du matin pour une perte de connaissance qui est survenue peu de temps après le réveil. Des premiers éléments de l’interrogatoire, vous retenez que la patiente est tombée brutalement et était totalement inconsciente. La famille suspecte une crise d’épilepsie.

q  A son arrivée, la patiente est consciente, mais un peu ralentie.

Quels sont les éléments à rechercher en faveur du diagnostic de crise d’épilepsie généralisée ?

Diagnostic d’une crise épileptique et de son type

Diagnostic d’une crise d’épilepsie généralisée

q  En faveur du caractère épileptique du malaise ü  Phénomène paroxystique à début et, plus accessoirement, à fin

brusques ü  Durée: quelques secondes à quelques minutes

q  En faveur d’une crise généralisée ü  Cri inaugural, début brutal ü  Phase tonique: « raideur ou contractures » généralisées ü  Phase clonique: convulsions généralisées ü  Stertor ü  Obnubilation post-critique=trouble de la conscience prolongé ü  Morsure latérale de langue ü  Myalgies au réveil, pétéchies du visage

Crise tonico-clonique q  Phase tonique [10-20 sec]

ü  Début par un cri, trouble de la conscience d’emblée, yeux révulsés ü  Contraction tonique de toute la musculature squelettique, en flexion puis en extension ü  Troubles végétatifs: tachycardie, rougeur du visage, mydriase, hypersécrétion

bronchique et salivaire ü  Morsure latérale de langue

q  Phase clonique [30 sec] ü  Secousses bilatérales synchrones intenses, s’espaçant progressivement ü  Apnée à cyanose du visage ü  Morsure latérale de langue ü  Fin brusque

q  Phase résolutive (post-critique) [qq minutes à 1 heure] ü  Obnubilation profonde avec hypotonie ü  Enurésie, encoprésie ü  Respiration ample, bruyante (stertor) ü  Au décours: confusion, céphalées, courbatures

Quels sont les autres types de crise d’épilepsie généralisée?

Absences typiques

q  Altération isolée de la conscience pendant 5 à 30 sec q  Le sujet s’immobilise, le regard dans le vague q  Reprise de l’activité au décours q  Aucun souvenir q  Parfois associées à des éléments cloniques

ü  Myoclonies peu intenses palpébrales ou buccales (3/sec)

q  Autres éléments possibles ü  Atonique (tête, tronc) ü  Tonique (révulsion oculaire) ü  Automatismes très simples (persévérations) ü  Troubles végétatifs

Autres crises généralisées q  Crises myocloniques

ü  Contraction simultanée de muscles antagonistes et agonistes à secousse brève et soudaine. Parfois myoclonies négatives (interruption du tonus)=asterixis

ü  Entraîne une maladresse, un lâchage d’objets, voire une chute

q  Crises cloniques ü  Convulsions fébriles de l’enfant ü  Secousses cloniques bilatérales, parfois asymétriques, avec troubles de la

conscience

q  Crises toniques ü  Contraction musculaire soutenue, non vibratoire, avec altération de la conscience

(qq sec) à axe, ceintures, membres ü  Encéphalopathies épileptogènes

q  Crises atoniques ü  Dissolution brutale du tonus à chute ü  Encéphalopathies épileptogènes

Crises partielles (focales)

q  Décharge paroxystique localisée à une région corticale ü  =zone épileptogène

q  Premiers signes de la crise (signal symptôme) ü  à valeur localisatrice

q  Manifestations focales q  Peuvent se propager à une partie ou la totalité de

l'hémisphère, voire aux 2 hémisphères ü  =généralisation secondaire

q  On distingue classiquement ü  Crises simples: pas d’altération de la conscience ü  Crises complexes: altération secondaire ou d’emblée de la

conscience

Crises partielles simples motrices q  Avec marche jacksonienne

ü  Contracture tonique puis secousses cloniques débutant à une portion limitée d’un membre ou d’une hémiface

ü  Extension de proche en proche

q  Sans marche jacksonienne

« Versives » ü  Déviation de la tête et des yeux + élévation du membre supérieur

homolatéral + arrêt du langage ou vocalisation (aire motrice supplémentaire)

ü  Déviation lente saccadée lente du regard + tête + clonies des globes oculaires (lobe occipital)

« Phonatoires » ü  Impossibilité de prononcer un seul mot (pied de F3) ou vocalisation

Autres crises partielles simples q  Somato-sensitives (avec ou sans marche jacksonienne) q  Sensorielles

ü  Visuelles (hallucinations – illusions) ü  Auditives (illusions, hallucinations simples ou complexes) ü  Olfactives (région uncinée) ü  Gustatives

q  Végétatives ü  Digestives: sensations anales, épigastriques,… éructations, vomissements… ü  Uro-génitales: envie d’uriner, rarement orgasme ou érection ü  Respiratoires: toux, étouffement, apnée, brady- ou tachypnée… ü  Thermo-régulation: frissons, bouffée de chaleur, sudation, pilo-érection ü  Mydriase, rarement myosis

q  Psychiques (« dreamy state ») ü  Perturbations des fonctions corticales sans trouble de conscience ü  Illusions, hallucinations, aphasie, perturbation de la réalité ambiante ü  Déjà-vu ou déjà-vécu ü  Anxiété, peur, terreur, pleurs, euphorie, rire…

Crises partielles complexes

q  On distingue: ü  Crises partielles simples secondairement accompagnées d’un

trouble de conscience ü  Crises partielles complexes d'emblée

q  Activités automatiques fréquentes ü  Oro-alimentaires: mastication, déglutition, mâchonnement,

pourléchage ü  Gestuels simples: grattage, frottement… ü  Gestuels complexes: (dé)boutonner, ranger des objets… ü  Verbaux ü  Comportementaux: agitation incoordonnée, déambulation

1. Angoisse Signes végétatifs

3. Troubles du langage

4. Symptômes moteurs de l'hémicorps droit

5. Généralisation secondaire

Crise partielle. Diagnostic positif

2. Rupture du contact

19

survenue brutale et inopinée d’un évènement clinique bref dont les différentes séquences s’enchaînent selon une progression logique.

Arguments pour le diagnostic de crise d’épilepsie partielle

q  En faveur du caractère épileptique du malaise ü  Phénomène paroxystique à début et, plus accessoirement, à fin

brusques ü  Durée: quelques secondes à quelques minutes

q  En faveur d’une crise partielle ü  Se développant selon une dynamique et une progression logique

(qui dépend des caractéristiques anatomo-fonctionnelles du réseau épileptogène)

Epilepsie du lobe temporal

q  Epilepsies partielles les plus fréquentes q  Début souvent dans l’enfance ou adulte jeune q  Coexistence de crises simples et de crises complexes q  Accès prolongés de 1 à 2 minutes q  Généralisations secondaires exceptionnelles

q  Causes: toute lésion du lobe temporal dont la sclérose de l’hippocampe

Epilepsie du lobe temporal

q  Prodromes ü  Pesanteur épigastrique localisée ou ascendante ü  Constriction thoracique, gêne respiratoire, impression céphalique

indéfinissable, sensation de chaleur ou de froid… ü  Manifestations affectives: angoisse, peur, déjà-vécu,

réminiscences, état de rêve ü  Signes végétatifs: pâleur, rubéfaction, tachycardie, poly-/

bradypnée, horripilation, sudation, mydriase

q  Pendant l a crise ü  Altération de la conscience: partielle, fluctuante, voire absente ü  Automatismes: oro-alimentaires (mâchonnements) ü  Puis gestuels: posture tonique du membre supérieur parfois

précédée d’activités de frottement, émiettement, malaxage

Epilepsie du lobe temporal

q  Phase post-ictale ü  Confusion prolongée avec désorientation temporo-spatiale ü  Parfois déambulation ü  Troubles aphasiques si hémisphère dominant ü  Manifestations dysthymiques: euphorie ou pleurs ü  Amnésie plus ou moins complète de l’épisode (sauf

manifestation inaugurales)

Quel est le principal diagnostic différentiel à évoquer chez notre

patiente ?

Diagnostic différentiel entre crise d’épilepsie généralisée et syncope

Crise généralisée Syncope vasovagale

Syncope cardioplégique

Prodromes Non, sauf aura Oui, assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Très brutale Précédée de prodromes

Très brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pâleur puis cyanose

Durée perte de conscience

Crise < 2 min Tr. Conscience >2 min

<1 min

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares, irrégulières et secondaires

Morsure de langue Très fréquente (latérale)

Très rare

Perte d’urines Possible

Confusion post critique

Toujours, parfois longue

Absente ou brève

Courbatures Fréquentes Non

CPK Parfois augmentées Normales

Diagnostics différentiels Selon contexte

q  Crises pseudo-épileptiques q  Hypoglycémie

q  Pour les crises partielles ü  Simple: migraine avec aura; accident ischémique transitoire ü  Complexe: ictus amnésique; pathologie du sommeil (crises

nocturnes); trouble psychiatrique aigu

La patiente perd brutalement connaissance devant vous et se raidit

en extension. Que faites vous immédiatement ?

CAT devant une CGTC

q  Inutile d’essayer d’arrêter les mouvements (pas de contention)

q  Ne pas mettre d’objet entre les arcades dentaires ü  Risque de lésions dentaires ü  Exacerbation du réflexe nauséeux

q  Protection contre les chocs q  Pendant la période d’obnubilation

ü  Mise en position latérale de sécurité ü  Evaluation hémodynamique, respiratoire, et neurologique

q  L’utilisation de BZD n’est pas justifiée après une crise isolée ü  Diazépam=0,5 mg/kg et sans dépasser 10 mg (intrarectal ou

intrabuccal)

La crise est terminée. Quels éléments de gravité recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique afin d’adapter votre prise en

charge immédiate ?

Eléments de gravité

q  Interrogatoire ü  Alcool, sevrage, toxiques, médicaments (traitement

anticoagulant) ü  Maladie générale (cancer, VIH..) ü  Traumatisme crânien ü  Céphalées inhabituelles ü  Crises récidivantes sur une courte période

q  Examen clinique ü  Déficit neurologique focal ü  Confusion ou troubles de la conscience persistants ü  Fièvre

Eléments de gravité

q  Hospitalisation q  Imagerie

ü  Encéphalite, TVC, AVC, tumeur, contusion cérébrale..

q  Biologie ü  Trouble métabolique (hyponatrémie, hypoglycémie,

encéphalopathie hépatique, urémique)

q  EEG ü  Surtout si confusion prolongée (>30 mn) ü  Etat de mal non convulsif, encéphalite

q  PL après imagerie ü  Méningoencéphalite

Il n’y a pas d’éléments de gravité. Que recherchez-vous à

l’interrogatoire en faveur d’une crise circonstancielle ?

S’agit-il vraiment d’une 1ère crise ?

q  ATCD familiaux ?

q  Crises antérieures ? ü  Absences, myoclonies, crises partielles

q  Facteur déclenchant ? ü  Privation de sommeil, alcool, médicaments, toxiques,

stimulations lumineuses (télé, jeux vidéos, néons), arrêt d’un traitement, sevrage

ü  Trouble métabolique

Facteurs favorisants les crises épileptiques

q  Médicaments ü  Théophilline ü  Neuroleptiques, pipérazinés

surtout ü  Antihistaminiques ü  IMAO ü  Isoniazide ü  Antidépresseurs tricycliques ü  Autres: quinolones, anesthésiques

locaux (lidocaïne et dérivés), morphiniques, anticholinergiques, cyclosporine

q  Alcool q  Drogues

ü  Cocaïne et crack, LSD, amphétamines…

q  Toxiques industriels ü  Plomb, manganèse, organo-

phosphorés ...

q  Métaboliques ü  Hypercalcémie ü  Hypoglycémie ü  Hyperglycémie ü  Hyponatrémie ü  Hypernatrémie

q  Situations particulières ü  Sevrage: antiépileptiques, alcool ü  Manque de sommeil ü  Stimulations lumineuses

34

Quels sont les 2 premiers examens à

réaliser rapidement ?

1ère CGTC sans signe de gravité

q  Examens complémentaires ü  Imagerie: systématique (un scanner cérébral est presque toujours possible)

ü  Biologie usuelle

ü  + EEG: dès que possible (plus rentable dans les 24-48 heures)

Place de l’imagerie cérébrale

q  Presque toujours indiquée ü  En théorie, on peut s’en passer si syndrome épileptique bien

défini: épilepsie-absences, épilepsie myoclonique juvénile, et épilepsie à paroxysmes rolandiques.

q  L’examen de choix est l’IRM++, mais dans l’urgence un scanner peut suffire.

Place de l’EEG

q  Systématique dans le bilan d’une 1ère crise épileptique q  En urgence

ü  Si troubles de conscience ou confusion prolongée (EM non convulsif, arguments pour encéphalite)

q  Dans les 48h si possible ü  Diagnostic, classification, décision d’un traitement au long cours

q  EEG de sieste après privation de sommeil ü  Si EEG standard normal (plus sensible)

Quels sont les 2 premiers examens à

réaliser rapidement ?

Ces 2 examens sont normaux. Quelle prise en charge proposez-vous aux

urgences et pour les jours suivants ?

1ère CGTC sans signe de gravité

q  Examens complémentaires ü  Imagerie: systématique (un scanner cérébral est presque toujours possible) ü  Biologie usuelle ü  + EEG: dès que possible (plus rentable dans les 24-48 heures)

q  Prise en charge ü  Sortie possible après une surveillance qq heures si entourage ;

sinon hospitalisation préférable pendant 24 h ü  Information sur risque de récidive, arrêt de travail, pas de conduite

automobile, pas d’alcool ü  BZD per os pendant 8 j à doses dégressives ü  Avis neurologique différé avec résultat EEG et imagerie

Signes de gravité?

1ère crise

Oui Non

Biologie Imagerie

EEG ±PL

Hospitalisation Traitement adapté

Biologie Imagerie

EEG Hospitalisation=+/- BZD durée courte Avis neuro différé

Cas clinique (suite)

q  L’interrogatoire révèle que la patiente présente depuis 3 ou 4 ans des secousses brèves des 2 membres supérieurs, le matin au réveil, en particulier en cas de manque de sommeil.

q  Comment s’appellent ces phénomènes ? Quel type d’épilepsie suspectez-vous ?

Diagnostic d’une épilepsie Sémiologie – Classification

Etiologie des épilepsies q  Crise d’épilepsie circonstancielle (QS≠épilepsie) q  Idiopathique

ü  Indépendante d’une lésion cérébrale ü  Crises bien caractérisées ü  Anomalies EEG paroxystiques intercritiques caractéristiques ü  Développement et examen neurologique normaux ü  Prédisposition génétique réelle ou présumée ü  Pronostic favorable

q  Symptomatique ü  Lésion cérébrale focale ou diffuse évolutive ou fixée

q  Cryptogénique (dont la cause est cachée) ü  Présumée symptomatique mais dont la cause échappe aux

investigations

Epilepsies généralisées idiopathiques

q  Convulsions néonatales familiales bénignes q  Convulsions néonatales bénignes q  Epilepsie myoclonique bénigne du nourrisson q  Epilepsie-absences de l’enfant q  Epilepsie-absences de l’adolescent q  Epilepsie myoclonique juvénile q  Epilepsie avec crises grand mal du réveil

Epilepsies généralisées idiopathiques

q  Fréquentes, bénignes q  Début dans l’enfance ou l’adolescence q  Antécédents familiaux fréquents q  Crises généralisées d’emblée, électivement pendant la veille [CGTC,

absences, myoclonies] q  Etat intercritique normal q  Examens neuroradiologiques normaux q  EEG intercritique évocateur: décharges généralisées, bilatérales,

symétriques et synchrones de pointes, polypointes, pointes-ondes et polypointes-ondes de fréquence ≥ 3Hz

q  Bonne réponse au traitement médical q  Plusieurs formes cliniques

Epilepsie myoclonique juvénile q  Début entre 6 et 25 ans (puberté++) q  Secousses myocloniques bilatérales, spontanées, presque

toujours symétriques, isolées ou répétitives (membres supérieurs, face, parfois membres inférieurs à chutes), en pleine conscience, peu après le réveil, favorisées par le manque de sommeil.

q  CGTC, inconstantes (90%), débutant typiquement après un crescendo de myoclonies.

q  Parfois absences q  EEG intercritique: pointes-ondes et polypointes-ondes généralisées ≥ 3Hz. Photosensibilité fréquente.

q  Pronostic ü  Très bonne réponse au traitement (valproate, lamotrigine, topiramate) ü  Pharmacodépendance: récidive des manifestations dans 90% des cas à l’arrêt

du traitement

Epilepsie avec crises généralisées tonico-cloniques du réveil

q  Début à l’adolescence q  Crises survenant peu après le réveil matinal, ou une sieste q  Facteurs déclenchants: privation de sommeil, alcool, réveil provoqué,

période cataméniale q  Photosensibilité fréquente q  EEG intercritique: normal ou pointes-ondes et polypointes-ondes

généralisées q  Traitement

ü  Valproate ou lamotrigine ü  80% des patients sont contrôlés par une monothérapie

q  Pronostic ü  Bon sous traitement ü  Pharmacodépendance fréquente

Epilepsie-absences de l’enfant

q  Age: 7 ans, atcd familiaux q  Prédominance féminine q  Absences typiques très fréquentes (10 à 200 par jour), facilement

provoquée par l’hyperpnée q  EEG: activité de fond normale + décharges de pointes-ondes

régulières, bilatérales, synchrones et symétriques à 3 Hz q  Traitement: valproate, lamotrigine ou éthosuximide q  Pronostic

ü  Absences généralement bien contrôlées par le traitement ü  Évolution vers des CGTC isolées ou avec absences à l’adolescence (40% des cas) ü  Facteurs pronostiques: garçon, résistance initiale au traitement, photosensibilité.

Epilepsie partielle idiopathique Epilepsie bénigne de l’enfant à paroxysmes

rolandiques q  Début entre 5 et 10 ans q  Développement intellectuel normal q  Crises partielles simples de courte durée, touchant électivement la

région bucco-faciale ü  Contraction tonique ou clonique d’une hémiface, paresthésies de la langue ou

des gencives, hypersalivation, bruits de gorge

q  A l’endormissement ou lors du réveil q  EEG intecritique

ü  Décharges paroxystiques de pointes-ondes en regard de l’opercule rolandique

ü  Tracé de fond normal

q  Pronostic ü  Excellent ü  Les crises disparaissent toujours avant l’âge de 16 ans sans séquelle

Epilepsies symptomatiques q  Tumeurs

ü  Tumeurs cérébrales bénignes ou malignes ü  Tumeurs méningées bénignes ou malignes

q  Infections ü  Méningites ü  Abcès

q  Toxiques ü  Alcoolisme chronique ü  Séquelles d’intoxication aiguë (monoxyde de carbone…)

q  Pathologies vasculaires ü  Séquelle d’accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique) ü  Malformation vasculaire (malformation artério-veineuse, cavernome) ü  Séquelle d’anoxie cérébrale

q  Traumatisme ü  Séquelle de traumatisme crânien ü  Hématome sous-dural chronique

q  Epilepsie du lobe temporal par sclérose hippocampique

Quelles sont les modalités de mise en route d’un traitement

anti-épileptique ?

Règles générales de mise en route d’un traitement antiépileptique

1.  Etre certain du diagnostic 2.  Traitement dès la première crise si:

1.  Lésion sous-jacente 2.  Syndrome épileptique bien défini 3.  Anomalies EEG (à discuter)

3.  Débuter par une monothérapie adaptée au type des crises 4.  Instituer le traitement progressivement 5.  Privilégier les médicaments ne nécessitant que 1 ou 2 prises 6.  Penser d’emblée à

1.  Interactions médicamenteuses 2.  Mode de contraception (AE presque tous inducteurs enzymatiques)

7.  Assurer un suivi régulier pour juger de: 1.  Efficacité clinique 2.  Tolérance

Un large choix d’antiépileptiques Date de l ’A.M.M. en France

q  Phénobarbital: Gardénal® 1943 q  Phénytoïne: Di-Hydan® 1952 q  Primidone: Mysoline® 1953 q  Carbamazépine: Tégrétol® 1961 q  Ethosuximide: Zarontin® 1962 q  Diazépam: Valium® 1964 q  Valproate de Na: Dépakine® 1967 q  Clonazépam: Rivotril ® 1970 q  Clobazam: Urbanyl® 1983 q  Progabide: Gabrène® 1984

q  Vigabatrin: Sabril® 1990 q  Gabapentine: Neurontin® 1994 q  Lamotrigine: Lamictal® 1995 q  Felbamate: Taloxa® 1996 q  Tiagabine: Gabitril® 1996 q  Topiramate : Epitomax® 1997 q  Oxcarbazépine: Trileptal® 2001 q  Lévétiracétam: Keppra® 2002 q  Prégabaline: Lyrica® 2004 q  Zonisamide: Zonégran® 2006 q  Lacosamide: Vimpat® 2008

Mécanismes d’action

q  Mal connus q  3 impacts théoriques

ü  Renforcement de la neurotransmission inhibitrice (gaba) ü  Diminution de la neurotransmission excitatrice (glutamate) ü  Stabilisation des membranes cellulaires (blocage des canaux Na

+ ou Ca++ voltages-dépendant)

q  Le mécanisme d’action a toutefois peu d’intérêt dans le choix

Critères de choix d’un antiépileptique

q  Efficacité ü  Spectre d’action sur type de crise et d’épilepsie

q  Caractéristiques pharmacocinétiques et propriétés ü  Nombre de prise par jour

ü  Interactions médicamenteuses

ü  …

q  Effets secondaires ü  Rares

ü  Fréquents : souvent SNC

ü  Tératogénicité

ü  …

Stratégie thérapeutique Type épilepsie

Généralisée Partielle

Lamotrigine Topiramate Valproate

Carbamazépine Lamotrigine

Lévétiracetam Valproate

Oxcarbazépine Gabapentine

Lévétiracetam Topiramate

1

2

Associations

Carbamazépine

Médicaments pouvant aggraver les myoclonies et les absences

q Carbamazépine q Oxcarbamazépine q Phénytoïne q Gabapentine q Prégabaline

Vous décidez de prescrire de la lamotrigine.

Quelles sont les grandes lignes de votre prescription ?

Quelle surveillance proposez-vous ?

Grandes lignes de la prescription

q  Information du patient sur le médicament ü  Traitement de choix de première intention, bonne tolérance générale, absence

d’induction enzymatique (patiente jeune en âge de procréer et en demande potentielle de contraception).

q  Prescription d’une contraception.

q  Débuter à 25 mg/J pendant 2 semaines, puis augmenter jusqu’à 100 mg/J en 1 prise

q  Prévenir des effets secondaires possibles (sensations vertigineuses, troubles digestifs) et notamment sur la nécessité de consulter rapidement en cas d’éruption cutanée (risque de Syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson, même si très rare)

Effets secondaires

q  Effets idiosynchrasiques ü  Rares, mais souvent graves ü  Imprévisibles, aigus ü  Non liés à la doses ü  Ex: toxidermie, hépatite, aplasie médullaire

q  Effets aigus doses-dépendants ü  Somnolence, vertiges…

q  Effets chroniques ü  Rares avec les nouveaux AE ü  Troubles cognitifs (phénobarbital), atrophie cérébélleuse

(phénytoïne)…

Surveillance q Efficacité clinique (disparition des crises)

ü Dosages systématiques inutiles ü  EEG inutile le plus souvent sauf en prévision d’un

arrêt de traitement

q Tolérance ü  Réaction idiosynchrasique: arrêt immédiat,

prescription d’une BZD en attendant l’efficacité d’un nouveau traitement

ü  Autre effet secondaire: adaptation des doses ou remplacement par un autre AE avec chevauchement

Indications des dosages plasmatiques des AE

q Suspicion de mauvaise observance q Documenter un surdosage en cas d’effets

secondaires dose-dépendants q  Insuffisance rénale ou hépatique q Polythérapie comportant des inducteurs et des

inhibiteurs q Grossesse selon contexte

Autour de l’épilepsie

Règles d’hygiène A adapter au patient et au type d’épilepsie

q  Sommeil: régulier et en quantité suffisante q  Pas de régime alimentaire particulier sauf alcool

ü  Pas d’alcoolisation aiguë, consommation occasionnelle et raisonnable possible

q  Si photosensibilité ü  Éclairer la pièce, éloignement du moniteur, lunettes de soleil,

fréquence de rafraichissement ≥100 Hz

q  Risques domestiques ü  Préférer douches aux bains, (protéger plaques de cuisson; mobilier

sans arêtes; literie basse)

q  Sports ü  Interdictions évidentes: plongée, sports aériens… ü  Natation possible: si épilepsie contrôlée et personne accompagnée

Epilepsie et Conduite

q  Affection incompatible avec la délivrance ou le maintien du permis de conduire d'après la réglementation française.

q  Le médecin traitant ou neurologue doit demander au patient de saisir la commission départementale du permis de conduire.

q  Une compatibilité temporaire peut être envisagée sous certaines conditions.

q  Si avis favorable de la commission, pas d’obligation de déclarer la maladie à l’assureur.

A titre indicatif

Carte (pour certains patients)

Aptitude professionnelle

Epilepsie et ALD 30 q  L’épilepsie « grave » fait partie de l’ALD 9: formes graves

des affections neurologiques et musculaires – Epilepsies graves

q  Critères de gravité ü  La gravité de l’épilepsie peut relever d’une affection neurologique évolutive

ou fixée, responsable à la fois de l’épilepsie et d’un handicap neurologique et/ou psychologique.

ü  Les critères de gravité d’une épilepsie sont interdépendants et peuvent être résumés ainsi :

§  retentissement cognitif, psychoaffectif, familial et éducatif, scolaire pour l’enfant, professionnel pour l’adulte

§  fréquence, nature et pharmacorésistance des crises (pouvant être à l’origine de chutes ou entraîner une rupture du contact avec l’entourage, sévérité allant jusqu’à l’état de mal épileptique)

§  effets indésirables liés aux traitements antiépileptiques

Contraception

q Si inducteur enzymatique, préférer un moyen contraceptif qui n’est pas la pilule ou pilules macro-dosées

q Pas de problème avec: ü  Lamotrigine (contraceptifs oestro-progestatifs peuvent réduire la

concentration plasmatique de la lamotrigine) ü  Valproate ü Gabapentine ü  Leviracetam

Epilepsie et Grossesse

q  100000 femmes épileptiques en âge de procréer en France.

q  5000 grossesses/an en France, 92 à 96% sans complication

q  50 à 83% des femmes épileptiques enceintes n’auront pas de modification de la fréquence des crises, mais si modification aggravation

q  Risque de complications obstétricales X2: retard de croissance intra-utérin, mort fœtale, malformation congénitale majeurs et mineurs.

Grossesse

q  Presque toujours possible q  Léger risque d’augmentation de la fréquence des crises

en début et fin de grossesse et dans le post-partum q  Complications

ü  Malformations congénitales (risque X2 par rapport à population générale)

ü  Retard de croissance in utero

q  Malformations congénitales ü  Rôle des AE ü  Rôle de l’épilepsie elle-même

AE et malformations congénitales

q  Tous les AE passent la barrière hémato-placentaire

q  Malformations classiques: face et fente palatine, cœur, anomalie fermeture du tube neural (valproate/carbamazépine)…

q  Valproate: risque plus élevé que les autres

q  Lamotrigine: risque moindre ?

q  Risque augmente avec la dose et le nombre d’AE

Epilepsie et Grossesse

q  L’acide valproïque multiplie par 4 ou 5 la fréquence de base des malformations (2 à 3%), entrainant un sd malformatif dans 9 à 15% (cardiopathie, anomalies de fermeture du tube neural, fentes palatines, labiales, craniosténoses, rénales, urogénitales, membres)

q  La lamotrigine (LAMICTAL®) est à ce jour l’antiépileptique de choix au cours de la grossesse.

Epilepsie et grossesse En pratique

q  Anticiper à modifier le traitement avant la conception q  Utiliser le moins d’AE à la dose la plus faible possible q  Supplémentation en acide folique (tube neural) 1 à 2 mois avant la

conception et pendant l’embryogénèse (1er trim): 5 mg/J q  Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né:

ü  Mère: vitamine K1 10-20 mg/J >36e semaine [si médicaments inducteurs enzymatiques]

ü  Nouveau né: 0,5-1 mg vit K IM q  Accouchement, le plus souvent normal q  Allaitement

ü  Tous les AE passent dans le lait ü  Pas de CI formelle, mais risque inconnu avec les nouveaux AE

q  Eventuellement, se servir des dosages q  Echographie obstétricale supplémentaire entre 16 et 18 sem (tube

neural)

3 mois plus tard, la patiente a refait une crise.

Que proposez-vous ?

Echec d’une 1ère monothérapie

q  Crise circonstancielle (n’est pas un échec du traitement) ü  Oubli médicament, manque de sommeil, prise d’alcool

q  Insuffisance de dose ü  Vérifier observance ± dosages ü  Augmenter la dose

q  Options ü  Changer de monothérapie (cf indications) ü  Bithérapie, voire trithérapie

q  Epilepsie pharmaco-résistante ü  Persistance de crises après ≥ 2 ans de traitement bien conduit ü  Evaluation en centre spécialisé ü  Envisager la chirurgie

Crise habituelle ?

Crise chez un épileptique connu

Oui Non

Facteurs favorisants Oubli trt, privation de

sommeil, alcool, médicament

Rechercher signes de gravité (cf CAT devant une

1ère crise)

Oui Non

Dosage des AE Reprise tt habituel ± BZD

Cs rapide avec neurologue

Reprise du trt habituel Pas d’examen

Surveillance brève

Vous la revoyez un an après. Elle n’a pas refait de crise. Elle souhaite

interrompre le traitement. Qu’en pensez-vous?

Arrêt du traitement antiépileptique

q  Réévaluation périodique du traitement q  Epilepsie bien équilibrée depuis longtemps (2-3 ans) è

réduction progressive des doses et du nombre de médicaments, sous contrôle EEG

q  Arrêt définitif ? ü  Pas de règle systématique ü  Classiquement, 2 à 4 ans sans crise. Information et accord du

patient. Très progressif.

q  Risque élevé ++ de récidives dans certains cas: ü  épilepsie myoclonique juvénile++ ü  épilepsies partielles symptomatiques++

Chirurgie de l’épilepsie

q  Indications ü  Lésion focale acquise ou « malformative » ü  Epilepsie partielle handicapante et pharmaco-résistante

q  Nécessite une évaluation spécialisée ü  IRM, vidéo-EEG, TEP, ± électrodes intracérébrales

q  Méthodes ü  Curatif: lésionectomie, cortectomie, lobectomie, amygdalo-

hippocampectomie… ü  Palliatif: callosotomie, stimulation vagale ü  Autres: stimulation cérébrale, radiochirurgie

q 3 mois plus tard, elle est admise aux urgences dans le coma suite à 3 crises généralisées survenues sur une quinzaine de minutes il y a 45 minutes.

q Le score de Glasgow est à 5 à son arrivée.

q Quel est votre diagnostic ? Quelle prise en charge proposez-vous ?

Etat de mal épileptique généralisé

q  Définition ü  Absence d’arrêt d’une crise d’épilepsie ou crises continues ou

succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de:

§  ≥30 min (cadre général) §  ≥5 min pour l’EME tonico-clonique généralisé (du fait de sa gravité, cette

définition opérationnelle permet une prise en charge plus précoce). ü  Peut être convulsif ou non

q  Enquête étiologique indispensable en urgence mais sans retarder le traitement

Etat de mal épileptique

q  Mesures de réanimation++

q  Traitement de l’état de mal (avis d’experts) ü  1ère ligne: BZD – RIVOTRIL IV ü  2ème ligne: AE IV – phénytoïne, phénobarbital, valproate ü  3ème ligne: anesthésique IV

q  Traitement étiologique

Indications de l’EEG

q Un EEG en urgence est indiqué : ü Dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder

la prise en charge thérapeutique initiale

ü  En cas de suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle

ü  En cas de doute persistant sur un pseudo état de mal

Enquête étiologique

Epilepsie connue

Pas d’antécédent d’épilepsie Facteurs favorisants

Oubli trt, privation de sommeil, alcool, médicament

Imagerie cérébrale PL

Recherche de toxiques Bilan infectieux

Oui Non

Traitement de l’état de mal et réadapter la prise en charge

au long cours

Biologie toujours Imagerie cérébrale presque toujours

Epilepsie et alcool

q  Intoxication aiguë ü  Crises rares (alcoolisation aiguë: plutôt effet anticonvulsivant)

q  Crises de sevrage+++ ü  Délai <48 h ü  Plus fréquentes chez l’homme ü  CGTC, plus rarement partielles: rechercher lésion cérébrale++ ü  Souvent en salves. ü  EME: 8% des cas. Plus fréquents si sevrage médicamenteux

associé ü  Les crises précèdent les signes de sevrage ü  Alcoolémie < 100 mg/dl

Crise chez un alcoolique q  Interrogatoire

ü  ATCD crises ü  Prise de médicaments (intoxication aiguë, sevrage) ü  ATCD traumatisme, céphalées

q  Examen ü  Signes focaux (troubles oculomoteurs, syndrome cérébelleux) ü  Signes de sevrage ü  Fièvre ü  Troubles conscience, confusion ü  Signes de traumatisme

q  Biologie ü  Alcoolémie, ionogramme, glycémie, TP

Crise chez un alcoolique

q Imagerie cérébrale ü  Toujours si

§  Signes focaux §  Notion de traumatisme crânien §  Troubles de conscience §  Crises partielles

ü  Pour certains systématiquement §  Environ 10% de lésions cérébrales découvertes chez des

patients alcooliques ayant une 1ère crise en période de sevrage. Aucun signe clinique prédictif

q EEG si troubles de conscience prolongés

Epilepsie et alcool

q  Pièges ü  Un état post-critique confondu avec une ivresse ü  Hypoglycémie ü  Traumatisme crânien méconnu ü  La perfusion de glucosé sans B1

q  « Epilepsies alcooliques » ü  Mécanismes ?

§  Atrophie cérébrale, TC répétés, crise de sevrage répétées

ü  Intérêt d’un trt AE au long cours ? §  Risque de récidive mais interaction de l’alcool avec les médicaments §  Mauvaise observance

Evaluer le risque de récidive

q Risque à 2 ans après crise inaugurale ü  40 à 50% sans traitement

q Facteurs de récidive majeurs (Maillard et al, Rev Neurol 2009): ü  Crises antérieures (risque récidive: 60%) ü  Anomalies paroxystiques à l’EEG (risque x par 2-3) ü  Pathologie cérébrale préexistante à la crise

q Plus discutés ü  Type de crise (partielle) ü  Age ≥ 60 ans ü  ATCD familiaux d’épilepsie

Evaluer le risque de récidive

q Patients à haut risque (2 facteurs) ü  60% récidive à 1 an

q Patients à faible risque: (0 facteur) ü  20% à 1 an

q Nouvelle définition de l’épilepsie [ILAE] (Fisher et al,

Epilepsia 2005) ü  Survenue d’au moins une crise d’épilepsie + risque de

récidive élevé et durable

Traitement après une 1ère crise ?

q  Indiqué en général si: ü  Cause certaine (lésion cérébrale aiguë…) ü  Syndrome épileptique défini (critère EEG++)

q  Si bilan<0, traitement à discuter au cas par cas en fonction de: ü  Absence de facteur déclenchant ü  Anomalies EEG intercritiques ü  Patient: vécu, âge, profession

Les différentes étapes 1.  Affirmer le diagnostic de crise épileptique (QS)

2.  Rechercher la cause

1.  Epilepsie idiopathique 2.  Autre cause

3.  Évaluer le risque de récurrence et ses conséquences

4.  Décider de la mise en route ou non du traitement

5.  Informer sur l’épilepsie, le traitement, les conseils d’hygiène de vie