Marianne ServeauxDES Néphrologie

MOYENS DE PREVENTION D’UNE IRA AUX PODUITS DE

CONTRASTE

I/ EPIDEMIOLOGIE :

Interventions radiologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques en nette augmentation

Incidence élevée : 11% en milieu hospitalier (3è cause d’IRA aquise)Recours à l’EER : 1%, jusqu’4% quand IRC sous

jacentNash K. et al. « Hospital aquired renal insuffisiency » Am.J.Kidn.Dis2002

Impact pronostic : Risque mortalité Х5.5 à court terme, persistant

jusqu’à 5 ans aprèsMortalité 35% si recours dialyse

II/ DEFINITION:Augmentation créat par rapport aux chiffres de

base : ≥25% ou ≥0.5mg/dL (soit 44µmol/L) dans les 48/72h suivant l’injection

anomalie du sédiment urinaire : protéinurie tubulaire, cylindres granuleux

diurèse conservée

EVOLUTION :- Pic d’ascension : 3é/5é jour- Retour fonction rénale antérieure 3 à 4 semaines après

III/ PHYSIOPATHOLOGIE : Mécanismes physiopathologiques impliqués dans la

néphropathie aux PCI

Persson PB et al. Contrast medium induced nephropathy; the pathophysiology Kid. Int. Suppl. 2006

avec durée d’exposition

Δ fonction osmolarité du PCI

Activation systeme RTGMédiés par: adénosine, endotheline, NO, Pg..

IV/ MOYENS DE PREVENTION:1- Identification des Facteurs de risque:

T. Lavigne et al.Use of contrast media in emergency investigations: risks and guidelines for their prevention Reanimation 2003

Incidence 14.5 à 55%Mehran et al. Contrast induced nephropathy : definition epidemiology and patient at risk. Kidney Int. Suppl. 2006

Incidence : 5.7 à 29.4%Nikolsky E et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2004

Nikolsky E et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2004

Type de PCI injecté: hyperosmolaires: 2000mosmol/kg

PCI faible osmolarité: 600 à 800 mosmol/kg iso: 290 à 300 mosmol/kg

Incidence plus faible avec PCI faible et iso-osmolaire-Aspelin P, et al.Nephrotoxicity in high-risk patients study of iso-osmolar and low osmolar non-ionic contrast media study

investigators. Nephrotoxic

effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003

- Heinrich MC et al. Nephrotoxicity of iso osmolar iodixanol compared with non ionic low osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials Radiology 2009

Recommandations Am. College of Cardiology et Am. Heart Association: recourir PCI iso-

osmolaires pr l’évaluation des SCA (grade A )K/DOQI : recours PCI iso osmolaires chez les dialysés (lié risque

surcharge volémique et complications cardio vasculaires)

Myélome/ gammapathie monoclonale Myélome seul sans altération fonction rénale n’est pas une CIAlexanian R. et al. Renale faiulre in multiple myeloma. Pathogenesis and prognostic implications Arch. Intern. Med. 1990

Mehran R et al. A simple risk score for prediction of contrast induce nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial

validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004

IV/ MOYENS DE PREVENTION:2- Mesures préventives globales

Estimation débit filtration glomérulaire, formule validée: Cockoft ou MDRD

Evaluation rapport bénéfice/risque

Utiliser la plus faible quantité d’iode possible

Utiliser PCI de faible osmolarité ou iso osmolaire

Eviter examens rapprochés

Arrêt médicaments néphrotoxiques (AINS++)

IV/ MOYENS DE PREVENTION:3- Expansion volémique++ :

Seule mesure préventive formellement établie !

Quel soluté? SSI 0.9% . Mueller C. Prevention of contrast induced nephropathy with volume supplementation. Kidney Int. Suppl. 2006

. Taylor AJ, et al: Preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial of inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac catheterization in mildto-moderate renal dysfunction. Chest 1998

Bicarbonate de sodium: Merten GJ et al. Prevention of contrast induced nephropathy with sodium bicarbonate : a randomized controlled trial. JAMA 2004Ho KM et al. Use of isotonic sodium bicarbonate to prevent radiocontrast nephropathy in patients with mild pre existing renal impairment: a meta-

analysis Anaesth. Intensive Care 2008

Volume d’administration optimal??- SSI: 1ml/kh/h

Débuter 2h à 12h avantPoursuivre 6 à 24h après Tumlin et al. Am.Heart J. 2002

A adapter fonction cardiaque (bilan hydrosodé équilibré)

- Bicarbonate de sodium:Début 1h avant: 3 ml/kg/hPoursuivre 6h après: 1ml/kg/hIntérêt en situation d’urgence?

Polémique: SSI VS Bicarbonate de sodium?

Plusieurs études récentesMasuda M. et al. Am.J.Cadiol.2007:

59 patients devant subir coronarographie en urgence, randomisés: groupe SSI VS bicar, même dose: bolus 3ml/kg 1 h avant puis 1 ml/kg sur 6h pendant et après le geste: incidence NIC 7% groupe bicar VS 35% groupe SSI p=0.01, baisse incidence recours dialyse et mortalité, suivi de 16 mois

Brar SS. Et al. JAMA 2008: Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, 353 patients, Cl <60 + 1 autre

FDR, 3ml/kg 1h avant puis 1.5ml/kg pendant et jusqu’à 4h après: pas de différence significative sur incidence court terme NCI, recours dialyse, tx mortalité à 30j et 6 mois

Etude REINFORCE, Adolph E. et al., Coronar. Artery Disease 2008: Essai mono centrique contrôlé, randomisé, double aveugle, prospective,

145 patients avec IRC, surveillance jusqu’à J2: pas de différence significative

Maioli M. et al., J.Am.Coll.Cardiol. 2008: Etude prospective mono centrique randomisé, 502 patients, Cl<60ml/min,

SSI+NAC vs Bicar +NAC, pas de différence significative

Conclusion: Résultat controversé+++Efficacité comparableA priori pas de supériorité..

IV/ MOYENS DE PREVENTION:4- Stratégies

pharmacologiques: Table 2

Pharmacologic agents evaluated for contrast-induced nephropathy risk reduction● Positive results (potentially beneficial)—Theophylline/aminophylline—Statins—Ascorbic acid—Prostaglandin E1

● Neutral results (no consistent effect)—N-acetylcysteine—Fenoldopam—Dopamine—Calcium channel blockers (OE Amlodipine,OE Felodipine, OE Nifedipine,OE Nitrendipine)—Atrial natriuretic peptide—L-Arginine

● Negative results (potentially detrimental)—Furosemide Consensus working panel strategies to redice the risk of

—Mannitol contrast inducednephropathy, Am.J. Cardiol. 2006

—Endothelin receptor antagonist

N ACETYLCYSTEINE:

- Controversé++, 27 études !!

- Améliore la vasodilatation endothéliale (se combine au NO pour former le S nitrosothiol, agent plus stable et plus vaso actif que le NO, augmente l’expression de la NO synthetase et sert de précurseur pour la synthèse du glutathion, fortes propriétés anti oxydantes)

- 1ère etude: 600mg*2/j la veille et le jour de l’injection, en association avec l’expansion volémique (incidence21% VS 2%, p=0.01)

Tepel et al. Prevention of radiographic contrast agent induced reductions in renal function by acetylcysteine. NEJM 2000

- Depuis?

Plusieurs méta-analyses ,résultats contradictoires, études menées sur injections programmées ou en urgence (1g avant et après)

Birck R, et al.. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy:meta-analysis. Lancet 2003: 7 études controlées, randomisées, 805 patients: Effet + NAC et hydratation VS hydratation seul

Pannu N et al. Systematic review of the impact of NAC on contrast nephropathy. Kidney Int. 2004

 

Donc : non recommandée par les sociétés savantes, ms fréquemment utilisé ( faible cout, inocuité)

AUTRES MOLECULES: Statine :

Améliore fonction endothéliale, production NO, diminue stress oxydatifKhanal S. et al. Am.J.Med. 2005

Attalah N. et al. Clin. Nephrol. 2004

Patty G et al. Am.J.Cardiol. 2008

Theophylline : Bagshaw SM et al.Ann. Int.Med 2005

antagoniste non spécifique de l’adénosine Huber W. et al. Radiology 2003

1 injection IV unique avant le geste Ix -JH, McCulloch CE et al. Neph.Dial.Transpl. 2005

Fenoldopam : Dopamine1 receptor agonist: augmente débit sanguin rénal médullaire

Stone GW. Et al. JAMA 2003

Tumlin JA et al. Am. Heart J. 2002

Acide ascorbique : Diminue le stress oxydatif et production de radicaux libres

Boscheri A et al. Nephr. 2007

3g PO avant et 2g fois2 après Spargias K. et al. Circulation 2004

α2 adrénergique (clonidine): prometteur?Billings FT4th et al. Am.J.Physiol Renal Physiol. 2008

IV/ MOYENS DE PREVENTION:5-EER : HD préventive: Aucune preuve d’efficacité Vogt B. Ferrarri P. et al. Prophylactic haemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmfull. Am. J. Med.

2001

Frank H. et al. Simultaneous haemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast induced nephropathy in chronic renal failure Clin. Nephrol. 2003

Hsieh YC. Et al. Short and long term renal outcomes of immediate prophylactic haemodialysis after cardiovascular catheterizations in patients with severe renal insufficiency. Int.J.Cardiol. 2005

Huber W. et al. Haemodialysis of the prevention of contrast induced nephropathy. Outcome of 31 patients with severly impaired renal function, comparison with patients at similar risk and review. Invest. Radiolo. 2002

CVVHF? Etude sur 114 patients avec IRC, CCVHF début 4 à 8h avant, poursuivi 18 à 24h après: effet

bénéfique ? Discutable..Marenzi G. et al. The prevention of radiocontrast induced nephropathy by haemofiltration NEJM 2003

Conclusion: non recommandée..

V/ CONCLUSION:

1/ Identification FDR+++IRC: évaluation Clairance créatDiabèteDéshydratation/hypovolémie efficace/hypoTAVolume/type PCI

2/ Expansion volémiqueSSI: 1ml/kg/h 3 à 12h avant et jusqu’à 6 à

24h aprèsBicarbonate de sodium?

Comité inter disciplinaire de recherche société française de radiologie 2004Arkouche W. Néphrologie 2004Thomsen HS et al. Eur Radiol 2006Guidelines UK health care 2007

MERCI..