4e année médecine – Rotation 3 – 2015/2016 ISM Copy Module de Gastro-Entéro-Hépatologie

Maladie Ulcéreuse Gastro-Duodénale

Définition Sur le plan anatomique : perte de substance localisée de la paroi

gastroduodénale reposant sur un socle scléreux et qui atteint la musculeuse

Sur le plan clinique : syndrome douloureux épigastrique rythmé par les repas et périodique, évoluant sur un mode chronique entrecoupé de périodes de rémission

Intérêt Fréquence : maladie très fréquente en Algérie

Gravité : ses complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital

Diagnostic : a bénéficié du progrès des techniques d’exploration radiologiques et surtout endoscopiques

Traitement : médical, chirurgie en cas de résistance et dans les formes compliquées

Epidémiologie Fréquence : l’ulcère duodénal 3-4 fois plus fréquent que l’ulcère gastrique

Âge : adulte jeune mais peut se voir à tout âge

Sexe : Ulcère gastrique : le sex-ratio est proche de 1 Ulcère duodénal : plus fréquent chez l’homme

Facteurs favorisants : Helicobacter Pylori +++ Médicaments gastro-toxiques (AINS et aspirine, corticoïde) Syndrome de Zollinger-Ellison Facteurs d'environnement (tabac, alcool) Antécédents familiaux d’ulcère gastroduodénal

Bases physiologiques A l’état normal, il existe un équilibre entre les facteurs d’agression (sécrétion acide) et les capacités de défense de la muqueuse

Un déséquilibre entre les moyens de défense (barrière muqueuse) et les facteurs d’agression.

Quels facteurs peuvent entraîner une rupture entre défense et agression ?

Helicobacter Pylori +++ (BGN) Prise d’aspirine ou AINS ++ Tabagisme chronique Syndrome de Zollinger-Ellison

Anatomopathologie Macroscopie : un cratère profond amputant

totalement la musculeuse qui est remplacée par un bloc scléreux

Siège : L'ulcère duodénal peut être antérieur ou postérieur. Alors que l'ulcère gastrique touche surtout l'antre, la petite courbure puis le corps gastrique.

Taille : variable, de 2mm à l'ulcère géant.

Nombre : solitaire ou multiple.

Etude clinique Circonstances de diagnostic

Douleur ulcéreuse typique : Siège : Epigastrique Type : crampes ou sensation de faim douloureuse Horaire : postprandiale tardive, rythmée par les repas ; Soulagée par : l’alimentation, les anti-acides Evolution : chronique, périodique, elle évolue par poussées entrecoupées de périodes de

rémission

La douleur est quelquefois moins typique, toute douleur épigastrique persistante de plus de quelques jours doit faire évoquer l’hypothèse d’un ulcère et réaliser une fibroscopie digestive haute

Diagnostic devant une complication (20%) : perforation, hémorragie, sténose… Examen clinique

Interrogatoire : Prise d’AINS, aspirine Facteurs favorisant

Examen physique : Etat général Palpation abdominale, et des aires ganglionnaires Toucher Rectal : méléna L’examen physique est normal en cas d’ulcère

gastroduodénal non compliqué

Examens complémentaires Endoscopie digestive : fibroscopie digestive haute +++

Précise le caractère de l’ulcère (siège, nombre) Recherche les lésions associées Faire des biopsies (ulcère gastrique) +++

Transit Œso-Gastro-Duodénal : sténose +++

Pour la recherche d’Helicobacter Pylori (fibroscopie) : examen histologique, test rapide à l’uréase, mise en culture

Autre : sérologie Helicobacter Pylori, test respiratoire à l’urée C13 ou C14

Diagnostic différentiel Devant la douleur : pathologie pancréatique, biliaire, coronarienne, rachidienne

A l’endoscopie : cancer ulcériforme, ulcère de stress, gastrite érosive

Evolution / Complication Favorable : actuellement, la MUGD est dans la majorité des cas contrôlée par le traitement médical

Complications : Aigües : hémorragie, perforation Chroniques : sténose, cancérisation

Traitement But

Soulager la douleur

Cicatriser l’ulcère

Prévenir les complications et les rechutes Traitement médical

Prise En Charge des facteurs favorisants : Suppression du tabac, de l’alcool Suppression des médicaments gastrotoxiques (glucocorticoïdes, salicylés, AINS) Éradication d’Helicobacter Pylori

Traitement médicamenteux : Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) Antagonistes des récepteurs histaminiques H2 (anti-H2) Antibiotiques actifs sur l’Helicobacter Pylori : Amoxicilline, Métronidazole, Clarithromycine

Éradication d’Helicobacter Pylori : Trithérapie 7 jours IPP à double dose (Oméprazole 20mg x2/j) Bi-antibiothérapie : Amoxicilline 1 g x2/j, Clarythromycine 500 mg x2/j, Métronidazole 500

mg x2/j) Traitement chirurgical :

Vagotomies : Souvent associées à un geste de

drainage : pyloroplastie Vagotomie tronculaire, sélective,

hyper-sélective

Gastrectomies : Emportant l’ulcère : antréctomie,

gastrectomie 2/3 Rétablissement de continuité par une

anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale

Indications Traitement d’attaque d’un ulcère gastro-duodénal :

Suppression des facteurs favorisant : tabac, AINS Si Helicobacter Pylori : Trithérapie 7 jours IPP à double dose (Oméprazole 20mg x2/j) Bi-antibiothérapie : Amoxicilline 1 g x2/j + Clarythromycine 500 mg x2/j ou Métronidazole 500

mg x2/j) Poursuite des IPP simple dose 20mg /j pendant :

3 semaines si ulcère duodénal 4-6 semaines si ulcère gastrique

Fibroscopie de control à la fin du traitement (1 mois) : ulcère gastrique +++

En absence de cicatrisation de l’ulcère, rechercher : Défaut d’observance +++ Échec d’éradication d’Helicobacter Pylori (résistance antibiotique) Traitement par AINS ou Aspirine Tabagisme Syndrome de Zollinger-Ellison

Traitement de 2e ligne : allongement de la durée de traitement à 14 jours IPP : 4/6 semaines avec fibroscopie œso-gastro-duodénale à la fin du traitement

Si non cicatrisation 3e ligne de traitement : Antibiogramme recommandé IPP : 4/6 semaine

Non cicatrisation au terme de ce 3e traitement traitement chirurgical

Indications du traitement chirurgical : Echec du traitement médical : absence de cicatrisation après 12 semaines de traitement bien

conduit Rechutes rapides et fréquentes Suspicion de néoplasie (ulcère gastrique) Complications : perforation, hémorragie, sténose

Conclusion MUGD est une maladie chronique résultant d’un déséquilibre des mécanismes d’agression/de

défenses de la muqueuse associée à une infection bactérienne (Helicobacter Pylori)

Largement contrôlée par le traitement médical : impliquant le control des facteurs favorisants et l’éradication d’Helicobacter Pylori