medicina di famiglia n° 3 ott. 2012

1

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia EDITORIALE

2

Medicina di FaMiglia ottobre 2012EDITORIALE

3

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia EDITORIALE

Una modalità formativa fondamentale che consente di realizzare un miglioramento nei processi di cure e assistenza. Si propone di utilizzare come ambito formativo i problemi concreti e reali dell’ attività professionale. La formazione sul campo facilita lo sviluppo di conoscenze, competenze e mira al miglioramento della qualità.

Giovanni B. D’ErricoCoordinatore Seminari InterdisciplinariCorso di Formazione Specifica Foggia

Formazione sul campoUna opportUnità di

apprendiMento da non sottovalUtare per

Migliorare la pratica clinica

Da circa 10 anni novecentomila Professionisti della Salute registrano crediti formativi acquisiti mediante la partecipazione ad attività ed eventi di formazione nell’ambito del progetto Educazione Continua in Medicina (ECM). Tra le varie attività formative ritenute valide per il miglioramento continuo dei professionisti della salute, la Formazione sul Campo ( FSC) è certamente una delle più interessanti e utile per acquisire conoscenze e competenze specifiche.La Formazione sul campo (FSC) non è un metodo per sostituire la formazione tradizionale, ma bensì per integrarla e cercare nuove strade. Si basa su attività di confronto, riflessione, supervisione e ricerca, a partire dalla propria pratica professionale e dai problemi posti nello specifico contesto di lavoro. La formazione sul campo è considerata di grande valore formativo per la sua capacità di modificare i comportamenti di pratica professionale (Davis et al).La FSC rappresenta una metodologia didattica per l’apprendimento degli adulti in quanto trova piena corrispondenza nei criteri che dovrebbero essere rispettati per accrescere la motivazione ad apprendere degli adulti (Knowles 1997). Gli adulti infatti si impegnano se l’attività formativa viene percepita come rilevante per il proprio lavoro vi è una concretezza dei problemi trattati e se vi è una responsabilizzazione diretta nelle attività formative. E’ una modalità didattica innovativa che nasce dall’idea che la crescita professionale avvenga, non solo con attività didattiche in aula, ma anche mentre si svolge il proprio lavoro. Per quanto il lavoro sia organizzato attraverso pratiche di routine più o meno scientificamente giustificate o fondate, risulta improbabile che non sia comunque in atto una

qualche forma di osservazione, di confronto, di valutazione, di scambio e di ricerca che, interrogando l’esperienza, porti a ripensare il lavoro e le proprie competenze. E’ questo uno degli obiettivi di questa modalità didattica: interrogare e farsi interrogare dall’esperienza.La formazione sul campo si caratterizza per l’analisi ed il continuo confronto delle situazioni lavorative affrontate; il continuo interrogarsi su quello che si fa e come si fa induce a una riflessione con una valenza formativa.Nell’ambito della medicina di famiglia diverse sono le possibilità offerte da questa interessante attività didattica formativa: adesione a gruppi di ricerca in medicina generale; partecipazione a progetti di audit clinico in gruppi di lavoro finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza o delle procedure sanitarie o di valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni o dei risultati delle stesse; partecipazione a gruppi di lavoro, commissioni, comitati; impegno in attività di tutorship; discussione di casi clinici reperiti dalla propria pratica clinica; partecipazione a gruppi di miglioramento, attività di addestramento e aggiornamenti monotematici.Tali attività si caratterizzano per la loro induzione alla riflessione critica sulla pratica clinica, per il miglioramento delle competenze gestuali e relazionali e, al tempo stesso, per essere in grado di stimolare percorsi di miglioramento dell’organizzazione e di promozione del lavoro di gruppo. Si spera che tali modalità didattiche siano favorite e adottate dalle struttura dedicate alla formazione allo scopo di migliorare i percorsi di cure e mantenere alto il livello di competenze dei professionisti della salute.

4

Medicina di FaMiglia ottobre 2012

006

009

014

022

025

WORLDPillole dal Mondo

MALATTIA RENALE CRONICAdi Filippo Aucella

disturBi dA AttAcchi di PAnico - dAP di Angela Pia spagnuolo

019iNDaGiNE CoNoSCiTiva SuLLa MENoPauSadi Leonida iannantuoni

PILLOLE DI PRATICA CLINICAa cura della redazione

La CoMuNiCazioNE DEL riSChiodi Giovanni B. d’Errico

02

med

icin

a di

Fam

iglia

med

icin

a e

salu

te tr

a sc

ienza

e s

ociet

à

030

028

i bENEFiCi DELLa FruTTadi Antonietta Buo

DECrETo baLDuzzi – CurE PriMariE h 24a cura della redazione

035

037EvENTi, CoNGrESSi, CorSi

032

CoNGrESSo WoNCa EuroPa viENNa PrESENTazioNE PoSTEr

CaSo CLiNiCo – DiSTurbo biPoLarEdi Loiero ubaldo

043MaNuaLE SuLLE CurE PaLLiaTivEa cura della redazione

registrazione Tribunale di Foggia n. 185del 03/09/2006

Direttore responsabileroberto zarriello

VicedirettoreRoberto Bonin

Direttore editorialeGiovanni b. D’Errico

Direttore Scientificovincenzo Contursi

Comitato ScientificoDott. v. ContursiProf. a. bellomo

Prof. L. SpecchioProf. a. Tricarico

Dott. G. b. D’ErricoDott. C. Niro

Dott. N. CostaDott. a. infantino

Dott. S. PesolaDott. F. Palma

Prof. G. De PergolaProf. M.M. Ciccone

Prof. E. MaioranoDott. b. GiordanoDott. a. Pugliese

Dott. S. De Simone

redazionevincenzo Contursi

Giovanni b. D’ErricoChiara D’Errico

Antonio Infantinoroberto zarriello

Leonida Iannantuoni

Grafica e ImpaginazioneAntonio D’Errico

service editoriale e stampaGrafiche Gercap

zona ind. zona incoronata 71100 FoggiaTel. 0881 336611 - Fax 0881 680180

infografichegercap.it

spedizionePoste italiane spa

Spedizione in Abbonamento Postale70% DCbFG

med

icina

di Fa

migl

ia Me

dicina

e sa

lute t

ra sc

ienza

e so

cietà

La redazione si riserva la facoltà di rifiutare a suo insindaca-bile giudizio qualsiasi inserzione che ritenesse non consono al genere della pubblicazione. L’inserzionista terrà sollevati ed indenne l’Editore e la redazione da qualsiasi responsabilità deri-vante dalla pubblicazione di inserzioni pubblicitarie contenente violazione ai diritti d’autore, ai brevetti, al codice di lealtà pub-blicitaria. Gli articoli vengono pubblicati a titolo gratuito. Tutti i diritti di proprietà artistica e letteraria sono riservati. Manoscritti e fotografi e, anche se non pubblicati non vengono restituiti. La responsabilità di quanto espresso sugli scritti pubblicati e delle immagini inviate alla redazione rimane esclusivamente degli au-tori. Nessuna parte della rivista Medicina di Famiglia può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore. i dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medicoscientifi co. ai sensi dell’art. 13 della legge 675 del ‘96 in qualsiasi momento è possibile consultare, modifi care e cancellare i dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo scrivendo all’Editore.

editoreeDicare publisHinG s.r.l.via Papa Pio Xii 4/E – 70124 bariTel. +39 080 4564444E-mail: [email protected]: www.edicare.it

8


8

WORLD

la VeriFica Delle competenze: una necessità per i meDici inGlesi. si preVeDe una Valutazione

oGni 5 anni per VeriFicare competenze

Medici britannici ‘sotto esame’ ogni cinque anni per verificare che la loro competenza resti intatta. Lo annuncia il General Medical

Council (Gmc), che ha una serie di nuovi piani per la ‘convalida’ delle capacità dei ‘camici bianchi’: saranno valutati ogni anno, e ogni

cinque anni con colloqui più approfonditi.in base ai nuovi requisiti, i medici saranno tenuti a dimostrare di

rispettare gli standard clinici e di tenere il passo con gli sviluppi nei loro campi. Farà parte della valutazione annuale anche il feedback

dei pazienti e dei colleghi. La ‘riconvalida’ delle conoscenze del medico è la strada da percorrere - ha detto Niall Dickson, chief executive del Gmc - e, se le nuove regole saranno approvate, a partire dalla fine di quest’anno inizieremo a comunicare a ogni

medico la data in cui lui o lei dovranno sottoporsi all’esame”.(adnkronos Salute)

Diabete tipo 2 in GioVani più aGGressiVo cHe neGli aDulti

i giovanissimi con diabete di tipo 2 hanno, rispetto agli adulti, una patologia con progressione molto più rapida, un tasso maggiore di complicanze e una necessità precoce di terapia di combinazione o insulinica. Lo rivela lo studio Today, i cui risultati sono stati esposti

al 72° Congresso dell’american Diabetes association (ada), a Filadelfia. «ora si ha la fotografia precisa di una malattia che fino

a 20 anni fa quasi non esisteva» affermaCarlo bruno Giorda, presidente nazionale dell’associazione medici diabetologi (amd).

«il fenomeno ha iniziato a manifestarsi in usa a causa del maggiore impatto esercitato dall’obesità. Si sono avuti poi anche da noi

casi sempre più frequenti di adolescenti con insulinoresistenza, ipertensione e dislipidemia. Finora però non era noto il decorso della

malattia, che si riteneva fosse più blando: invece è in grado di dare un notevole danno d’organo renale e retinico già a 20 anni». Nello

studio sono stati inclusi 699 ragazzi (età: 10-17 anni) trattati con metformina (1.000 mg bis/die) per conseguire un livello di hba1c

inferiore a 8%. in seguito, i partecipanti sono stati randomizzati a proseguire la terapia con la sola metformina, oppure a passare

a metformina combinata con rosiglitazone (4 mg bis/die) o a un programma di interventi sugli stili di vita mirato a perdere peso.

Circa il 50% dei ragazzi ha risposto bene alla metformina. inoltre la combinazione di metformina e rosiglitazone ha ridotto del 25% la necessità di passare alla terapia insulinica. L’Fda e l’Ema, però,

escludono l’uso di rosiglitazone per motivi di sicurezza. «Si potrebbe comunque prescrivere il pioglitazone, ipotizzando un effetto di

classe» . «Dunque, i risultati migliori sono offerti dalla metformina, la molecola in assoluto più efficace nel rallentare la progressione della

malattia, e dai glitazoni, tutti farmaci attivi sull’insulinoresistenza». Scarsa invece l’efficacia degli interventi sugli stili di vita che «spesso

è difficile verificare quanto siano realmente seguiti». N Engl J Med, 2012; 366(24):2247-56

in collaborazione con www.gosalute.it

pilloleDal monDo

implicazioni proGnosticHe Da mancato Decremento Della pressione arteriosa (pa) Durante le notte

Sappiamo che un mancato decremento della pressione arteriosa (Pa) durante le notte correla con una peggiore prognosi, che migliora progressivamente dallo stato di reverse dipper (in cui il ritmo nictemerale è invertito) allo stato di extreme dipper, in cui il calo è, appunto, molto elevato . inoltre un ridotto calo della Pa durante la notte è associato con una impennata (surge) della pressione al mattino. Ebbene, in questo tipo di soggetti una ridotta impennata della pressione al mattino si è dimostrata essere un predittore indipendente di eventi cardiovascolari, mentre un forte aumento si è dimostrato in qualche modo protettivo. a queste conclusioni è giunto verdecchia, che ha studiato la relazione tra la caduta della pressione notturna e l’impennata della pressione al primo mattino in una coorte di 3.012 soggetti nell’ambito dello progetto PiuMa (Progetto ipertensione umbria Monitoraggio ambulatoriale, registro prospettico osservazionale di morbilità e mortalità in soggetti ipertesi inizialmente non trattati). ad un follow-up di 8.44 anni, 268 soggetti hanno sviluppato eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, iM non fatale, stroke, ospedalizzazione per scompenso cardiaco) e 220 sono deceduti. in un modello di Cox aggiustato per età, sesso, diabete mellito, fumo, colesterolo totale, ivS all’ECG, eGFr, media della Pa sistolica delle 24 h) si è visto che sia una riduzione del calo notturno < 19 mmhg (quartile 1), sia una riduzione dell’impennata al pre-risveglio < 9.5 mmhg (quartile 1) erano associate ad un eccesso di rischio di eventi. verdecchia P et al. hypertension 2012; 60: 34-42 doi:10.1161/hYPErTENSioNaha.112.191858

9

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia

9

WORLD

tac a basse Dosi e potenzialità Di screeninG Del ca polmonare

Lo screening mediante Tac a basse dosi (Ldct) può portare benefici ai soggetti a elevato rischio di cancro polmonare, ma persistono dubbi circa i potenziali rischi derivanti dalla metodica e la generalizzabilità dei risultati. È la conclusione di una revisione sistematica effettuata collegialmente da importanti società scientifiche americane (tra cui l’american cancer society, l’american college of chest physician e l’american society of clinical oncology) che, da un’iniziale serie di 591 citazioni, hanno selezionato 8 trial randomizzati e 13 studi di coorte sullo screening con Ldct. Gli outcome primari selezionati sono stati la mortalità per cancro polmonare e quella generale; gli outcome secondari: il riconoscimento di un nodulo, le procedure invasive, i test di follow-up e la cessazione dell’abitudine al fumo. Tre studi randomizzati hanno fornito prove dell’impatto dello screening con Ldct sulla mortalità da cancro polmonare; tra questi il più informativo è stato il National lung screening trial, che ha dimostrato come tra 53.454 partecipanti, l’esame è risultato in un numero significativamente minore di decessi (274 vs 309 eventi per 100.000 persone-anno nei gruppi Ldct e controllo, rispettivamente; rischio relativo: 0,80). altri 2 studi più piccoli non hanno evidenziato benefici analoghi. Per quanto riguarda i potenziali rischi, in tutti i trial e gli studi di coorte approssimativamente il 20% dei soggetti a ogni turno di esami risultava positivo, e ciò richiedeva un qualche grado di verifica, con solo circa l’1% dei casi che si rivelava poi essere un cancro polmonare. Si è comunque avuta una forte eterogeneità in questi reperti e nella frequenza degli approfondimenti, delle biopsie e della percentuale di procedure chirurgiche effettuate in pazienti con lesioni benigne. Jama, 2012 May 20 -Epub ahead of print])

calo notturno Della pressione, aumento Della pressione nel primo mattino: implicazioni proGnosticHe

Sappiamo che un mancato decremento della pressione arteriosa (Pa) durante le notte correla con una peggiore prognosi, che migliora progressivamente dallo stato di reverse dipper (in cui il ritmo nictemerale è invertito) allo stato di extreme dipper, in cui il calo è, appunto, molto elevato (fig 3). inoltre un ridotto calo della Pa durante la notte è associato con una impennata (surge) della pressione al mattino. Ebbene, in questo tipo di soggetti una ridotta impennata della pressione al mattino si è dimostrata essere un predittore indipendente di eventi cardiovascolari, mentre un forte aumento si è dimostrato in qualche modo protettivo. a queste conclusioni è giunto verdecchia, che ha studiato la relazione tra la caduta della pressione notturna e l’impennata della pressione al primo mattino in una coorte di 3.012 soggetti nell’ambito dello progetto PiuMa (Progetto ipertensione umbria Monitoraggio ambulatoriale, registro prospettico osservazionale di morbilità e mortalità in soggetti ipertesi inizialmente non trattati). ad un follow-up di 8.44 anni, 268 soggetti hanno sviluppato eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, iM non fatale, stroke, ospedalizzazione per scompenso cardiaco) e 220 sono deceduti. in un modello di Cox aggiustato per età, sesso, diabete mellito, fumo, colesterolo totale, ivS all’ECG, eGFr, media della Pa sistolica delle 24 h) si è visto che sia una riduzione del calo notturno < 19 mmhg (quartile 1), sia una riduzione dell’impennata al pre-risveglio < 9.5 mmhg (quartile 1) erano associate ad un eccesso di rischio di eventi. verdecchia P et al.hypertension 2012; 60: 34-42

statine utili ancHe con riscHio carDioVascolare basso

Secondo le attuali linee guida, gli individui a basso rischio di eventi vascolari maggiori non dovrebbero effettuare terapia con statine. una metanalisi effettuata dai Cholesterol treatment trialists’ Ctt Collaborators, gruppo

internazionale coordinato da oxford, indica che anche in questi pazienti il vantaggio è molto superiore ai rischi, e si propone che le raccomandazioni

vigenti siano sottoposte a revisione. La metanalisi ha preso in considerazione i dati di individui coinvolti in 22 trial su statine rispetto a

controlli e 5 o più trial rispetto a un dosaggio minore di statina. i soggetti (n=174.149) sono stati classificati in 5 classi di rischio di eventi vascolari

maggiori a 5 anni al basale e si è valutato in ognuno il rapporto tra tassi (rr) per riduzione di 1.0 mmol/ di colesterolo Ldl. La riduzione del colesterolo Ldl

mediante una statina ha determinato una diminuzione del rischio di eventi vascolari maggiori (rr: 0,79) ampiamente indipendente dal’età dal genere,

dai valori basali di Ldl, dalla presenza di una precedente vasculopatia, e dalla mortalità vascolare e generale. La riduzione proporzionale degli

eventi vascolari maggiori è stata quantitativamente almeno pari tra le due categorie a basso rischio rispetto quelle ad alto rischio: un dato che riflette

significative riduzioni di eventi nelle categorie a rischio inferiore. Quanto all’ictus, la riduzione di rischio tra i partecipanti con un rischio di eventi

vascolari maggiori a 5 anni inferiore al 10% è apparso simile a quello rilevato nelle categorie ad alto rischio (rr: 0,76). anche nei soggetti senza

storia di malattia vascolare, le statine hanno diminuito il rischio di mortalità vascolare e generale. inoltre non si sono avute evidenze che la riduzione

della colesterolemia Ldl con una statina abbia aumentato l’incidenza di cancro, la mortalità per tumori o la mortalità per altre cause non vascolari. in soggetti con un rischio di eventi vascolari maggiori a 5 anni inferiore del

10% - sottolineano in conclusione gli autori - ogni riduzione di 1 mmol/L di colesterolo Ldl produce un’assoluta riduzione di eventi vascolari maggiori,

pari a circa 11 casi su 1.000 soggetti in 5 anni.(Lancet, 2012 May 16. - Epub ahead of print])

basso liVello Di Vitamina D aumenta riscHio morte anziani

Negli anziani un basso livello di vitamina D puo’ aumentare la mortalita’. Lo afferma uno studio pubblicato dal Journal of Clinical Endocrinology and

Metabolism, secondo cui il problema e’ ancora maggiore nelle persone di colore, in cui l’insufficienza della vitamina e’ molto comune. Lo studio della Wake Forest university ha analizzato il sangue di 2638 persone tra i 70 e i 79 anni dopo 12 ore di digiuno, determinando il livello della vitamina. ogni

sei mesi i partecipanti sono stati contattati per l’accertamento delle loro condizioni di salute. i ricercatori hanno trovato che livelli piu’ bassi di 30

millesimi di milligrammo per litro di sangue sono legati ad un aumento della mortalita’ che puo’ arrivare anche al 50 per cento: “Tutti sappiamo che una

buona nutrizione e’ importante - scrivono gli autori - ma lo studio mette in luce l’importanza della vitamina D e la diffusione della sua carenza. (aGi) -

New York, 3 ott. 2012(Lancet, 2012 May 16. - Epub ahead of print])

10


11


11

PRIMO PIANO

epiDemioloGia Della malattia renale

cronicaFilippo Aucella

direttore della s.c. di nefrologia e dialisiospedale “casa sollievo della sofferenza” irccs, san Giovanni rotondo.

Matteo Piemonteses.c. di nefrologia e dialisi, ospedale “casa sollievo della sofferenza”

irccs, san Giovanni rotondo.

Gran parte delle malattie renali si possono comportare come “killer silenziosi”, operano indisturbate senza sintomi per anni e, quando i loro effetti si rivelano, può essere tardi per correre ai ripari. L’attenzione nei loro confronti è dettata dall’esigenza di prevenire la malattia renale Cronica (MrC) e di ridurre il rischio cardiovascolare, che aumenta sensibil-mente già in presenza di un’insufficienza renale lieve. Non possiamo dunque pensare che i nostri reni siano indistrutti-bili, o peggio che non meritino alcuna considerazione. La re-altà osservata si contraddistingue dal fatto che la patologia renale, non solo nelle prime fasi, rimane clinicamente silente ed ha un andamento progressivo nel tempo ma la MrC è il risultato di numerose patologie estremamente frequenti ed è, al tempo stesso, il punto di partenza di numerose patolo-gie multi organo che in un fisiopatologico circolo vizioso am-plificano il danno renale e sistemico minando l’aspettativa e la qualità di vita del malato. La MrC è ormai emersa come un problema di salute pub-blica di prima grandezza. istituzioni internazionali come il “Center for Disease Control and Prevention” identificano la MrC come una delle grandi priorità (1) dell’era della transi-zione epidemiologica. in Gran bretagna sono stati varati ar-ticolati piani per individuare i soggetti con disfunzione renale o con gradi minori d’insufficienza renale (2,3). È stimabile che nella popolazione adulta circa 1 individuo ogni 10 abbia un grado d’insufficienza renale moderata, cioè una funzione renale (espressa come Filtrato Glomerulare) dimezzata o più

che dimezzata rispetto alla norma (4-9). in italia il problema è virtualmente sconosciuto dalla popolazione, ancora poco conosciuto e largamente sottovalutato dai medici e ignorato dagli organi di governo della salute pubblica regionali e/o nazionali.E’ quindi impellente la necessità di creare le basi conoscitive e a delineare assetti organizzativi funzionali alla prevenzione delle nefropatie (prevenzione primaria), a rallentare la loro evoluzione (prevenzione secondaria) ed a prevenire le de-vastanti complicazioni cardiovascolari innescate dall’insuf-ficienza renale (prevenzione terziaria). il risultato finale cui si mira è la riduzione di morbilità e mortalità per malattie renali e il miglioramento della qualità delle cure prestate ai pazienti con malattie renali.

epidemiologiaLa reale prevalenza della Malattia renale Cronica (MrC, cioè un FG ≤60 ml/min x 1,73 m2 e evidenza di danno re-nale) è rimasta a lungo un problema poco indagato e poco conosciuto. Negli ultimi anni, la dimostrazione del suo im-portante effetto sulla morbilità e mortalità cardiovascolare ha catalizzato sforzi convergenti di ricercatori clinici di varie aeree specialistiche: nefrologia, cardiologia e diabetologia.Nel 2004 una cooperazione internazionale promossa dalla american Kidney Foundation ha varato l’iniziativa KDiGo (Kidney Disease improving Global outcomes) con il pre-ciso scopo di fare una ricognizione del problema su scala

La malattia renale cronica poco conosciuta e poco indagata rimane una importante causa di sulla morbilità e mortalità cardiovascolare.

12


12

PRIMO PIANO

internazionale e di risolvere problemi attinenti la definizione dell’insufficienza renale proponendo una classificazione uni-ca, semplice e applicabile su scala mondiale. Gli esperti che hanno aderito all’iniziativa hanno prodotto una classifica-zione delle malattie renali basata su esami semplici e poco costosi [Filtrato glomerulare calcolato in base alla creatinina plasmatica, esame delle urine, ecografia, alcuni esami del sangue] che è stata accettata dalle maggiori società scien-tifiche nazionali che si occupano di malattie renali. Questa classificazione ha il pregio fondamentale di consentire rile-vazioni epidemiologiche coerenti in varierealtà sanitarie permettendo di studiare su vasta scala le di-mensioni del fenomeno e le sue dinamiche. il documento più recente della KDiGo è fondamentalmente propositivo per interventi pratici mirati (10).

Qual È la preValenza Della mrc ? Negli uSa, la Malattia renale Cronica (Chronic Kidney Di-sease, CKD) è ormai riconosciuta come una reale emergen-za sanitaria (CDC, Weekly Morbility and Mortality report, March 2nd 2007). Circa il 13 % della popolazione genera-le negli uSa ha evidenza di danno renale o di insufficienza renale e circa il 6% ha un filtrato glomerulare (Glomerular filtration rate, GFr) inferiore a 60 ml/min, che rappresenta il valore soglia per la definizione di CKD (11) (in Tabella è riportata la stadiazione della CKD). Tabella è riportata la stadiazione della CKD).

Tabella 1. Stadi della CKD secondo Linee Giuida USA K/DOQI

STADIO DeScrIzIOne

I gFr > 90 + albuminuria > 30mg/24 ore

II gFr 89-60 + albuminuria > 30mg/24 ore

III gFr 59-30

IV gFr 29-15

V gFr < 15

GFR: filtrato glomerulare stimato con eq. MDRD (mL/min/1.73m2)

La prevalenza aumenta sino al 15-30% negli anziani e su-pera il 50% nei soggetti affetti da malattie circolatorie e me-taboliche. E’ atteso, inoltre, un raddoppio nei prossimi anni dei pazienti nefropatici secondario alla crescente incidenza di ipertensione, diabete mellito di tipo 2 e sindrome metabo-lica (12). una analoga prevalenza di CKD è stata stimata in diversi paesi del Nord Europa, quali l’olanda, la Gran breta-gna, il belgio e la Norvegia (13-16). Nella tabella sottostante sono riportate le stime di prevalenze di CKD nella popolazio-ne generale in diverse aree geografiche.in Europa disponiamo dei dati della città olandese di Gro-ningen che indicano una prevalenza di malattie renale del 12% con il 6% dei pazienti con funzione renale inferiore al 50% della norma (16). Dati analoghi sono stati riportati in uno screening di popolazione nel Nord della Spagna (12), in irlanda e in inghilterra (12,13,17).In Italia, come nel resto della Europa del Sud, sono tutto-ra assenti dati su scala nazionale di prevalenza e prognosi nei pazienti nefropatici in fase non-dialitica. Tali informazioni sono invece essenziali. il rapporto iSTaT del 02/03/ 2007 (Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sa-nitari. 2005) addirittura non cita in alcun passaggio questo rilevante problema sanitario.

Le informazioni raccolte nella popolazione Nord-americana e Nord-Europea, infatti, potrebbero non essere applicabili alla realtà italiana in quanto la mortalità annua dei dializzati in italia è di circa il 10%, ossia la metà di quanto riportato dall’analogo registro uSa. inoltre, analoghe differenze sono state osservate nel confronto sulla mortalità sia della popo-lazione generale che nella popolazione di uremici in dialisi tra Nord e Sud Europa (18-20). La popolazione dei nefropa-tici verosimilmente differisce tra uSa, Nord Europa e italia per numerosi aspetti, sia di natura etnica che di stili di vita, abitudini alimentari, e, infine, per i differenti atteggiamenti prescrittivi che sono espressione della politica sanitaria pro-pria di ciascun paese. E’ noto, infatti, che i paesi dell’area Mediterranea rappresentano una specificità non assimilabile ad altri contesti.

Tabella 2. Stima della prevalenza di CKD nella popolazione generale

Studio Paese campione Periodo Prevalenza, %

nAnHeS’94 Usa 15.488 1988-1994 11.0 (cKd 1-5)

HUnT norvegia 65.181 1995-1997 10.2 (cKd 1-4)

PreVenD olanda 8.459 1997 11.6(cKd 1-5)

AUSDIAB aUstralia 11.247 2002 11.2(cKd 3-5)

TW3H taiWan 6.001 2002 6.9 (cKd 3-5)

nAnHeS’04 Usa 13.233 1999-2004 13.1 (cKd 1-4)

SIn-HS italia 77.630 2003 9.3(cKd 3-5)

Nel nostro paese sono disponibili solo poche informazioni parziali ottenute su campioni di piccole dimensioni e in sin-gole realtà non rappresentative della popolazione generale italiana (21-23). a ciò si deve aggiungere la scarsa consa-pevolezza del problema da parte della Medicina Generale. un recente studio della Società italiana di Nefrologia (SiN), condotto in collaborazione con la Società Italiana di Medi-cina Generale (24), ha evidenziato che i Medici di Medicina Generale (MMG) italiani richiedono il dosaggio della crea-tininemia (essenziale per la stima della funzione renale) in solo il 17% degli assistiti; di tali soggetti il 16% circa risulta affetto da CKD franca (filtrato glomerulare <60 mL/min) ma solo 1 paziente su 8 è correttamente identificato e ricono-sciuto dal MMG come paziente nefropatico. Ciò comporta un inaccettabile ritardo nel loro invio allo specialista Nefro-logo, compromettendo, quindi, la possibilità di realizzare un’efficace azione di prevenzione. in base ai dati di questo studio (24), in italia una consulenza nefrologica è richiesta dal MMG solo nel 5% dei pazienti con CKD franca in fase conservativa (GFr 60-30); sorprendentemente, il riferimento nefrologico non supera neanche il 50% dei casi di malattia in fase pre-dialitica (GFr 30-15). risulta quindi essenziale l’identificazione di una strategia di screening per CKD con ottimale rapporto costo-efficacia da implementare negli am-bulatori di MMG italiani come già suggerito in altri paesi Eu-ropei. L’importanza di questo argomento è accresciuto dai risultati dello studio osservazionale trasversale del nostro gruppo di ricerca (Target blood Pressure LEvels in patients with Chronic Kidney Disease, TabLE-CKD) al quale hanno

13


13

PRIMO PIANO

partecipato oltre 1200 pazienti di 26 Centri di Nefrologia del territorio nazionale (25-26). Questo studio multicentrico ita-liano ha evidenziato che una elevata percentuale di pazienti con CKD in fase non-dialitica non raggiunge i goals terapeu-tici per la prevenzione del rischio Cv, suggeriti dalle Linee Guida nazionali ed internazionali. Ciò era dovuto, almeno in parte, ad una “inerzia terapeutica”, ossia l’assenza di modi-fiche di terapia nonostante il mancato raggiungimento dei goals terapeutici. il fenomeno del sotto-trattamento della CKD è amplificato nei pazienti seguiti esclusivamente da MMG e specialisti non-nefrologi (23). D’altra parte, un adeguato follow-up ne-frologico è efficace nel migliorare la sopravvivenza, come evidenziato in due recenti studi americani che dimostravano che il riferimento ad un nefrologo modifica drasticamente la storia naturale della malattia renale riducendo dramma-ticamente il rischio di morte fin dalle fasi più precoci della malattia (27). analogamente, il precoce riferimento nefrolo-gico permette di rallentare la progressione della CKD verso la fase dialitica (28). eleVato riscHio carDioVascolare in cKDLe dimensioni “epidemiche” della CKD non rappresentano l’unico dato allarmante. Studi epidemiologici effettuati in coorti di popolazione generale di uSa e Nord Europa (13), infatti, hanno dimostrato che nei pazienti con CKD in fase non dialitica, la mortalità, prevalentemente da cause cardio-vascolari (Cv), aumenta in maniera esponenziale fino a sei volte con il ridursi del GFr rispetto ai soggetti con funzione renale normale. L’elevato rischio Cv in tali pazienti comporta che l’incidenza di morte sia da 2 a 50 volte maggiore dell’in-cidenza di insufficienza renale cronica in fase sostitutiva (ESrD). In realtà, un recente studio prospettico, condotto in una coorte di popolazione generale Norvegese, ha evidenziato che l’aggiunta non solo dei valori di GFr ma anche di al-buminuria al tradizionale modello prognostico per il rischio Cv comporta la riclassificazione del 6.6% dell’intera popo-lazione e, in particolare, del 39% dei soggetti considerati a rischio intermedio, definito da una mortalità Cv 5-10/1000 persone/anno (14). La rilevanza del ruolo indipendente e ad-ditivo dei valori di GFr e albuminuria nel predire gli eventi Cv in campioni di popolazione generale è stata confermata dal PrEvEND in olanda (15), e FraMiNGhaM oFFSPriNG e NhaNES iii in uSa (16,17).il più elevato rischio Cv del paziente nefropatico rispetto alla popolazione generale è stato attribuito ad una mag-giore prevalenza dei principali fattori di rischio tradizionali (ipertensione, dislipidemia, obesità) nonché alla presenza di fattori specifici della malattia renale (albuminuria, anemia, iperparatiroidismo secondario, fosforemia) (7). Pertanto, l’intervento terapeutico effettuato, nelle fasi precoci della CKD, sui fattori modificabili del rischio Cv può verosimil-mente migliorare la prognosi globale, ossia cardio-renale, del paziente nefropatico, diminuendo sia il rischio Cv che ritardando l’ingresso in dialisi, e quindi, l’elevata mortalità, le gravi complicanze Cv e non, nonché i costi esorbitanti che caratterizzano la terapia dialitica.

costi socialiil Dr.alessandro ridolfi ( responsabile degli Studi Economici dell’osservatorio di Sanita’ e Salute ) ha svolto una appro-fondita analisi sull’impatto dei costi derivanti dall’aumentare

di tali patologie, presentata al Senato della repubblica in un convegno del 2009 (“La malattia renale cronica e l’impor-tanza della prevenzione” ) e sostiene quanto segue: oltre tre milioni sono, oggi in italia, i soggetti a rischio di insufficienza renale Cronica(irC). i dializzati, saranno circa 52.000 nel 2010, con un trend in costante aumento di circa 9.000 casi l’anno. i costi socio-assistenziali di tale patologia, anch’essi in continua crescita, vanno dagli attuali 2,5 miliardi di euro nel 2009 a più di 3,6 miliardi di euro nel 2019, fino a circa 7,6 miliardi di euro nel 2039.“La identificazione precoce dei pa-zienti con malattie renali croniche e la pronta presa in carico da parte del Nefrologo, associate ad una appropriata terapia farmacologica e a corretti regimi alimentari,assicurano non solo, ed è la cosa fondamentale, migliore qualità della vita dell’individuo, ma anche enormi benefici dal punto di vista dei futuri costi cui dovrà farsi carico il sistema Paese. Solo ritardare di cinque anni ,il passaggio della metà dei pazienti che dallo stadio 4, arrivano ogni anno allo stadio 5 dell’irC , cioè di dialisi vera e propria, comporterebbe un risparmio per le casse pubbliche di circa 1 miliardo e cento milioni di euro/anno. altri 1,4 miliardi di euro si risparmierebbero se si intervenisse in modo tempestivo, solo sul 10% dei pazienti nella fase 3 della malattia, la più numerosa, con circa 1 mi-lione e centotrentamila soggetti a rischio: se con l’azione di prevenzione e di presa in carico del paziente da parte del nefrologo, si riuscisse a ritardare di 5 anni la progressione per il 10 % dei soggetti dallo stadio 3 allo stadio 4, si po-trebbe ottenere un risparmio pari a: € 1.400.000.000. Da non sottovalutare ,la perdita di giornate di lavoro impu-tabili alla irC , che è di circa 990.000 giornate/anno, mentre il ricorso al caregiver e a personale di assistenza (badanti), che rappresentano i costi sociali (indiretti) sono stimati intor-no a: 338 milioni di € per l’anno 2009.

la reGione puGlia e la proVincia Di FoGGia Per quanto riguarda la regione Puglia e’stato evidenziato, sia dal Piano della Salute che dai Piani attuativi locali, il bi-sogno di aumentare la rete dialitica regionale, diminuire i ricoveri, spostando sempre di più il paziente dall’ospedale verso il territorio e fare prevenzione soprattutto nell’ambi-to delle malattie croniche E’ importante ricordare, ancora, qualche dato dell’osservatorio Sanita’e Salute : ricorro-no nella regione Puglia al ricovero ospedaliero (Malattie renali MDC11) circa 40.135 pazienti residenti mentre, i pazienti ricoverati per l’irC (DrG 316) sono circa 7962, con un costo complessivo di circa € 23.677.980. La dia-lisi (emodialisi+peritoneale) ha un valore di spesa di circa 116.815.160(Fonte: SDo 2006) ed aumentera’ ogni anno, se non si agisce, sulla prevenzione e sulla diagnosi precoce, ritardando cosi’, il più possibile, il trattamento sostitutivo, in un’ ottica di risorse sempre più scarse soprattutto nella nostra regione. E’ necessario quindi, un continuo monito-raggio sulla epidemiologia di questa importante e silenziosa malattia cronica con un impatto sociale da non sottovalu-tare.La Provincia di Foggia ha il merito di essere stata antesi-gnana nel dotarsi di uno strumento di governo clinico quale il dipartimento interaziendale di nefrologia. Dialisi e trapian-to, ormai attivo da più di 10 anni. L’integrazione delle varie strutture nefrologiche è risultata totale, con l’adesione di tutte le strutture pubbliche e dell’irCCS Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni rotondo. Tale integrazione ha consentito negli anni passati il raggiungimento di importan-

14


kidney function in Chinese adults aged 35 to 74 years. Kidney int 2005;68:2839-2845.

8. hallan Si, Coresh J, astor bC et al.: international compari-son of the relationship of chronic kidney disease prevalen-ce and ESrD risk. J am Soc Nephrol 2006;17:2275-2284.

9. Chadban SJ, briganti EM, Kerr PG et al.: Prevalence of kidney damage in australian adults: the ausDiab kidney study. J am Soc Nephrol 2003;14:S131-S138.

10. Levey aS, Eckardt Ku, Tsukamoto Y et al.: Definition and classification of chronic kidney disease: a position state-ment from Kidney Disease: improving Global outcomes (KDiGo). Kidney int 2005;67:2089-2100

11.Coresh J, Selvin E, Stevens La, et al.: Prevalence of chronic kidney disease in the united States. JaMa 2007;298:2038-47.

12.El Nahas aM, bello aK. Chronic kidney disease: the glo-bal challenge. Lancet 2005;365:331-340.

13.verhave JC, hillege hL, burgerhof JGM et al. for the PrEvEND study group: The association between athe-rosclerotic risk factors and renal function in the general population. Kidney international 2005;67: 1967-1973.

14.hallan Si, Dahl K, oien CM, et al.: Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. bMJ 2006;18:1047-1052.

15.Stevens PE, o’Donoghue DJ, de Lusignan S, et al.: Chro-nic kidney disease management in the united Kingdom: NEoEriCa project results. Kidney int 2007;72:92-99.

16.van biesen W, De bacquer D, verbeke F, Delanghe J, Lameire N, vanholder r. The glomerular filtration rate in an apparently healthy population and its relation with cardiovascular mortality during 10 years. Eur heart J 2007;28:478-83.

17.Kee F, reaney E, Savage G, o’reilly D, Patterson C, Maxwell P, Fogarty D; the Northern ireland Targeting So-cial Need renal Group . are gatekeepers to renal servi-ces referring patients equitably? J health Serv res Po-licy.2007;12:36-41.

18.Menotti a, Lanti M, Puddu PE, Kromhout D. Coronary he-art disease incidence in Northern and Southern European populations: a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart. heart 2000; 84:238-244.

19.van Dijk PC, zwinderman ah, Dekker FW, et al. Effect of general population mortality on the North-South mortali-ty gradient in patients on replacement therapy in Europe. Kidney int 2007;71:53-59.

20.Yoshino M, Kuhlmann MK, Kotanko P, et al.: international Differences in Dialysis Mortality reflect background Ge-neral Population atherosclerotic Cardiovascular Mortality. J am Soc Nephrol 2006;17:3510–3519.

21.Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M et al.: Low glomerular filtration in the population: Prevalence, associated disor-ders, and awareness. Kidney int 2006;70:800-806.

22.Cirillo M, Lanti MP, Menotti a, et al.: Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor: use of urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate. arch intern Med 2008; 168:617-24.

23.Minutolo r, De Nicola L, zamboli P, et al.: Management of hypertension in patients with CKD: differences betwe-en primary and tertiary care settings. am J Kidney Dis 2005; 46:18-25.

ti risultati, ma qui preme sottolineare soprattutto che nella provincia di Foggia da un lato la completezza dell’offerta assistenziale trova riscontro nell’assenza di attività dialitica di tipo privato, in netto contrasto con la realtà esistente in altre province pugliesi, dall’altro si registra la minore preva-lenza di pazienti in dialisi, come si evince dalla tabella sotto riportata.

Tabella 3. Prevalenza dei Pazienti in terapia dialitica espressa in n/mi-lioni/abitanti nelle Province della Regione Puglia, anno 2008

POPOlAzIOne reSIDenTe PAzIenTI HD PreVAlenzA

HD

BAT 390’010 308 790

BARI 1’251’072 1’212 969

BRINDISI 402’985 363 901

FoGGia 640’752 399 623

LECCE 811’230 737 908

TARANTO 580’497 604 1040

rEGioNE 4,076’546 3’623 889

conclusioniDa quanto esposto, emerge che la CKD in fase conservativa rappresenta un’area che necessita di attività formativa volta ad ottimizzare la qualità degli interventi da proporre elabo-rando specifici modelli organizzativi finalizzati a valutare il rapporto costo-efficacia di tali interventi nella pratica clinica. in tale quadro di riferimento, si deve tener conto degli attori differenti dal nefrologo che partecipano in modo rilevante alla continuità assistenziale del paziente nefropatico croni-co, in primis il MMG e poi gli altri specialisti quasi inevitabil-mente coinvolti come il diabetologo e/o il cardiologo ed in-fine, non per importanza, il paziente stesso che deve essere al centro della cura.

biblioGraFia1.Center for Disease Control and Prevention (uSa). Pre-

valence of Chronic Kidney Disease and associated risk Factors - united States, 1999-2004. MMWr 2007;56:161-165. (accessibile sul sito: http://www.cdc.gov/mmwr/pre-view/mmwrhtml/mm5608a2.htm).

2. raymond NT, zehnder D, Smith SC, Stinson Ja, Lehnert h, higgins rM. Elevated relative mortality risk with mild-to-moderate chronic kidney disease decreases with age. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul 12;

3. Stevens PE, o’Donoghue DJ, de Lusignan S, van vlymen J, Klebe b, Middleton r, hague N, New J, Farmer CK. Chronic kidney disease management in the united King-dom: NEoEriCa project results. Kidney int. 2007;72:92-99.

4. Coresh J, byrd-holt D, astor bC et al.: Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among u.S. adults, 1999 to 2000. J am Soc Nephrol 2005,16:180-188.

5. Stevens La, Coresh J, Greene T, Levey aS: assessing kidney function--measured and estimated glomerularfil-tration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-2483.

6. de zeeuw D, hillege hL, de Jong PE: The kidney, a car-diovascular risk marker and a new target for therapy. Kid-ney int Suppl 2005;98:S25-S29.

7. Chen J, Wildman rP, Gu D et al.: Prevalence of decreased

PRIMO PIANO

15


16

Medicina di FaMiglia ottobre 2012aTTuaLiTà

introDuzioneL’ansia è un’emozione normale, che prova ogni soggetto sano. ha la funzione di segnalare situazioni di pericolo o spiacevoli, permettendoci così di affrontarle ricorrendo alle risorse mentali e fisiche più adeguate. L’ansia, inoltre, pro-duce un aumento dello stato di vigilanza, utile quando si de-vono affrontare situazioni impegnative (es. ad un colloquio di lavoro non daremmo il meglio di noi stessi se fossimo com-pletamente rilassati). Entro certi livelli, dunque, l’ansia è ne-cessaria a ciascuno di noi. Quando si è troppo ansiosi, però, diminuisce la capacità di pensare lucidamente e di risolvere i problemi. infatti l’ansia diventa l’anticipazione apprensiva di un pericolo o di un evento negativo futuri, accompagnata da sentimenti di disforia o da sintomi fisici di tensione (DSM-iv). La sovrastima del pericolo e la sottostima della capacità di fronteggiarlo, riflettono l’attivazione dei cosidetti ”schemi di pericolo” la quale una volta attivata crea una sorta di cir-colo vizioso che rinforza le manifestazioni d’ansia. i sintomi ansiosi sono essi stessi, infatti, una fonte si minaccia: per esempio, possono condizionare il comportamento dell’indi-viduo ed essere interpretati come segnali dell’esistenza di un grave disturbo fisico o psicologico. Questi effetti accrescono il senso di vulnerabilità dell’individuo e di conseguenza rin-forzano l’iniziale reazione ansiosa inducendo una serie di risposte sfavorevoli, le quali a loro volta non fanno altro che esasperare la valutazione di pericolo.

Gli attacchi di panico sono episodi di improvvisa ed intensa paura o di una rapida escalation dell’ansia normalmente pre-sente. Chi ha provato gli attacchi di panico li descrive come

Angela Pia SpagnuoloPsicologa

specializzanda in Psicoterapia cognitivo-comportamentaleManfredonia - Foggia

Disturbi Da attaccHi Di panico

dap. saperli riconoscere rappresenta il priMo passo

per poterli cUrare

un’esperienza terribile, spesso improvvisa ed inaspettata, almeno la prima volta. E’ ovvio che la paura di un nuovo attacco diventa immediatamente forte e dominante. il sin-golo episodio, quindi, sfocia facilmente in un vero e proprio Disturbo di panico, cioè “paura della paura” dell’attacco. Spesso pensa di avere un problema di salute di ordine fisico, come ad esempio una malattia di cuore. Di conseguenza si rivolge al proprio medico, eseguendo indagini cliniche, elettrocardiogramma ed esami di laboratorio che non evi-denziano però nulla di patologico. Per questo, almeno momentaneamente, il paziente si sente rassicurato. Nella maggior parte dei casi però, a distanza di qualche tempo, si ripresenta, con caratteri fondamentalmente analoghi, un se-condo attacco di panico. Nuovo consulto medico, ulteriori e più approfondite ricerche di laboratorio, esami più sofisticati. Ma tutto va bene. Nonostante ciò (o forse proprio per que-sto), è possibile allora che nel paziente si presenti sempre più una elaborazione ipocondriaca, cioè la convinzione di essere affetto da una malattia fisica. il timore è rafforzato dal fatto che non si individua una causa e non viene posta nes-suna diagnosi di un quadro clinico che, da un lato, vede l’in-tensità e la drammaticità dei sintomi lamentati dal paziente e, dall’altro, la tendenza a minimizzare da parte del medico, data la scarsa importanza dei reperti obiettivi. i pazienti pas-sano allora da un medico all’altro, rivolgendosi spesso anche ai servizi di pronto soccorso, vivendo in uno stato di con-tinua apprensione e di allarme, con la crescente paura che l’attacco di panico possa inaspettatamente ripetersi. Qui di seguito verrà esposto in modo particolare e specifico

La comparsa ripetuta di attacchi di panico senza una causa apparente comporta un circolo vizioso che se non ricono-sciuto e curato bene comporta un aumento delle manifestazioni d’ansia.

17

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia aTTuaLiTà

cos’è il Disturbo di Panico, partendo da una visione eziopa-togenetica su quali sono realmente le cause e i meccanismi di insorgenza che scatenano gli attacchi di panico e quale diagnosi e terapia attuare. Se le cause vengono individuate precocemente sono in grado di prevenire l’agorafobia; ma chi soffre di attacchi di panico spesso può cambiare medico per anni e recarsi più volte al pronto soccorso prima che gli venga diagnosticata questa patologia. Questo non dovrebbe avvenire, perché il disturbo di panico è uno dei disturbi d’an-sia più facilmente curabili e in molti casi risponde bene a determinati farmaci e soprattutto a determinati approcci di psicoterapia cognitiva che aiutano a modificare gli schemi di pensiero che provocano la paura e l’ansia.

teorie eziopatoGeneticHe1.1 teorie psicoFisioloGicHeSecondo il filone psicofisiologico una vulnerabilità biologica potrebbe essere un fattore predisponente per il Disturbo di Panico, tanto che in persone neuro-biologicamente pre-disposte si possono scatenare attacchi di panico tramite somministrazione di lattato di sodio che indurrebbe una di-minuzione della percentuale di Co2 nel sangue.Per spiegare il meccanismo che si scatena nell’attacco di panico Jacob e rapport (1984) hanno evidenziato le analo-gie tra panico ed iperventilazione.Con iperventilazione si intende una risposta che eccede le richieste metaboliche (es. la respirazione in condizioni di ra-refazione di ossigeno in alta quota). Quando la ventilazione polmonare è in eccesso rispetto alle necessità fisiologiche di ossigenazione del sangue e di eliminazione di Co2 si veri-fica il fenomeno di iperventilazione che rende più difficoltoso l’apporto di ossigeno ai vari organi. Gli effetti immediati sulla persona sono stordimento, vertigine, debolezza e senso di svenimento. Sensazioni successive sono intorpidimento di zone periferiche, spasmi, crampi muscolari, dolori al petto e aritmie cardiache. Quest’analogia tra attacchi acuti di panico e attacchi acuti di iperventilazione suggerisce che il panico possa essere la conseguenza di pattern respiratori disfunzio-nali che causerebbero un’iperventilazione. una volta che il soggetto ha avuto alcune esperienze negative di iperventila-zione può diventare maggiormente sensibile a sensazioni in-terne solo lontanamente simili ai primi segnali di un effettivo attacco. Si crea una spirale di paura e ansia anticipatoria che può da sola acutizzare gli attacchi ed innescare un processo circolare che si automantiene, al centro del quale si colloca la “paura della paura”: il soggetto attiverà una particolare attenzione ai segni premonitori di un successivo attacco, assumendo, in questo stato di ipervigilanza, l’atteggiamento ansioso con i relativi correlati fisiologici.

1.2 teorie comportamentaliSecondo Meyer e Chesser (1970) la patologia è considerata una forma di condizionamento classico caratterizzata da forti risposte di evitamento. Gli attacchi di panico costitui-scono uno stimolo incondizionato il quale, presentandosi in relazione temporale o spaziale con uno stimolo intrinseca-mente neutro (luoghi e situazioni in cui gli attacchi si manife-stano), attribuisce a quest’ultimo la proprietà di evocare una risposta condizionata. Per il principio della generalizzazione, le persone andrebbero poi ad evitare tutte le situazioni o le condizioni analoghe a quelle del primo attacco,quindi, le

condotte di evitamento riducono il contatto con le situazioni ansiogene, contenendo quindi il numero di attacchi di pa-nico, e proprio per questo vengono sempre più rinforzate (rinforzo negativo).una persona che presenta alcuni dei fattori predisponenti prima esposti, in concomitanza ad un periodo intenso di stress o di prolungato stress sottosoglia, il quale viene sot-tovalutato od addirittura non riconosciuto, manifesta il suo primo attacco di panico, che altro non è che un falso allarme, ossia una risposta inadeguata di paura intensa verso una situazione che non è di per sé minacciosa.Quest’emozione produce degli stimoli enterocettivi che sono quelli tipici dell’attacco di panico e che, secondo il modello cognitivo, vengono mal interpretati e vanno ad incremen-tare ulteriormente l’allarme provocato, che viene acquisito e condizionato in un allarme appreso. La persona che ha sperimentato questi primi stadi, inconsapevole di avere una certa vulnerabilità biologica, verifica quindi una propria vul-nerabilità psicologica che si manifesta con i sintomi tipici dell’ansia e con tutti i correlati fisici e fisiologici di essa i quali, a loro volta, possono non essere consapevolmente correlati all’ansia ed indurre invece a pensare di avere un di-sturbo di tipo fisico: ictus, infarto del miocardio, ecc. Da qui, le persone possono iniziare ad evitare situazioni o condizioni analoghe al primo attacco, oppure affrontarle solo grazie a comportamenti protettivi che, aggravano ed esasperano il problema stesso.

Fig.1 Modello Eziopatogenetico del panico. Barlow e Cerny

1.3 teorie coGnitiVeSecondo il modello cognitivista, il paziente con DP ha una immagine di sé debole, vulnerabile, bisognosa di cure, sen-sibile ai numerosi pericoli esterni. Nel modello cognitivo si assume che:a) il soggetto disponga di schemi cognitivi catastrofizzanti deputati all’analisi delle sensazioni somatiche;b) gli stimoli enterocettivi siano di per se stessi neutri, o pres-soché neutri, e vengano trasformati in sensazioni somatiche terrorizzanti come risultato delle distorsioni introdotte in tale analisi;c) il disturbo venga mantenuto in atto da un eccesso di ap-prensione e ipervigilanza nei confronti delle sensazioni so-matiche.Ci sono diversi modelli che spiegano lo sviluppo e il mante-nimento del panico:

vulnerabilità biologica

stress

attacco di panico Falso allarme

allarmeappreso

stimolienterocettivi

vulnerabilità psicologica apprensione, ansia, focalizzazione su futuri allarmi

possibile sviluppo di evitamenti agorafobici per fattori culturali, sociali ed ambientali e moderato dalla presenza/assenza di comportamenti

protettivi

18


Modello di Goldstein e Chambless (1978): basato sulla teoria dell’apprendimento e focalizzato sul concetto di “paura della paura” ugualmente al modello del condizionamento entero-cettivo (razran 1961) ipotizza che il soggetto diventa molto attento alle sensazioni corporee interpretandole come segni di imminenti attacchi di panico. Tuttavia aggiunge ulteriori elementi cognitivi, sostenendo che, avendo esperito uno o più attacchi di panico, l’individuo diventa particolarmente attento alle sensazioni corporee, interpretandole come un segno premonitore di ulteriori attacchi. Poiché l’individuo convive con gli stimoli che teme, si innesca una generaliz-zazione della paura alle situazioni esterne causando così l’insorgere dell’agorafobia.beck: il sintomo devastante principale consiste nell’incapa-cità di controllare i propri sintomi mentali, fisici ed emotivi e quando l’ansia diventa così intensa da far credere all’in-dividuo di non poterla più controllare e che essa non potrà diminuire spontaneamente, allora si innesca il meccanismo di catastrofizzazione.il meccanismo di base cognitivo-emotivo-fisiologico è desi-gnato a produrre:a) La convinzione di essere messo in pericolo da un disturbo interno incontrollabile;b) La paura che la confusione mentale progredirà verso un disastro finale;c) La convinzione di dover cercare aiuto.Modello proposto da Clark (1986): è considerato uno dei modelli più utili per la concettualizzazione cognitiva e per il trattamento del disturbo e si occupa, in particolare, dei fattori cognitivi coinvolti nell’eziologia e nel mantenimento del disturbo da panico.il modello di Clark propone che una determinata sequenza di eventi, in una successione circolare, conduca all’attacco di panico ed è conosciuto come “il modello del circolo vizioso” del panico.−Wells (1990) propone un modello modificato di Clark con i fattori di mantenimento (fig.2)

Fig.2 Modello del Disturbo di Panico di Clarck (1986). Da Wells, 1999

La natura del Disturbo di Panico è caratterizzata da un pre-ciso circolo vizioso: l’anticipazione dell’ansia genera ansia. vi sono quindi dei fattori scatenanti che possono essere stimolazioni interne o esterne all’organismo che fanno sì che venga avvertita una certa sensazione di minaccia; tale percezione induce ansia. Lo stato di ansia conduce alle sen-sazioni di panico imminente attraverso alcuni sintomi soma-tici.; questi sintomi sono interpretati in chiave catastrofica ed estrema ed incrementano lo stato d’ansia in corso: il sog-

getto ha un attacco di panico.Si inserisce in questo complesso meccanismo quello del mantenimento del panico: mettere in atto evitamenti di situa-zioni specifiche, o al massimo affrontarle solo con comporta-menti protettivi ed avere un’attenzione focalizzata (selettiva) su tutti quei fattori che possono segnalare l’insorgenza di un nuovo attacco (per esempio condizioni della situazione o sintomi interni all’organismo), tendono a mantenere e rinfor-zare ulteriormente il disturbo. Prestare selettivamente atten-zione ai fenomeni del proprio corpo e focalizzarsi su esso, può contribuire all’abbassamento della soglia di percezione delle sensazioni e comportare un aumento dell’intensità sog-gettivamente percepita, conducendo ad una maggiore pre-disposizione ad attivare il circolo vizioso dell’interpretazione catastrofica. inoltre i pazienti sviluppano comportamenti protettivi legati al contesto della situazione allo scopo di evi-tare le conseguenze temute. Tali comportamenti contribuiscono a mantenere l’attacco di panico in due modi: 1) impediscono la possibilità di una disconferma dell’inter-pretazione erronea inducendo il paziente ad attribuire fal-samente il mancato avverarsi della conseguenza temuta al loro utilizzo e non, piuttosto al fatto che l’ansia non causa drammatiche conseguenze fisiche come il collasso. 2) in certi casi, alcuni comportamenti protettivi (maldestri tentativi di controllo del respiro) possono peggiorare diretta-mente i sintomi somatici e cognitivi e, di conseguenza, ren-dere più probabile l’avverarsi della situazione temuta.infine l’evitamento, considerato come fattore di manteni-mento dell’attacco di panico, limita la possibilità del sog-getto di provare ansia e di scoprire che questa non porta alla catastrofe. Dunque la sindrome prende la forma di un meccanismo ben definito in cui è possibile intervenire su ciascuno dei suoi aspetti

2. QuaDro clinicoil DSM iv Tr definisce gli attacchi di panico come: “un pe-riodo di intensa paura o disagio, in assenza di vero pericolo, durante il quale quattro ( o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti”, ed elenca i seguenti sintomi:1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia;2. sudorazione:3. tremori fini o a grandi scosse;4. dispnea o sensazione di soffocamento;5. sensazione di asfissia;6. dolore o fastidio al petto;7. nausea o disturbi addominali;8. vertigini, sensazioni di testa leggera;9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizza-

zione (essere distaccati da se stessi);10. paura di perdere il controllo o di impazzire;11. paura di morire;12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio);13. brividi o vampate di calore.il manuale aggiunge che nella determinazione del significato diagnostico differenziale di un attacco di Panico, è impor-tante considerare il contesto in cui si manifesta l’attacco.vi sono tre tipi di attacchi di Panico con differenti relazioni tra l’esordio dell’attacco e la presenza o assenza di fattori scatenanti situazionali:inaspettati (non provocati), quando il soggetto non associa l’esordio dell’attacco ad un fattore situazionale -interno o

aTTuaLiTà

FATTOrI ScATenAnTIMInAccIA PercePITA

AnSIA

Interpretazioneerronea

Sintomi somaticicognitivi

evitamentocomportamenti protettivi

Attenzione selettiva

19

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia aTTuaLiTà

esterno- scatenante e l’attacco di panico si manifesta spon-taneamente.Coloro che hanno attacchi di panico inaspettati descrivono, di solito, una paura molto intensa, accompagnata dal pen-siero di essere in procinto di morire, di potere perdere il con-trollo, di avere un infarto o un ictus, di “impazzire”, il tutto associato al desiderio impellente di fuggire dal luogo in cui si sta manifestando l’attacco;causati dalla situazione (provocati), quando l’attacco si manifesta quasi invariabilmente durante l’esposizione a (o nell’attesa di) uno stimolo o fattore scatenante situazionale (per es., quando un soggetto, che ha avuto attacchi di pa-nico in un supermercato,entra o deve entrare in un altro su-permercato); sensibili alla situazione, sono simili a quelli causati dalla si-tuazione, ma non sono invariabilmente associati allo stimolo e non si manifestano necessariamente subito dopo l’esposi-zione (per es., è più probabile che gli attacchi si manifestino nel supermercato, ma alcune volte l’individuo ci va senza conseguenze o queste si manifestano solo dopo un po’, per es., quando arriva alla cassa e c’è una fila davanti a lui). in generale, come lo stesso Wells ha evidenziato, tutte le persone affette da attacchi di panico prima o poi arrivano ad evitare quelle determinate situazioni o a sperimentare atteggiamenti protettivi specifici, al fine ideale di ridurre la probabilità di avere un attacco di panico.i motivi per cui le persone soffrono di attacchi di panico sono numerosi.Tra le cause più diffuse ci sono la predisposizione genetica, lo stress e le preoccupazioni circa la propria salute, senti-menti spiacevoli causati, ad esempio, da problemi o diffi-coltà personali o professionali. Quando questi non vengono affrontati o non possono essere affrontati rimangono latenti, nel tempo, provocando un aumento dell’ansia che si potrà trasformare in panico.Nella predisposizione genetica, ad esempio, vi rientrano quelle malattie fisiche che implicano anormalità neurochimi-che come l’ipertiroidismo oppure che producono continue paure di disastro imminente (prolasso della valvola mitrale). altra predisposizione genetica è la carenza di abilità sociale o la mancata acquisizione di alcune di esse; oppure vi sono predisposizioni dovute alle caratteristiche di personalità di cui s’intende la modalità usuale con cui una persona rea-gisce, prova emozioni e si comporta abitualmente. Coloro che soffrono di attacchi di panico tendono a considerarsi molto sensibili, emotivi e con la tendenza a preoccuparsi troppo. in realtà, come abbiamo già spiegato, esistono al-cune caratteristiche predisponenti che non sono soltanto genetiche ed individuali ma anche apprese sia dalla famiglia che dall’ambiente circostante e questi fattori hanno la ca-pacità di rendere alcune persone più suscettibili a cadere in questo tipo di problema, qualora si vengano a presentare determinate circostanze, che abbiamo descritto con il nome di fattori precipitanti.Nonostante una certa predisposizione agli attacchi di panico, ancora altri fattori, determinano l’insorgenza del disturbo in un certo periodo della vita, piuttosto che in un altro e, anche in questo caso, non in qualunque persona predisposta e sono i cosiddetti fattori precipitanti come: malattie fisiche e sostanze tossiche, gravi stress esterni (esposizioni a pericoli fisici o psicologici), stress esterno cronico ed insidioso (es. Continua e sottile disapprovazione da parte degli altri signi-ficativi) oppure stress esterni che colpiscono la specifica vul-

nerabilità emotiva (es. l’imposizione di una rigida disciplina militare ad un individuo autonomo; aumento di responsa-bilità con un nuovo lavoro o con la genitorialità; insuccessi lavorativi o nelle relazioni di coppia; trasferimenti; distacco dai genitori; ecc.).

come aFFrontare i Disturbi D’ansia nella loro complessità? attraverso un’attenta valutazione dei significati e delle mo-tivazioni che all’ansia si legano. E ciò può avvenire solo nel contesto di una salda relazione umana prima ancora che medica. il Servizio Sanitario Nazionale risponde a questa esigenza attraverso differenti livelli d’intervento. il primo aiuto, nel caso si presenti un disturbo d’ansia, rimane il me-dico curante. Questi, in qualità di medico di famiglia, ha il più delle volte il privilegio di lavorare all’interno di una rela-zione con il paziente e con il suo ambiente già consolidata ed approfondita, dove i problemi somatici e quelli di ordine psicologico (i significati e le motivazioni dell’ansia) possono trovare una immediata interrelazione. Qualora il curante rav-visi nel quadro clinico aspetti diagnostici o terapeutici com-plessi che esulano dalla sua competenza, può rimandare il paziente alla consulenza specialistica.

interVento Di psicoterapiaLa psicoterapia cognitivo-comportamentale, considerato tra i trattamenti migliori al giorno d’oggi, consiste in un insieme complesso costituito da aspetti relazionali, educazionali, tecniche di esposizione a stimoli temuti e altri aspetti com-portamentali.il trattamento psicoterapeutico è costituito principalmente da due aspetti e di essenziale importanza: - la relazione terapeutica; - le tecniche di terapia.il rapporto tra questi due aspetti può essere interpretato da un punto di vista “circolare”, secondo cui entrambi gli ingre-dienti terapeutici sono importanti in quanto sono collegati tra loro in una relazione circolare a “ doppio feedback”. Quindi, se la relazione terapeuta- paziente risulta di importanza cen-trale nel favorire il processo terapeutico e la stessa applica-zione delle tecniche, d’altra parte, l’impiego delle tecniche può a sua volta favorire la relazione terapeutica.il contenuto delle tecniche sarà personalizzato ed adattato alle caratteristiche specifiche di quel singolo paziente.Il terapeuta dovrà decidere i tempi e le fasi idonee per l’in-tervento tenendo conto del livello di recettività del paziente e del livello di maturità della relazione terapeutica.

Bibliografia a richiesta

20


21

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia RICERCA

Leonida Iannantuoni Medico di Medicina Generale - Foggia

Docente Corso di Formazione Specifica AiMEF, WoncA Member

Luca Mazzeo Medico specializzando in Medicina Generale - Foggia

inDaGine conoscitiVa sui Disturbi Della

menopausa

La menopausa, dal greco “μήν” mese e “παὒσις”cessazione, pur rappresentando un evento fisiologico, è caratte-rizzata da un corredo sintomatologico che, a volte, pesa notevolmente sulla qualità di vita della donna. oggetto del presente studio è stata l’incidenza dei disturbi soggettivi tipici della menopausa (vampate, irritabilità, di-sturbi del sonno ed aumento di peso), vissuti dalle pazienti come sintomi invalidanti di una vera e propria patologia.

materiali e metoDiNell’ indagine è stato somministrato un questionario (fig.1) ad un campione di 142 donne, invitate ad indicare in una scala da 0 a 10 (scala vaS) l’entità soggettiva del disturbo percepito. il campione, compreso in una fascia di età tra i 34 ed i 90 anni, è stato costituito da donne afferenti, in due giorni, nell’ambulatorio del MMG per essere sottoposte alla profilassi vaccinale antiinfluenzale stagionale 2011/2012. Per l’analisi dei dati si è suddiviso il campione di intervi-state in due sottogruppi principali: pazienti in menopausa fisiologica e pazienti in menopausa iatrogena (tab.1) . Tra le pazienti in menopausa fisiologica, sulla base dell’età di manifestazione della menopausa (tab.2), sono stati indivi-duati quattro ulteriori sottogruppi: a) donne con menopausa precoce, b) donne con menopausa prematura, c) donne con menopausa spontanea, d) donne con menopausa tardiva (tab.3).

risultatiNelle pazienti in menopausa precoce, tutto il corteo sintoma-tologico sembrerebbe avere una minor incidenza, per gravità e durata, rispetto agli altri sottogruppi ed in particolar modo risultano irrilevanti l’aumento di peso e l’irritabilità (tab. da 4 a 10). Le donne in menopausa prematura lamentano una, anche se pur minima, maggiore importanza delle vampate e dei disturbi del sonno rispetto al gruppo precedente nonché, nel 40% dei casi, un importante incremento ponderale (tab. 4-6-10). La menopausa spontanea è gravata in maniera importante dal sintomo “vampate” che, in un complessivo 51,8% delle donne intervistate, ha una valenza severa e grave. riman-gono, nel complesso, lievi l’irritabilità ed i disturbi del sonno. (tab.4-5-6)Da segnalare, inoltre, un importante incremento ponderale nel 26% dei casi (tab.10).La menopausa tardiva risulta, anch’essa, gravata dai disturbi vasomotori, infatti ben il 60% delle intervistate riferisce di soffrire o di aver sofferto di tali disturbi in maniera severa o grave. un ulteriore 25% delle donne riferisce importanti variazioni dell’umore ed il 50% lamenta un incremento pon-derale rilevante (tab.4-6-10).Le donne in menopausa iatrogena lamentano, tra tutte, la più grave incidenza delle vampate, ben il 65,2% attribuisce a tale disturbo dignità di severo e/o grave (tab. 4).

Quando le manifestazioni cliniche sono vissute dalle pazienti come una vera malattia.

22

Medicina di FaMiglia ottobre 2012RICERCA

numero donne intervistate

Menopausa Fisiologica 119

Menopausa iatrogena 23

tot 142

Tab. 1

Menopausa Fisiologica: sottogruppi per età di insorgenza

Menopausa precoce < 40 aa

Menopausa prematura 40 - 45 aa

Menopausa spontanea 45 - 53 aa

Menopausa tardiva > 53 aa

Tab. 2

Numero donne per sottogruppi menopausa fisiologica

Menopausa precoce 4

Menopausa prematura 10

Menopausa spontanea 85

Menopausa tardiva 20

totale 119

Tab. 3

Vamate: entità disturbi soggettivi

VASMenopausa precocepazienti

Menopausa prematurapazienti

Menopausa spontaneapazienti

Menopausa tardivapazienti

Menopausa iatrogena pazienti

0-3 2 (50%) 7 (70%) 41 (48,2%) 8 (40%) 8 (34,8%)

4-6 1 (25%) 2 (20%) 19 (22,4%) 8 (40%) 2 (8,7%)

>7 1 (25%) 1 (10%) 25 (29,4%) 8 (20%) 13 (56,5%)

Tab. 4

Irritabilità: entità disturbi soggettivi






0-3 4 (100%) 10 (100%) 70 (82,3%) 15 (75%) 13 (56,5%)

4-6 0 0 9 (10,6%) 3 (15%) 4 (17,4%)

>7 0 0 6 (7,1%) 2 (10%) 6 (26,1%)

Tab. 5

23

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia RICERCA

conclusioniLo studio, anche se condotto su di un campione non va-stissimo, ha confermato la predominanza dei disturbi vaso-motori su tutti gli altri sintomi soggettivi della menopausa. altresì ha evidenziato come tali disturbi siano più importanti nella menopausa tardiva e nella menopausa iatrogena ri-spetto alle forme prematura, precoce e spontanea. Compito del Medico è mettere in campo, quanto possibile, tutti i pre-sidi disponibili atti ad alleviare tale corredo sintomatologico e restituire alle proprie pazienti una buona qualità di vita.

consiDerazioni Lo studio del MMG rappresenta per la quasi totalità dei pazienti, indipendentemente dall’età e dal sesso, il primo approdo per ogni disturbo della “ sfera salute”. Non è fuori luogo, quindi, che egli debba avere conoscenze/competenze, non “generiche” o di “ base”, ma pressoché “generali” dello scibile medico, acquisibili attraverso una “curiosità” a 360 gradi della materia medica ed un costante aggiornamento multidisciplinare.

Disturbi del sonno: entità disturbi soggettivi






0-3 3 (75%) 8 (80%) 68 (80%) 17 (85%) 12 (52,2%)

4-6 1 (25%) 2 (20%) 11 (12,9%) 2 (10%) 4 (17,4%)

>7 0 0 6 (7,1%) 1 (5%) 7 (30,4%)

Tab. 6

Vampate: durata disturbi in anni

anniMenopausa precocepazienti





0-5 3 (75%) 10 (100%) 68 (80%) 15 (75%) 15 (65,2%)

>5 1 (25%) 0 17 (20%) 5 (25%) 8 (34,8%)

Tab. 7

Irritabilità: durata disturbi in anni






0-5 4 (100%) 10 (100%) 83 (97,6%) 20 (100%) 18 (78,3%)

>5 0 0 2 (20%) 0 5 (21,7%)

Tab. 8

Disturbi del sonno: durata disturbi in anni






0-5 3 (75%) 8 (80%) 79 (92,9%) 19 (95%) 17 (73,9%)

>5 1 (25%) 2 (20%) 6 (7,1%) 1 (5%) 6 (26,1%)

Tab. 9

Incremento ponderale

KgMenopausa precocepazienti





<3 4 (100%) 6 (60%) 51 (59,8%) 8 (40%) 9 (39,15%)

3-5 0 0 12 (14,2%) 2 (10%) 7 (30,4%)

5-7 0 2 (60%) 9 (10,6%) 5 (25%) 1 (4,45%)

7-10 0 1 (10%) 4 (4,8%) 3 (15%) 3 (13%)

>10 0 1 (10%) 9 (10,6%) 2 (10%) 3 (13%)

Tab. 10

24


Salvaguardare la propria salute ed evitare le malattie è sempre stata una delle priorità dell’uomo, per questo si è prodigato per combatterle in ogni modo e con tutti i mezzi possibili. Nell’ultimo decennio si è assistito, in tutto il mondo occidentale, ad un profondo cambiamento n el contesto so-ciale in cui opera la Medicina. il XXi secolo è stato salutato come l’era della biotecnologia in cui gli straordinari progressi della medicina e della chirurgia consentono oggi di guarire da patologie prima incurabili e di migliorare la qualità della vita di molti malati. Tali progressi da una parte hanno consentito di prolungare la vita media della popolazione e dei pazienti con gravi patologie, dall’altro hanno sollevato nel contempo all’ attenzione delle coscienze i grandi problemi etici: la manipolazione genetica, il diritto alla “morte dignitosa”, la morte cerebrale, il diritto alla salute, il rapporto medico-paziente. il progresso genetico e la possibi-lità di venire a conoscenza della probabilità di essere colpito da alcune malattie prima che se ne manifestino i sintomi ( medicina predittiva) può determinare nel paziente la paura del proprio futuro con ripercussioni psicologiche e compor-tamentali importanti. Numerosi sono i settori coinvolti, dalla medicina nelle sue varie branche (Cardiologia, Diabetologia, Neurologia, Pneu-mologia, Farmacologia, Medicina Generale. Scompenso cardiaco, cardiomiopatia dilatativa, cardiopatia ischemica acuta, aterosclerosi, aterotrombosi, rivascolarizzazione di vasi occlusi ecc. Diabete tipo 1, tipo 2, Sclerosi multipla, M. alzheimer, Malattie neurodegenerative, asma, bPCo), alla farmacologia ecc.Sapere in anticipo quello che ci potrà accadere in futuro è sempre stata un desiderio inconscio dell’uomo, e , nono-stante i vantaggi derivanti dal possesso di tali informazioni, vi è sempre la possibilità che si verifichino alcune conseguenze

la comunicazione Del riscHio in

meDicina Generale l’iMportanza di Una

coMUnicazione eFFicace

spiacevoli:1.possibilità di individuare soggetti a rischio, senza poter modificare la loro probabilità di sviluppare la malattia o di poterla curare; 2. possibilità di creare persone clinicamente normali “pre-pazienti” o “malati di rischio” per anni prima di sviluppare la condizione per la quale sono a rischio; 3. pos-sibilità di suscitare speranze che rischiano di andare deluse; 4. possibilità di aumentare l’ansia della malattia del futuro e creare “malati immaginari”; 5. aumentare la corsa alle indagini diagnostiche senza una indicazione clinica; 6. alimentare la paura di trasmettere malattie genetiche ai figli.La conseguenza di tutto ciò è la nascita di una nuova catego-ria di pazienti, persone che non sono pazienti e neppure non pazienti (unpatients), persone che, come riferisce Tamburini, pur essendo sane e potendo benissimo rimanerlo per tutta la vita, sono poste da una diagnosi di rischio (per esempio genetico) in uno stato intermedio fra salute e non salute e la tendenza ad estendere la condizione di malattia anche a per-sone che non sono attualmente malate, ma che potrebbero esserle in futuro, con il rischio di una eccessiva medicalizza-zione. in questo contesto il medico di famiglia ,che da sempre si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica e sociale, che già oggi vede nel suo ambulatorio una gran mole di assistiti sani, vedrà in un prossimo futuro aumentare il numero di tali assistiti al solo scopo di prevenire malattie che solo lontanamente potranno manifestarsi. Tale comportamento porterà a un aumento della spesa sanitaria difficilmente controllabile senza un intervento adeguato.

test Genetici L’area maggiormente interessata da tale fenomeno è la ge-netica con la presenza di numerosi test predittivi in grado di dare informazioni su una lunga serie di malattie a carattere

Giovanni B. D’ErricoMedico di Famiglia Foggia

coordinatore seminari interdisciplinari Provincia di Foggia

La comunicazione di un evento che probabilmente modificherà la propria vita necessita di assunzione di responsabilità e competenza professionale.

PrEvENzioNE

25

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia PrEvENzioNE

ereditario. anche se è il genetista è considerato la persona più competente in questo settore dotato di cognizioni spe-cialistiche, il medico di famiglia può essere chiamato in causa per vari motivi: per avere delucidazioni e consigli sui vari test disponibili e su quali fare, per avere supporto medico-psico-logico in caso di test positivo. Tali situazioni impongono la necessità di essere informati e competenti per rispondere alle esigenze dei propri assistiti di informarli sul loro signifi-cato, sui limiti e sui rischi, di doverli aiutare a comprendere le informazioni mediche, le opzioni disponibili e le scelte più appropriate. ogni individuo ha diritto di sapere tutte le infor-mazioni che riguardano se stesso e il proprio corpo e a de-cidere cosa fare sulla scorta di queste informazioni. in alcuni casi invece, ci si trova di fronte a persone che preferiscono non sapere; di fronte a tali situazioni bisogna rispettare tale diritto (“non sapere”), ma per esercitarlo devono avere con-cretamente la possibilità di scegliere fra sapere e non sapereL’impegno maggiore si ha quando un test risulta positivo. in questo caso sia da parte del genetista che del medico di fa-miglia, vi è la responsabilità di informare adeguatamente il paziente del significato del test e delle conseguenze future. Le informazioni devono essere date secondo alcune regole precise e in modo che siano comprensibili, inoltre, devono essere adeguate alle capacità intellettuali e culturali del pa-ziente e devono essere trasferite in modo da comunicare il messaggio per rendere il paziente in grado di decidere nel modo più sereno e consapevole possibile. bisogna essere at-tenti nell’ accertarsi che il paziente colga esattamente quello che il medico sta cercando di dirgli, soprattutto in una logica di “consenso informato” non scritto ma valido sotto tutti i punti di vista. il counseling rappresenta certamente una modalità molto uti-lizzata per una comunicazione efficace.

comunicazione Del riscHioaltro problema correlato con implicazioni etiche che il me-dico deve affrontare è rappresentato dalla comunicazione del rischio. Di fronte a pazienti affetti da malattie che comportano un rischio per la propria salute è importante saper trasferire e comunicare tale probabilità. Questo non è sempre facile da farsi, ma è di fondamentale importanza per il paziente, in quanto, può stimolarlo a cambiare comportamenti scorretti e modificare il suo stile di vita per una vita sana e salutare. inoltre, può renderlo cosciente sulla sua malattia ed effet-tuare i controlli previsti. vi sono alcuni aspetti di cui bisogna tenerne conto:1.variabilità della percezione del rischio: distanza temporale del probabile evento» 5 anni, 10 anni ; personalità dell’indi-viduo; credenze ed aspettative del soggetto, oltre che dal livello socio-culturale;2. personalizzazione del rischio: il pa-ziente rapporta il rischio sempre su se stesso;3. presunzione di immortalità: vi è la tendenza a pensare che il rischio come un evento negativo viene percepito come qualcosa che riguarda gli altri, che non può colpire se stessi, anche se questo atteggiamento si modifica con il passare dell’età, e nel momento. Questo fa si che nel momento che si viene colpiti dalla malattia inaspettatamente la prima do-manda che ci si pone è: perché è capitato proprio a me, che cosa ho fatto o non fatto per meritare questo. La risposta è una reazione di rabbia per essere stato il predestinato senza motivi.accanto a reazioni negative la comunicazione del rischio

può in alcuni casi indurre nel paziente una risposta positiva: aumentata motivazione a seguire abitudini più sane; migliore adesione ad eseguire controlli sulla propria salute; maggiore attenzione alla comparsa di sintomi che altrimenti sarebbero stati ignorati. ogni medico chiamato a rispondere al risultato di test gene-tici o alla possibilità di comunicare il rischio di una malattia, si assume delle responsabilità che vanno al di là del dovere medico in quando coinvolgono la sfera affettiva emozionale del paziente e della sua famiglia. il genetista per le sue com-petenze specialistiche e il medico di famiglia che per il suo ruolo di consigliere del paziente, sono le figure di riferimento per rispondere a teli richieste. Per svolgere correttamente tale compito è importante che ogni medico acquisisca le competenze comunicative e relazionali per consentire al pa-ziente di prendere decisioni consapevoli in piena autonomia.

biblioGraFia1. assemblea Generale dell’unesco, Dichiarazione universale sul genoma umano e i diritti dell’uomo, Parigi,11 Novembre 19972. baldacci M.C., bioetica dell’esercizio della sessualità nel portatore di handicap fisico geneticamente trasmissibile.Me-dicina e Morale, 1997; 1:93. Collins F.,Medical and societal consequences of the human Genome Project. New Engl.Journ.Med., 1999; 341:28-374. Comitato Nazionale di bioetica, il Progetto Genoma umano. Dipartimento per l’informazione e l’editoria. Presi-denza del Consiglio dei Ministri, roma, 18 Marzo 19945. Dallapiccola b.,Discernere ed utilizzare le informazioni ge-netiche in medicina.intervento al convegno «Malattie Geneti-che e rare», istituto Superiore di Sanità, 29 Novembre 19996. Consiglio d’Europa,Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina,19 Novembre 19967. Diagnosi precoce di malattie genetiche e della suscettibi-lità ereditaria allo sviluppo di neoplasie: proposte per una pro-grammazione sanitaria. atti del Workshop, istituto Superiore di Sanità, roma, 18-19 Dicembre 19978. Eusebi L.,bioetica e diritto penale:appunti,Corso di Perfe-zionamento in bioetica università Cattolica del Sacro Cuore, roma,a.a.98-999. Kevles D., hood L., The Code of Codes. harvard university Press,boston,199210. L’unesco sul genoma umano. un segnale di forte signifi-cato bioetico (editoriale). Medicina e Morale, 1998; 1:911. La convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina (edi-toriale). Medicina e Morale, 1997; 1:912. Lussana M., i miei giorni felici con una donna che rischia la vita. il Giornale,Mercoledì 6 ottobre 1999 13. Mandich P., Jacopini a.G., et al., Predictive testing for huntington’s disease: ten years’ experience in two italian cen-tres. ital.J.Neurol.Sci., 1998; 19:68-7414. Milano G.,bioetica dalla a alla z,Feltrinelli, Milano, 199715. Sgreccia E., Mele v.,(a cura di), ingegneria genetica e biotecnologie nel futuro dell’uomo, vita e Pensiero, Milano, 1992 2616. Sgreccia E., Manuale di bioetica i-ii,vita e Pensiero, Mi-lano,199917. Sutton a., The purpose of medicine and the new gene-tics. Medicina e Morale,1997;3:50318. Taruscio D., D’agnolo G., Linee Guida per Test Genetici. Notiziario dell’istituto Superiore di Sanità, 1998; vol.11,9: 1-7

26

Medicina di FaMiglia ottobre 2012PRATICA CLINICA

in Quali casi È inDicata l’ecoGraFia renale nei pazienti aFFetti Da mrc?Offrire l’ecografia renale a tutti i pazienti affetti da MRC che:1.abbiano Mrc progressiva ( riduzione del egrF >5ml/min/1,73 m2. sc in 1 anno o >10/ml/min/1,73 m2 sc in5 anni) o una Mrc stadio 3, 4 o 5. 2. abbiano micro e macroematuria 3. abbiano sintomi di ostruzione del tratto urinario. 4. abbiano una storia familiare di rene policistico ed età superiore a 20 anni. 5. Siano considerati dal nefrologo soggetti che richiedono biopsia renale.

Quali soGGetti DoVrebbero essere Valutati per la presenza Di mrc?i soggetti da valutare sono con diabete mellito , età avanzata e ipertensione. Raccomandazioni: Monitorare la GFR in soggetti trattati con farmaci nefrotossici come gli inibitori della calcineurina, litio e antinfiammatori. Sottoporre ai test per MRC ai soggetti con almeno un fattore di rischio: 1. Diabete, ipertensione, malattia cardiovascolare, anomalie anatomiche dei reni o delle vie urinarie, calcoli renali o ipertrofia prostatica. Malattie multisistemiche con interessamento renale. Storia familiare ci Mrc in stadio 5 o malattia renale ereditaria. individuazione occasionale di ematuria o proteinuria.

Quali Fattori possono essere associati a incremento Della proGressione Di Velocità Della mrc?secondo le linee guida nice l’ipertensione, le malattie cardiovascolari, la razza nera o asiatica, il fumo, la proteinuria e il diabete sono confermate nel determinismo del declino della funziona renale.I fattori modificabili di rischio di progressione sono:proteinuria; ipertensione; diabete; fumo; farmaci antinfiammatori, antineoplastici, antiangiogenetici, antivirali, e nefrotossici in genere; ostruzione del tratto urinario inferiore. I fattori non modificabili di progressione sono:etnia nera o asiatica; malattie cardiovascolari.

Quali sono i criteri per inViare il paziente alle cure Dello specialista? Le linee guida per l’invio allo specialista sono:1. identificazione precoce dei soggetti che hanno alte

probabilità di dover essere sottoposti a terapia sostitutiva.2. necessità di un contributo addizionale alla gestione della

Mrc ( ipotensione non controllata ecc.)3. necessità di un consulto con lo specialista in merito a

cause rare o genetiche di MRC.4. Necessità di accesso a indagini specialistiche ( es.

angiografia con RM ecc.).5. soggetti con riduzione rapida del gFr e quelli con Mrc

allo stadio 4 e 5 con o senza diabete. pazienti con livelli alti di proteinuria.

nei pazienti con mrc il miGlioramento DeGli stili Di Vita può rallentare la proGressione Della malattia?come risulta dallo studio nice incoraggiare i pazienti con Mrc ad avere astili di vita sani, svolgere attività fisica, raggiungere un peso forma e smettere di fumare consente non solo di proteggere l’apparato cardiovascolare ma anche la funziona renale.

Quali interVenti sulla Dieta sono associati al miGlioramento DeGli esiti renali nei soGGetti aFFetti Da mrc?il controllo dell’apporto di sale e di fosforo una raccomandazione importante nei nefropatici. laddove sia indicato un intervento dietetico per rallentare la progressione della Mrc bisognerebbe sempre valutare i rischi e benefici di una riduzione di proteine nella dieta al fine di scongiurare una malnutrizione proteica-calorica.

Quali sono i Valori ottimali per la pressione arteriosa nei soGGetti con mrc proteinuria/non proteinuria, utili a rallentare la proGressione Della malattia e a riDurre i riscHi Di morbilità e mortalità carDioVascolare?i valori ottimali sono rappresentati dalla pressione arteriosa sistolica < 130 mmHg e la pressione arteriosa diastolica < 80 mm in pazienti con Mrc. in pazienti con Mrc e acr( rapporto albumina/creatinina) > 620/g o pcr( rapporto proteinuria/creatininuria)> 885mg/g (approssimativamente equivalente a escrezione urinaria di proteine > 1,0 g/24 h) in particolare se diabetici, la pressione arteriosa sistolica deve essere < 125 mm Hg e la pressione arteriosa diastolica < 75 mm Hg.

QuanDo e con Quale FreQuenza DoVrebbero essere testati i liVelli Di calcio, Vit. D, FosFati e ptH nei soGGetti aFFetti Da mrc?il monitoraggio dei livelli sierici degli elementi sopra menzionati variano a seconda dello stadio della malattia renale cronica. 1. Nella MRC in stadio 3: calcio e fosforo ogni 6-12 mesi; per il ptH sulla base dei livelli basali e sulla progressione della Mrc. 2. Nella MRC in in stadio 4: per calcio e fosforo sierici ogni 3-6 mesi; per il ptH ogni 6-12 mesi. negli altri stati su prescrizione specialistica nefrologica.

Quesiti di pratica clinica nella malattia renale cronica (MRC)Sistema Nazionale Linee Guida - Istituto Superiore di Sanità

27

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia PILLOLE DI PRATICA CLINICA

esistono in commercio Vari tipi Di Farmaci eQuiValenti?

si. Esistono due tipi di farmaci equivalenti: 1. Categoria di farmaci equivalenti con nome di fantasia che rispon-dono ai requisiti di legge dei generici pur conservando un nome che non ne indica il principio attivo in modo

diretto e chiaro. 2. Categoria di farmaci equivalenti con nome di molecola che indicano in maniera diretta e

inequivocabile sia il contenuto in termini di principio attivo e dose sia il fatto che si tratti di farmaci generici

(medicinale unbrand, comprendente anche perfusionali, galenici ad uso ospedaliero, ecc.).

i Farmaci eQuiValenti sono per-Fettamente uGuali ai Farmaci Di

marca oriGinale?

no. i farmaci “generici” per definizione sono essen-zialmente simili al prodotto di marca originale, ma non perfettamente uguali. Da tale similitudine viene presunta una equivalenza terapeutica, che può verificarsi sia uti-lizzando degli “equivalenti farmaceutici” (farmaci chimi-camente e farmacologicamente uguali all’originale) sia “alternative farmaceutiche” che differiscono dall’originale per la forma chimica della frazione terapeutica (diversa salificazione ecc.) o per la tecnologia farmaceutica im-piegata (cp invece di granulato ecc.).

la clearance Della creatinina rappresenta il miGlior test

DiaGnostico per Valutare la Funzionalità renale?

no. La creatininemia è un indicatore poco sensibile alle variazioni del GFr. il GrF ( Filtrazione Glomerulo renale) medio nella popolazione è di 72 ml/min/1,73 m2 SC. La clearance della creatinina molto usata nella pratica clinica presenta delle limitazioni (inaccurata raccolta delle urine) per cui è preferibile utilizzare una delle due formule: 1. Formula MDrD e Formula di Cockroft. La prima pre-senta buone performance per valori di GFr > 15 e < 60, mentre la seconda è più affidabile per valori di GFr>60 e < 90.

la neuropatia Diabetica È una complicanza FreQuente nei pa-zienti Diabetici?

si. Pur essendo una condizione frequentemente tra-scurata, rappresenta una complicanza molto comune e diffusa, potendo coinvolgere ogni distretto corporeo. Rappresenta una importante causa di morbilità con una prevalenza del 5-35%. E’ correlata con la durata della malattia e al livello glicemico. La neuropatia diabetica somatica si manifesta con riduzione della sensibilità, pa-restesie, dolore e bruciore nella zona colpita. Può essere rilevata dallo specialista e dal MMG con un semplice esame obiettivo ed eventuale EMG.

la perVietà Del Forame oVale può causare crisi Di emicrania con aura?

si. La persistenza del forame ovale nella popolazione generale asintomatica è presente nel 25-45% v dei sog-getti con stroke criptogenetico. Gli studi dimostrano che esiste una correlazione tra emicrania con aura e forame ovale e che ha un ruolo determinante la dimensione del forame ovale, infatti un forame molto piccolo non ha un significato clinico e non necessita di chiusura. Di fronte a un sospetto gli esami per la diagnosi sono l’esame dop-pler transcranico ed eventualmente l’ecocardiogramma trans esofageo. in presenza di forame ovale il quesito che si pone è se operare la chiusura o meno. Molte sono le controversie al riguardo e la scelta è di competenza specialistica. il MMG ha un ruolo importante nell’indivi-duare i pazienti emicranici con aura per poterli indirizzare al centro specialistico di riferimento.

HcV e epatocarcinoma: È possi-bile Fare una DiaGnosi precoce?

si. L’infezione cronica da virus C ha un decorso molto variabile e spesso imprevedibile e non sempre progres-sivo e grave. Circa l’80% delle persone esposte al virus sviluppano un’infezione cronica. il 20-30% di questi pa-zienti dopo un tempo di infezione medio di 10-20 anni manifesta cirrosi epatica responsabile di un elevato ri-schio di carcinoma epatico (20-30 volte superiore). Tali soggetti devono essere seguiti regolarmente con indagini appropriate per monitorare l’andamento della malattia e rilevare la comparsa di complicanze (ascite, carcinoma epatico ecc.). il MMG ha il compito di sostenere il pa-ziente durante tutto il percorso della malattia e facilitare l’adesione al follow-up proposto dallo specialista. Solo in questo modo è possibile individuare la comparsa della complicanza più temibile che porta a morte il paziente.

28


Nel documento si elencano i problemi da risolvere per arri-vare a un riordino della materia che l’Europa stessa ci impone «per consentire la libera circolazione degli specialisti e il reci-proco riconoscimento dei titoli di studio».E’ evidente che è prioritario la necessità di assicurare alla for-mazione in Mg contenuti «adeguati all’attuale contesto socio-sanitario, per saper affrontare e rispondere appropriatamente alla mutata domanda di salute e alle corrispondenti esigenze del Sistema Sanitario Nazionale». il medico, quindi, dovrà es-sere formato per «svolgere la propria attività all’interno della rete dei servizi», in coerenza con quell’approccio multi pro-fessionale e multidisciplinare che ha già trovato enunciazione nel riordino delle Cure primarie. i processi didattici, quindi, andranno imperniati su attività seminariali e pratiche (forma-zione sul campo), nell’ambito di un processo formativo da go-vernare attraverso lo strumento dei crediti formativi (secondo un rapporto di un punto ogni 25 ore di attività del discente) in modo da «programmare un percorso di valutazione corretto, onesto, concreto, oggettivo». infine di notevole importanza è capitolo delle criticità ne lpercorso formativo che vanno as-solutamente corrette.

criticità Del sistema FormatiVo attuale Del corso Di Formazione speciFica in meDicina Ge-neraleDalle ricerche epidemiologiche emergono alcune criticità che l’assetto attuale del Corso di Formazione non consente di valorizzare all’accesso e/o nei percorsi formativi chi, avendo una “vocazione” per la medicina Generale, dispone di titoli quali tirocini universitari presso Medici di Medicina Generale,

Documento Fnomceo sUlle criticità della

ForMazione speciFica in Medicina generale

sett. 2012

oltre a quelli obbligatori, tesi di laurea in Medicina Generale; permette di partecipare all’area della medicina generale, par-tecipazione a corsi e congressi di medicina generale, pubbli-cazioni di medicina generale; permette di partecipare all’area della medicina generale a tutti coloro che pur avendo una “vocazione ospedaliera” non riescono ad accedere alla spe-cializzazione per la quale si sono preparati e accedono alla medicina generale grazie al superamento di un test preva-lentemente clinico e non attitudinale. Molti di questi colleghi ritentano il concorso di specializzazione gli anni successivi e in caso di superamento lasciano “vacanti” posti che vo-lentieri avrebbero occupato medici con la vocazione della medicina generale, andando anche a interferire con la pro-grammazione sanitaria riferita alle future carenze territoriali; non prevede una seria programmazione sanitaria essendo i numeri di medici formati insufficienti in alcune aree del paese e in esubero in altre. E’ necessario inoltre prendere atto di altri aspetti critici sotto il profilo del trattamento economico e di criticità rilevanti sotto il profilo formativo e normativo. E’ evidente la disequità del trattamento fiscale, che penalizza i medici del corso di formazione specifica in medicina generale rispetto all’attività analoga svolta dagli specializzandi in altre discipline mediche, così come è evidente la disequità del re-lativo trattamento economico, aggravata, in alcune regioni, da inammissibili ritardi nella corresponsione delle già esigue risorse, associati a incomprensibili rigidità applicative di un iniquo regime di incompatibilità.La problematica, sollevata dai corsisti, del riconoscimento del titolo di specializzazione, come avviene nella maggior parte dei paesi europei, che condividono con il nostro paese la nor-mativa sulla libera circolazione di tali professionisti, potrebbe

Facendo seguito alla mobilitazione dei giovani colleghi in Formazione Specifica in Medicina Generale, la FNOMCeO si è adoperata perché fosse individuato un tavolo presso il Ministero della Salute per dare risposte ai problemi sollevati.Il Ministero ha istituito un tavolo tecnico di cui fanno parte, in rappresentanza della FNOMCeO i dottori Guido Marinoni e Roberto Stella. Sulla base del dibattito svolto in Comitato Centrale è stato redatto un documento che costituirà il punto di riferimento dell’azione della FNOMCeO sul tema.

DoCuMENTi

29

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia DoCuMENTi

trovare in prospettiva, la sua soluzione nei Dipartimenti Re-gione università, già previsti nel documento dell’osservatorio istituito presso il Ministero della Salute e in attesa di recepi-mento. in tale documento, tra l’altro, sono ricomprese nu-merose proposte di intervento sul curriculum formativo, che si propongono di ovviare alla disomogeneità presente nelle scuole delle diverse regioni e di migliorare significativamente il percorso degli specializzandi.La FNoMCeo richiede, pertanto, che il tavolo promosso sul tema dal Ministro della Salute, con l’auspicata presenza e il contributo anche dei rappresentanti degli stessi professioni-sti interessati, possa rapidamente affrontare i temi di ordine didattico e organizzativo, ponendo le premesse per un effi-cace intervento di riordino da parte del Ministero.

Farmaci equivalenti. nuove regole prescrittive

conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica.

a) le nuove modalità prescrittive previste dal comma 11-bis dell’articolo 15 del decreto-legge n.95/2012 riguardano soltanto i casi in cui ricorrono entrambe le seguenti condizioni: 1. il paziente è curato per la prima volta per una patologia cronica o è curato per un nuovo episodio di patologia non cronica mediante l’impiego di un determinato principio attivo; 2. esistono sul mercato più medicinali equivalenti a base del principio attivo scelto dal medico per il trattamento. Quando ricorrano queste condizioni, il medico deve prescrivere il medicinale mediante l’indicazione del suo principio attivo. in aggiunta a questa indicazione obbligatoria, il medico Ha Facolta’ di indicare il nome di uno specifico medicinale a base di quel principio attivo (sia esso un medicinale “di marca” o un medicinale con denominazione generica, costituita dalla denominazione comune internazionale o scientifica, accompagnata dal marchio o dal nome del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio). pertanto, nei casi sopra descritti, la ricetta risponde alle previsioni di legge se indica: a) il solo principio attivo; b) il principio attivo + il nome di un medicinale a base di tale principio attivo.

Non è conforme a legge la ricetta che, nei casi descritti, indichi soltanto il nome di uno specifico medicinale.

B) Anche nei casi descritti nella lettera a il medico può rendere vincolante la prescrizione di uno specifico medicinale (che egli dovrà comunque scrivere in ricetta, per quanto detto, in aggiunta al principio attivo e mai da solo), quando lo ritenga non sostituibile per la cura del paziente, così come già previsto dall’articolo 11, comma 12, del decreto-legge n. 1/2012. in tale ipotesi, però, la clausola di non sostituibilità deve essere obbligatoriamente accompagnata da una sintetica motivazione. tale motivazione non potrà in nessun caso fare riferimento alla presunta o dichiarata volontà del paziente né riferirsi, tautologicamente, a generiche valutazioni di ordine clinico o sanitario, ma dovrà, sia pur succintamente, indicare le specifiche e documentate ragioni che rendono necessaria la somministrazione al paziente di quel determinato medicinale, anziché di un altro ad esso equivalente (ad esempio, accertata intolleranza del paziente a determinate sostanze

comprese fra gli eccipienti di altri medicinali a base dello stesso principio attivo). l’assenza della motivazione, così come la presenza di una motivazione inidonea, rende la ricetta non conforme a legge.

c) nei casi diversi da quelli descritti alla lettera A (e cioè in tutti i casi in cui si debba continuare una terapia già in atto per il trattamento di una patologia cronica o non cronica), non trovano applicazione la disposizione dell’obbligatoria indicazione del principio attivo e le correlate disposizioni del comma 11-bis dell’articolo 15 del decreto-legge 95. in simili ipotesi, pertanto, il medico potrà prescrivere uno specifico medicinale. Naturalmente, anche in questo caso, pur in assenza di una puntuale previsione normativa al riguardo, egli potrà limitarsi a indicare il solo principio attivo, quando ritenga che questa modalità sia idonea al raggiungimento dello scopo terapeutico che intende perseguire.

30


case reportil disturbo bipolare è malattia genetica a trasmissione autoso-mica dominante la cui frequenza nella popolazione generale appare sottostimata poiché “finiscono” nelle statistiche solo i pazienti talmente gravi da dover essere ricoverati in ospedale.

storia clinicaC. di aa 53, appare un caso esemplare in quanto perfetta-mente rispondente ai criteri diagnostici del DSM che defini-sce l’episodio maniacale come “un periodo distinto in cui il tono dell’umore.... è innalzato, espansivo o irritabile e vi sono associati sintomi della sindrome maniacale tra cui iperattività, logorrea, fuga delle idee, eccessiva autostima,minor neces-sità di sonno....coinvolgimento in attività dalle conseguenze negative”. Familiarità per malattie mentali. il padre 86enne è affetto da disturbo bipolare (la vecchia “psicosi maniaco-depressiva”) con frequenti scompensi in senso maniacale (“sono io! il più grande architetto mai vissuto!”). Dopo qualche sporadico segno premonitore, a partire dall’e-state 2003 si sono andati strutturando veri e propri “clusters” di comportamenti contrassegnati da “sovraesposizione” su tutti i versanti da quello economico-finanziario a quello so-ciale a quello sentimentale, ecc. ed esplosi definitivamente, dopo circa quattro anni, a seguito di un lutto in famiglia (la perdita di una persona cara è tipicamente indicata come “fat-tore scatenante”). Gli autori anglosassoni parlano di “esal-tazione” per indicare tali comportamenti “sopra le righe” che noi definiamo, a seconda dell’intensità “ipomaniacali” o francamente “maniacali”. i riflessi sul comportamento del disturbo bipolare vengono a configurare una delle tante “si-tuazioni di frontiera” fra ciò che ricade in ambito medico ed è quindi suscettibile eventualmente di trattamento e ciò che, pur non essendo medico, viene “medicalizzato”. in altre pa-role è, quella del disturbo bipolare, problematica di confine fra ciò che -seppure inconsueto- è ancora normale e ciò che è invece francamente patologico. viene spesso addirittura

il Disturbo bipolare

invocato - dal paziente o dall’entourage familiare - il concetto di LibErTa’. Libertà per il paziente di agire determinati com-portamenti che ai più appaiono strani, in quanto inconsueti, ma che il p. tende a presentare come “normali” o addirittura “geniali”. Tutto ciò rende sempre più ardua la sua vita di rela-zione (“confrontarsi con il p. bipolare nel corso di un episodio ipomaniacale scompensato, non è difficile, è semplicemente impossibile!!”).La nostra C. si isola dunque sempre più sul lavoro e in fa-miglia, chiede la separazione dal coniuge arrivando ad ac-cusarlo dei comportamenti più inverosimili nei confronti propri e altrui. Diventa sempre più irascibile e “dirigista”, “tu fai questo, io faccio quello, perché così è giusto e basta!!”. Non lascia più spazio al libero contraddittorio. Nessuno può contrariarla (anche perché nessuno la capisce, nessuno - o quasi - capisce i problemi che ha lei, solo lei).Dilapida quantità ingenti di denaro, accusando altri di tali sprechi.Fortunatamente accetta di sottoporsi, di tanto in tanto, a con-sulenze psichiatriche e alla valutazione dei dosaggi plasmatici degli “stabilizzatori dell’umore” prescrittile dalla psichiatra.

sintomiDisturbi soggettivi il p. maniacale non ne ha. Semmai riferisce i comportamenti che gli vengono contestati alle costrizioni esterne sul suo comportamento e alle richieste degli altri di adattare il suo comportamento alle aspettative della società.Talvolta, come nel caso di questa p. sono presenti allucina-zioni o deliri paranoidi o persecutori.

esame obiettiVo i rilievi obiettivi sono più che altro incentrati sulle sconcertanti variazioni comportamentali, spesso purtroppo osservabili solo dai familiari che le vivono accanto, in quanto notoria-mente questi soggetti “si tarano” a seconda dell’interlocutore del momento.

ubaldo LoieroMedico di Famiglia - Aosta

Una condizione clinica spesso sottovalutata che può comportare notevoli danni alla vita familiare e al contesto sociale in cui il paziente vive.

CLINICA

31

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia CLINICA

appare decisamente “tirata in volto”, l’eloquio è caratteriz-zato da una franca logorrea repentinamente trasformabile in urlo non appena avverte odore di difformità dalle sue opinioni, conduce una vita frenetica per intensità di ritmi e molteplicità di risibili iniziative, telefona ad amici e conoscenti a tutte le ore del giorno e della notte per motivi men che banali.

DiaGnosiLa diagnosi è basata, oltre che sulla conoscenza dell’esi-stenza di patologie psichiatriche geneticamente trasmissibili in ambito familiare, sul rilievo di un netto e repentino cambia-mento delle funzioni inerenti la “vita di relazione” in età ancora relativamente giovane. il test genetico dimostrante l’alterazione cromosomica speci-fica non è ancora sufficientemente validato e diffuso. laboratorioE’ utile per il follow-up delle variazioni plasmatiche dei far-maci adoperati nel tentativo di ridurre le gravi conseguenze dei periodi di esaltazione (anticonvulsivanti/stabilizzatori dell’umore)

terapiaIn fase acuta farmaco di scelta continua ad essere l’allope-ridolo.l Sali di litio vengono anche utilizzati ma non hanno molta for-tuna nella pratica clinica per la necessità di frequenti dosaggi del tasso plasmatico.Antimaniacali in senso lato sono i farmaci sopra citati ma di fondamentale importanza è la stretta vigilanza dello Speciali-sta Psichiatra, soprattutto in funzione della valutazione di una possibile evoluzione psicotica, tenendo anche conto di tutte le variabili individuali (contesto sociale, familiarità, occupa-zione, influenze ormonali soprattutto menopausali).ogni terapia va tarata sul singolo paziente e, in questi pazienti la compliance è estremamente difficile da ottenere senza sci-volare in quelle che il p. definisce “violazioni della libertà indi-viduale”. in assenza di chiare regole sui limiti del consenso,

tali p. vanno considerati come pienamente capaci di inten-dere e volere, anche se in realtà molto spesso non lo sono.

conclusioni e consiDerazioniil disturbo bipolare, lungi dall’essere completamente chiarito nei suoi meccanismi patogenetici e nei suoi risvolti terapeutici attrae l’attenzione dei ricercatori, ma anche dei familiari dei pazienti (e non solo) per due motivi:1. per la possibilità di prevenzione (qualora fosse adeguata-mente sviluppato l’aspetto genetico) dei terribili danni provo-cati al contesto familiare 2. per il devastante impatto sociale che questi pazienti qua-lora non curati, possono produrre occupando cariche pub-bliche.

Disturbo BipolareColto nella sua fase di stato, l’episodio maniacale è definito dal DSM-IV-TR come:

a. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo od irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).B. durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):• autostima ipertrofica o grandiosità;• diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato

dopo solo 3 ore di sonno);• maggiore loquacità del solito, oppure continua spinta a

parlare;• fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si

succedano rapidamente;• distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata

da stimoli esterni non importanti o non pertinenti);• aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,

scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria;

• eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

c. i sintomi non soddisfano i criteri per l’episodio misto.D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).La mania è una sindrome di eccitamento affettivo endogeno, caratterizzata dall’esaltazione morbosa, pervasiva, protratta ed altrimenti ingiustificata, di sentimenti vitali ed emozioni, nonché delle pulsioni istintive. Un tale stato patologico si associa tipicamente ad un senso di autostima ipertrofica, di ottimismo e di facilità nel perseguimento dei propri obiettivi, che sottendono sentimenti di sicurezza e di potenza, spesso clamorosamente ostentati. Tuttavia, piuttosto che dall’euforia, l’umore espanso è contraddistinto da un aspecifico ampliamento della risonanza affettiva e dalla labilità emotiva ovvero da una sostanziale instabilità dell’umore.

32

Medicina di FaMiglia ottobre 2012aLiMENTazioNE

Antonietta BuoLaurea in scienze e tecnologie Alimentari

i beneFici Della Frutta

La frutta è un alimento indispensabile all’organismo umano, perché gli fornisce vitamine, sali minerali e la benefica cel-lulosa, che facilita le funzioni intestinali. Caratterizzata da una grande scarsità di proteine, modeste quantità di glicidi e assenza di lipidi. La frutta regola l’equilibrio acido-base del sangue, ossia neutralizza l’eccesso di acido causato dai cibi di origine animale.E’ ricca di potassio e povera di sodio, contiene zuccheri prontamente utilizzabili dall’organismo. Sotto la buccia poi c’è una miniera di vitamine, minerali e fibre, tutti indispensa-bili per la salute dell’organismo.Tranne che in pochissimi casi, non contiene proteine e grassi. Dunque è un alimento da utilizzare in tutte le stagioni. Fanno eccezione le castagne e la frutta secca che conten-gono proteine e lipidi in quantità apprezzabile, e soprattutto glicidi. Nella frutta le vitamine sono sempre presenti, ma in numero e in quantità più o meno rilevanti ad esempio:• di vitamina a sono ricche le ciliegie, le pesche, le albi-

cocche;• di vitamina b, e b2 l’uva, le arance, le ciliegie, le pesche,

le mele, le pere, le fragole, le susine;• di vitamina C i limoni, i pompelmi, le arance, le fragole ,

mentre il ribes nero e la mela cotogna ne contengono in maggior misura, tanto che possono essere indifferente-mente consumati cotti o crudi, poiché la cottura non ne modifica il contenuto.

Per ciò che riguarda i sali minerali, nella frutta in genere essi sono abbondanti, e il potassio prevale di gran lunga sul sodio, sul calcio, e sul magnesio. L’albicocca e la banana sono particolarmente ricchi di potassio (400 mg per 100 g); le ananas contengono molto manganese (1 mg).Gli acidi organici (citrico, tartarico, malico, ossalico, ecc.) che conferiscono a molta frutta il suo caratteristico e grade-vole sapore acidulo, vengono facilmente ossidati dall’orga-

nismo e non hanno un azione acidificante ma alcalinizzante che può contribuire a combattere la formazione e a favorire l’eliminazione degli acidi originali da alimenti come carne, formaggio, uova, pane e pasta.La frutta, come gli ortaggi, contiene una notevole quantità di zavorra (cellulosa) che ha una benefica azione di stimolo, oltre ad essere dissetante, offre un notevole apporto di tutti i sali minerali che vengono dissipati con la traspirazione: Cerchiamo perciò di consumare frutta più fresca raccoglien-dola, se possibile, direttamente dalle piante o acquistandola da chi la ha appena colta. ricordiamoci inoltre che possiamo conservare a lungo il valore nutritivo di molta frutta surgelan-dola per poi consumarla d’inverno.La composizione chimica dei frutti dipende dal tipo di frutta e la sua maturazione.• acqua: più dell’ 80% e del 90% della composizione del

frutto è acqua.• Carboidrati: tra il 5% e il 18% della frutta è costituita da

carboidrati. il contenuto può variare dal 20% nella ba-nana fino al 5% nel melone, anguria e fragole. altri frutti hanno una media del 10%. il contenuto di carboidrati può variare a seconda delle specie e anche a seconda del momento della raccolta.

- Fibra: Circa il 2% del frutto è di fibre alimentari. i compo-nenti di fibre vegetali che possiamo trovare nella frutta sono prevalentemente pectina e emicellulosa. La buccia del frutto è quella con la più alta concentrazione di fibre , le fibre solu-bili come la pectina gelificante o la forma di miscele di acqua viscoso. La viscosità dipende dal frutto da cui proviene e il grado di maturazione. - vitamine: Come carotene, vitamina C , vitamine del gruppo b. - Calorie: il potere calorifico è determinata dalla sua con-centrazione di zucchero, compresi tra il 30-80 kcal/100 g.

La frutta rappresenta un alimento essenziale della dieta mediterranea per l’elevato contenuto di vitamine ad azione antiossidante in grado di rallentare i processi di invecchiamento delle nostre cellule.

33

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia aLiMENTazioNE

avendo un alto valore di lipidi hanno un elevato valore ener-getico di 200 Kilocaloría/100grammi. - Proteine e Grassi: composti azotati come proteine e lipidi sono scarse nella parte commestibile di frutti, mentre im-portanti nei semi di alcuni di loro. Così il contenuto di grasso varia tra lo 0,1 e lo 0,5%, mentre la proteina può essere compreso fra 0,1 e 1,5%. - Profumi e Pigmenti:. il sapore di ogni frutto è determinato dal loro contenuto di acidi, zuccheri e altri aromi. L’ acido malico predomina nella mela, l’ acido citrico in arance, limoni e mandarini e acido tartarico in uva.La frutta in base alla sua composizione può essere classi-ficata in: - acidula: arance, limoni, cedri, mandarance; - acidula-zuccherina: mele, pere, albicocche, pesche; - zuccherina: banane, fichi, datteri, ananas, kaki; - oleosa: noci, mandorle, pinoli; - amidacea: castagne e arachidi.L’aroma e il profumo della frutta sono dovuti alla presenza di minime quantità di sostanze povere di valore alimentare, ma avente un’ottima azione benefica, giacché stimola l’appetito e, per certi aspetti, facilita la digestione. Nella frutta sono contenute quantità variabili di cellulosa, pectina ed emicel-lulosa queste sostanze stimolano la peristalsi intestinale, favorendo così la pulizia dell’intestino.<<Esiste un’ unità inscindibile fra psiche e corpo, per pen-sare meglio dobbiamo alimentarci meglio>> (Féuerbach, 1862) in realtà, solo il possesso di competenze mediche specifiche può consentire di identificare situazioni oggettive di acca-nimento terapeutico nella pratica clinica, al di là del diritto soggettivo del rifiuto delle cure.Per accanimento terapeutico, si intende, infatti, “l’utilizzo, nella pratica clinico-assistenziale, di mezzi e trattamenti

medici particolarmente gravosi che impongono al paziente sofferenze e disagi maggiori dei benefici che se ne possono trarre e, quindi, nell’impiego di terapie mediche o chirurgi-che, eccetto le cure ordinarie (di sostegno vitale), spropor-zionate in rapporto ai risultati prevedibili” . infine, molti frutti contengono acidi organici (come l’acido citrico nel limone), che stimolano le secrezioni salivari e ga-striche, migliorando cosi la digestione di cibi ad alto conte-nuto di amido (pane, pasta, riso, patate) e proteine (carne, pollame, pesce, uova, latte e prodotti lattiero-caseari).

eFFetti beneFici sulla salute una dieta ricca in frutta ed ortaggi è protettiva e può ridurre i rischi di infarto e verso altre malattie cardiovascolari. ha un’azione protettiva e può ridurre i rischi verso il dia-bete, alcuni tipi di tumore, come la bocca, allo stomaco ed al colon. una dieta ricca in alimenti contenenti fibra, quali la frutta e gli ortaggi, riduce il rischio verso le malattie coronariche. Consumare frutta ed ortaggi ricchi in potassio è benefico e riduce il rischio verso le calcolosi ai reni e l’osteoporosi. una dieta ricca in alimenti quali la frutta, che generalmente contiene poca energia per porzione, aiuta a ridurre l’apporto calorico complessivo della razione quotidiana.

biblioGraFia1.istituto nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione - Manuale di sorveglianza nutrizionale 20032. Carlo vergani. L’alimentazione nelle diverse età - istituto Danone3. Carboidrati e fibra alimentare - Società italiana di Nutri-zione umana (1996).

34

Medicina di FaMiglia ottobre 2012DoCuMENTi

capo i-norme per la razionalizzazione Dell’at-tiVità assistenziale art. 11. b) ...b-bis) nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del servizio, garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della me-dicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative mono professionali (aggregazioni funzio-nali territoriali) che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multi professionali (unità complesse di cure primarie) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria; b ter) prevedere che per le forme organizzative multi professionali le aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a badget; b-quater) definire i compiti, le funzioni ed i criteri di selezione del referente o del coordinatore delle forme organizzative previste alla lettera b-bis); b-quinquies) disciplinare le con-dizioni, i requisiti e le modalità con cui le regioni possono provvedere alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme organizzative di cui alla lettera b-bis) sulla base

cure primarie via alle aggregazioni

tra proFessionisti per coprire l’intero arco della

giornata - H24

di accordi regionali e/o aziendali; b-sexies) prevedere la mo-dalità attraverso le quali le aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell’ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività delle forme aggregative di cui alla lettera b-bis) e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati, in co-erenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto, anche avvalendosi di quanto previsto nella lettera b-ter); b-septies) prevedere che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all’erogazione delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità ed alla continuità delle cure, demandando agli accordi integrativi regionali la definizione di indicatori e di percorsi applicativi; 2. Le regioni disciplinano le unità com-plesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strut-ture ospedaliere, nonché prevedendo, sulla base della con-venziona nazionale, la possibilità della presenza di personale esercente altre professioni sanitarie già dipendente presso le medesime strutture, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell’assistenza territoriale sia diverso dalla struttura ospedaliera.

Testo del Decreto Legge “Balduzzi” settembre 2012 recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute.

35


36


Nasser ali, grande violinista di Teheran, decide di lasciarsi morire. apparentemente tutto scaturisce da un violino rotto, ma negli otto giorni che passa disteso aspettando la morte, veniamo a sapere quali sono i veri motivi per cui la sua mu-sica è perduta. Marjane Satrapi, conosciuta dai più per quel gioiellino di animazione che era Persepolis, ha sceneggiato insieme a vincent Paronnaud un film che rimane vicino al suo predecessore, ma allo stesso tempo se ne discosta sensi-bilmente. Non più animazione, ma veri attori in carne e ossa (un bravissimo Mathieu amalric), ma lo stesso stralunato am-biente, la stessa sensazione di sogno che ci accompagna, con una serie di lunghe parentesi, attraverso la vita di Nasser ali. E allora assistiamo...

Marjane Satrapi, conosciuta dai più per quel gioiellino di animazione che era Persepolis, ha sceneggiato insieme a vincent Paronnaud un film che rimane vicino al suo prede-cessore, ma allo stesso tempo se ne discosta sensibilmente. Non più animazione, ma veri attori in carne e ossa (un bra-vissimo Mathieu amalric), ma lo stesso stralunato ambiente, la stessa sensazione di sogno che ci accompagna, con una serie di lunghe parentesi, attraverso la vita di Nasser ali.E allora assistiamo alla sua infanzia e al suo amore perduto

pollo alle pruGne

fino a scoprire, in una scena carica di pathos e poesia, il vero motivo della sua decisione, sempre accompagnati dalla voce ironica, un po’ amara, di azrael, l’angelo della Morte.Si ha sempre l’impressione di trovarsi in un sogno, guardando Pollo alle Prugne, e spesso ci si chiede se effettivamente ci si riuscirà a risvegliare, se non basta davvero che tua moglie, mai amata, ti cucini il tuo piatto preferito per poter dimenti-care.il violino di Nasser ali è malinconico, sembra stridere fin den-tro le ossa di chi guarda, riempie di malinconia e tristezza, finché alla fine non si capisce che, forse, è troppo tardi per potersi svegliare davvero.Sempre in bilico tra poesia, romanticismo malinconico e spic-cata ironia, con una fotografia e una regia che confondono reale e immaginario, Pollo alle Prugne è una favola agrodolce, di quelle che quando si accendono le luci, o si spegne la Tv, lascia la sensazione di aver visto qualcosa di indelebile.

Genere: Commedia, Drammatico reGIA: Marjane Satrapi, vincent ParonnaudSceneGGIATUrA: Marjane Satrapi, vincent Paronnaud ATTOrI: Mathieu amalric, Jamel Debbouze, Golshifteh Fa-rahani, Edouard baer, Chiara Mastroianni, isabella rossellini, Eric Caravaca, Maria de Medeiros

A cura di Chiara D’Errico

WaiTiNG rooM

37

PRIMO PIANOottobre 2012 Medicina di FaMiglia CoNGrESSo

anche quest’anno la Scuola di Formazione della provin-cia di Foggia ha avuto l’onore di partecipare al Wonca Eu-rope, il congresso, a livello continentale, che richiama il maggior numero di partecipanti da tutto il mondo. Numerosi sono i medici partecipanti e i lavori scientifici presen-tati dalle varie scuole : • 2700 congressisti;• 79 nazioni diverse rappresentate;• 1058 abstract proposti;• 925 abstracta accettati;• 595 poster presentati.il livello della Scuola di Foggia è testimoniato, dall’aver presentato ed esposto sei poster di ricerca in Medicina Generale n cui erano evidenziati e illustrati risultati delle tesi sperimentali dei giovani colleghi specializzandi all’ultimo anno . abbiamo rappresentato l’1% dei poster che, assieme all’ospedale Militare di ankara, ove ha sede una Scuola di Medicina di Famiglia, rappresenta la migliore performance del congresso. Da diversi anni la scuola di Foggia ha intrapreso un percorso formativo per i giovani specializzandi per far ac-quisire le conoscenze e le competenze per fare ricerca. a tale scopo sono stati attivati diversi “laboratori” di cui uno dedi-cato alla ricerca per produrre le tesi di fine corso.i laboratori sono organizzati dai coordinatori del corso di forma-

zione specifica in medicina generale con la collaborazione dei docenti e dei tutor del corso stesso.i laboratori possono organizzare seminari di approfondimento monotematici e corsi di formazione riservati agli specializzandi o progettare ricerche che riguardano l’attività della medicina generale. i laboratori possono intraprendere contatti e collabo-razioni con l’università e istituzioni pubbliche o private per col-laborare a progetti formativi e di ricerca di interesse comune. Le attività sono sostenute dai docenti e tutor che aderiscono al progetto. rappresentano momenti di approfondimento di temi trattati durante il corso istituzionale o che rivestono particolare interesse per la pratica della medicina generale. offrono una opportunità importante allo specializzando per comprendere in maniera più completa e approfondita alcune tematiche che sono determinanti per poter svolgere con professionalità la futura attività di medico di medicina generale. Le attività dei laboratori consentono allo specializzando di svolgere un’espe-rienza formativa più vicina alla pratica e di poter interagire co-struttivamente con lo staff docente per una esperienza che sia di crescita comune. La partecipazione degli specializzandi alle attività dei laboratori consente, inoltre, con l’aiuto dei docenti, di poter decidere l’argomento da sviluppare per la tesi finale a completamento del percorso didattico formativo.

Leonida IannantuoniDocente Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

un’sperienza conGressuale Da non

perDere, Un’occasione per presentare i lavori

di ricerca in Medicina generale

38


Lavori

POSTER

di ricerca prese

COFORSPEIN MGENProv

www

entati al Wonca

RSO DI RMAZIONE CIFICA

MEDICINA NERALE vincia di Foggia

.formazionespfg.it

a 2012

WEU

20VI

a

Ricerche

t

WONCA UROPE

012 ENNA

Laboratorri

MediciFamig

Poste

ina di lia

r

39


Lavori

POSTER

di ricerca prese

COFORSPEIN MGENProv

www

entati al Wonca

RSO DI RMAZIONE CIFICA

MEDICINA NERALE vincia di Foggia

.formazionespfg.it

a 2012

WEU

20VI

a

Ricerche

t

WONCA UROPE

012 ENNA

Laboratorri

MediciFamig

Poste

ina di lia

r

ottobre 201240° Giornate mediche Daune. l’etica medica: un confronto a più voci sui valori e scelte in medicina4-5-6 ottobre Foggiaordine dei Medici e degli odontoiatri della provincia di Foggiawww.omceofg.it

1° congresso regionale siicp puglia.La gestione dei problemi cronici nelle cure primarieCompetenze, strumenti, organizzazione5-6 ottobre hotel Petraria Cannole (Lecce)

67° congresso nazionale Fimmg1 - 6 ottobre 2012 villasimius (Ca) – Tanka village

13° congresso nazionale della pneumologia03-6 ottobre 2012 Centro Congressi Le Ciminiere (CT)

29° congresso nazionale della società italiana di ipertensione arteriosa 04-6 ottobre 2012 rome Cavalieri (rM)

la valutazione multidimensionale: indicatore nella cura del paziente geriatrico12/10/2012

neXt meetinGi ProSSiMi EvENTi

ospedale Generale regionale ‘f. Miulli’Santeramo Km 4,100 - 70021 acquaviva Delle Fonti - bari

convegno nazionale sul dolore - il dolore evitabile11-12 ottobre 2012 – veneziaauditorium Padiglione rama, ospedale Dell’angelo Di Mestrevia Paccagnella 11, 30174 Mestre (ve)

bilanci e prospettive dell’oncologia in pugliaistituto dei Tumori “Giovanni Paolo ii”19 ottobre 2012 – bari

prevenzione e gestione delle nefropatie croniche.integrazione tra ospedale e medicina generale.irCCS - Casa Sollievo della Sofferenza (Fg)20 ottobre San Giovanni rotondo (Foggia) 27 ottobre rodi Garganico (Foggia)

la malattia di alzheimer: la memoria “nascosta” tra saperi diversi e idee di cura26 ottobre 2012 - romaaula Mancini” Direzione Generale iNPS. via Ciro il Grande, 21

Xi Festa del medico di Famiglia. mostra convegno” i 100 anni del medico di famiglia. percorso storico culturale.10 novembreordine dei Medici e degli odontoiatri della provincia di Foggia

aGENDa

40

Medicina di FaMiglia ottobre 2012aGENDa

novembre 2012problemi in medicina interna: l’ipertensione arteriosa. Linee guida - protocolli - procedure - documentazione clinica09 Novembre 2012 - Cosenza

Xi Festa del medico di Famiglia. mostra convegno” i 100 anni del medico di famiglia. percorso storico culturale.10 novembreordine dei Medici e degli odontoiatri della provincia di Foggia

congresso mondiale. associazione mondiale di riabilitazione psicosociale.10-13 Novembre 2012 – MilanoMiC Milan Convention Centre Pad. 17

XVi congresso sipem. ricercare, apprendere, curare.14-17 novembre 2012Garda (verona) Sport hotel olimpo

congresso della società italiana di allergologia e immunologia clinica. sezione appulo lucana.Progressi in allergologia ed immunologia clinica15-17 Novembre Foggiaaula Magna università di Foggia

siicp-oncology for primary care. Ca polmonare, Ca gastric e GiST16-17 Novembre 2012 – bariospedale S. Paolo u.o. oncologia Medica

29° congresso nazionale simg. 22-24 Novembre 2012 - FirenzePalazzo dei Congressi

4° congresso nazionale aiom 27-29 ottobre 2012Marriott Park hotel (rM)

Dicembre 2012

1° congresso della capitanata. la medicina legale. risvolti nel setting della primary care. la responsabilità professionale in sanità.14-15 Dicembre 2012 – Foggiaordine dei Medici e degli odontoiatri della provincia di Foggia

73° congresso nazionale della società italiana di cardiologia rome Cavalieri (rM) 15-17 dicembre 2012

corso di perfezionamento “ Didattica in medicina Generale/di Famiglia. teorie, strumenti, metodi”. Gennaio 2012. università degli Studi di Foggia. www.unifg.it, per l’iscrizione 0881-338312 [email protected]

41


42


43


44


medicina di famiglia n° 3 ott. 2012

Documents