myomes uterins christophe poncelet services de gynécologie obstétrique et médecine de la...
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MYOMES UTERINSMYOMES UTERINS
Christophe PonceletChristophe Poncelet
Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la ReproductionCHU Jean VERDIER, APHP,BONDY
Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la ReproductionCHU Jean VERDIER, APHP,BONDY
FREQUENCEFREQUENCE
• Tumeur pelvienne la plus fréquente• Après 40 ans : 40% de femmes porteuses• Variabilité ethnique• Augmentation avec l’âge• Incidence : 12,7 / 100 000 femmes-années• Responsable d’infertilité : 1 à 4 %
• Tumeur pelvienne la plus fréquente• Après 40 ans : 40% de femmes porteuses• Variabilité ethnique• Augmentation avec l’âge• Incidence : 12,7 / 100 000 femmes-années• Responsable d’infertilité : 1 à 4 %
FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCEFACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCE
Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :
Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Largement méconnue : plusieurs pistes
influence hormonalecauses mécaniquesprolifération clonaleorigine génétiquemodifications d’angiogenèse
Largement méconnue : plusieurs pistes
influence hormonalecauses mécaniquesprolifération clonaleorigine génétiquemodifications d’angiogenèse
ANATOMO-PATHOLOGIEANATOMO-PATHOLOGIE
Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure,
élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule.
Microscopie : prolifération régulière de cellules
musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.
Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure,
élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule.
Microscopie : prolifération régulière de cellules
musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.
ASPECT MACROSCOPIQUEASPECT MACROSCOPIQUE
CRITERES DESCRIPTIFSCRITERES DESCRIPTIFS
• Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical.
• Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V).
Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000
• Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.
• Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical.
• Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V).
Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000
• Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.
DESCRIPTION PAR TYPESDESCRIPTION PAR TYPES
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
•Asymptomatiques•Troubles du cycle :
ménorragie : hyper et polyménorrhéeméno-métrorragies
•Leucorrhées•Douleurs : dysménorrhées, chroniques•Infertilité•Syndrome de compression des organes de
voisinage : signes urinaires ou rectaux•Complications
•Asymptomatiques•Troubles du cycle :
ménorragie : hyper et polyménorrhéeméno-métrorragies
•Leucorrhées•Douleurs : dysménorrhées, chroniques•Infertilité•Syndrome de compression des organes de
voisinage : signes urinaires ou rectaux•Complications
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire : HDM et signes fonctionnelsExamen :
Position gynécologiqueInspection abdominaleSpeculumToucher vaginal combiné au palper
abdominalToucher rectal
Interrogatoire : HDM et signes fonctionnelsExamen :
Position gynécologiqueInspection abdominaleSpeculumToucher vaginal combiné au palper
abdominalToucher rectal
EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI)Echographie abdominale et endovaginaleEcho-DopplerEcho-sonographieHystérosalpingographieHystéroscopieIRMScanner
NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI)Echographie abdominale et endovaginaleEcho-DopplerEcho-sonographieHystérosalpingographieHystéroscopieIRMScanner
ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE
HYSTEROSONOGRAPHIEHYSTEROSONOGRAPHIE
HYSTEROSALPINGOGRAPHIEHYSTEROSALPINGOGRAPHIE
IRMIRM
HYSTEROSCOPIEHYSTEROSCOPIE
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS•Hémorragies•Croissance avec développement abdominal•Torsion d’un myome pédiculé•Nécrobiose aseptique•Hémorragies intra-péritonéales•Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux)•Complications gravidiques (FCS, Hgies…)•Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…)•En AMP•Cancer?
•Hémorragies•Croissance avec développement abdominal•Torsion d’un myome pédiculé•Nécrobiose aseptique•Hémorragies intra-péritonéales•Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux)•Complications gravidiques (FCS, Hgies…)•Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…)•En AMP•Cancer?
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Cancer du col ou du corps utérinAdénomyome (écho, IRM)Masse annexielle
Cancer du col ou du corps utérinAdénomyome (écho, IRM)Masse annexielle
TRAITEMENTTRAITEMENT
•Justifié qu’en cas de myome symptomatique•Pas de TTT étiologique•TTT symptomatique•MEDICAL
TTT des symptomes Hgiquesen attente ou préparation de la chirurgie
•CHIRURGICAL•EMBOLISATION
•Justifié qu’en cas de myome symptomatique•Pas de TTT étiologique•TTT symptomatique•MEDICAL
TTT des symptomes Hgiquesen attente ou préparation de la chirurgie
•CHIRURGICAL•EMBOLISATION
TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL
•antalgiques•progestatifs :actifs sur les Hgies,
dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone)
dérivés nor testo (orgamétril)
plusieurs protocoles possibles•analogues GnRH : actifs sur les Hgies•Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)
•antalgiques•progestatifs :actifs sur les Hgies,
dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone)
dérivés nor testo (orgamétril)
plusieurs protocoles possibles•analogues GnRH : actifs sur les Hgies•Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
• Conservateur : myomectomiehystéroscopie opératoirecoelioscopiecolpotomielaparotomie
• Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice
voie vaginalecoelioscopielaparotomie
• Conservateur : myomectomiehystéroscopie opératoirecoelioscopiecolpotomielaparotomie
• Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice
voie vaginalecoelioscopielaparotomie
LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD
LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD
• Laparotomie : No limit• Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe• Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal• Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente
• Laparotomie : No limit• Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe• Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal• Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente
MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE
MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE
• Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire
• Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…)Moyens chimiques (synto,
vasopressin)• Autres techniques
• Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire
• Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…)Moyens chimiques (synto,
vasopressin)• Autres techniques
EMBOLISATIONEMBOLISATION
Technique de radiologie interventionnelleActive sur l’HémorragieRéduction du volume des myomesAlternative à l’hystérectomieRésultats encourageants à confirmer
Technique de radiologie interventionnelleActive sur l’HémorragieRéduction du volume des myomesAlternative à l’hystérectomieRésultats encourageants à confirmer
PERSPECTIVES THERAPEUTIQUESPERSPECTIVES THERAPEUTIQUES
CryomyolyseUltrasons focalisésAntagonistes du GnRHAnti-progestérone
CryomyolyseUltrasons focalisésAntagonistes du GnRHAnti-progestérone
MYOMES ET REPRODUCTIONMYOMES ET REPRODUCTION
MYOMES ET INFERTILITEMYOMES ET INFERTILITE
•Aucune étude permet de conclure.•Trop de biais dans les études publiées•Etudes de series : sous-évaluation des problèmes.•Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi? Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence?
Somigliana, Hum Reprod Update 2007
•Aucune étude permet de conclure.•Trop de biais dans les études publiées•Etudes de series : sous-évaluation des problèmes.•Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi? Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence?
Somigliana, Hum Reprod Update 2007
MYOME ET FIVMYOME ET FIV
RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES
RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES
COMPLICATIONS OBSTETRICALESCOMPLICATIONS OBSTETRICALES
BALANCE BENEFICES-RISQUESBALANCE BENEFICES-RISQUES