Mars 2008

Denis DOYEN 1ère année DESC Réanimation Médicale

Interne DES CardiologieNICE

Background NEJM 2000 , The ARDS Network : diminution de la

mortalité des SDRA/ALI avec l’utilisation de Vt à 6 mL/kg et de P plat à 30 cm H20

Objectif primaire

La publication des résultats de cet essai permet-elle réellement une modification des pratiques quotidiennes en ventilation mécanique ?

Objectifs secondaires

Des niveaux initiaux de Vt et de pression plateaux élevés avant randomisation ont-t-ils des répercussions sur la mortalité ultérieure ?

Méthode• Revue de 7 études multicentriques de l’ARDSNet ayant été menées de 1996 à 2005

1) The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. N Engl J Med 2000;342:1301–1308.

2) The ARDS Network. Ketoconazole for early treatment of acute lung injury and ARDS: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:1995–2002.

3) The ARDS Network. Randomized, placebo-controlled trial of lisofylline for early treatment of acute lung injury and ARDS. Crit Care Med 2002;30:1–6.

4) Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end- expiratory pressures in patients with the ARDS. N Engl J Med 2004;351:327–336.

5) Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2213–2224

6) Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D,deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2564–2575.

7) Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671–1684.

Méthode• Recueil des paramètres ventilatoires utilisés

AVANT la randomisation des patients = reflet pratique réelle

• Comparaison de ces paramètres avant et après mars 1999, date de publication de l’essai

• Principaux paramètres recueillis : mode ventilatoire, Vt, P plat

Méthode• Critères d’inclusion :

- patients intubés, sous ventilation mécanique, répondant aux critères de SDRA/ALI selon la conférence de consensus américano-européenne

- Randomisation au maximum 36-48H après le début du diagnostic du SDRA/ALI

Résultats : évolution mode ventilatoire

p<0,001

Résultats : évolution du Vt

p<0,001

Résultats : évolution des P plat

p<0,001

Résultats

Résultats 10,3 ml/kg 6,8

ml/kg

p<0,001

Résultats : mortalité

• PAS de corrélation Vt préalable – mortalité

• Corrélation linéaire P plat – mortalité :

↗ de 1 cm H20 ↗ 1.03 % mortalité

↗ de 30 à 50 cm H20 ↗ 1.87 % mortalité

Résultats : mortalité

p=0,56 p=0,011

Résultats : mortalité

• Corrélation mortalité avec :- score APACHE III,- âge avancé,- durée d’hospitalisation avant inclusion,- origine hispanique

• Pas de corrélation avec sexe, PaCO2, PaO2/FiO2, PEEP

Discussion• Changements réel des pratiques : - Vt même si changement progressif - Mode ventilatoire

• Concernent les hôpitaux de l’ARDSNet, non extrapolables aux autres établissements

• Des niveaux élevés de Vt pendant 48H n’ont pas de répercussion sur la mortalité, bien que les lésions de surdistension arrivent précocément (<1H)

Discussion• Plusieurs explications :

1) Ventilation protectrice permet une récupération des lésions de distension

2) Manque de puissance statistique

3) Pas d’informations recueillies sur les décès précoces avant randomisation liés à la surdistension (9 % DC ALI dans les 48H)

Discussion

• Pas de corrélation P plat – Vt car le niveau de Vt a pu être titré de manière à ne pas dépasser un niveau de P plat

• Corrélation linéaire P plat pré randomisation et mortalité, indépendamment du niveau de Vt car dépend également du niveau de PEEP et de la compliance du malade

Conclusion• La publication des résultats de l’ARDSNET a permis un

changement des habitudes des établissements de l’ARDSNet utilisant de plus en plus la ventilation protective

• Pas d’influence des niveaux initiaux de Vt sur la mortalité

• Par contre corrélation certaine entre niveau de P plat initial et mortalité