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Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 82–88

upus et syndrome des anticorps antiphospholipides. Critèrese diagnostic et de suivi

ystemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Diagnostic and follow-upriteria

livier Meyerervice de rhumatologie, CHU Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 26 janvier 2010isponible sur Internet le 30 mars 2010

ots clés :upusyndrome des anticorpsnti-phospholipidesritères de classificationcores d’activité

r é s u m é

Il n’existe pas de critères diagnostiques du lupus systémique (LES) ou du syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL). Seuls ont été édictés des critères de classification qui, par extension abusive,servent souvent de critères de diagnostic. Pour le lupus systémique, on se réfère aux critères de l’AmericanCollege of Rheumatology 1982, révisés (partiellement) en 1997 pour tenir compte des progrès en matièrede tests immunologiques de diagnostic. Ces critères font une part trop large aux manifestations der-matologiques et trop restrictive aux autres manifestations viscérales (pulmonaires, neurologiques etpsychiatriques surtout). Pour le SAPL, les critères de classification utilisés sont des critères prélimi-naires internationaux révisés en 2006 et qui n’admettent actuellement cliniquement que les épisodesthrombotiques et les accidents obstétricaux, récusant les manifestations non thrombotiques, telles quethrombopénie, endocardite ou chorée. Les critères de classification sont donc mal adaptés au diagnosticde ces affections, la spécificité ayant pris le pas sur la sensibilité. Les critères de suivi du LES et du SAPL nesont pas définis et seuls existent des recommandations de l’Eular et bientôt de la Haute Autorité de santépour le LES au sein desquelles certaines concernent des paramètres biologiques ou immunologiques debonne valeur pronostique et donc utiles au suivi de ces patients. De telles recommandations ne sont pasencore disponibles pour le suivi des SAPL.

© 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:ystemic lupus erythematosusntiphospholipid syndromelassification criteriactivity scores

a b s t r a c t

There are no internationally validated diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus (SLE) or anti-phospholipid syndrome (APLS). However, classification criteria have been edicted and clinicians use (andabuse) of these criteria for the diagnosis of SLE or APLS. ACR classification criteria for SLE have been publi-shed in 1982 and (partially) revised in 1997 in order to integrate recent technical immunological methodsfor the diagnosis. ACR criteria give a (too) large part to dermatologic manifestations and a (too) limitedpart to other visceral manifestations (pulmonary, neurologic and psychiatric for instance). APLS clas-sification criteria have been revised in 2006 but still exclude non thrombotic manifestations, such asthrombopenia, endocarditis or chorea. As these criteria are for classification only, it is not a must for a

clinician that his (or her) patient fulfils these criteria to propose the diagnosis of SLE or APLS and treatthe patient as so. The follow-up of patients with SLE or APLS is based on a series of recommendationsformulated either by a standing-committee of EULAR as for SLE or a national official bureau such as theFrench High Authority of Health. After a careful survey of the international literature, the committeesmade recommendations on the prognostic value of various biochemical and immunological parameters

der tncais

which must be used in or© 2010 Société fra

Adresse e-mail : olivier.meyer@bch.aphp.fr.

878-6227/$ – see front matter © 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elseoi:10.1016/j.monrhu.2010.02.006

o predict flares in SLE. No recommendation are available for APLS.e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

Diagnostic et classification sont deux objectifs différents. Qu’ils’agisse de lupus systémique (LES) ou de syndrome des anticorps

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

me monographies 77 (2010) 82–88 83

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Tableau 1Critères ARA retenus en 1982 et modifiés en 1997 pour la classification de la maladielupique [3].

Éruption malaire en ailes de papillon

Éruption de lupus discoïde

Photosensibilité

Ulcérations buccales ou nasopharyngées

Polyarthrite non érosive

Pleurésie ou péricardite

Atteinte rénale : protéinurie > 0,5 g/24 heures (ou +++) ou cylindresurinaires

Atteinte neurologiques : convulsions ou psychose

Atteinte hématologique : anémie hémolytique ou hyperréticulocytose ouLeucopénie < 4000/mm3 ouLymphopénie < 1500/mm3 ouThrombopénie < 100 000/mm3

Désordre immunologique : présenceD’anticorps anti-ADN natif ouD’anti-Sm ouD’anticorps antiphospholipides par l’un des tests suivants

Taux anormal d’IgG ou d’IgM anticardiolipinePrésence d’un anticoagulant circulant de type lupique avec une

méthode standardFausse sérologie syphilitique depuis plus de 6 mois, confirmée par un

test de Nelson ou une immunofluorescence absobvée

immunologiques en 1982, il est encore fait état de la fausse séro-logie syphilitique positive vérifiée à six mois d’intervalle. Ce testn’est pas retenu parmi les tests biologiques inclus dans la clas-sification du SAPL, lequel précise par ailleurs que les sérologies

Tableau 2Syndromes neuropsychiatriques du lupus érythémateux systémique définis par leCollège Américain de Rhumatologie [6].

Système nerveux central Système nerveux périphérique

Méningite aseptique Polyradiculonévrite démyélinisanteinflammatoire aiguë (syndrome deGuillain-Barré)

Maladie cérébrovasculaire Atteinte du système nerveux autonomeSyndrome démyélinisant Mononeuropathies, simples ou

complexesCéphalées MyasthénieMouvements anormaux (chorée) Atteinte des nerfs crâniensMyélite PlexopathieConvulsions Polynévrite

O. Meyer / Revue du rhumatis

ntiphospholipides (SAPL), il n’y a pas de critères diagnostiquesonsensuels (internationaux). Il existe en revanche des critèrese classification autorisant les travaux multicentriques internatio-aux incluant des malades sélectionnés sur la base de ces critères.n glissement s’est fait progressivement et beaucoup de médecinsont utiliser ces critères pour porter un diagnostic de LES ou deAPL. Or ces critères ne permettent pas le diagnostic de tous les LESu de tous les SAPL : certains patients sont pauci-symptomatiquesexemple du lupus hématologique ou rénal isolé) ou présententes manifestations non incluses dans les critères de classificationexemple de la chorée ou de l’endocardite ou de la thrombopénieans le SAPL). Ce n’est pas pour autant que le praticien devra renon-er au diagnostic de LES ou de SAPL qui nécessite, critères ou pasritères, une thérapeutique rapide et adaptée.

Si une « étiquette » diagnostique doit être apposée (et cela estouvent rassurant pour le patient d’avoir un diagnostic fermeuquel se raccrocher), on parlera de lupus « incomplet » ou « lupus-ike » ou de « pré-SAPL » sachant que ce diagnostic provisoire peut,oit évoluer vers une forme plus typique répondant aux critèrese classification, soit rester définitivement « incomplet ». Le méde-in doit prendre le temps d’expliquer ces modalités évolutives auatient, lequel retient souvent le pire et « scotomise » le reste des

nformations apportées par le praticien ! Il ne faut pas hésiter àépéter le message. Combien de patients traînent depuis des annéesn diagnostic inapproprié de lupus ou de SAPL et, pire encore,ecoivent des traitements abusifs.

. Critères de classification

.1. Critères de classification du lupus érythémateux systémique

Il s’agit de critères proposés dès 1971 par le Collège Américain dehumatologie (ARA puis ACR) [1] en comparaison avec un groupeémoin constitué majoritairement de polyarthrites rhumatoïdes.es critères ont été modifiés en 1982 [2] pour tenir compte de laénéralisation du test de dépistage des anticorps antinucléaires enmmunofluorescence indirecte, éliminer les items peu spécifiquestels le syndrome de Raynaud ou l’alopécie) et préciser le carac-ère non destructeur de la polyarthrite. Une dernière modification

été apportée en 1997 pour mettre à jour certains paramètresmmunologiques et éliminer la recherche des cellules LE deve-ue obsolète et de plus peu spécifique [3]. Ces critères mis à jouront rassemblés dans le Tableau 1. Quatre critères « LES » simul-anés ou successifs sans limitation de temps sont nécessaires etuffisants pour classer un patient. Ces critères ont une bonne sen-ibilité (96 %) et une bonne spécificité (96 %) dans l’étude menéear le comité de l’ACR vis-à-vis des LES nord-américains com-arativement à des témoins atteints de polyarthrite rhumatoïdePR) et restent robustes confrontés aux cohortes de LES européens,siatiques, antillais et hispaniques, adultes ou pédiatriques (sensi-ilité entre 72 et 97 %). Ils sont moins performants lorsque les sériesémoins intègrent des patients souffrant de syndrome de Sjögrenu de SAPL primitifs. Les principales critiques faites à ces critèresont de faire la part trop belle aux manifestations cutanées : quatreur 11 critères concernent peau et muqueuses et, à la limite, oneut classer (voire diagnostiquer) un LES sur les seuls signes cli-iques dermatologiques en l’absence d’anomalie immunologique!). Ce qui va heurter le sens diagnostique du rhumatologue ou de’interniste.

Accessoirement, les aspects dermatologiques du LES ne se

ésument pas aux quatre critères retenus [4,5]. Dans la même veinees critiques, le critère neurologique est très restrictif et se résumeux convulsions et à la psychose, ce qui est très insuffisant pourendre compte de la variété des tableaux cliniques rencontrés. Unomité « ad hoc » de l’ACR a ultérieurement recensé un certain

Présence d’un titre anormal d’anticorps antinucléaires

Quatre critères « lupus érythémateux systémique » simultanés ou successifs sanslimitation de temps sont nécessaires et suffisants pour classer un patient.

nombre de tableaux neurologiques centraux et périphériques pou-vant se rencontrer au cours du LES et qui doivent aider à élargir lanotion d’atteinte neurologique du LES (Tableau 2) [6]. Ces tableauxneurologiques ne sont pas encore intégrés au critère n◦ 8 de classi-fication. Enfin, le critère immunologique est à la fois trop restrictifet obsolète : ainsi, seuls les anticorps anti-ADN natif et les anti-Smont été retenus pour leur grande spécificité. Mais il n’est pas ques-tion encore des anticorps antinucléosomes plus fréquents que lesanti-ADN natif et presque aussi spécifiques (à condition d’utiliserdes trousses commerciales parfaitement étalonnées !). Il est vraiqu’en 1997, date de la dernière mise à jour pour l’ACR des critères,ce test était peu répandu et de spécificité mal connue [7].

Parmi les anticorps antiphospholipides inclus dans les critères

Confusion aiguëAnxiétéDysfonction cognitiveTroubles de l’humeurPsychose

84 O. Meyer / Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 82–88

Tableau 3Critères révisés (2006) de classification du syndrome des anticorps antiphospholi-pides [8,9].

Critère clinique

Thrombose vasculaire : au moins 1 épisode de thrombose veineuse ouartérielle ou des petits vaisseaux dans n’importe quel organe. La thrombosedoit être confirmée par une méthode objective validée d’imagerie ouhistologique. En cas de confirmation histologique, la thrombose doit êtreprésente sans signe inflammatoire de la paroi vasculaire

Maladie obstétricaleUne ou plusieurs pertes fœtales survenant à 10 semaines de grossesse ou

plus, le fœtus étant morphologiquement normal sur les données ultrasoniquesou de l’examen direct du fœtus, ou

Une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-némorphologiquement normal avant la 37e semaine de grossesse suite : (a) à uneéclampsie ou à une prééclampsie sévère ; (b) à une insuffisance placentairedocumentée, ou

Trois avortements spontanés ou plus survenant avant 10 semaines degrossesse après exclusion de toutes les causes anatomiques ou hormonalesmaternelles et de toutes causes chromosomiques d’origine parentale

Critères biologiques

Présence d’un anticoagulant circulant de type lipique à au moins2 déterminations espacées d’au moins 12 semaines, ou

Présence d’anticorps anticardiolipine (aCL de type IgG ou de type IgM) dansle sérum ou le plasma à des titres intermédiaires ou élevés (> 40 U GPL ou MPL,ou > 99e percentile) à 2 occasions au moins espacées d’au moins 12 semaines,utilisant une méthode Elisa standardisée, ou

Présence d’anticorps anti-�2 GPI IgG ou IgM dans le sérum ou le plasma (àun titre > 99e percentile) à au moins 2 occasions espacées d’au moins12 semaines utilisant une méthode Elisa standardisée

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tdm(Hvda(tdgdDoecet(

Tableau 4Critères d’exclusion du syndrome des anticorps antiphospholipides primaire [11].

Selon les auteurs, la présence de l’un quelconque de ces critères n’est pascompatible avec le diagnostic de SAPL primaire

Éruption malaireLupus discoïdeUlcération orale ou pharyngée (sauf ulcération ou perforation de la cloison

nasale)Arthrite franchePleurésie, en l’absence d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque

gauchePéricardite, en l’absence d’infarctus myocardique ou d’insuffisance rénale

marquéeProtéinurie supérieure à 0,5 g/j due à une glomérulonéphrite par complexes

immuns prouvée histologiquementLymphopénie inférieure à 1000/mm3

Anticorps anti-ADN natif par radio-immunologie ou immunofluorescencesur Crithidia

e SAPL est défini par la présence d’au moins un signe clinique et un critère bio-ogique (le diagnostic ne peut être retenu s’il y a moins de 12 semaines ou plus deans entre les manifestations cliniques et la positivité des antiphospholipides).

nticardiolipine (et/ou anti-�2 GPI non inclus dans les critèresCR du LES) doivent être confirmées à 12 semaines d’intervalle,e même que la présence de l’anticoagulant circulant lupique [8].

l y a là une discordance qu’il faudra rapidement corriger. Enfin,’hypocomplémentémie (CH50 ou C3) n’a toujours pas été retenueans les critères immunologiques, ce qui est regrettable puisque

’association d’anti-ADN natif et d’une hypocomplémentémie est00 % spécifique du LES [9].

.2. Critères de classification du syndrome des anticorpsntiphospholipides

On désigne sous le terme de « SAPL » l’ensemble des manifesta-ions cliniques et biologiques secondaires (ce qui implique un liene causalité) ou associées (ce qui implique une relation statistique-ent significative) à la présence d’anticorps antiphospholipides

aPL) et/ou de leurs cofacteurs. Le SAPL a été défini initialement pararris en 1987 par l’association de manifestations thrombotiqueseineuses ou artérielles ou d’avortements répétés, avec la présenceurable d’aPL : anticoagulant circulant de type lupique (LA) ounticardiolipine (aCL). Une thrombopénie périphérique modérée100 000 par millimètre cube) est souvent associée. La symptoma-ologie clinique du SAPL s’est enrichie de diverses manifestationsont certaines ne semblent pas de nature thrombotique ; leur inté-ration dans une définition élargie du SAPL n’est pas encore admiseans les critères internationaux révisée en 2006 (Tableau 3) [8,10].es critères préliminaires internationaux de classification du SAPLnt été proposés et publiés en 1999 (critères de Sapporo) et révisésn 2006 en intégrant les anti-�2 GPI [10]. Initialement considéré

omme un sous-groupe entièrement inclus au sein du LES, le SAPLst aussi rencontré de facon totalement isolée de toute manifes-ation clinique ou biologique du lupus : on parle de SAPL primaireSAPL I) par opposition au SAPL secondaire (SAPL II) à un lupus (plus

Anticorps anti-antigènes nucléaires solublesAnticorps antinucléaires à un titre supérieur à 1/320Traitement connu comme inducteur d’antiphospholipides

rarement à une autre connectivite, une vascularite systémique ouune affection maligne) (Matériel complémentaire, tableau S1). Ladistinction entre LES et SAPL est parfois difficile à établir si onse rappelle, d’une part, que certains critères de classification duLES peuvent se rencontrer dans le SAPL (pleurésie par infarctuspulmonaire juxta-pleural post-embolique, protéinurie ou insuffi-sance rénale par thrombose artérielle ou artériolaire intrarénale outhrombose des veines rénales, atteinte du système nerveux centralpost-thrombotique, thrombopénie de consommation ou anémiehémolytique microthrombotique) et, d’autre part, que des anti-corps antiphospholipides sont observés chez 30 à 40 % des maladessouffrant de LES indépendamment du SAPL, 10 à 15 % seulementdes LES présentant des manifestations cliniques entrant dans laclassification du SAPL. La distinction entre SAPL I et SAPL II à unLES est ainsi parfois difficile. Piette et al. ont proposé des critèresd’exclusion du SAPL I mais ces critères nécessitent une validationpar d’autres équipes (Tableau 4) [11].

Si tous les organes peuvent être atteints au cours du SAPL,chaque épisode est habituellement localisé à un viscère ou unterritoire, soit artériel, soit veineux. Lors d’un nouvel épisodethrombotique, celui-ci touche souvent le même système vascu-laire que lors des accidents précédents, soit le territoire artériel,soit le territoire veineux, plus rarement les deux. Cependant, ilexiste un tableau clinique particulier où plus de deux organesou territoires sont touchés simultanément ou à quelques joursd’intervalle, volontiers favorisé par un épisode infectieux intercur-rent et connu sous le nom de syndrome catastrophique des APL(CAPS en anglo-saxon, ou syndrome de Asherson) avec une morta-lité qui atteint 46 % des cas rapportés. Le tableau associe volontiersune insuffisance respiratoire, un accident vasculaire cérébral et uneinsuffisance rénale expliquant le pronostic très sévère. Des critèrespréliminaires de classification ont été proposés par Asherson et al.(Tableau 5) [12].

2.3. Critères de suivi

Le suivi de maladies auto-immunes, tel le LES ou le SAPL, resteavant tout une affaire individuelle et l’établissement de critèresgénéraux de suivi peut paraître impossible tant sont grandes lesprésentations cliniques et l’évolution, souvent dissociée de la cli-nique, des paramètres biologiques ou immunologiques.

2.4. Critères de suivi du lupus érythémateux systémique

Certains paramètres ont une valeur pronostique démontrée,mais avec une sensibilité médiocre et une spécificité tout aussidéfectueuse. À titre d’exemple, une ascension des anticorps anti-

O. Meyer / Revue du rhumatisme mo

Tableau 5Critères préliminaires de classification du syndrome « catastrophique » des anti-phospholipides [12].

Atteinte objective de trois organes, systèmes et/ou tissus au moinsa

Développement simultané ou en moins d’une semaine des manifestationsConfirmation histologique de l’occlusion des petits vaisseaux dans au moinsun organe ou tissuConfirmation biologique de la présence d’antiphospholipides (LA et/ouanticardiolipine) à deux reprises à 6 semaines d’intervalle (si inconnuantérieurement)

CAPS défini : 4 critèresCAPS probable

4 critères présents mais 2 organes, tissus ou systèmes, ou4 critères mais un seul dosage positif d’antiphospholipides, ou critères 1, 2 et

4, ouCritères 1, 3 et 4 avec développement d’un troisième événement entre

1 semaine et 1 mois malgré le traitement anticoagulant

a Atteinte rénale : augmentation de > 50 p. 100 de la créatininémie, HTA sévère(> 180/100 mmHg) et/ou protéinurie (> 500 mg/24 heures). La performance de cescr«

AdqllosnoCdfL

TR

cn

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ritères préliminaires a été passée au crible de 176 syndromes « catastrophiques » duegistre international : 51 p. 100 sont classés comme « définis » et 40 p. 100 commeprobables », soit une sensibilité de 90,3 p. 100 et une spécificité de 99,4 p. 100.

DN natif précède parfois une poussée clinique, mais cela dépende la méthode de dosage utilisée (ce qui est vrai avec le test de Farrui dépiste des anticorps de haute affinité, mais n’est pas vrai avec

’immunofluorescence avec Crithidia luciliae et encore moins aveces tests Elisa commerciaux) [13]. De plus, chez certains patients,n observe une augmentation du taux des anticorps anti-ADN natifans rechute clinique ultérieure et une rechute clinique peut surve-ir sans ascension des anti-ADN natif [14]. Les mêmes constatations

nt été faites avec d’autres paramètres immunologiques : taux du3, du CH50 [15], taux d’anticorps anti-nucléosome [16,17] ou’anti-C1q. Pour ces derniers, il semble que leur absence soit unacteur prédictif important de l’absence de localisation rénale duES [18,19].

ableau 6ecommandations Eular de suivi du lupus érythémateux systémique [20].

Recommandation /Item Nombre d’études évaluées Niveau de pre

Valeur pronostique des examens de laboratoireAnémie sévère 10 4Leucopénie/lymphopénie 4 5Thrombocytopénie 15 4Créatininémie 20 4Protéinurie/ sédiment urinaire 24 4C3/C4 13 4Anti-ds ADN 17 4Anti-Ro/SSA 6 4Anti-La/SSB 1 5Anti-RNP 3 4

Paramètres biologiques de suiviAnémie 1 4Lymphopénie 1 4Thrombocytopénie 1 5C3/C4 13 4Anti-C1q 8 4Anti-ds ADN 15 4

Suivi de la glomérulonéphrite2e biopsie rénale 6 4Sédiment urinaire 2 4Protéinurie 10 4Créatininémie 8 4Anti-ds ADN 3 4C3 2 4

a 1. Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés ; 2. Essais contrôlés randomisés ; 3. Méohorte quasi-expérimentale (non randomisées) ; 5. Essais contrôlés non prospectifs, étudon contrôlées.b A : basée sur niveau de preuve 1 ou 2 sans contestation de la validité de la conclusion ;iveau de preuve 3 ou 4 sans contestation de la validité de la conclusion ; C : basée sur niv

nographies 77 (2010) 82–88 85

Des recommandations ont été proposées par le Comité des essaisthérapeutiques internationaux de l’Eular en 2007 [20] concer-nant notamment le pronostic et le suivi des malades souffrantde LES à partir des articles de bon niveau scientifique parus dansla littérature internationale. La force de ces recommandations esthabituellement cotée « B » ou « C » avec un degré d’agrément parmiles experts variant de 7,6 à 9,5 sur 10 (Tableau 6). Il en est de mêmeavec la surveillance de l’atteinte rénale.

Divers index d’activité de la maladie lupique ont été proposéspour suivre les patients et déterminer le degré d’évolutivité de lamaladie. Ils sont peu utilisés en clinique, mais très à la mode pour lesessais thérapeutiques. La plupart sont globaux et le chiffre obtenuest la sommation des différentes manifestations cliniques et bio-logiques constatées (systemic lupus activity measure [SLAM] [21][Matériel complémentaire, tableau S2], SLEDAI [22] [Tableau 7],ECLAM [23]). D’autres sont plus versées sur les appareils considérésindividuellement et seraient plus applicables à un suivi indivi-duel et à une aide à la décision thérapeutique (BILAG) (Matérielcomplémentaire, tableau S3) [24,25]. Le BILAG nécessite cepen-dant un logiciel informatique coûteux pour être opérationnel. Toussemblent peu sensibles au changement et leur utilisation dans lesessais cliniques thérapeutiques a été très décevante.

En résumé, en 2009, on peut proposer les items suivants poursuivre un LES :

• paramètres cliniques d’activité à évaluer avec un index chiffréglobal type SLEDAI ou appareil par appareil type BILAG ;

• paramètres biologiques comprenant :◦ NFS avec étude des globules rouges (hémoglobine), globules

blancs, lymphocytes et plaquettes,◦ paramètres immunologiques : anti-ADN natif, C3 (et/ou CH50 si

possible),◦ paramètres rénaux : créatininémie, protéinurie, sédiment uri-

naire.

uvea Force de la recommandationb Degré moyen d’agrément/10

B 8,0C 8,0B 8,0B 9,2B 9,3B 8,4B 8,7B 7,7C 7,7B 7,6

BB 8,3CB 8,8B 7,7B 8,7

BB 9,5BBBB 8,7

ta-analyse d’études épidémiologiques ; 4. Étude contrôlée prospective ou étude dee cas–témoin, études transversales ou études de cohortes rétrospectives ; 6. Études

B : basée sur niveau de preuve 1 ou 2 mais doute sur la validité de la conclusion oueau de preuve 5 ou 6 sans contestation de la validité de la conclusion.

86 O. Meyer / Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 82–88

Tableau 7SLEDAI : fiche de recueil de données (Date de consultation : Nom du médecin : Nom du patient : [Inscrire le score dans la colonne appropriée si la manifestation est présentele jour de la consultation ou dans les 10 jours précédents]).

Valeur Score Manifestations Définition

8 Convulsion Apparition récenteExclusion des causes métaboliques, infectieuses ou médicamenteuses

8 Psychose Perturbation de l’activité normale en rapport avec une altérationsévère de la perception de la réalitéComprend : hallucinations, incohérence, appauvrissement du contenude la pensée, raisonnement illogique, comportement bizarre,désorganisé ou catatoniqueExclusion d’une insuffisance rénale ou d’une cause médicamenteuse

8 Atteinte cérébrale Altération des fonctions mentales avec troubles de l’orientation, de lamémoire ou autre, d’apparition brutale et d’évolution fluctuanteComprend : troubles de la conscience avec réduction des capacités deconcentration, incapacité à rester attentif avec en plus 2 au moins desmanifestations suivantes : troubles perceptifs, discours incohérent,insomnie ou somnolence diurne, augmentation ou diminution del’activité psychomotriceExclusion d’une cause infectieuse, métabolique ou médicamenteuse

8 Troubles visuels Atteinte rétinienne du lupusComprend : nodules dysoriques, hémorragies rétiniennes, exsudatsséreux ou hémorragies choroïdiennes, névrite optiqueExclusion d’une cause hypertensive, infectieuse ou médiamenteuse

8 Nerfs crâniens Neuropathie sensitive ou motrice d’apparition récente touchant unnerf crânien

8 Céphalées Céphalées sévères et persistantes, pouvant être migraineuses maisrésistant aux antalgiques majeurs

8 AVC Accident vasculaire cérébral d’apparition récente. Artérioscléroseexclue

8 Vascularite Ulcérations, gangrène, nodules digitaux douloureux, infarctuspéri-unguéaux ou preuve histologique ou artériographie de vascularite

4 Arthrites Plus de 2 articulations douloureuses avec signes inflammatoires locaux(douleur, tuméfaction ou épanchement articulaire)

4 Myosite Douleur/faiblesse musculaire proximale associée à une élévation desCPK et/ou aldolases ou à des modifications électromyographiques ou àune biopsie montrant des signes de vascularite

4 Cylindres urinaires Cylindres de globules rouges

4 Hématurie > 5 GR/champ en l’absence de lithiase, d’infection ou d’une autre cause

4 Protéinurie > 0,5 g/24 heures. Apparition récente ou majoration récente de plus de0,5 g/24h

4 Pyurie > 5 GB/champ en l’absence d’infection

2 Rash Apparition récente ou récidive d’une éruption cutanée inflammatoire

2 Alopécie Apparition récente ou récidive d’une alopécie en plaque ou diffuse

2 Ulcères muqueux Apparition récente ou récidive d’ulcérations orales ou nasales

2 Pleurésie Douleur thoracique d’origine pleurale avec frottement ouépanchement ou épaississement pleural

2 Péricardite Douleur péricardique avec au moins l’une des manifestationssuivantes : frottement, épanchement ou confirmationélectrographique ou échographique

2 Complément Diminution du CH50, du C3 ou du C4 au-dessous de la normaleinférieure du laboratoire

2 Anti-ADN Positivité supérieure à 25 % par le test de Farr ou taux supérieur à lanormale du laboratoire

1 Fièvre > 38 ◦C en l’absence de cause infectieuse

1 Thrombopénie < 100 000 plaquettes/mm3

1 Leucopénie < 3000 GB/mm3 en l’absence de cause médicamenteuse

Scoretotal

O. Meyer / Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 82–88 87

Tableau 8Index lésionnel SLICC/ACR.

Organe Item Score (maximal)

Œil Cataracte 1 (2)Atteinte rétinienne ou atrophie optique 1

Neuro-psychiatrique Altérations cognitives ou psychose majeure 1Convulsions nécessitant traitement > 6 mois 1AVC (score 2 si > 1) ou intervention pour un motif non tumoral 1 (2)Neuropathie d’un nerf crânien ou périphérique (nerf optique exclu)Myélite transverse 1

1

Rein Clairance glomérulaire estimée ou mesurée < 50 % normale 1Protéinurie > 3,5 g/24 hInsuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une transplantation 1

1–3

Poumon Hypertension pulmonaire 1Fibrose pulmonaire (clinique et/ou radiographique) 1Poumons « rétrécis » (radiographie) 1Fibrose pleurale (radiographie) 1Infarctus pulmonaire (radiographie) ou intervention pour un motif non tumoral 1

Cardiaque Angor ou pontage coronarien 1Infarctus myocarde (score 2 si > 1) 1 (2)Cardiomyopathie (dysfonctionnement ventriculaire) 1Valvulopathie (souffle diastolique ou systolique > 3/6) 1Péricardite ou péricardectomie 1

Vaisseaux périphériques Claudication 1Perte de substance distale 1Perte d’un doigt ou plus (score 2 si > 1) 1Thrombose veineuse avec syndrome post-phlébitique 1 (2)

Intestin Infarctus intestinal ou résection intestinale (au-delà du duodénum) splénique, hépatique, vasculaire (score 2 si > 1 site) 1Insuffisance mésentérique 1Péritonite chroniqueSténose intestinale ou intervention sur l’estomac ou le duodénum 1Insuffisance pancréatique externe ou pseudo-kyste 1

Musculo-squelettique Atrophie musculaire ou faiblesse 1Atteinte déformante ou érosive (incluant les déformations réductibles, ONA exclue) 1Ostéoporose fracturaire vertébrale ou périphérique (ONA exclue) 1Ostéonécrose aseptique (score 2 si > 1) 1 (2)Ostéomyélite 1Rupture tendineuse 1

Peau Alopécie cicatricielle chronique 1Panniculite cicatricielle extensive autre qu’au cuir chevelu et aux pulpes digitales 1Ulcérations cutanées (thrombose exclue) depuis > 6 mois 1

Gonades Insuffisance gonadique prématurée 1

Endocrinien Diabète nécessitant un traitement 1

Cancers Cancers (excluant les dysplasies) (score 2 si > 1 site) 1 (2)

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éfinition de la lésion : survient depuis le début du lupus, confirmée par l’évaluation6 mois pour être cotée 2. Une même lésion ne peut être comptée deux fois. ScoreNA : ostéonécrose aseptique.

D’autres paramètres sont en cours d’évaluation : telle l’étudees ARN messagers codant pour les gènes stimulés par l’IFN-(« signature interféron »). Mais la corrélation clinico-biologique

btenue semble meilleure avec les dosages des protéines codéesar ces ARN messagers [26].

.5. Critères de suivi du syndrome des anticorpsntiphospholipides

Aucune recommandation nationale ou internationale n’a étéormulée concernant le suivi du SAPL, faute d’études contrôléese grande ampleur parue dans la littérature. Rappelons cependant

uelques avis d’experts qui tiennent lieu de recommandation pour

a pratique courante.La présence d’anticorps antiphospholipides au cours du LES est

réquente (40 % des cas), mais le SAPL est beaucoup plus rarementssocié (10–15 % des cas).

ue, présente depuis au moins 6 mois. La séparation des épisodes doit être supérieureal : 47 points.

Les aPL sont cependant un facteur pronostique lésionnelimportant et ils sont associés à une augmentation des séquellesirréversibles (évalués par le score lésionnel SLICC/ACR (Tableau 8)par exemple) qu’il s’agisse du SNC ou du rein avec un risque accru(RR : 2,2) de progression vers l’insuffisance rénale terminale [27].

Une disparition transitoire des aCL ou du LA au moment d’unaccident thrombotique est possible (consommation par fixationaux membranes endothéliales ou aux plaquettes ?). Ainsi avantd’écarter le diagnostic de SAPL, il sera prudent de vérifier à distancel’absence effective d’anticorps aCL, a�2 GPI et de LA.

3. Conclusion

En conclusion, il n’existe pas, en 2010, de critères validés de diag-nostic ni de suivi du LES ou du SAPL ! Seuls existent des critères declassification qui servent (indûment) de critères de diagnostic etde recommandations de suivi émanant, soit d’une analyse exten-

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8 O. Meyer / Revue du rhumatis

ive de la littérature, soit d’opinion d’experts qui, faute de mieux,oivent permettre une surveillance individuelle des patients souf-rant d’un lupus ou d’un SAPL. Les centres de référence nationauxe ces maladies rares ont pour mission d’établir pour la Haute Auto-ité de santé (HAS) un protocole national de diagnostic et de soinsPNDS) pour le LES et le SAPL afin d’harmoniser la prise en chargee ces patients en termes de diagnostic et de suivi. Ce PNDS devraittre prochainement publié sur le site Internet de l’HAS.

onflit d’intérêt

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

ppendix A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Tableaux S1–S3) accompa-nant la version en ligne de cet article est disponible suroi:10.1016/j.monrhu.2010.02.006.

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