Les auto anticorps en pratique de ville

Dr Claire Lecomte – Dr Emmanuel Forestier Médecine Interne – CH Chambéry 23 mars 2010

AAC : quand les demander ?

Signes cutanéo-muqueux Éruption malaire, photosensibilité, Raynaud, ulcérations

buccales

Polyarthralgies ou polyarthrite Syndrome sec inexpliqué Asthénie inexpliquée (femme jeune)? Autres circonstances

Cytopénies, péricardite, néphropathie glomérulaire, syndrome thrombotique…

AAC : lesquels demander ?

Dépistage connectivite AC anti nucléaires (ACAN) (± anti SSA)

Dépistage vascularite AC anti cytoplasme des polynucléaires (ANCA)

Dépistage polyarthrite rhumatoïde LWR, AC anti peptides citrullinés

Dépistage pathologie dysimmune spécifique d’organe

Fonction organe cible, voir avec spécialiste

ACAN : quelle spécificité ?

ACAN présents dans de nombreuses circonstances infections virales, cancers, hépatopathies chroniques,

prise médicamenteuse, insuffisance rénale terminale, grossesse, sujets sains, sujets apparentés à sujets porteurs

pathologie dysimmune …

Aide au diagnostic

ACAN : quelle sensibilité ?

Fréquence positivité ACAN

LED > 95 %

Lupus induit < 50 %

Sclérodermie systémique 90 %

Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 80 %

SHARP (connectivite mixte) 95 %

Polymyosite 20 à 40 %

Cirrhose biliaire primitive 95 %

Maladie de Still 15 à 30 %

AAC : marqueurs auto-immunité, rarement acteurs de la pathologie

Spécifiques d’organe thyroïde, estomac, myéline, peau …

Non spécifiques d’organe

AC antinucléaires (ACAN) = « dépistage » AC anti-DNA AC anti-ENA

AC anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) Latex-Waaler-Rose; AC antipeptides citrullinés

Quels AAC dans quelle pathologie ?

Pathologie AAC LED Anti DNA, Anti Sm, Anti SSA, anti SSB ... PR LWR, AC anti peptides citrullinés

SGS SSA, SSB Sclérodermie systémique

CREST Anti Scl 70

Anti-centromères Dermato polymyosite AC anti synthétases

SHARP Anti RNP SAPL Anti prothrombinase, anti cardiolipides,

anti béta2GP1 Vascularite ANCA

Bilan biologique associé

NFS-Pq, VS, CRP Créatinine TGO, TGP, GGT, PAL EP protéines sanguines BU (± protéinurie des 24 heures)

Autres examens biologiques

Complément CH5O, C3 et C4 (C1q, C1 INH)

Consommé dans maladies dysimmunitaires

Cryoglobulinémie 3 types, multiples causes, associée à LEAD et SGS

Antiphospholipides Anticoagulant circulant de type lupique, anticardiolipides anti β2 glycoprotéine 1

Groupage HLA

AAC : faut-il les surveiller ?

NON, sauf anti DNA et ANCA

valeur pronostique et évolutive sinon pas de corrélation entre taux et activité

maladie

Surveillance Marqueurs inflammation Complément (évolutivité) Organes cibles (rein, cœur, poumon …)

Mr Henoch Schonlein, 34 ans Pas d’ATCD Arthralgies et douleurs abdominales depuis 2 jours

Purpura CAT

Clinique +++ Aspect du purpura Autres signes hémorragiques Signes associés

Fièvre AEG Arthromyalgies …

Purpura CAT

Purpura CAT

Purpura vasculaire inflammatoire

Purpura thrombopénique

Purpura CAT

Biologie 1ere intention

NFS, plaquettes VS, CRP Créatinine Bilan hépatique Bandelette urinaire +++

Avis médecine interne si NFS normale, hémato si thrombopénie sévère (< 50G/l)

Purpura vasculaire CAT

Etiologies Allergique

Médicament +++

Infectieux Virus (VIH, VHC, PVB19)

Inflammatoire Vascularite (PAN, ANCA, purpura rhumatoide,

cryoglobulinémie…)

Paranéoplasique

Mr Jean P., 75 ans ATCD IdM, HTA Asthénie fébrile depuis 1 mois

Maladie de Horton

La plus fréquente des vascularites systémiques Sujets de plus de 50 ans Début progressif (diagnostic = 2 à 3 mois) Forme typique Signes généraux Signes rhumatismaux Signes vasculaires

Céphalées, hyperesthésies du cuir chevelu, claudication intermittente de la mâchoire, (douleurs linguales, otalgies, agueusie, troubles déglutition)

Maladie de Horton

Formes atypiques Formes fébriles pures Formes ophtalmologiques (⇒ cécité) Formes vasculaires extra céphaliques

10 % des cas, trompeuses si isolées

Formes neuropsychiques, pseudo-néoplasiques … Diagnostic Biologie

syndrome inflammatoire (VS, CRP)

Biopsie de l’artère temporale

Mme Renée D., 54 ans Pas d’ATCD, pas de traitement Acrosyndrome évoluant depuis 6 mois

Phénomène de Raynaud

5 à 6 % de la population Ischémie paroxystique des extrémités 3 phases syncopale, cyanique et érythermalgique

Primaire (85% femmes, 50% hommes) ou secondaire

Complications Ulcérations et nécroses digitales

Phénomène de Raynaud

Age, sexe, ATCD familiaux, complications, caractère unilatéral, médicaments, profession

Bilan 1ère intention NFS-Pq, VS, CRP, EP protéine, ACAN, Capillaroscopie

Traitement Éviction facteur déclenchant (froid +++) Inhibiteurs calciques (CHRONOADALATE)

Raynaud : étiologies

Connectivites Sclérodermie, Sharp PR, syndrome de Gougerot-

Sjögren, LEAD, DM-PM

Vascularites Cryoglobulinémie, Horton, PAN,

Wegener

Médicaments BB, tryptan, ergot de seigle,

ciclosporine, oestroprogestatifs, amphétamines …

HTAP

Artériopathies oblitérantes Syndrome du défilé costo-

claviculaire, Buerger, embolies distales, athérome

Artériopathies professionnelles

maladie des vibrations, syndrome du marteau hypothénar

Hémopathies et troubles

hémostase polyglobulie, Waldenstrom,

thrombocytémie, SAPL, thrombophilie

Causes endocriniennes

Myxoedème, thyroïdite, anorexie mentale, acromégalie

Melle Sophie D., 17 ans Pas d’ATCD particulier Eruption faciale depuis 72 heures

Lupus érythémateux aigu disséminé

15 à 50 cas pour 100 000 habitants 8 femmes pour 1 homme 1ère poussée entre 20 et 30 ans Caractère familial possible (5 à 10 %) Gravité variable Mortalité Activité de la maladie, infections, accidents cardio-

vasculaires

Lupus érythémateux aigu disséminé

Clinique Peau + articulations (+ cœur + poumon + SNC + …) Rein (fait le pronostic +++)

Biologie

ACAN et anti DNA positifs (anti-Sm, anti-SSA et SSB) Complément (intérêt diagnostique et pronostique) Créatinine et protéinurie +++

Lupus érythémateux aigu disséminé

Traitement De rien à IS majeure … Anti-inflammatoires et Plaquénil® pour atteinte peau et

articulations +++ Traitement lourd si atteinte rénale

Complications Infections (ttt) et athéromatose +++

Grossesse À surveiller +++ interactions grossesse ⇔ LEAD Poursuite PLAQUENIL possible

Mme Solange R., 52 ans ATCD HTA traitée Parotidite récurrente depuis quelques mois

Syndrome de Gougerot-Sjögren (1)

Fréquent, 9 F / 1 H, âge moyen = 45 ans

Clinique manifestations glandulaires

xérostomie, xérophtalmie (atteinte VA, muqueuses digestives)

manifestations extra-glandulaires polyarthrite +++ (PID, rein, muscle, SNP et SNC, Raynaud, vascularite

cutanée)

Syndrome de Gougerot-Sjögren (2)

Diagnostic hypergammaglobulinémie +++ (VS ⇑) ACAN et LWR, anti-SSA et anti-SSB

Complications ⇒ lymphome (RR = 44)

Traitement symptomatique pour le syndrome sec APS pour atteinte articulaire (± cortisone) IgIV ou IS dans formes graves

Femme 50 ans, Syndrome de Raynaud depuis 5 ans, Ulcérations digitales, douleurs des mains

Sclérodermie

rare, 3 femmes/ 1 homme, 40 ans

fibrose cutanée et viscérale + atteinte vasculaire (microangiopathie)

formes circonscrites et systémiques

rôle environnement (silice)

Sclérodermie systémique

Formes systémiques types 1 à 3 (distales à diffuses) CREST syndrome

Clinique syndrome de Raynaud, sclérodactylie, acrosclérose, atteinte visage atteintes viscérales

œsophage (TD), poumon (PID, HTAP), rein …

Sclérodermie systémique

Diagnostic capillaroscopie péri-unguéale ACAN, anti-centromères (CREST) et anti-Scl70

(formes diffuses) Traitement symptomatique +++ cortisone (formes oedémateuses) IS fonction atteintes viscérales

En résumé,

Présence AAC ≠ pathologie dysimmune Maladie dysimmune peut être présente sans

AAC (début ++)

Bilan 1ère intention doit associer Recherche syndrome inflammatoire, Recherche atteinte rénale (gravité +++) ACAN (suffisant dans la majorité des cas)

AAC : quel coût ?

ACAN

Anti ADN natif Anti ENA ANCA EP protéine Cryoglobulinémie

B 40 (B = 0.27 euro) (10.8 euros)

B 70 B 40 B 40 B 55 B 20

(B 20 + B 180 + B 4)

Traitement des maladies systémiques et inflammatoires

AINS Corticoïdes APS (Plaquenil©) Immunosuppresseurs Les “vieux”

MTX, cyclophosphamide, azathioprine Les plus récents

Mycophénolate mofétil Biothérapies

Anti TNF, anti interleukine, anti CD20

Corticothérapie au long cours

Quelles indications ? Quelle dose ? Quelles mesures associées ?

diététiques, médicamenteuses

Quelle surveillance ? clinique, biologique, para clinique

Quand et comment diminuer les doses ? effet rebond, sevrage cortisonique

Comment et quand arrêter ?

Anti paludéens de synthèse

Indication constante dans LEAD Cutané, articulaire, formes sévères Augmente survie patiente lupique

⇓ fréquence poussées, diabète, ostéoporose, thrombose

Surveillance OPH annuelle Dosage sanguin ?

Dermatomyosite et polymyosite (1)

Rare (5 à 10 pour 100 000), femme > homme

Clinique Signes musculaires

faiblesse, douleur, CPK ⇑ atteinte pharyngée et/ou oesophagienne

Signes cutanés oedème liliacé des paupières, papules de Gottron, signe de la

manucure Atteinte pulmonaire

Pneumopathie interstitielle (syndrome anti-synthétases), ou atteinte muscles respiratoires

Dermatomyosite et polymyosite (2)

Diagnostic Élévation CPK, ACAN et anti JO1 EMG, IRM, biopsie musculaire

Association morbide DM paranéoplasique +++

Traitement Cortisone (bolus puis 1 à 2 mg/kg/jr) MTX ou autre IS si corticoR ou corticoD Immunoglobulines IV (APS dans atteinte cutanée)