membres du jury - fero › wp-content › uploads › 2015 › 11 › 0007.pdf · 2017-09-24 ·...

L’Institut Dauphine d’Ostéopathie

en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

Promotion 2013

MEMOIRE n°04

présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par

Mlle BARON Charleyne, né(e) le 26/02/1989 à St Cloud (92).

Pour l’obtention du

DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)

Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire :

INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET

LA FREQUENCE DU REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN

1

REMERCIEMENTS

Dans l’élaboration de ce mémoire, je remercie Mr. Vincent Brigant, mon

maître de mémoire, pour sa patience, ses nombreuses relectures et les corrections

très utiles qu’il m’a soumise (et ses très utiles corrections).

Mes ami(e)s et collègues ostéopathes, pour les groupes de travail que nous

avons formé et le soutien apporté durant les moments de questionnements.

L’équipe d’encadrement : Mr. Parriaud, Mr. Phuong et Mr. Villebrun pour

les rendez-vous de suivi de mémoire et l’orientation de nos choix d’étude.

Je remercie également les six patients qui ont bien voulu se soumettre à

l’étude de cas menée, pour leurs disponibilités, leurs comptes rendus scrupuleux

sur l’évolution de leur symptomatologie et leurs encouragements.

Je remercie également l’enseignement qui m’a été donné et qui m’a permis,

à terme, de mettre en place ce mémoire.

Enfin, merci à ma famille et mes proches pour leur accompagnement dans

ce défi.

2

INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET LA

FREQUENCE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

SOMMAIRE

I - INTRODUCTION p 5

1) Rappels anatomiques p 7

1.a) L'œsophage p 8

1.b) L’estomac p 10

II – MATERIEL ET METHODE p 11

1) Le reflux gastro-œsophagien (RGO) p 12

1.a) Définition du RGO p 12

1.b) Définition du pyrosis p 13

1.c) Signes accompagnants les régurgitations p14

1.d) Etiologie du reflux gastro œsophagien p 17

i) Etiologie propre p 17

ii) Facteur anti reflux p 17

iii) Facteurs favorisants p 18

1.e) Diagnostics et examens complémentaires p 18

2) Sémio-pathologie et prise en charge p 25

2.a) Physio pathologie et sémiologie p 25

3

2.b) Traitements et conséquences p 26

i) Traitements médicaux p 26

ii) Mesures hygiéno-diététiques p 29

iii) Contre indications médicamenteuses p 31

iv) Limites des traitements médicaux actuels p 32

3) Mise en place du protocole ostéopathique p 32

3.a) Qu'est ce que l'ostéopathie? P 32

3.b) Les mécanismes physio ostéopathiques p 33

i) Conséquences sympathique d'une dysfonction p 33

ii) Conséquence d'une atteinte canalaire p 33

3.c) Critères sélectifs p 34

i) Critères d'inclusions p 34

ii) Critères d'exclusions p 35

4) Première consultation p 37

4.a) Test médical p 38

4.b) Techniques ostéopathiques de première consultation p 39

i) Technique de hernie hiatale assise p 40

ii) Technique HvBa p 42

iii) Technique diaphragmatique p 43

*Si dysfonction d’inspiration

*Si dysfonction d’expiration

iv) Technique crânienne du trou déchiré postérieur p 45

4

5) Deuxième consultation p 46

5.a) Test médical p 46

5.b) Techniques ostéopathiques de deuxième consultation p 46

i) Technique tissulaire sur l’estomac p 47

ii) Technique tissulaire sur le diaphragme p 48

iii) Technique tissulaire sur l’œsophage p 48

iv) Technique HvBa p 49

v) Technique crânienne du trou déchiré postérieur p 49

III - RESULTATS p 50

1) Cas par cas p 50

2) Comparatif p 61

IV - DISCUSSION p 62

1) La fréquence p 62

2) L’intensité p 63

3) La qualité de vie p 64

4) Les symptômes p 65

5) Comparaison avec les traitements actuels p 66

V - CONCLUSION p 67

VI - RESUME p 69

5

INTERET DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE SUR L’INTENSITE ET LA FREQUENCE

DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ L’ADULTE ENTRE 18 ET 55 ANS.

I - INTRODUCTION

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par le passage intermittent d’une partie du

bol alimentaire de l’estomac vers l’œsophage. Il existe deux types de reflux : nous observons

tous des reflux physiologiques, qui surviennent de manière ponctuelle et peu fréquente mais, il

existe également des reflux aphysiologiques, qui donnent lieu à des signes cliniques et des

complications.

Les reflux gastro-œsophagiens sont considérés à l’heure actuelle comme une affection

bénigne. Cependant, il est admis que le RGO est une pathologie fréquente, puisqu’il concerne

environ 10% de la population de l’hémisphère nord. Ainsi, des études récentes ont recensé

environ trois millions de français touchés par cette pathologie (1)

. Nous retrouvons 30 à 45%

d’épisodes de reflux mensuel, 5 à 25% d’épisodes hebdomadaire et 5 à 10% d’épisodes

journaliers (2)

. Nous verrons également que l’impact médical et économique de cette affection

est considérable. A ce jour, il n’existe aucun traitement unanimement et complètement efficace.

Les traitements médicamenteux et chirurgicaux ne permettent qu’un traitement

symptomatologique à court terme, souvent accompagné d’effets indésirables.

Les RGO sont la conséquence d’anomalies physiologiques, ou anatomiques, telle que la

hernie hiatale qui est un facteur favorisant mais non obligatoire. A long terme, ils peuvent être la

cause de pathologies plus graves, telles que l’ulcère gastrique ou le cancer de l’œsophage.

Les objectifs thérapeutiques retenus par le jury de la conférence du consensus RGO

tenue en 1999 sont toujours d’actualité :

(1) Grands concepts œsophagite et RGO. DDW 2007. Robert Benamouzig. Altana pharma.

(2) www.sfed.org

6

1) Soulagement des symptômes et retour à une qualité de vie normale dans tous les cas.

2) Cicatrisation des lésions uniquement dans les œsophagites sévères à compliquées.

3) Prévention des risques de récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et

les œsophagites sévères et compliquées. (3)

Ce mémoire vise à étudier l’influence d’un traitement ostéopathique sur le syndrome de

reflux gastro-œsophagien. Nous nous concentrerons principalement sur le point numéro 1 de la

conférence du consensus RGO de 1999 sus cité, soit, « le soulagement des symptômes et le

retour à une qualité de vie normale dans tous les cas ». Dans ce but, nous avons mis en place

deux protocoles de soins, grâce auxquels nous étudierons le retentissement d’un traitement non

médicamenteux sur l’intensité et la fréquence des épisodes de RGO chez des patients adultes

âgés de 18 à 55 ans.

Dans un premier temps, nous ferons un bref rappel des structures anatomiques en lien

avec cette pathologie. Ensuite nous définirons de manière précise ce qu’est un reflux gastro-

œsophagien. Nous détaillerons les symptômes, les différentes étiologies, la physiopathologie, les

divers traitements existants et leurs effets.

Dans un deuxième temps nous développerons le travail pratique mis en place pour cette

étude de cas ainsi que les recherches théoriques faites en amont. Ce chapitre définira les critères

électifs pour le choix des patients, les protocoles mis en place et décrira les différentes

techniques choisies et utilisées.

La troisième partie développera les résultats recensés, et laissera place à une discussion

qui permettra de juger de la qualité de ceux-ci. Nous les comparerons avec ceux observés dans

d’autres études.

Enfin nous établirons une conclusion et un bref résumé contenant les mots clefs de ce

mémoire, et reprenant les points importants de chaque partie.

(3 )

Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 page 15.

7

1) Rappels anatomiques

Le tube digestif est composé de différents éléments anatomiques contribuant tous à

l’assimilation, l’absorption, et la dégradation des nutriments. Il débute crânialement avec la

bouche et le pharynx, se poursuit dans la cavité thoracique par l’œsophage.

La partie abdominale du tube digestif se constitue :

De viscères : l’estomac, le duodénum, le jéjunum, l’iléon, le colon, le sigmoïde et le rectum ;

et d’organes pleins : le foie, la vésicule biliaire, les reins et le pancréas.

Figure 1: Schéma du tube digestif.

8

1.a) L’œsophage

Tout d’abord nous décrirons brièvement la partie proximale du tube digestif qui nous intéresse :

l’œsophage.

L’œsophage est un conduit musculo-membraneux de 23 à 25 cm qui relie le pharynx à

l’estomac. Il débute en C6 au niveau du cartilage cricoïde, à un trajet quasiment vertical,

légèrement incliné vers la gauche, traverse le diaphragme et se termine dans la cavité

abdominale au niveau de T10. Il permet la traversée thoracique du bol alimentaire. (4)

A chacune

de ses extrémités, il existe un sphincter qui évite le reflux des aliments en amont du tube

digestif. Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) forme l’extrémité haute en rapport avec

l’oropharynx, tandis que le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) débouche sur l’estomac. Le

SIO présente une relaxation pendant toute la durée de la déglutition afin de permettre le passage

du bol alimentaire dans l’estomac. Les piliers du diaphragme, quant à eux, forment un sphincter

extrinsèque qui joue un rôle dans la continence œsogastrique.

L’innervation orthosympathique de l’œsophage est assurée par les racines de C7 à T3, tandis

que l’innervation sympathique est assurée par les nerfs pneumogastriques droit et gauche (Xème

nerf crânien : tronc postérieur droit et tronc antérieur gauche).

La vascularisation est assurée par l’artère gastrique gauche et l’artère phrénique inférieure

gauche. Le drainage est effectué par la veine gastrique (système porte), et les veines hémi

azygos (système cave supérieure).

(4)

Cours d’anatomie de Hakim Mhatbi, 4e année d’ostéopathie.

9

Figure 2: Schéma de présentation de la partie proximale du tube digestif.

Figure 3: Schématisation de la traversée diaphragmatique de l'oesophage.

10

1.b) L’estomac

A présent, nous allons décrire l’élément anatomique principal concerné par le syndrome de

reflux : l’estomac.

L’estomac est un organe en forme de sac contenu dans l’hypochondre gauche. C’est la

portion la plus dilatée du tube digestif. Sa limite supérieure est en T11 (cardia) et sa limite

inférieure au niveau de L1 (pylore). L’estomac est divisé en cinq régions anatomiques ; de haut

en bas : le cardia, le fundus, le corps, l’antre et le sphincter pylorique. Le cardia correspond à la

partie de l’estomac en rapport avec l’œsophage, c’est une partie rétrécie en forme de cône. Le

fundus correspond à une zone en forme de dôme à la partie proximale de l’estomac. Le corps

inclut le reste de l’estomac proximal jusqu’à l’angle antro-pylorique. Puis se distingue la partie

distale de l’estomac : l’antre, séparé du duodénum par le sphincter pylorique. (5)

L’estomac joue un rôle majeur dans la digestion. Par ses sécrétions et ses contractions, il

favorise le brassage du bol alimentaire. Parmi les principales sécrétions de l’estomac, nous

décrirons le suc gastrique. C’est un liquide incolore (1500 ml/jour) qui contient :

- De l’acide chlorhydrique : qui lui confère son acidité (pH1), et détruit la plupart des

micro-organismes. Il transforme et activent les pepsinogènes inactifs.

- Du mucus : qui protège la muqueuse gastrique contre l’acidité de ces propres

ferments et de l’HCl.

- Des enzymes protéolytiques qui dégradent les protéines.

- Un facteur intrinsèque nécessaire à l’absorption de la vitamine B12.

Certaines sécrétions endocrines (somatostatine, gastrine, entérochromaphine, histamine et

sérotonine) et exocrines (cellules à mucus, cellules pariétales (HCl et FI) et cellules principales

(pepsinogènes et lipase)) agissent pour un contrôle et rétrocontrôle de l’acidité de l’estomac et

du déroulement de la digestion.

(5) Anatomie pathologique, bases morphologiques et physiopathologiques des maladies. Robbins 3

e

édition française, Piccin vol2 2000.

11

Par soucis d’une description anatomique globale nous évoquerons également son

innervation et sa vascularisation :

- L’innervation de l’estomac est assurée par le système nerveux autonome, le nerf

splanchnique pour la partie sympathique et les nerfs pneumogastriques droit et

gauche pour la partie parasympathique.

- La vascularisation de l’estomac est assurée par trois branches du tronc cœliaque

(artère gastrique gauche, artère splénique et artère hépatique commune), par le cercle

artériel de la petite courbure (artère gastrique droite et gauche), par le cercle artériel

de la grande courbure (artère gastro-omentale gauche et droite), par les artères

courtes et l’artère gastrique postérieure.

Au travers de ces brefs rappels, nous comprenons les liens anatomo-physio-

neurologiques qui unissent les différents éléments du tube digestif étudié. Cela nous permet

d’appréhender d’abord et d’introduire ensuite, l’utilité des techniques ostéopathiques mises en

place dans le protocole de soin. Nous allons à présent définir l’objet de notre étude, à savoir :

qu’est-ce qu’un reflux gastro-œsophagien? Quels sont ses étiologies, ses facteurs favorisants, sa

physiopathologie ainsi que les différents traitements existants?

II MATERIEL ET METHODE

Ce mémoire a pour objectif d’explorer l’influence possible d’un traitement ostéopathique sur

l’intensité et/ou la fréquence des épisodes de reflux chez des patients adultes atteints de RGO.

Il est important dans cette partie de détailler l’ensemble des signes du RGO, de manière

théorique et analytique afin de cerner le sujet de l’étude avant d’envisager les mécanismes de

traitement.

12

1) Le reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien est un syndrome qui touche de plus en plus de personnes :

plus de 10% de la population Française, et selon certaines études environ 40% des Américains.

Cette pathologie fréquente, qui s’amplifie, doit d’abord être comprise avant d’être traitée.

1.a) Définition du RGO

Reflux gastro-œsophagien : passage dans l’œsophage du contenu gastrique acide, qui se

manifeste cliniquement par des brûlures rétro sternales ascendantes et des régurgitations acides.

(6) Les deux signes cardinaux du syndrome de reflux gastro-œsophagien sont le pyrosis et les

régurgitations acides ou amères. L’association de ces deux signes à une spécificité de 90% pour

le diagnostique de RGO (7)

. Retrouvés lors de l’anamnèse, ils nous mènent à penser que le

patient souffre de reflux pathologiques.

Même si les symptômes sont souvent identiques d’une personne à l’autre, il existe

néanmoins des divergences dans la fréquence de survenue des symptômes.

- Le reflux occasionnel : (30 à 45%) fait de symptômes rares et intermittents ;

Le reflux survient de façon très brève sur quelques heures ou quelques jours.

Les symptômes sont séparés par des intervalles libres de tout symptôme de

reflux pendant de longues périodes (plusieurs mois).

- Le reflux par poussées brèves de quelques jours à quelques semaines : (5 à 25%)

Séparées par intervalles libres sans symptôme pendant quelques mois.

Dans les formes intermédiaires, les poussées sont inférieures à 3 ou 4 ans.

- Le reflux permanent : (5 à 10%) fait de symptômes survenant au moins plusieurs fois

par semaine :

Dans cette forme il n’y a pas d’intervalles libres prolongés de plus de quelques

jours.

La quasi-totalité des symptômes impose généralement un traitement continu.(8

(6)

Dictionnaire de l’académie de médecine JC Sournia et J Polonovski. Dictionnaire de l’appareil digestif 2002. (7)

Interpréter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003 p.15. (8)

Hernie hiatale et RGO Pr. Stanislas Bruley de Varannes Medi text éditions 2002.

13

1.b) Définition du pyrosis

Pyrosis : douleur d’origine épigastrique de type brûlure à point de départ rétro xyphoïdien qui, le

plus souvent, suit un trajet ascendant rétro sternale pouvant s’accompagner de régurgitations

acide ou amère. L’hyper pression abdominale et le décubitus l’aggrave (ex : sieste post prandial,

antéflexion « signe du lacet »). Ce signe est spécifique à 90% ; il est quasi pathognomonique du

RGO.

Pourquoi la douleur du pyrosis est-elle à type de brûlure ? Au cours de la digestion, l’une des

premières étapes, assurée par l’estomac, est l’acidification du bol alimentaire pour rompre

certaines liaisons de grosses molécules. Le pH du chyme atteint alors une valeur de 1 ou 2. La

muqueuse de l’estomac est adaptée à ce pH acide et sécrète un mucus protecteur. En règle

générale, l’acidité du bol alimentaire est contrée par des phénomènes physiologiques lors de son

passage dans le duodénum. Or, lors d’un reflux gastro-œsophagien, l’acidité du contenu

gastrique n’est pas contrée puisque le chyme remonte dans l’œsophage avec un pH très faible.

La muqueuse de l’œsophage est différente de celle de l’estomac et n’a pas de sécrétions

protectrices contre l’acidité. On comprend alors, que lors d’un reflux la sensation de brûlure est

provoquée par l’acidité du bol alimentaire au contact de la muqueuse œsophagienne. Si les

reflux sont trop fréquents, il peut y avoir altération et ulcération de la paroi interne de

l’œsophage.

14

Figure 4: Schéma explicatif du phénomène de reflux.

1.c) Signes accompagnants les régurgitations.

- Régurgitations aléatoires, après manger, au coucher : remontée involontaire d’une

partie des aliments de l’estomac ou de l’œsophage vers la bouche sous forme de liquide acide.

Arrive sans nausée et sans effort. Elles sont décrites comme acides ou amères selon les aliments

ingérés. Elles sont également position dépendante, c’est pour cela qu’elles sont souvent décrites

au coucher, en décubitus, car l’inclinaison entre l’œsophage et l’estomac est alors réduit en un

plan quasiment horizontal.

15

- Signe du lacet : signe médical désignant le fait d’avoir un reflux lorsque l’on se penche

en avant. Deuxième signe position dépendante, plan d’inclinaison inversé entre

l’œsophage et l’estomac.

- Réveil nocturne vers 2 ou 3h du matin : tout comme les réveils nocturnes des pathologies

inflammatoires, la diminution du taux de cortisol en deuxième partie de nuit induit une

sensibilité plus élevée à la douleur. Ceci explique les réveils en cas de reflux, l’irritation

œsophagienne est ressentie de manière plus intense par les patients à cette heure de la

nuit.

- Difficulté à déglutir : signe de gravité, peut révéler une pathologie sous jacente plus

importante. L’irritation répétée de l’œsophage par les acides gastriques peut provoquer à

long terme une modification de l’épithélium œsophagien et créer de légers œdèmes. Le

passage des aliments dans l’œsophage se fait alors dans un diamètre réduit et les patients

peuvent ressentir une gène à la déglutition.

- Douleur de poitrine : probablement ressentie comme une douleur ponctiforme du

pyrosis.

- Douleur épigastrique spontanée ou provoquée par la palpation : se retrouve dans 20%

des cas. On peut associer cette douleur à une zone réflexe de Jarricot avec épaississement

et sensibilité cutané encadrant la région pathologique.

- Douleur inter scapulaire : seul le lien neurologique entre les vertèbres thoraciques

moyennes et les éléments anatomiques lésés expliqueraient ces douleurs. Néanmoins

aucune explication scientifique ou référence n’a été trouvé.

- Laryngite : lorsque les régurgitations remontent jusqu’à la cavité buccale, il peut y avoir

irritation du larynx. Si ces remontées acides sont chroniques, les patients peuvent

développer des laryngites récidivantes.

16

- Perte de voix : irritation des cordes vocales par les remontées d’acide de l’estomac. Cette

irritation provoque souvent une perte de voix. Les patients décrivent également un

enrouement plus fréquent au réveil. On peut expliquer ce phénomène par la position de

décubitus durant la nuit. Celle-ci facilite les remontées d’acide et augmente l’irritation

des cordes vocales de manière prolongée (plusieurs heures durant le sommeil).

- Fausse angine : l’acidité chronique de la cavité buccale peut provoquer une irritation des

amygdales, un œdème de ces glandes et donc une symptomatologie semblable aux

angines.

- Asthme : les pathologies pulmonaires récidivantes liées aux RGO sont encore mal

expliquées. Les chercheurs pensent à l’heure actuelle qu’il s’agit de micro-aspirations du

liquide acide remontant jusqu’à la cavité buccale. Ces aspirations entraînent la présence

de gaz acide dans les bronches et les poumons. Si ces phénomènes sont répétés alors il y

a irritation des voies aériennes et pneumopathies. Des études récentes expriment que les

RGO sont souvent concomitants à un asthme de stade II à III. (9)

- Toux : s’explique également par le phénomène de micro-aspiration et d’irritation

pulmonaire.

(9)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RGO+fibroscopie

17

1.d) Etiologie du reflux gastro œsophagien.

Après avoir étudié les symptômes du reflux, analysons les différentes causes à l’origine

de ce syndrome.

i) Etiologies propres

Il existe plusieurs étiologies possibles à l’apparition de ce syndrome.

Primitives :

- Idiopathique : aucune explication trouvée, ni lésion anatomique ni dysfonction

physiologique.

- Insuffisance des mécanismes anti reflux œsophagien et en particulier du SIO :

l’incontinence du sphincter inférieur de l’œsophage, quand il existe, permet le

passage d’une partie du bol alimentaire vers le tube digestif proximal. Il est

position dépendant, les symptômes interviennent lors des mouvements

d’antéflexion, de décubitus ou lors de pression intra abdominale trop élevée.

Cette incontinence peut être permanente (souvent associée aux formes graves),

transitoire (résultant de la « relaxation » inadéquat survenant en dehors des

périodes de déglutition), ou encore favorisée par les médicaments ou la

grossesse.

Secondaires :

- Chirurgical : intervention engendrant la destruction du SIO (gastrectomie polaire

sup, cardiomyotonie de Heller pour mégaoesophage).

18

ii) Les facteurs anti-reflux

Le SIO :

C’est le principal facteur de continence œsogastrique. C’est une zone de haute

pression manométrique entre le thorax et l’abdomen. Le passage du bol alimentaire est

possible lorsque la pression de ce sphincter, qui est de 20 mm Hg (élevée) à l’état basal,

chute brutalement lors de la déglutition. Le contrôle de cette pression est sous contrôle

hormonal (progestatif, inhibiteur calcique et dérivés nitrés) et nerveux (nerfs

pneumogastriques). Une défaillance de ce sphincter peut être à l’origine de reflux

redondants.

Les facteurs anatomiques secondaires :

L’œsophage intra-abdominale se collabe sous l’effet de la pression abdominale

fermant ainsi sa lumière.

Le pilier droit du diaphragme ferme l’angle de His lors de sa contraction. Le

ligament phréno-œsophagien et la membrane phréno-œsophagienne sont des

moyens de fixité de la jonction œsogastrique. Ils évitent donc, en temps

normal, les hernies hiatales.

Nb : en cas d’hernie hiatale par glissement ces facteurs disparaissent, ce qui peut expliquer les

RGO. Cependant les reflux ne sont pas prédictifs d’hernie hiatale.

iii) Facteurs favorisants

Hernie hiatale : c’est le passage à travers le hiatus œsophagien d’une partie de

l’estomac. L’association RGO-hernie hiatale concerne deux malades sur trois (10). De

plus, des arguments épidémiologiques et physiopathologiques ont contribué à faire

de la hernie hiatale un élément favorisant le reflux ou accroissant sa gravité. (11)

(10)

Physiologie du RGO et de l’œsophagite de reflux. (11)

Reflux gastro-œsophagien de l’adulte. S. Bruley de Varannes DOIN 2005.

19

Pression intra abdominale : on retrouve une augmentation des symptômes chez les

femmes enceintes ou les personnes pléthoriques, ce qui prouve l’interaction entre

pression abdominale et RGO. En effet, l’augmentation de la pression abdominale

entraîne une augmentation de la pression de fermeture du SIO par l’intermédiaire

d’un réflexe vagal cholinergique.

Relaxation transitoire du sphincter inferieur de l’œsophage : c’est l’un des facteurs

essentiels de la survenue des épisodes de reflux. Ces relaxations transitoires ou

inappropriées précèdent la quasi-totalité des épisodes de reflux physiologiques et les

2/3 des reflux en cas de syndrome de reflux physiologique. (12)

Clairance œsophagienne mal adaptée ou trop basse: La clairance œsophagienne se

définit par des mouvements péristaltiques du corps de l’œsophage qui évacuent son

contenu. Près de la moitié des patients avec RGO ont une clairance œsophagienne

acide anormalement lente. Le péristaltisme efficace est l’élément essentiel de la

clairance. La prévalence des troubles de la motricité œsophagienne va de 20% chez

les patients avec un RGO sans œsophagite à 48% chez les patients avec une

œsophagite ulcérée sévère. (13)

Vidange gastrique retardée et augmentation du volume gastrique : contribuent à la

quantité du liquide de reflux : approximativement 50% des patients avec RGO ont

une vidange gastrique anormale. (14)

IMC supérieur à 25 : est associé à un risque de 2,5 à 3 fois plus important de

symptômes typiques (15)

. De plus, les relaxations transitoires du SIO lors des périodes

post prandiales seraient induites par la distension gastrique et leur nombre serait

proportionnel au volume fundique. (16)

Age: une étude prospective menée chez 492 patients atteints de reflux gastro

œsophagien suggère une moindre intensité et une moindre fréquence de survenue du

(12)

Guide pratique du reflux gastro-œsophagien. S. Bruley de Varannes volume 1, édition L&C 2007. (13)

Le reflux gastro-œsophagien conceptions actuelles Marc André Bigard Jonh libbey eurotext p48. (14)

Le reflux gastro-œsophagien conceptions actuelles Marc André Bigard Jonh libbey eurotext p49. (15)

Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig nycomed. (16)

Holloway,1985.

20

pyrosis chez les patients les plus âgés. (17)

De plus, il est admis que la tonicité des

parois antérieures et postérieures de l’abdomen est diminuée chez les sujets âgés.

Cette diminution de résistance de la paroi contribue à un phénomène de « ptose »

viscérale qui entraîne entre autre l’abaissement de l’estomac et du cardia. Ce

phénomène permet de diminuer la fréquence des régurgitations puisque le trajet à

parcourir pour remonter dans la cavité thoracique est plus élevé. (18)

Sexe : la symptomatologie de reflux semble aussi fréquente chez l’homme que chez

la femme, mais le sexe masculin est un facteur de risque d’œsophagite.

L’atteinte concomitante d’une pathologie pulmonaire : dans une étude rétrospective

de 99 patients, la fréquence des épisodes de reflux atteignant le tiers supérieur de

l’œsophage est plus importante chez les patients présentant une pathologie de reflux

associée à une pathologie pulmonaire (asthme, fibrose, idiopathique,…) que chez

ceux présentant une pathologie de reflux sans pathologie pulmonaire associée.(19)

Facteurs génétiques : une étude des registres de jumeaux suédois ou britanniques

suggère fortement l’existence de facteurs génétiques sous-jacents. Ces facteurs

restent à caractériser. (20)

1.e) Diagnostic et examens complémentaire

L’étude des différentes étiologies du RGO nous à permis de comprendre les facteurs

perturbant le déroulement normal de la digestion. Au vue du nombre élevé de causes possibles

et, s’il on veut être précis dans la prise en charge médicale du patient, les examens

complémentaires sont nécessaires au dépistage du facteur favorisant la survenue des reflux.

Ainsi, même si le diagnostic du RGO est avant tout clinique, il peut être intéressant (et parfois

obligatoire) d’explorer de manière plus approfondie le tube digestif du patient. Pour cela il

existe différents examens complémentaires.

(17)

Pondugula K, Bansal A, Wani SB et al. Impact of age on symptoms of gastroesophageal reflux disease. DDW 2008. (18)

Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig. Nycomed. (19)

Tatum RP, Ding L, Martin AV et al. Impedance-pH monitoring improves detection of reflux in patients with respiratory disease. DDW 2008. (20)

Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig. Nicomed.

21

Place des examens complémentaires (21)

:

Description des diverses examens complémentaires :

L’endoscopie digestive haute :

Figure 5: Schéma représentatif d'une endoscopie haute.

(21)

Dr. Anne Le Sidaner, http://www.sfed.org/documents_sfed/files/mediatheque/jlim09_rgomaniftypatypexplo.pdf

Signes typiques < 55 ans

Traitement médical adapté

Persistance des

symptômes

Endoscopie haute + pH

métrie si normale

Signe atypiques ou extra-

digestifs ou > 55 ans ou signes

d’alarme

22

L’endoscopie permet la visualisation des parois internes de l’œsophage et de l’estomac.

La muqueuse de l’œsophage soumis à la remontée d’acide peut, à long terme, provoquer une

érosion de celle-ci. La présence d’érosion ou d’ulcération permet le diagnostic du RGO. Les

images récupérées peuvent être normales en cas de RGO symptomatique dans 33% des cas.

Figure 7: Endoscopie œsophagienne sur sujet atteint de RGO

Figure 6: Endoscopie œsophagienne sur sujet sain.

23

pH-métrie œsophagienne de 24h

C’est l’exploration la plus sensible pour le diagnostic du RGO pathologique. C’est un examen

ambulatoire en 24h avec une sonde posée 5cm au dessus du cardia.

Figure 8: Radiographie d'un sujet sous sonde.

pH-métrie sans fil (système Bravo) :

Capsule fixée à l’œsophage distal comprenant une électrode de pH. Les données sont

transférées à un boitier. Ce système permet un enregistrement plus long que le précédent : 48h.

pH-impédencemétrie œsophagienne :

Mesure de l’impédance intra œsophagienne (résistance au passage d’un courant électrique entre

deux électrodes) par des couples d’électrodes situées le long d’un cathéter. Cette méthode

permet de déterminer les différents reflux gazeux, liquidiens ou mixtes. Elle différencie

également les reflux acide (pH < 4) et les reflux non acide (pH > 4). L’enregistrement

ambulatoire en 24h, est indiqué dans les cas de RGO résistant aux inhibiteurs de la pompe à

proton (IPP), en cas d’éructations excessives, d’aérophagie, …

Sonde placée 5 cm environ au

dessus du cardia

24

manométrie œsophagienne :

Cet examen n’objective pas le RGO mais les facteurs favorisants. Permet de visualiser des

anomalies motrices des éléments anatomiques observés, d’observer le péristaltisme œsophagien,

les relaxations transitoires du SIO, et potentiellement leurs anomalies.

Mesure de la vidange gastrique : vidange gastrique ralentie chez un patient sur deux.

Scintigraphie œsophagienne : peu pratiquée, établi le volume du reflux. (22)

(22 )

Dr. Anne Le Sidaner, CHU de limoges.

Figure 9: Manométrie (retranscrit le péristaltisme œsophagien)

25

2) Sémio-pathologie et prise en charge

2.a) Physiopathologie et sémiologie

La physiopathologie du reflux gastro-œsophagien est multifactorielle. On retrouve :

- L'ascension intermittente du contenu gastrique, et notamment de l'acide, dans

l'œsophage est le déterminant principal des symptômes. Il favorise l’apparition des

lésions plus graves telles que les œsophagites, les bradyœsophages, et les symptômes

qui en découlent.

- La défaillance de la barrière anti-reflux est la principale cause d’un reflux excessif du

contenu gastrique vers l’œsophage. Sa fonction est permise par une haute pression au

niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Cette pression permet un barrage entre

la pression intra abdominale et la pression intra thoracique. La défaillance de cette

barrière se traduit par une pression anormalement faible au niveau du sphincter

œsophagien inférieur ou surtout par un nombre anormalement élevé d'épisodes de

reflux. Dans la majorité des cas, le RGO est en relation avec une altération de la

barrière anti reflux, dont les deux principaux constituants sont le sphincter interne,

constitué par le sphincter inférieur de l’œsophage, et le sphincter externe, constitué

par le muscle diaphragme. (23)

- Les anomalies de la motricité œsophagienne ou gastrique (péristaltisme) sont parfois

impliquées dans les épisodes de reflux. Leur dépistage est néanmoins relativement

rare. Approximativement 50 % des patients avec RGO ont une vidange gastrique

anormale. Une vidange gastrique retardée peut augmenter le reflux post prandial. (24)

- L'agressivité du liquide qui reflue et l'altération de la résistance muqueuse

œsophagienne sont aussi des facteurs importants dans la genèse des symptômes et

dans la survenue de lésions d'œsophagite. (25)

(23)

Le reflux gastro œsophagien conceptions actuelles. Marc André Bigard. Jonh libbey eurotext 2003. Page 42. (24)

Page 49. (25)

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769676305000285.

26

2.b) Traitements et conséquence

Pour partir d’une base scientifiquement reconnue, nous commencerons par étudier les

traitements médicaux prescrits. Il nous sera ensuit possible d’envisager un traitement non

médical, d’en décrire les différences et les bénéfices.

i) Traitements médicaux

Il existe un grand nombre de traitements pour les patients atteints de RGO. La plupart

sont symptomatologiques et ne permettent une amélioration que durant la médication. Une prise

en charge classique du RGO nécessite généralement un traitement médicamenteux à long terme

qui, au final, contrôlera difficilement les symptômes. Par ailleurs, ces traitements entraînent des

effets secondaires importants, notamment l'ostéoporose, les fractures osseuses et les infections.

(26) Nous pouvons ajouter à cela que le traitement médicamenteux du RGO représenterait un coût

total en Europe de 8 à 10 milliards d’euros. (27)

Les symptômes typiques de RGO chez les patients de moins de 55 ans autorisent le

traitement sans examens complémentaires. (28)

Parmi les traitements proposés nous retrouvons :

- Les alginates : ils forment un gel protecteur pour l’œsophage en cas de reflux.

Doivent être pris après le repas et sont la plupart du temps associés aux antiacides.

Efficaces sur les symptômes des RGO.

Ne permettent pas la cicatrisation des lésions d’œsophagites.

Ne préviennent pas la récidive de reflux.

- Les antiacides : sont à base de sel d’aluminium ou de magnésium. Tamponnent les ions

acides qu’ils neutralisent. Ils ont une durée d’action très brève et sont à prendre pendant

les épisodes symptomatologiques. Ils doivent être pris à distance des autres médicaments

pour ne pas gêner leur absorption. Les antiacides induisent une augmentation du pH de

(26) http://www.epochtimes.fr/front/11/3/15/n3504356.htm étude du Dr. Whitmont clinicien professeur assistant

médecine générale et familiale à l’Université Médicale de New York. (27)

Grand concepts oesophagite et RGO, DDW 2007. Roberg Benamouzig. Altana pharma. (28)

Interpréter et traiter les douleurs épigastriques Marc André Bigard Masson 2003. Page 33.

http://www.epochtimes.fr/front/11/3/15/n3504356.htm

27

l’estomac. Ceci augmente la vitesse de vidange et explique pourquoi leur durée d’action

est courte.

Efficaces sur les symptômes des RGO.

Ne permettent pas la cicatrisation des lésions d’œsophagites.

Ne préviennent pas la récidive de reflux.

- Les anti sécrétoires : anti H2, inhibiteurs de la pompe à proton.

Les anti H : rapidement absorbés par voies orales, ces médicaments bloquent

l’action de l’histamine sur les cellules pariétales et réduisent la sécrétion acide.(29)

Efficaces sur les symptômes du RGO

Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères en 12 semaines.

Préviennent mal les récidives lorsqu’un traitement au long cours est nécessaire.

Les IPP : les molécules ne sont activent qu’en milieu acide. Elles interagissent

avec les groupements sulphydryl de l’ATPase H+/K+ responsable du transport

d’ions H+ hors des cellules pariétales. L’inhibition enzymatique étant

irréversible, la sécrétion acide se produit à nouveau seulement après la synthèse

de nouvelles molécules enzymatiques.(30)

Efficaces sur les symptômes du RGO

Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères

Préviennent efficacement la récidive lorsqu’un traitement au long cours est

nécessaire.

Le traitement médical pharmacologique chronique par inhibiteurs de la pompe à protons

constitue un traitement curatif […] Il s’agit aussi d’un traitement symptomatologique qui doit

être le plus souvent prolongé pendant plusieurs mois voire plusieurs années, avec parfois

l’installation d’une véritable « dépendance » des patients à cette thérapeutique. Le traitement

médicamenteux du RGO représenterait un coût total en Europe de 8 à 10 milliards d’euros. (31)

(29 ) Pharmacologie médicale 4

e édition. Michael Neal. De Boeck. Juin 2010.

(30) IDEM

(31) Grands concepts oesophagite et RGO. DDW 2007. Roberg Benamouzig. Altana pharma.

28

- Les prokinétiques :

Efficaces sur les symptômes de RGO

Permettent la cicatrisation des œsophagites peu sévères

Préviennent mal les récidives lorsqu’un traitement au long cours est nécessaire.

(32)

- La chirurgie anti reflux : a pour but de réaliser un montage anti reflux en restaurant des

conditions anatomiques qui s’opposent au RGO. Peut être réalisée sous cœlioscopie.

Provoque souvent l’apparition de symptômes nouveaux (dysphagies, ballonnement

épigastrique, diarrhée). (33)

Figure 10: Schématisation de la chirurgie anti reflux.

(32)

Hernie hiatale et RGO. Pr. Stanislas Bruley de Varannes. Medi-text éditions 2002. (33)


Enroulement

du fundus

autour de

l’œsophage

Estomac

Œsophage

29

Tableau récapitulatif qui reprend les informations sus citées :

EFFICACITE SUR LES

SYMPTOMES DE REFLUX

PERMET LA

CICATRISATION DES

OESOPHAGITES

PREVIENT LES

RECIDIVES DE

REFLUX

EFFETS

SECONDAIRES

A LONG

TERME

ALGINATES OUI NON NON

ANTIACIDES OUI NON NON

OSTEOPOROSE,

FRACTURE DE

HANCHE,

CARENCE EN

VITAMINES ET

MINERAUX ET

INFECTIONS (34)

ANTI H OUI OUAI SI PEU SEVERE PREVIENT MAL

RARE

GYNECOMASTIE

(35)

IPP OUI OUI SI PEU SEVERE (EN

12 SEMAINES)

PREVIENT

EFFICACEMENT

AUGMENTENT

LE RISQUE DE

FRACTURES

OSSEUSES EN

INHIBANT

L’ACTIVITE DE

LA FORMATION

OSSEUSE DES

OSTEOBLASTES

(36)

PROKINETIQUES OUI OUI SI PEU SEVERE PREVIEN MAL DYSKINESIE (37)

(34)

Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york. (35

) Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york. (36)

Pharmacologie médicale 4e édition, Michael Neal. De boeck. 2010

(37) Pharmacologie médicale 4

e édition, Michael Neal. De boeck. 2010

30

i) Mesures hygiéno-diététiques :

Pour prévenir les épisodes de reflux, certaines mesures hygiéno-diététiques ont prouvé leur

efficacité chez les patients, nous leur conseillerons donc :

- La surélévation de la tête du lit, principalement par la superposition de taie d’oreiller est

efficace contre la survenue de reflux en décubitus. En effet cela permet que le niveau

entre l’œsophage et l’estomac soit sur un plan déclive et non plus sur un plan horizontal.

Action directement mécanique sur une éventuelle incontinence du sphincter inférieur de

l’œsophage.

- Eviter la sieste pour ne pas adopter une position allongée directement en post prandial.

- Eviter les efforts trop important en post prandial : en effet un effort important provoque

une hyper pression abdominale, ce qui, après manger ne fait que s’additionner à une

pression déjà élever. L’addition de ces pressions abdominales entraîne une force

excessive qui s’exerce sur le sphincter inférieur de l’œsophage. En cas de faiblesse ou

d’une incontinence de celui-ci, la remontée du bol alimentaire n’est plus contrée.

- Eviter la position d’antéflexion : signe médical appelé le signe du lacet et qui traduit une

antéflexion du buste principalement en post prandial. Toujours dans le but d’éviter un

plan horizontal ou inversé entre l’œsophage et l’estomac.

- Eviter les aliments qui diminuent la pression du sphincter (chocolat, café, thé). Leur point

commun : les méthylxanthines. Ce sont des substances relaxantes pour les muscles. Ils

diminuent donc les capacités du sphincter de l’œsophage.

- Eviter les aliments acides ou épicés car ils augmentent l’acidité du contenu gastrique et

renforcent donc l’intensité du reflux ressenti par le patient ainsi que sa nocivité pour les

muqueuses œsophagiennes.

31

- Eviter la menthe : elle contient en effet des acides dits « volatils », et facilite donc le

passage entre l’estomac et l’œsophage.

- Eviter les agrumes : outre leur passage dans l’œsophage qui irrite la muqueuse, ils

stimulent les sécrétions digestives dans l’estomac, augmentent l’acidité des sucs

gastriques et rendent donc plus agressifs leur remontée dans l’œsophage.

- Eviter les boissons gazeuses et chewing-gum : augmentent la quantité d’air dans

l’estomac et donc la pression intra abdominale, ce qui favorise le passage du contenu

gastrique à travers le cardia.

- Eviter la surcharge pondérale : dans le but de diminuer l’hyper pression intra abdominale

et donc de diminuer les forces qui s’exercent sur le sphincter inférieur de l’œsophage.

Nous avons déjà noté qu’un IMC supérieur à 25 est un facteur de risque à la survenue des

reflux.

- Exercices favorisants la bonne motricité du diaphragme et la tonicité du sphincter

inférieur de l’œsophage :

La respiration abdominale : prendre d’amples inspirations en suivant les

mouvements physiologiques du diaphragme. Gonfler le ventre à l’inspiration,

rentrer le ventre de manière volontaire à l’expiration. La respiration

diaphragmatique consciente et forcée renforce l'activité du SIO et stimule

également la vidange mécanique de l'estomac et le péristaltisme intestinal.

Les postures inclinées : type chandelle ou poirier. Ces postures forcent le

diaphragme et le SIO à se contracter plus fortement sous la pression et le stress

postural ajouté. Les résultats de ces enchaînements donnent plus de force et

d'intégrité au SIO dans les conditions normales de vie quotidienne tout en

prévenant le RGO.

32

iii - Contre indications médicamenteuses

Les reflux gastro-œsophagiens peuvent dans certains cas provoquer des lésions de la

muqueuse œsophagienne. Sont donc à éviter tous les médicaments agressifs pour la muqueuse.

Soit :

- L’aspirine

- Les antis inflammatoires non stéroïdiens

- Les anti-cholinergiques

- Les inhibiteurs calciques

- Les béta bloquants

- Les dérivés nitrés

- Les œstres progestatifs

iv - Limite des traitements médicaux actuels

Nous voyons donc d’après les résultats des traitements médicamenteux et

chirurgicaux actuels une certaine limite de l’efficacité sur les symptômes du RGO. L'effet à

court terme de ces interventions apporte un soulagement temporaire des symptômes du RGO

pour environ 68 % des patients, mais certaines études suggèrent que ces médicaments sont à

peine meilleurs qu’un placebo. Ils n'ont jamais été destinés à être utilisés à long terme, car leurs

effets secondaires peuvent être importants. (38)

Nous comprenons, à présent, que la recherche d’une nouvelle thérapeutique est cohérente

pour soulager les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien.

Le traitement ostéopathique est envisageable puisqu’il permet un travail sur les viscères, leur

motilité et la vidange gastrique, la vascularisation et le drainage de la cavité abdominale et enfin

l’innervation sympathique et parasympathique des organes et viscères qui entrent en jeu dans les

phénomènes de reflux.

(38)

Dr. Whitmont, étude et recherche à l’université de médecine générale de New york.

33

3) Mise en place du protocole ostéopathique.

3.a) Qu’est ce que l’ostéopathie

L’ostéopathie est une méthode de soins qui s’emploie à déterminer et à traiter les

restrictions de mobilité qui peuvent affecter l’ensemble des structures composant le corps

humain. Toute perte de mobilité des articulations, des muscles, des ligaments ou des viscères

peut provoquer un déséquilibre de l’état de santé. L’ostéopathie est fondée sur la capacité du

corps à s’auto équilibrer et sur une connaissance approfondie de l’anatomie. L’ostéopathie

repose sur trois concepts originaux:

la main, outil d'analyse et de soin

la prise en compte de la globalité de l'individu

le principe d'équilibre tissulaire. (39)

3.b) Les mécanismes physio ostéopathiques :

i) Conséquences sympathique d’une dysfonction somatique vertébrale

L'innervation sympathique est assurée par les nerfs rachidiens. A chaque étage vertébral

correspondent des racines nerveuses et des territoires d'innervation. L'appareil neurologique

est un des liens unissant le rachis aux viscères. Pour être bref nous pouvons imagé ceci de la

manière suivante: si l'une des extrémités de ce lien est dysfonctionnel, l'autre extrémité peut

en être perturbée.

ii) Conséquence d’une atteinte canalaire du nerf pneumogastrique

Pour comprendre les effets d'un syndrome canalaire du nerf vague il faut avant tout

connaître sa physiologie. C'est à la fois un nerf à commande motrice et sensitive. Il participe

de manière importante au système nerveux végétatif et participe ainsi au rôle digestif de

nombreux viscères. Ainsi on comprend qu'une irritation mécanique de ce nerf peut entrainer

un retentissement fonctionnel sur l'appareil digestif.

(39)

Définition faite de l’ostéopathie par l’UFOF. http://www.osteofrance.com/osteopathie/definition/

34

3.c) Critères sélectifs

Certaines pathologies associées au RGO dépassent le stade de gravité. Il faudra donc

tenir compte de ces informations dans la prise en charge de nos patients, l’inclusion ou

l’exclusion au sein de notre protocole.

i) Critères d’inclusions

Les patients recrutés pour ce cas d’études répondent à plusieurs critères stricts qui

permettent de limité les biais pour les résultats de notre recherche. Ainsi, ces patients regroupent

les caractéristiques suivantes :

- Adulte (entre 18 et 55 ans) : Après 18 ans pour pouvoir consulter sans la présence d’un

tiers, le choix du traitement est volontaire et individuel. Avant 55 ans car il est décrit que

la présence de symptômes typiques chez des personnes en dessous de cet âge autorise le

traitement sans examen complémentaire. (40)

- Atteints du syndrome de reflux gastro œsophagien depuis au moins un an : pour que les

intensités et fréquences des RGO soient connues du patient et qu'il puisse donc, le cas

échéant, observer des modifications dans la survenue des symptômes.

- Avec si possible une consultation antérieure chez un gastro entérologue et un examen

complémentaire (fibroscopie principalement) : car il est intéressant de pouvoir observer

les imageries détaillants les atteintes plus ou moins avancées des muqueuses.

- Des patients qui acceptent les conditions de consultation, à savoir ne pas prendre de

traitement médicamenteux pour atténuer leurs symptômes, ne pas changer ses habitudes

alimentaires et hygiéno diététiques durant le temps de l’étude : pour que l’évolution de

leurs symptômes traduisent les résultats des consultations passées.

(40)

Interpréter et traiter les douleurs épigastriques Marc André Bigard Masson 2003. Page 33.

35

- Pour chaque consultation, le patient accepte d’avoir fini de manger au moins 3 heures

avant le début de la séance : permet de travailler sur un estomac en fin de vidange ce qui

permet une meilleure efficacité des techniques viscérales. (41)

ii) Critères d’exclusions :

Pour que les résultats d’études soient les plus concrets possibles, ne seront pas admis les

patients :

- Mineurs : car ne sont moins attentifs et vigilant aux règles exigées pour le traitement, et

oblige une surveillance parentale durant les consultations dans le respect de la légalité.

- De plus de 55 ans : pour les raisons apportées ci-avant.

- Sous traitement médicamenteux : pour ne pas que l’action des médicaments prennent le

pas sur les résultats du traitement ostéopathique.

- Changeant leurs habitudes alimentaires: en effet certains régimes aident à la réduction ou

suppression des symptômes de reflux. Il est donc important que le patient s’alimente

comme à l’accoutumée.

- Ayant subi une chirurgie anti reflux : les symptômes post chirurgie se surajoutent aux

troubles digestifs étudiés.

- Ayant subi une chirurgie en vue de placer un anneau gastrique : le matériel en place est

une contre indication à la manipulation viscérale locale. De plus l’anneau modifie les

phénomènes de pression de l’estomac. (42)

- Etre atteint d’une autre pathologie abdominale de type cancer, cirrhose, colopathie

fonctionnelle, occlusion, appendicite… pour certains car ils sont une contre indication à

(41 )

Issus des études de Barral. (42)


36

la manipulation viscérale. Pour d’autres, ils surajoutent des symptômes digestifs à ceux

étudiés. (43)

- Etre atteint d’une autre pathologie touchant les structures travaillées : gastrite, ulcère

gastrique, endobradyoesophage, maladie concomitante. Pour les mêmes raisons que

précédemment.

- En période de grossesse : la grossesse est un facteur de risque de l’apparition des RGO,

car le développement du fœtus et de l’utérus augmente les pressions intra abdominales.

Cependant, dans la quasi-totalité des cas les symptômes disparaissent après

l’accouchement. De plus des études ont montrées que l'augmentation des hormones

entrainées par la grossesse favorise la survenue de reflux. "Hormone replacement therapy

is associated with both reflux symptoms and oesophagitis. During pregnancy, elevated

sex hormones are thought to contribute to the high prevalence of reflux symptoms.

Increased female sex hormone levels may thus contribute to the a etiology of gastro-

oesophageal reflux disease (GORD)." (44)

- En obésité morbide : la précision des techniques viscérales est plus compliquée car les

organes profonds sont difficilement atteignables. De plus, l’obésité entraîne forcément

une hyper pression intra abdominale mécanique liée au surpoids.

- Souffrant de troubles du transit : pour éviter des pathologies sous jacentes plus invasives

qui n’auraient pas été détectées. (45)

- Souffrant d’une pathologie cardiaque et arythmie : car les manipulations vertébrales et

diaphragmatiques en trans-thoraciques utilisées seraient contre indiquées sans recherches

plus approfondies. (46)

(43)

Etudes de Jean Pierre Barral (44

) Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;25(7):772-7. doi: 10.1097/MEG.0b013e32835fbaab. (45)

Jean-pierre Barral (46)

Docteur Langin, Médecin urgentiste et ostéopathe.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23470358

37

- Souffrant d’une pathologie neuro-dégénérative : car les manipulations vertébrales

pourraient également être contre indiquées. (47)

- Avoir des antécédents de fractures crâniennes : car contre-indiquées dans certaines

techniques en compression. (48)

4) Première consultation

Dans cette étude de cas nous avons réuni un panel de six patients âgés de 23 à 52 ans.

Nous allons de manière brève, décrire ces sujets:

- Patient n°1: Femme de 28 ans, souffrant de RGO depuis quatre à cinq ans. La fréquence est

régulière et soutenue (présence de symptômes un jour sur deux). N'a jamais pris de traitement

médicamenteux pour cette pathologie.

- Patient n°2: Femme de 52 ans souffrant de RGO depuis dix-huit ans. Présence de symptômes

constante et accentuée en période de stress. A arrêté son traitement médicamenteux car

symptômes récidivants.

- Patient n°3: Femme de 25 ans souffrant de RGO depuis 8 ans. Régularité des symptômes un

jour sur deux. Prise d’IPP en début de symptômes puis arrêt car trop contraignant à long terme.

- Patient n° 4: Femme de 33 ans souffrant de RGO depuis vingt ans. Présence constante des

symptômes. Arrêt de son traitement médicamenteux car trop contraignant et pas suffisamment

efficace.

- Patient n° 5: Homme de 25 ans. Souffrant de RGO depuis quatre ans. Survenue des symptômes

quatre à cinq mois dans l'année. N'a pris qu'un seul traitement médicamenteux pendant deux

semaines il y à deux ans.

- Patient n° 6: Homme de 23 ans. Souffrant de RGO depuis un an et demi. Survenue des

symptômes quatre à cinq jours toutes les trois semaines. N'a jamais pris de traitement pour cette

pathologie.

(47)

Thrust, sémiologie, imagerie : Indications en ostéopathie vertébrale. Michel Fisher. (48)

Enseignement crânien selon sutherland

38

4.a) Test médical

Avant chaque début de consultation, nous avons décidé de mettre en place le test de Manson

afin de pouvoir comparer les résultats d’un test médical d’une séance à l’autre.

Ce test est décrit pour objectiver une hernie hiatale ou la présence de reflux selon les auteurs.

Dans les deux cas ce test est intéressant puisque nous avons dit que la hernie hiatale concerne

environ deux patients sur trois atteints de reflux.

Description du test :

Patient : décubitus dorsal, jambes en triple flexion, pieds sur la table afin de relâcher la sangle

abdominale.

Praticien : à droite du patient au niveau de sa hanche. Les deux mains se superposent au point de

rencontre des lignes médio claviculaire gauche et hypochondre gauche.

Test : en s’aidant de l’inspiration et de l’expiration du patient, le praticien enfonce peu à peu ses

mains sous les côtes du sujet. Direction de la poussée vers l’épaule gauche du sujet et

postérieurement. Quand la poussée est maximale et que le praticien ne peut plus gagner

davantage, le patient prend une grande inspiration forcée.

Résultat : test positif si phénomène de reflux lors de l’inspiration maximale en fin de test

(résultat objectif). De plus, on note l’intensité de la douleur du test (résultat subjectif).

39

4.b) Techniques ostéopathiques de première consultation.

Lors de la première consultation, nous faisons tout d’abord remplir au patient un formulaire

de consentement qui atteste son intention de participer à l’étude expérimentale du présent

mémoire. Puis nous lui demandons de répondre à un premier questionnaire détaillant les

symptômes du reflux, son intensité (échelle EVA), sa fréquence (échelle de fréquence), l’impact

des symptômes sur la qualité de vie du patient (échelle subjective) et les signes associés. Nous

nous renseignons sur les examens complémentaires déjà passés et le diagnostic posé, s’il existe.

Exemple d’échelle EVA :

40

Cette première étape passée, nous commençons chaque partie pratique par le test médical

cité ci-dessus.

Débute alors le traitement, suivant un protocole ostéopathique semblable pour chaque

patient, évitant au maximum d’introduire des biais dans les résultats futurs.

i) Technique en traction de l’estomac:

Comme nous l'avons cité précédemment, une diminution de la fréquence des reflux

s'observe chez les personnes âgées car la ptose viscérale globale favorise le maintient du bol

alimentaire dans la cavité abdominale. Ainsi, nous avons décidé de favoriser la descente de

l'estomac dans cette première technique.

Patient : assis sur la table dos au patient.

Praticien : derrière le dos du patient. Place l’extrémité des huit doigts sur la face antérieure de

l’estomac, le plus haut possible.

Technique : le patient s’avachit, à l’expiration abaissement de l’estomac vers l’épine iliaque

antéro-supérieure gauche. Quand traction maximale, on demande au patient de se redresser au

maximum, de tourner le tronc à droite et de déglutir (afin d’étirer d’avantage le complexe

gastro-oesophagien). Enfin nous accompagnons le patient pour qu’il retrouve sa position de

départ.

Objectif de la technique : abaisser l’estomac afin de l’éloigner de la coupole diaphragmatique et

ainsi redonner de l’élasticité à la jonction oeso gastrique pour une meilleure continence.

42

ii) Technique HvBa : après avoir testé les vertèbres de T4 à T6

(En rapport avec l’innervation orthosympathique de l’estomac), nous thrustons la vertèbre la

plus dysfonctionnelle.

Patient : décubitus dorsal, bras croisés, mains sur épaules opposées.

Praticien : contro latéral à la dysfonction trouvée. Place l’éminence thénar de la main distale sur

la transverse de la vertèbre dysfonctionnelle. Le bras céphalique prend en berceau la tête du

patient.

Technique : après avoir recherché les paramètres et la voie de passage, impulsion rapide et de

faible amplitude pour mobiliser la vertèbre dysfonctionnelle.

Test post-manipulatif : vérifier que la vertèbre thrustée a retrouvé de la mobilité dans le sens de

sa dysfonction.

Objectif de la technique : les techniques HvBa au niveau du rachis permettent de libérer les

vertèbres dysfonctionnelles mais également de stimuler les racines nerveuses et les ganglions

latéro-vertébraux correspondants. Chaque organe à une innervation propre qui correspond à

l’association de différentes racines nerveuses. Après étude, il est révélé que l’innervation

orthosympathique de l’estomac provient des 4e à 6

e racines nerveuses thoraciques. Cette

technique permet donc d’influer sur le réflexe viscéro-somatique et ainsi de relancer les

informations en direction de l’estomac qui proviennent des racines nerveuses.

43

iii) Technique diaphragmatique : après avoir testé les hémi coupoles diaphragmatiques, la

dysfonctionnelle selon le paramètre de restriction.

Si dysfonction d’inspiration : l’hémi coupole est basse et a une perte de mobilité vers

l’élévation.

Patient : décubitus dorsal, jambes en triple flexion, pieds sur la table pour détendre la sangle

abdominale.

Praticien : à gauche du patient au niveau du flanc gauche. Les deux pouces se positionnent le

long de la rampe chondrale gauche.

Technique : à l’expiration, remontée des deux pouces sous la rampe chondrale pour forcer le

diaphragme vers sa position d’expiration. A l’inspiration, on bloque la redescente du

diaphragme. Réaliser entre 4 et 6 répétitions pour être efficace.

Test de vérification : vérifier que le diaphragme a retrouvé de la mobilité.

44

Si dysfonction d’expiration : l’hémi coupole est haute et à une perte de mobilité vers

l’abaissement.

Patient : décubitus dorsal.

Praticien : debout à la tête du patient. Les deux mains se superposent sur l’hémithorax gauche

dans le but d’être au plus près de l’hémicoupole diaphragmatique à traiter.

Technique : le praticien se sert de la respiration du patient pour réaliser la technique. A

l’inspiration le praticien maintient la pression déjà exercée. A l’expiration, poussée postéro-

inférieure pour comprimer l’hémithorax traité. Quand la poussée maximale est atteinte, en début

d’inspiration profonde mouvement de « ricoil » qui consiste à brutalement relâcher la pression

exercée.

Re test : vérifier que la mobilité du diaphragme est ample et équitable entre l’élévation et

l’abaissement.

45

Objectif de la technique : normaliser l’hémi coupole diaphragmatique en dysfonction pour lui

redonner toute sa mobilité. Le diaphragme livre passage au niveau de son orifice à l’œsophage

juste avant la jonction gastro-œsophagienne, ainsi qu'au nerf pneumogastriques droit et gauche.

On peut donc imaginer l’impact d’une dysfonction diaphragmatique sur l’œsophage, son

sphincter inférieur et l'innervation parasympathique viscérale. Le fait de lever cette dysfonction

permet de redonner de la mobilité au diaphragme mais également à l’œsophage et à l’estomac.

De plus nous savons qu’il existe une synchronisation entre la relaxation du cardia et celle des

fibres diaphragmatiques péri cardiales, alors que les fibres musculaires des coupoles continuent

des fonctionner de façon synchrone aux mouvements respiratoires (Monges, 1978). On peut

donc penser que la bonne mobilité des coupoles diaphragmatiques peut influer sur la bonne

relaxation du cardia et donc faciliter le passage des aliments de l’œsophage vers l’estomac.

iv) Technique crânienne du trou déchiré postérieur :

Après avoir testé les deux articulations occipito-mastoïdienne, nous choisissons de traiter le

côté dont les structures musculo-ligamentaires sont le moins élastiques.

Patient : décubitus dorsal.

Praticien : assis à la tête du patient, main controlatérale en coupe sous occipitale, main

homolatérale, le poing fermé sur la mastoïde.

Technique : après avoir mis en place les paramètres subjectifs (de présence, attention et

intention), et les paramètres objectifs (densité, tension), nous suivons le déroulement crânien

afin de libérer les tensions de la zone traitée.

46

Objectif de la technique : le nerf pneumogastrique (Xème

nerf crânien) sort du crâne au niveau du

trou déchiré postérieur, soit un orifice présent entre l’occipital et le temporal. Les nerfs

pneumogastriques assurent l’innervation sympathique de la plupart des viscères. Entre autre,

innervent le complexe gastro-œsophagien. Le sphincter inférieur de l’œsophage reçoit des

efférences motrices ayant principalement pour origine le noyau ambigu du vague. Il est

constitué d’un contingent sympathique provenant de D5-D6 et d’un contingent parasympathique

faisant synapse avec les neurones post ganglionnaires situés dans les plexus myentériques. La

stimulation vagale entraîne une augmentation de la pression sphinctérienne par l’intermédiaire

de neurones post synaptiques cholinergiques (49). Ainsi, la technique du trou déchiré postérieur

permet de travailler sur la mobilité articulaire de l’occipital et du temporal et de diminuer ainsi

une éventuelle irritation du nerf vague, si celui-ci traverse un foramen restreint.

La première consultation regroupe un formulaire de consentement, un questionnaire sur

les symptômes de reflux, un test médical et quatre techniques ostéopathiques. La prise de rendez

vous est fixée à une semaine et nous demandons aux patients de noter toutes les évolutions de

symptômes avant la prochaine visite.

5) Deuxième consultation.

5.a) Test médical

Test de Manson décrit précédemment.

5.b) Techniques ostéopathiques de deuxième consultation.

La deuxième consultation a lieu 7 jours après la première. Nous avons choisi de faire deux

consultations rapprochées afin de suivre rapidement l’évolution des symptômes. Il faut noter

que le tube digestif est une structure anatomique fortement utilisée par son activité de digestion

au minimum 3 fois par jour (repas, grignotage, ou chewing gum,…). L’activité gastrique peut

même simplement être déclenchée par des odeurs, des pensées ou la visualisation des aliments.

(50) Cette sollicitation explique le faible écart séparant les deux premières séances du traitement

ostéopathique.

(49)

Sondheimer, 1986 (50) cours.cegep-st-jerome.qc.ca/101-902-m.../controledigestionestomac.htm

47

Nous débutons la deuxième consultation par un questionnaire évaluant l’évolution des

symptômes de reflux en termes d’intensité, de fréquence, d’impact sur la qualité de vie et des

signes associés. Puis, nous enchaînerons par des techniques ostéopathiques.

i) Technique tissulaire sur l’estomac

Patient : décubitus dorsal, selon confort jambes en triple flexion ou étendue sur la table.

Praticien : assis à gauche du patient au niveau de l’abdomen du patient. Une main face

antérieure de l’estomac, une main face postérieure de l’estomac.

Technique : après avoir mis en place les paramètres subjectifs de présence, attention et

intension, puis les paramètres objectifs de densité et de tension ; nous suivons le déroulement

tissulaire.

48

ii) Technique tissulaire sur le diaphragme

Patient : décubitus dorsal, jambes étendues ou en triple flexion.

Praticien : assis à gauche du patient, une main postérieure sous la coupole diaphragmatique

gauche et une main antérieure.

Technique : protocole tissulaire expliqué ci-dessus.

ii) Technique tissulaire sur l’œsophage

Patient : décubitus dorsal, la tête repose sur l’avant bras du praticien.

Praticien : assis à la tête du patient, une main postérieur sous le rachis du patient pour être face

postérieur de l’œsophage. Une main antérieure sur le sternum pour être en avant de la face

antérieure de l’œsophage.

49

Technique : protocole tissulaire expliqué ci-dessus.

iii) Technique HvBa

Même technique que lors de la première consultation. Après avoir recherché la vertèbre apex

entre T4 et T6 nous manipulons la plus lésionnelle.

v) Technique du trou déchiré postérieur

Même technique que lors de la première consultation.

A travers ces deux consultations et en respectant les principes ostéopathiques de globalité, d’

inter relation structure-fonction et d’homéostasie, nous avons essayé d’améliorer la

symptomatologie et l’état général des patients. Pour cela nous avons choisi des techniques en

rapport avec les structures anatomiques (estomac, œsophage, diaphragme), avec les mécanismes

physiologiques (SIO, diaphragme, position de l’estomac), et enfin en rapport avec les

innervations sympathique et parasympathique (thrust thoracique et technique crânienne).

Au terme de ces consultations, nous allons à présent étudier les résultats obtenus, les

comparés entre eux ainsi qu’avec les résultats d’études connues. Ce chapitre sera composé de

tableau récapitulatif propre à chaque patient pour une étude au cas par cas. Dans une deuxième

partie, nous relaterons ces résultats de manière plus globale et collective. Enfin, nous

comparerons ces résultats à ceux obtenus en médecine générale.

50

III - RESULTATS

Cette étude de cas a exploré le traitement ostéopathique sur six patients atteints de reflux

gastro-œsophagiens. Les traitements mis en place de manière protocolaire se divisaient en deux

consultations pour chaque patient. Au terme de ces douze consultations et autant d’évolutions

notées, nous allons dans ce chapitre, décrire les résultats obtenus.

1) Cas par cas

PATIENT NUMERO 1

AVANT 1ère CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION

APRES 2ème CONSULTATION

FREQUENCE Journalier Journalier Journalier mais seulement

le midi

INTENSITE (1 à 10) 6 5 4

IMPACT SUR QUALITE DE VIE

7 5 3

PYROSIS Oui Oui (moins fréquent et

moins intense) Oui (moins fréquent et

moins intense)

REGURGITATIONS Oui Oui (moins fréquentes et

moins intenses) Oui (moins fréquentes et

moins intenses)

SYMPTÔMES APRES MANGER

Oui Oui (moins fréquents et

moins intenses) Oui (moins fréquents et

moins intenses)

AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et


moins intense)

SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent et


moins intense)

REVEIL NOCTURNE Oui Non Non

DIFFICULTE A DEGLUTIR Non Non Non

DOULEUR DE POITRINE Oui Oui (moins fréquente et

moins intense) Non

LARYNGITE Oui Non Non

PERTE DE VOIX Non Non Non

FAUSSE ANGINE Oui Oui Non

ASTHME Non Non Non

TOUX Oui Oui Oui (moins fréquente et

moins intense)

AMELIORATION D'UNE SEANCE A L'AUTRE

7 8

51

CONCLUSION CAS N°1 :

- Après première consultation : (résultats à une semaine)

Amélioration : intensité des reflux gastro-œsophagien, impact des reflux sur la

qualité de vie, pyrosis, régurgitations, reflux après manger et au coucher, signe

du lacet, et douleur de poitrine.

Disparition total de symptôme : réveil nocturne et laryngite.

Aggravation : Aucune.

Symptômes n’ayant pas évolués : fréquence, fausse angine et toux.

- Après la deuxième consultation : (résultats à trois semaines)

Amélioration : fréquence et intensité des reflux, impact sur la qualité de vie,

pyrosis, régurgitations, reflux après manger et au coucher, signe du lacet, et

toux.

Disparition total de symptômes : douleur de poitrine et fausse angine.

Régression : aucune.

Symptômes n’ayant pas évolués : aucun.

0

2

4

6

8

10

12

14

Nombre de symptômes de départ

Nombre de symptômes après la 1ère consultation

Nombre de symptômes après la 2ème consultation

Courbe d'évolution du nombre de symptômes de départ

Courbe d'évolution des symptômes

52

PATIENT NUMERO 2

AVANT 1ère CONSULTATION

APRES 1ère

CONSULTATION APRES 2ème CONSULTATION

FREQUENCE Constant Constant Tous les 2 ou 3 jours



5 8 3

PYROSIS Oui Oui (plus fréquent et

plus intense) Oui (moins fréquent et plus

intense)

REGURGITATIONS Oui Oui (plus fréquentes

et plus intenses) Non


Oui Oui Oui (moins fréquents et plus

intenses)

AU COUCHER Oui Oui Non

SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent

et moins intense) Seulement après manger (moins

fréquent et moins intense)

REVEIL NOCTURNE Oui avec migraine

Non Non

DIFFICULTE A DEGLUTIR Oui Oui (moins fréquente

et moins intense) Oui

DOULEUR DE POITRINE Non Non Non

LARYNGITE Oui Oui Oui

PERTE DE VOIX Oui Oui Non

FAUSSE ANGINE Oui Oui Non

ASTHME Non Non Non

TOUX Oui Oui (plus fréquente et

plus intense) Oui (moins fréquente et moins

intense)

AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE

7 7



Amélioration : signe du lacet et difficulté à déglutir.

Disparition totale d’un symptôme : réveil nocturne avec migraine.

Régression : impact sur la qualité de vie, pyrosis, régurgitations et toux.

Symptômes n’ayant pas évolués : fréquence des reflux, intensité, symptômes

après manger et au coucher, laryngite, perte de voix et fausse angine.

53


Amélioration : fréquence, impact sur la qualité de vie, pyrosis, symptômes

après manger, signe du lacet et toux.

Disparition total d’un symptôme : régurgitation, symptômes au coucher, perte

de voix et fausse angine.



0

2

4

6

8

10

12

14

16


Nombre de symptômes après la 1ere consultation



Evolution du nombre de symptômes

54

PATIENT NUMERO 3


APRES 1ère

CONSULTATION APRES 2ème CONSULTATION

FREQUENCE Quasiment journalier 1 jour sur 2 Quasi journalier



4 3 3

PYROSIS Oui Oui (moins fréquent et

moins intense) Oui

REGURGITATIONS Oui Oui (moins fréquentes et

moins intenses) Oui (moins fréquentes et

moins intenses)


Oui Oui (moins fréquents et

moins intenses) Oui (moins fréquents et

moins intenses)

AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et

moins intense) Non

SIGNE DU LACET Non Non Non

REVEIL NOCTURNE Non Non Non

DIFFICULTE A DEGLUTIR

Oui Oui (moins fréquente et moins intense)

Oui (moins fréquente et moins intense)

DOULEUR DE POITRINE

Oui Oui Non

LARYNGITE Oui

Non Non


FAUSSE ANGINE Oui Oui (moins fréquente et

moins intense) Oui (moins fréquente et

moins intense)

ASTHME Non Non Non

TOUX Non Non Non

AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE 4 5



Améliorations : fréquence, impact sur la qualité de vie, pyrosis, régurgitations,

symptômes après mangé et au coucher, difficulté à déglutir et fausses angines.

Disparition totale d’un symptôme : laryngite.


Symptômes n’ayant pas évolués : intensité des reflux et douleur de poitrine.

55


Améliorations : régurgitations, reflux après mangé, difficulté à déglutir et

fausse angine.

Disparition totale d’un symptôme : symptômes au coucher et douleur de

poitrine.

Régression : fréquence des reflux.

Symptômes n’ayant pas évolués : intensité des reflux, leur impact sur la qualité

de vie et pyrosis.

0

2

4

6

8

10

12



Nombre de symptômes après la 2e consultation



56

PATIENT NUMERO 4


APRES 1ère

CONSULTATION APRES 2ème

CONSULTATION

FREQUENCE Constant Presque tous les

jours Une fois par semaine


IMPACT SUR QUALITE DE VIE 7 6 2 à 3

PYROSIS Oui Non Non

REGURGITATIONS Oui Non Non

SYMPTÔMES APRES MANGER Oui Oui (moins intense) Quasiment plus

AU COUCHER Oui Oui (moins intense) Non

SIGNE DU LACET Oui

Non Non



DOULEUR DE POITRINE Oui Oui (moins intense) Non

LARYNGITE Non Non Non

PERTE DE VOIX Oui Non Faible (1 fois / sem)

FAUSSE ANGINE Oui Non Non

ASTHME Non Non Non

TOUX Oui Non Non

PALAIS QUI BRÛLE Oui Non Faible

GOUT AIGRE DOUX DANS LA BOUCHE

Oui Non Non

DOULEUR INTERSCAPULAIRE Oui Oui (moins intense) Non

ERUCTATIONS ASSOCIEES Oui Oui Non

AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE

5 9



Améliorations : fréquence des reflux, intensité, impact sur la qualité de vie,

symptômes après manger et au coucher, douleur de poitrine et douleur

interscapulaire.

Disparition totale d’un symptôme: pyrosis, régurgitations, signe du lacet, perte

de voix, fausse angine, toux, palais qui brûle et goût aigre doux dans la bouche.


Symptômes n’ayant pas évolués : éructations.

57


Améliorations : fréquence des reflux, impact sur la qualité de vie et symptômes

après manger.

Disparition totale d’un symptôme : au coucher, douleur de poitrine, douleur

inter scapulaire et éructations.

Régression : perte de voix et palais qui brûle (rare mais présent).


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18






58

PATIENT NUMERO 5

AVANT 1ère

CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION


FREQUENCE Tous les jours 4 mois par

an Un jour sur deux Un jour sur trois



2 4 3

PYROSIS Léger Oui Non

REGURGITATIONS Oui Oui Oui


Oui Oui (moins fréquents et moins

intenses) Oui

AU COUCHER Oui Oui (moins fréquent et moins

intense) Non

SIGNE DU LACET Oui Oui (moins fréquent et moins

intense) Oui

REVEIL NOCTURNE Rare Non Non

DIFFICULTE A DEGLUTIR

Non Non Non

DOULEUR DE POITRINE

Oui Oui Oui (moins fréquente)

LARYNGITE Oui Oui Oui (moins fréquente)

PERTE DE VOIX Non Faible Non

FAUSSE ANGINE Oui Oui Oui (moins fréquente)

ASTHME Non Non Non

TOUX Oui Oui Non

AMELIORATION D'UNE SEANCE SUR L'AUTRE 3 3,5



Amélioration : fréquence, intensité, symptômes après manger et au coucher,

signe du lacet.

Disparition total d’un symptôme : réveil nocturne.

Aggravation : impact sur la qualité de vie, pyrosis, perte de voix.

Symptômes n’ayant pas évolués : régurgitation, douleur de poitrine, laryngite,

fausse angine et toux.

59


Améliorations : fréquence, impact sur la qualité de vie, douleur de poitrine,

laryngite, perte de voix et fausse angine.

Disparition total d’un symptôme: pyrosis, symptôme au coucher et toux.


Symptômes n’ayant pas évolués : régurgitations.

0

2

4

6

8

10

12

14


Nombre des symptômes après la 1ere consultation



Evolution du nombre de symptômes de départ

60

PATIENT NUMERO 6

AVANT 1ère

CONSULTATION APRES 1ère CONSULTATION


FREQUENCE 4 à 5j toutes les 3

semaines 4 à 5j toutes les 3

semaines 0

INTENSITE (1 à 10) 4 2 à 3 0


2 2 0

PYROSIS Oui Oui Non

REGURGITATIONS Oui Oui (plus fréquentes) Non


Parfois Parfois Non

AU COUCHER Oui Non Non

SIGNE DU LACET Non Non Non



DOULEUR DE POITRINE Oui Non Non

LARYNGITE Non Légère Non


FAUSSE ANGINE Non Non Non

ASTHME Non Non Non

TOUX Non Non Non

AMELIORATION D'UNE SEANCE A L'AUTRE 5 10



Améliorations : intensité du reflux.

Disparition totale d’un symptôme : signe au coucher et douleur de poitrine.

Régression : régurgitations, laryngite.

Symptômes n’ayant pas évolués : impact sur la qualité de vie, symptômes après

manger.


Améliorations : totale.

Disparition totale d’un symptôme : de tous les symptômes présents au début.


Symptômes n’ayant pas évolués : aucuns.

61

2) Comparatif de l’amélioration ressentie par les patients d’une séance sur l’autre.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nombre de symptômes avant la 1ere consultation




Evolution du nombres de symptômes

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Patient n°1 Patient n°2 Patient n°3 Patient n°4 Patient n°5 Patient n°6

Amélioration ressentie après la 1ere séance

Amélioration ressentie après la 2ème consultation

62

IV) DISCUSSION

Suite au chapitre précédent, nous constatons une évolution favorable des symptômes suite

aux deux consultations. Cependant il est difficile d’objectiver des résultats précis puisqu’ils

restent spécifiques à chaque sujet. Nous allons essayer dans ce chapitre d’organiser les résultats

et de les rassembler pour plus de clarté. Il faudra cependant garder à l’esprit que cette

expérimentation est une étude de cas. La véracité de cette étude ne serait révélée que si elle avait

été également menée chez un groupe témoin.

1) La fréquence

En prenant comme référentiel la fréquence des épisodes de reflux de chaque patient, on peut

évaluer l’amélioration de celle-ci au cas par cas. Ainsi pour une fréquence cotée à 100% comme

point de départ avant les traitements on trouve les résultats suivants :

Ce graphique expose qu’après les deux consultations nous avons une diminution de la

fréquence des reflux gastro-œsophagiens chez tous les patients. Nous avons séparé les résultats

en trois catégories à parts égales :

- Dans un tiers des cas : nous notons une diminution de la fréquence des épisodes de 25 %.

- Dans un deuxième tiers nous notons une diminution de la fréquence des reflux de 50 %.

Evaluation de la diminution de la fréquence des symptômes

-25%

-50%

sup à - 85%

63

- Enfin dans le dernier tiers des cas nous notons une diminution de la fréquence entre 85 et

100%

A la vue de ces résultats, il est clair que nous ne pouvons pas établir de constante entre tous les

sujets. Néanmoins les diminutions notées sont encourageante pour mettre en place un nouveau

type de traitement.

2) L’intensité

En prenant comme référentiel l’intensité des épisodes de reflux de chaque patient, on

peut évaluer l’amélioration de celle-ci au cas par cas. Ainsi pour une intensité cotée à 100%

comme point de départ avant les traitements on trouve les résultats suivants :

Ce graphique expose qu’après deux consultations ostéopathiques, la diminution de

l’intensité des symptômes est presque unanime. Ainsi,

- Dans un sixième des cas nous notons une augmentation de l’intensité de plus de 100%

corrélée à une très forte diminution de la fréquence des reflux.

Evolution de l'intensité des symptômes de reflux

-33%

-50%

> - 100%

> + 100%

0

64

- Dans un autre sixième des cas, nous ne notons pas d’évolution positive ou négative de

l’intensité des reflux.

- Dans deux sixième des cas, nous notons une diminution de l’intensité de 33%.

- Dans un sixième des cas la diminution de l’intensité est de 50%.

- Enfin le dernier sixième note une diminution de l’intensité symptômes de 100%.

Au vue de ces résultats nous montrons que l’efficacité du traitement ostéopathique sur

l’intensité des reflux est disparate. Nous retrouvons les deux cas extrêmes à savoir une

augmentation de l’intensité et une diminution totale de celle-ci selon les patients. Il semble donc

plus difficile d’objectiver précisément l’influence du traitement ostéopathique sur l’intensité des

RGO. Cependant les résultats (4 patients sur 6) restent encourageants dans la recherche d’un

traitement anti reflux.

3) La qualité de vie

Quoique les définitions de la qualité de vie ainsi que les termes employés (qualité de vie,

état de santé, état fonctionnel) puissent varier suivant les auteurs, tous reposent sur la

définition de la santé donnée par l’Organisation mondiale de la santé : « La santé, ce n’est

pas seulement une absence de maladie, c’est aussi un état total de bien-être physique,

psychologique et social » (51). « La qualité de vie liée à la santé évalue les répercussions

appréciées par le patient, de la maladie et de son traitement dans les différentes dimensions

de la vie et sur son état de bien-être. »(52)

Ces résultats sont totalement subjectifs et dépendent de l’évaluation personnelle de chaque

patient. A partir de leur première appréciation, nous notons l’évolution, au cas par cas, de la

qualité de vie des patients.

(51)

Eisen GM, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life : a primer for gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999 ;94 :2017-21. (52)

Scores, échelles et classifications en hépato-gastroentérologie. Ph. Lévy, E.-H Metman, O. Chazouillères. Doin 2004.

65

Ce graphique nous montre le ressenti des patients quant à l’évolution de leur qualité de

vie suivant l’évolution des symptômes de reflux. Ainsi dans 5 cas sur 6, nous démontrons

une nette amélioration de la qualité de vie des patients. Rappelons que l’évaluation de la

qualité de vie des sujets atteints de cette affection fait partie du consensus de 99. Or, suivant

les traitements médicamenteux ou chirurgicaux, l’amélioration de ce critère est faible voire

nulle. Il est donc encourageant d’avoir de tels résultats. Ceci nous montre qu’un traitement

ostéopathique peut, pour ce symptôme, améliorer la vie des patients au quotidien.

4) Les symptômes

En prenant comme référentiel le nombre de symptômes total de chaque patient avant la

première consultation et après la seconde, nous avons mis en place un différentiel permettant

de mettre en lumière le nombre de symptômes ayant totalement disparus de la

symptomatologie de chaque sujet. Ainsi nous trouvons les résultats suivants :

Evolution de la qualité de vie suivant l'évolution des symptômes

diminution de 50%

amélioration de 25%




66

A la vue de ce graphique, nous pouvons établir que le nombre de symptômes initiaux

diminuent de 37 à 100%.

L’influence de l’ostéopathie sur la liste symptomatologique des patients est donc

prouvée, même si elle demeure variable.

5) Comparaison avec les traitements médicaux actuels

Dans cette partie nous allons faire un bref rappel de l’efficacité des traitements médicaux

actuels et les comparer aux résultats trouvés. Ainsi la discussion s’orientera sur la valeur et le

sens que l’on peut donner à un traitement ostéopathique chez les patients atteints de RGO.

Etudions un à un l’efficacité des différents traitements :

- Alginates : efficacité à cours terme sur les symptômes du reflux.

- Antiacides : efficacité à cours terme sur les symptômes du reflux. Avec effets

secondaires à long terme : l'ostéoporose, les fractures de la hanche, les carences en

vitamines et minéraux et des infections.

- Anti H : préviennent mal les récidives de reflux.

- IPP : actuellement le traitement le plus efficace, mais comprenant un effet secondaire

notoire : l’augmentation du risque de fracture osseuse.

- Prokinétiques : préviennent mal la récidive de reflux et peut entraîner des dyskinésies.

Diminution du nombre de symtômes présents par patient

Moins 85% de symptômes présents





67

- Chirurgie anti reflux : efficace mais avec risque de troubles digestifs et douleurs

abdominales.

- Traitement ostéopathique : principalement efficace sur la fréquence des reflux et le

nombre de symptômes persistants. Il possède également une influence sur l’intensité des

reflux et la qualité de vie des patients. C’est un traitement non intrusif qui ne note aucun

effet secondaire. La durée de l’efficacité du traitement ostéopathique est actuellement

évaluée à 6 semaines, dans l’attente des prochains résultats.

6) Discussion

L’étude de cas menée nous à permis d’apprécier les possibilités de l’ostéopathie.

Cependant, à terme, cette étude nécessiterait un nombre plus important de patient afin de

pouvoir faire participer un groupe témoin. Elle demanderait également un suivi à plus

long terme des patients pour étudier l’impact de l’ostéopathie à cours, moyen et long

terme. L’observation de résultats après consultation purement mécanique ou

neurologique serait intéressante car elle nous apprendrait la prépondérance de l’un ou

l’autre facteur. Ce sont des hypothèses et études à explorer par la suite.

V) CONCLUSION

Nous sommes partie de l’hypothèse suivante : l’ostéopathie peut avoir une influence sur la

fréquence et l’intensité des reflux gastro-œsophagien. Au terme d’une étude théorique et

pratique effectuée sur 6 patients, nous possédons désormais quelques éléments pour justifier

cette hypothèse. Rappelons que le reflux gastro-œsophagien est défini par la remontée spontanée

d’une partie du contenu gastrique vers l’œsophage, qui survient en dehors de tout effort de

vomissement ou nausée.

Les critères étudiés dans ce mémoire se déclinent en quatre groupes : la fréquence des

reflux, leur intensité, leur retentissement sur la qualité de vie des patients, et le nombre de

symptômes totaux. Les résultats ont été notés après la première et seconde consultation. Ceci

nous a permis de suivre l’évolution au fur et à mesure du traitement.

Ainsi, nous avons observé une diminution moyenne de 55% de la fréquence des reflux, de

28% de l’intensité, une amélioration moyenne de 33% de la qualité de vie et enfin une

disparition totale de 58% des symptômes. Ces premiers résultats peuvent être considérés comme

68

satisfaisants, car il s’agit souvent, d’une pathologie chronique ancienne. D’une part, il serait

intéressant de continuer ce traitement : non contraignant, ponctuel, non douloureux, sans effets

secondaires, et qui améliore les symptômes les plus redondants de cette pathologie. D'autre part

il faut mener à une plus grande échelle cette étude qui, parce que trop restreinte en nombre de

patiente ne permet que d'étayer une hypothèse sans il répondre totalement. Enfin, l'avenir de la

profession repose en partie sur la persévérance dans la recherche des ressources de l’ostéopathie.

Pour conclure, on peut supposer, au terme de ces résultats que l’ostéopathie est une

thérapeutique adaptée au traitement des reflux gastro-œsophagiens. Afin d’affirmer cette

hypothèse il faudra mener une étude expérimentale plus vaste comprenant un groupe témoin.

69

VI) RESUME

Les reflux gastro œsophagien (RGO) consistent en la remontée spontanée d’une partie du bol

alimentaire de l’estomac vers l’œsophage. Ils existent des reflux physiologiques qui surviennent de

manière très ponctuelle, et des reflux pathologiques de fréquence plus élevée, pouvant entraîner une

altération des tissus du tube digestif sus jacent, une gène pour le patient et de multiples douleurs.

Nous avons étudié dans ce mémoire, l’influence de l’ostéopathie sur les symptômes de reflux chez

des patients atteints de RGO pathologiques. Après une étude théorique, nous avons mis en place un

protocole de soin. Celui-ci se divise en deux consultations, menées chez six patients. Cette étude de cas,

au vue des résultats obtenus, a mis en avant qu’il est envisageable d’établir un nouveau type de soin pour

les patients atteints de reflux gastro-œsophagien. En effet nous avons pu noter chez ces patients une

diminution moyenne de 55% de la fréquence et de 28% de l’intensité des symptômes. Mais également

une amélioration de 33% de la qualité de vie ressentie par le patient et une disparition totale de 58%

symptômes en moyenne.

Ces résultats, bien qu’à moyen terme, laisse supposer que l’ostéopathie à une influence favorable

dans le traitement des reflux gastro-œsophagien. Il nous reste à présent à envisager un traitement à long

terme et le moyen d’améliorer encore la symptomatologie des patients.

The gastroenteritis esophageal (RGO) consists of the spontaneous ascent of a part of the food

bowl of the stomach towards the esophagus. They exist a physiological arising in a very punctual way,

and a pathological of higher frequency, being able to pull a change of tissues of the digestive tract

known ownerless, one gene for the patient and of multiple pains.

We studied in this report, the influence of the osteopathy on the symptoms of ebb at patients affected

by pathological RGO. After a theoretical study, we set up a protocol of care. This one divides in two

consultations, intrigues at six patients. This case study, in view of the obtained results, in emphasis that

it is possible to establish a new type of care for the patients affected by the gastroenteritis esophageal

pathological. Indeed we were able to note at these patient's an average decrease of 55 % of the

frequency and 28 % of the intensity of the symptoms. But also an improvement of 33 % of the quality of

life felt by the patient and a total disappearance of 58 % symptoms on average.

These results, although in the medium term, let suppose that the osteopathy in a favorable influence in

the treatment of the ebb gastroenteritis - esophageal. We have at the moment to envisage a long-term

treatment and the means to improve still the symptomatology of the patients.

70

ANNEXES

Questionnaire (1ere consultation)

Le reflux gastro-œsophagien :

- Depuis quand ?

- A quelle fréquence ?

- Quelle intensité (échelle de 1 à 10, 10 étant le plus douloureux) ?

- Impact sur la qualité de vie (échelle de 1 à 10) ?

Symptômes du RGO :

- Brûlure en arrière du sternum qui remonte vers la gorge ?

- Régurgitation acide ou amère ?

- Arrive après manger ?

- Au coucher ?

- Lorsque vous vous penchez en avant ?

- Vous réveille vers 2 ou 3h du matin ?

- Autre ?

Symptômes associés :

- Difficulté à déglutir ?

- Douleur de poitrine ?

- Laryngite ?

- Perte de voix ?

- Fausse angine ?

- Asthme ?

- Toux ?

- Autre ?

71

Traitement :

- Alginates (ex : ulcar)?

- Antiacides (ex : gaviscon, maalox,…)?

- Prokinétiques (ex : primpéran)?

- IPP (ex : mopral) ?

- AntiH2 (ex :tagamet) ?

- Chirurgie ?

- Traitement depuis combien de temps ?

- Combien de prise par jour/ semaine/ ou mois ?

- Amélioration significative lors de la prise du traitement ?

- Autre ?

Associés :

- Gastrite ?

- Oesophagite ?

- Hernie hiatale ?

- Ulcère ?

- Sténose de la paroi oesophagienne ?

- Autre ?

Examens passés :

- Endoscopie gastro duodénale ?

- pH-métrie ?

- Manométrie ?

- Si oui quel résultat observé ?

- Autre ?

72

Questionnaire (2ème consultation)

(Même questionnaire avant la 2e consultation et 3 semaines après celle-ci).

Le reflux gastro-oesophagien :

- A quelle fréquence ?

- Quelle intensité (échelle de 1 à 10, 10 étant le plus douloureux) ?

- Impact sur la qualité de vie (échelle de 1 à 10) ?

Symptômes du RGO :

- Brûlure en arrière du sternum qui remonte vers la gorge ?

Si oui est ce toujours la même fréquence et la même intensité ?

- Régurgitation acide ou amère ?


- Arrive après manger ?


- Au coucher ?


- Lorsque vous vous penchez en avant ?


- Vous réveille vers 2 ou 3h du matin ?


- Autre ?

Symptômes associés :

- Difficulté à déglutir ?


73

- Douleur de poitrine ?


- Laryngite ?


- Perte de voix ?


- Fausse angine ?


- Asthme ?


- Autre ?

Traitement médicamenteux :

- N’a pas changé ?

- Modification de la prise (en nombre ou en dose) ?

Remarque suite à la 1ere consultation :

- Aucun changement ?

- Amélioration (échelle de 1 à 10, 10 étant le meilleur résultat) ?

- Durée de l’amélioration (quelques heures, quelques jours, complète)?

- Autres remarques/ sensations ?

74

BIBLIOGRAPHIE

- Actualités 2008, RGO pratique, médecine générale. Roberg Benamouzig. Nicomed.

- Anatomie pathologique, bases morphologiques et physiopathologiques des

maladies. Robbins. 3e édition française, Piccin volume 2 2000.

- Dictionnaire de l’académie de médecine. JC Sournia et J polonovski. Dictionnaire de

l’appareil digestif 2002.

- Docteur Anne Le Sidaner.

http://www.sfed.org/documents_sfed/medaitheque/jlim09_rgomaniftypatypexplo.pdf.

- Docteur Anne Le Sidaner. Etude du CHU de limoges.

- Docteur Langin. Médecin urgentiste, ostéopathe et professeur à l’IDO.

- Docteur Whitmont. http://www.epochtimes.fr/front/11/3/15/n3504356.htm.

- Eisen GM, Locke GR, Provenzal D Health-realated quality of life :a primer for

gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999 ;94 :2007-21

- Gastro entérologie 1 démarches diagnostiques, explorations, nosographie 1. Jean

Marc Debonne, Jean Paul Bernerd. DOIN inter med 1998.

- Grand concepts oesophagite et RGO. DDW 2007. Robert Benamouzig. Altana

Pharma.

- Guide pratique du reflux gastro oesophagien. S Bruley de Varannes volume 1, édition

L&C 2007.

- Hakim Mhatbi. Cours d’anatomie à l’institut dauphine 2012.

- Hermie hiatale et RGO. Professeur Stanislas Bruley de Varannes Medi text édition.

2002.

- Holloway 1985

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RGO+fibroscopie

- http://www.sciencedirectes.com/science/article/pii/S1769676305000285.

- http://www.respir.com/doc/abonne/base/RefluxGastroOesophagien.asp

- Interpreter et traiter les douleurs épigastriques. Marc André Bigard. Masson 2003

p.15

- Le reflux gastro oesophagien, conceptions actuelles. Marc André Bigarg et John

Libbey. Eurotext. P42-48-49.

- Minaire. 1989

- Monsieur Bel, ostéopathe DO. Chargé des cours de tissulaire et crânien à l’IDO.

http://www.sfed.org/documents_sfed/medaitheque/jlim09_rgomaniftypatypexplo.pdf

http://www.epochtimes.fr/front/11/3/15/n3504356.htm

http://www.sciencedirectes.com/science/article/pii/S1769676305000285

http://www.respir.com/doc/abonne/base/RefluxGastroOesophagien.asp

75

- Monsieur Bodinier, ostéopathe DO. Professeur de viscéral et TOA à l’IDO.

- Monsieur Fabre, ostéopathe DO. Responsable des cours de motilité viscérale.

- Monsieur Hennebique, ostéopathe DO. Responsable des cours de HvBa à l’IDO.

- Pharmacologie médicale 4e édition. Michael Neal. De Boeck juin 2010.

- Physiologie du RGO et de l’oesophagite de reflux.

- Pondula K, Bansal A, Wani SB and al. Impact of age on symptoms of

gastroesophageal reflux disease. DDW 2008.

- Reflux gastro oesophagien de l’adulte. S. Bruley de Varannes. DOIN 2005.

- Scores, échelles et classifications en hépato-gastroentérologie. Ph Lévy, EH Metman,

O. Chazouillères. DOIN 2004.

- Tatum RP, Ding L Martin Al & al. Impedance-pH monitoring improves detection

of reflux in patients with respiratory disease. DDW 2008.

- Troubles digestifs les éviter, les traiter, surmonter la gène. Pr Raymond Jian Edition

in press 2004.

membres du jury - fero › wp-content › uploads › 2015 › 11 › 0007.pdf · 2017-09-24 ·...

Documents