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Anesthésie et épilepsie
Cours DESAR 2012Dr T.Riahi
Epilepsie
• Rappel• Médicaments antiépileptiques• Agents anesthésiques et TAE• Chirurgie de l’épilepsie• Stratégie anesthésique
Généralités Pathologie neurologique la plus fréquente. Touche tous les âges.
Incidence maladie épileptique population totale : 0,5 à 2 %
- 400 000 cas en France- 50 M cas dans le monde
- 1.5 Homme/Femme- 61% partielle et 39% généralisée
25 à 30 % cas : > 1 crise / mois
Epilepsie« c’est la manifestation clinique d’une activité excessive et
hypersynchrone de neurones situés dans une zone localisée du cerveau »Manifestations épileptiques :
- perte d’une ou de plusieurs fonctions cérébrales- manifestations générales :
dépendent du site d’originedépendent des structures II aires activées
positives : motrice, sensoriellenégatives : perte de la conscience ou du tonus musculaireSouvent se combinent
Tracé EEG
Epileptogénèse
• Rupture d’équilibre à plusieurs niveaux :
Membranaire : dysfonctionnement des canaux ioniques voltage-dépendants (à l’origine des mouvements ioniques trans-membranaires et des potentiels électriques)
Synaptique : déséquilibre entre systèmes inhibiteurs et
excitateurs
- système GABA (inhibiteur) : état d’hyperexcitabilité par désinhibition => agonistes GABA (barbituriques, BZD) = anticonvulsivants
- système glutaminergique (excitateur) : excès d’excitabilité
- système de neuromodulation (ACh, monoamines, neuropeptides, AA excit)…)
Epileptogénèse
Environnemental : péri-neuronal vasculaire (BHE), glial (astrocyte, microglie) et LCR => interactions glio-neuronales
Classification• Ancienne classification : (ILAE)
– crises partielles :- simples (motrices, sensitives)- complexes (partielles+tble conscience)- avec généralisation secondaire
– généralisées :- inhibitrices (absences type petit mal)- excitatrices (grand mal)
– pseudo-crises
– inclassables
Classification• Classification moderne :
– l’aspect de la crise :
- partielle
- généralisée
– la notion d’étiologie :
- idiopathique : non occasionnée par ou liée à une maladie
neurologique
- symptomatique
- cryptogénique : présumé être symptomatique mais dont
l’étiologie reste inconnue
Classification
Crises focales partielles
Crises ou syndromes généralisés
Formes non classables en crise
partielle ou généralisée
Syndromes spéciaux
IdiopathiqueEpilepsie bénigne de
l’enfanceIdiopathique
Absences juvénilesMixte
Convulsions du n-né Convulsions fébriles
SymptomatiqueSyndrome de Kojewnikow
SymptomatiqueEncéphalopathie
myoclonique précoce
Non déterminéeTroubles métaboliques
Cryptogénique CryptogéniqueSyndrome de Lennox-
GastautEvénement toxique
Médicaments antiépileptiques
• 3 grandes catégories :
- drogues potentialisant l’action du GABA : effet sédatif
- barbituriques
- benzodiazépines (Rivotril-Urbanyl)
- valproate de sodium (Depakine), -- gabapentine (Neurontin)
- drogues diminuant la neurotransmission du glutamate :
- - lamotrigine (Lamictal)
- drogues mixtes : - topiramate (Topimax)
Médicaments antiépileptiques
• Autres catégories :
- Bloqueurs des canaux sodiques : carbamazépine, phénytoine, oxcarbazépine (Tegretol-Trileptal)
Médicaments antiépileptiques
• Autres catégories :
- Bloqueurs des canaux calciques : ethosuximide (Zarontin )
Médicaments antiépileptiques
Les plus prescrits:
Epilepsie généralisée: Valproate de sodium, Lamotrigine, Lévétiracitam
Epilepsie partielle: Gabapentine, Oxcarbazépine, Carbamazépine
Effets secondaires des antiépileptiques
Inducteur enzymatique
Morphinique: Majoration des doses
Curare: Délai d’action inchangé Majoration des doses Durée d’action courte
Effets pro- ou anticonvulsivants ?• Agents anesthésiques par inhalation :
- Effet dose dépendant : accélération à faible dose avec désynchronisation puis ralentissement
- Enflurane : pro et antiépileptique. Déconseillé chez le patient épileptique
- Isoflurane : aucun effet pro-épileptique- Desflurane : aucun effet pro-épileptique - Sévoflurane : anti et pro-épileptique
(concentration > 2MAC )- Protoxyde d’azote : potentiel épileptique faible
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
Isoflurane: 1 MAC activité rapide de faible amplitude suivie
d’une activité de fréquence plus faible et plus ample > 1.5 MAC périodes de silence électrique, > 2 MAC
tracé plat puissant anticonvulsivant
Desflurane: EEG // isoflurane, pas activité E même à [ ] élevées
sous hypocapnie
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
Protoxyde d’azote : potentiel épileptique faible Sevoflurane:
Expérimentalement aussi bien pro- que anti-convulsivant
Incidence 5-100% Statut épileptique Mode d’administration
Prémédication BZD
Crises E décrites surviennent à [> 2 MAC]
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
• Agents anesthésiques intraveineux hypnotiques :
- Barbituriques : anti-épileptiques puissants- Midazolam : anti-épileptique de référence
( aggravation si Syndrome de Lennox-Gastaut )- Propofol : effet excitateur à faible dose, anti-
épileptique à forte dose - Attention : mouvements anormaux (seizure
like) épilepsie
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
- Agents anesthésiques intraveineux hypnotiques
- Kétamine : potentiel épileptogène : déconseillé
- Etomidate : épileptogène à faible dose, anti-convulsivant à forte dose ( myoclonies d’origine spinale )
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
• Agents anesthésiques intraveineux morphiniques :
- Pro-épileptogènes dans la plupart des études :
- Démontré chez le patient épileptique- Alfentanil et Morphine = déconseillé- Rémifentanil: pas de donnée- Fentanyl et Sufentanil: à privilégier
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
• Agents curarisants :
- Atracurium épileptogène à forte dose ( dose > thérapeutique )
- Laudanosine = métabolite épileptogène
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
Anesthésiques locaux:
Anti-convulsivant à faibles doses Pro-convulsivant à doses toxiques.
• Conclusion :- Grande marge de sécurité des agents utilisés
- Benzodiazépines le risque pro-épileptogéne
- Facteurs pro-convulsivants :- Hypo et hyperthermie- Hypoglycémie- Troubles électrolytiques- Hypocapnie
Effets pro- ou anticonvulsivants ?
Pour l’anesthésiste-réanimateur
Anesthésie pour de la chirurgie non spécifique
Anesthésie du traitement de l ’épilepsie
EME
Chirurgie de l’épilepsie• Début au XIX ème siècle
• Explosion dans les années 80- de la morbidité et mortalité ( chirurgie
fonctionnelle )- Stagnation de l’efficacité des TAE- Progrès de l’imagerie :
- Vidéo-EEG- IRM- PET-scan
Chirurgie de l’épilepsie• 17 centres en France
• 400 patients / an en France, 120 enfants.
• Épilepsie : 2000 patients en France- Contrainte budgétaire- Lourdeur du bilan préchirurgical- Zone épileptogène non définissable avec les
techniques actuelles- Lésions inopérables ( régions cérébrales
fonctionnelles )
Chirurgie de l’épilepsie• Candidats :
- Epilepsie focale ( généralisation secondaire )- Epilepsie grave ( fréquence élevée des crises ou sévérité )- Epilepsie pharmaco-résistante 22.5% ( crise malgré 2 TAE)- Retentissement social, familial, professionnel ..
• Contre indications :- Epilepsie généralisée ou multifocale- Antécédents psychiatriques
• Résultats :- 80 % de guérison dans l’épilepsie temporale- 65 % de guérison dans l’épilepsie extra-temporale
Chirurgie de l’épilepsie
Chirurgie de l’épilepsie• Chirurgies curatives :
- Suppression des crises par exérèse de la zone épileptogène- (dysplasie, tumeur, lésion cicatricielle, sclérose
hippocampique) - Zones à distance d’une région très fonctionnelle
• Chirurgies palliatives : (callosotomie, stimulation vagale)- Diminution de la fréquence des crises- Suppression de certains symptômes (lésion épileptogène
étendue )- Ex : chutes, généralisation
• Interventions diagnostiques
Chirurgie de l’épilepsie
• Interventions diagnostiques : (localisation de la zone épileptogène)
• Explorations non invasives: IRM fonctionnelle- Vidéo EEG au scalp
• Explorations invasives :- Stéréostaxique électroencéphalographie ( SEEG )
- Électrodes intracérébrales ( AG, angiographie, neuronavigation )
SEEG
Chirurgie de l’épilepsie
• Chirurgies palliatives :
- callosotomie :- Section des 2/3 antérieurs du corps calleux (
déconnexion des hémisphères )- Limite la bilatéralisation des crises
- Hémisphérectomie fonctionnelle :- Déconnexion chirurgicale sans résection ( effet
espace mort )- Uniquement si lésions anatomiques et
fonctionnelles majeures
Chirurgie de l’épilepsie
- Chirurgies palliatives :
- Transsection sous-piales :- Incisions parallèles du cortex sur sa hauteur- Déconnexion adjacente : suppression de la
synchronisation- Respect des afférences et des éfferences
Chirurgie de l’épilepsie• Chirurgies curatives :
- Cortectomies :- Résection du cortex épileptogène
- Lésionectomie :- Résection d’une tumeur de bas grade, d’une dysplasie ..
- Amygdalo-hippocampectomie :- Résection limitée aux structures temporales internes- Noyau amygdalien, gyrus hippocampique
Cortectomie
Chirurgie de l’épilepsie
Chirurgie de l’épilepsie
Chirurgie de l’épilepsie• Consultation d’anesthésie
- Terrain psychologique particulier :
- Dépendance
- Marginalisation pour certains patients (crainte de la crise
- Polymédicamenteux
Chirurgie de l’épilepsie
- Bilan préopératoire :
- Classique- Bilan hépatique- ECG - Coagulation
Chirurgie de l’épilepsie
- Prémédication :
- Poursuite des TAE en fonction de la chirurgie
- Attention aux benzodiazépines
Chirurgie de l’épilepsie
Induction:
Monitorage classique
Double AIVOC: Propofol/Rémifentanil
Curare: Cisatracurium
Chirurgie de l’épilepsie- Postopératoire :
- TAE repris rapidement, couverture 10 jrs par clonazépam
- Réveil rapide ( 2,5 % de complications hémorragiques )
- Crises postopératoires échec de la chirurgie - 25 % après chirurgie temporale - 6% lésion supra-tentorielle
Chirurgie du patient épileptique
Message simple:
Maintien TAE le plus proche possible de la chirurgie.
Conclusion
Pathologie neurologique fréquente
Peu de problème périopératoire
Stratégie anesthésique bien définie
Patient équilibré