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La tuberculose
La tuberculose dans le monde
• 8,8 millions de nouveaux cas/an dont 7,4
millions en Asie et en Afrique subsaharienne
(95% des cas dans les pays les plus pauvres)
• 2 millions décès dont 195 000 VIH (98% des
décès dans les pays le plus pauvres)
• l’incidence reste stable
La tuberculose dans le monde
• entre 200 000 et 420 000 nouveaux cas de
tuberculose multirésistante
Le tuberculose en Europe
• 2005: Union Européenne (plus Andorre, Islande,
Israël, Norvège, Suisse) 93 129 cas, 18/100 000
• En Roumanie (135) en Bulgarie (43) et les
républiques baltes (39 à 75)
• 20% des cas déclarés étaient d’origine étrangère.
Les 2/3 provenaient d’Asie ou d’Afrique et 9% de
l’ex URSS
• mortalité de 0.2 à 9.6 pour 100 000 personnes
La tuberculose en Europe
• La présence de BK résistants aux
antituberculeux est plus fréquente dans les
républiques baltiques (18%) que dans les
autres pays (2% en moyenne, variant de 0 à
6%)
La tuberculose en France
La tuberculose en France
• 2005: 5 374, soit 8,9/100 000
• 700 décès
• Le taux de déclaration pour 100 000 était <
à 10 dans toutes les régions françaises, à
l’exception de l’Ile-de-France:19,7 et de la
Guyane: 44
La tuberculose en France
• Le taux pour 100 000 était < à 10 dans 89
des 100 départements français, compris
entre 10 et 19 dans 7départements et
dépassait 20 dans le Val-de-Marne: 22,1, à
Paris: 28,7, en Seine-Saint-Denis: 32,6 et en
Guyane: 44
La tuberculose en France
• L’âge médian des cas déclarés en 2005 était
de 43 ans
• Les moins de 25 ans représentaient environ
17 % des cas, 36 % avaient entre 25 et 44
ans, 24 % avaient entre 45 et 64 ans et 23 %
des cas avaient 65 ans et plus
• Les hommes 60 % des cas déclarés
La tuberculose en France
• En France métropolitaine, le taux chez les
personnes nées à l’étranger était x 8 à celui des
personnes nées en France: 41,5 vs 5/100 000
• Le taux le plus élevé chez les personnes nées en
Afrique subsaharienne: 160/100 000, en Asie 53,2,
en Afrique du Nord 28,5 et de 13,7 parmi les
personnes nées en Europe (sans la France)
La tuberculose en France
Des taux de déclaration élevés:
– chez les personnes arrivées depuis < 2
ans : 251/100 000
– SDF: 214/100 000
– > 80 ans et plus: 21,7/100 000
La tuberculose en France
• Augmentation de la prévalence de la
multirésistance
• La multirésistance est passée < 1 % avant
2002 à 2%
La tuberculose en Savoie
• 7,5/100 000
• 32 cas en 06 0 ITL < 15 ans
• 26 cas en 07 2 ITL < 15 ans
• 24 au 30/09/08 9 ITL < 15 ans
La tuberculose
• Maladie à déclaration obligatoire :
– Tuberculose maladie
– Infection latente < 15 ans
• Maladie à 100%
• Mycobacterium tuberculosis (BK) le plus
souvent en cause, M.bovis, M.africanum moins
fréquents
• Transmission interhumaine par voie aérienne
Formes cliniques
• Rechercher un contexte épidémiologique évocateur:
– contage tuberculeux
– précarité
– HIV
– immunosuppresseur
– anti-TNF
– pays de forte endémie
Primo infection
• Incubation 1 à 3 mois
• Réponse immunitaire cellulaire
• Le plus souvent asymptomatique, fébricule, EN, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleurésie sérofibrineuse
• Evolution:
– Guérison spontanée 90%
– Tuberculose maladie 10% le plus souvent dans les 2 ans chez l’adulte immunocompétent et de 50 % chez l’enfant < 2 ans ou adulte à risque
Primo infection
• Examens complémentaires:
– Rx thorax: anomalies rares: ADP médiastinale ou
interbronchique, nodule, épanchement pleural
– IDR:
• > 10 mm si non vacciné BCG
• > 15 mm si vacciné BCG
• de 10 mm de diamètre/IDR < 2 ans
• phlycténulaire
– Quantiferon +
– Jamais de BK dans l’expectoration
Infection latente
• Mêmes critères pour l’IDR et le quantiferon
que la primo infection mais:
– Asymptomatique
– Rx Nale
Tuberculose maladie
forme pulmonaire• la plus fréquente: 75%
• Clinique: toux prolongée, expectoration mucopurulente, hémoptysie, AEG, sueurs nocturnes, T°vespérale
• Rx thorax et ou scanner thoracique: infiltrats des sommets, excavation, caverne, nodule isolé: tuberculome, miliaire, parfois Nale chez le VIH
Tuberculose maladie
• Biologie:
– IDR + voire phlycténulaire, sauf immunodépression: ne fait pas le diagnostic
– Quantiferon +: ne fait pas le diagnostic entre infection latente et maladie
– Isolement de BAAR:
• Secrétions bronchiques: BK crachats x 3, tubage gastrique x3, fibroscopie bronchique
• Hémocultures en cas d’immunosupression
• Biopsies
– Examen direct, culture, identification et antibiogramme, PCR, histologie: granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse
Tuberculose maladie
autres formes cliniques– Pleurésie < 10%
– Péricardite
– Ganglionnaire
– Osseuse
– Méningoencéphalite
– Laryngée
– Rénale, génitale, surrénalienne
Traitement primo infection
• Symptomatique: idem tt maladie
• Asymptomatique: – Celui de l’infection latente
Traitement prophylactique si
contact
• En l’absence de critère initiaux d’infection latente:
– enfant < 2 ans vacciné ou non BCG
– enfant ou adulte ID ou maladie chronique
exposant à un risque élevé de progression vers la
tuberculose maladie
Traitement de l’infection latente
de l’enfant si contact
Enfant immunocompétent :
< 15 ans si IDR > 15 mm ou phlycténulaire vacciné ou non BCG
< 15 ans vacciné BCG si IDR entre 10 et 15 mm dans les
situations à très fort risque de contamination (contact
étroit avec cavernes, fortement bacillifère)
Enfant > 2 ans non vacciné BCG
IDR > 10 mm ou phlycténulaire
5 mm dans les situations à très fort risque de
contamination (contact étroit avec cavernes, fortement
bacillifère)
Traitement de l’infection latente
> 15 ans si contact• Adulte immunocompétent :
– > 15 mm si confirmation quantiferon +
– > 10 mm dans les situations à très fort risque de contamination ou certitude du caractère récent de l’infection latente si confirmation quantiferon +
Traitement de l’infection latente
en dehors d’un contact• < 15 ans avec infection latente récente ou non
• Migrant en France depuis < 2 ans provenant d’un pays de forte endémie:
– > 15 mm si confirmation quantiferon +
– > 10 mm dans les situations à très fort risque de contamination ou si certitude du caractère récent de l’infection latente si confirmation quantiferon +
• Adulte immunodéprimé ou devant recevoir un tt immunosuppresseur si quantiferon +
• Infection latente récente < 2 ans dans le cadre de la surveillance des professionnels exposés
• Séquelles de tuberculose radiologiques n’ayant jamais étés traitées
Traitement infection latente HIV
• Après contact quelque soit l’IDR, le degré du
déficit immunitaire et le statut vaccinal
• En dehors contact : – IDR 5 mm en l’absence de vaccination
– IDR > 10 mm en cas vaccination BCG si forte
présomption d’exposition environnementale
Ne pas traiter l’infection latente
• > 80 ans
• > 15 ans immunocompétent si pas de
contact BK, pas d’immigration récente ou
de risque professionnel donc pas
d’indication à réaliser un test quantiferon
Traitement infection latente et/ou
prophylactique• Isoniazide en monothérapie: 5 mg/kg/jr durant 9
mois, 10 mg/kg/jr si âge < 2 ans
• Rifampicine 10 mg/kg/jr et Isoniazide 5 mg/kg/jr, 10 mg/kg/jr si âge < 2 ans pendant 3 mois
– Rifinah: 2 cp/jr chez l’adulte
• Rifampicine 10 mg/kg/j et Pyrazinamide 20 mg/kg/jr pendant 2 mois
Traitement maladie
• Isolement si bacillifère
• Traitement de référence: 6 mois– Quadrithérapie: 2 mois
• Isoniazide:5 mg/kg/jr
• Rifampicine: 10 mg/kg/kr
• Pyrazinamide: 20mg/kg/jr
• Ethambutol: 30 mg/kg/jr
– Bithérapie: 4 mois
• Isoniazide: 5 mg/kg/jr
• Rifampicine: 10 mg/kg/jr
Traitement maladie
- RIFATER (association Isoniazide, Rifampicine et Pyrazinamide) : 3 à 6 cp/jour selon poids
- RIFINAH (association Isoniazide et Rifampicine): 2 cp/jour
Antituberculeux mineurs:
• aminosides
• Cyclosérine
• Fluoroquinolones
• PAS…
Traitement maladie
• Tuberculose pulmonaire chez ID: 9 mois
• Tuberculose extrapulmonaire:
– ganglionnaire: 9 mois
– osseuse et méningée: 12 mois
• Corticothérapie: dans certaines formes:
méningée, péricardique, péritonite, miliaire,
volumineuse ADP
Traitement maladie
• Tuberculose résistante:
– BK résistant si résistant au moins à l’isoniazide et rifampicine
– Résistance Iaire ou IIaire
– Isolement strict et long jusqu’à négativité des cultures
– Tt en accord avec le centre national de référence des BK multirésistants, minimum 18 mois
Arrêt de travail
• Reprise du travail après 2 mois de tt bien
conduit en fonction de la forme initiale si
tuberculose sensible
BCG
Vaccination
• Le BCG protège entre 75% et 85% contre la
méningite tuberculeuse, et les formes graves
tuberculoses disséminées et de miliaires
tuberculeuses et entre 50 et 75 % pour la
tuberculose de l'adulte
• Une seule vaccination par le BCG suffit, on ne fait
plus de 2ème vaccination, même si l’IDR est
négative
Vaccination
• La technique de référence est l'injection
intradermique
• Maintien de l'obligation de la vaccination
par le BCG pour certaines professions et
recommandations chez l’enfant
CI BCG
• déficits immunitaires congénitaux ou acquis
• dermatose étendue
• tuberculose et traitement prophylactique antituberculeux
• différer si fièvre
• corticoïdes par voie générale
• traitement immunosuppresseur (y compris la radiothérapie)
• affections malignes (par exemple lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial)
• VIH (incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH)
• Si l'IDR est positive, la vaccination par le BCG n'a pas lieu d'être réalisée
Recommandations BCG enfant
• Enfant né dans un pays de forte endémie
tuberculeuse
• Enfant dont au moins l'un des parents est
originaire de l’un de ces pays
• Enfant devant séjourner au moins 1 mois d’affilée
dans l’un de ces pays
• Enfant ayant des antécédents familiaux de
tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
Recommandations BCG enfant
• Enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane
• Enfant dans toute situation jugée par le médecin à
risque d'exposition au BK notamment vivant dans
des conditions de logement défavorables (habitat
précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques
défavorables ou précaires ou en contact régulier
avec des adultes originaires d’un pays de forte
endémie
Recommandations BCG enfant
• Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du 1er mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable
• la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans
• L’IDR à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.
Professions qui doivent être
vaccinées
Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et
en pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes
et les personnes qui sont inscrites dans les écoles
et établissements préparant aux professions de
caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :
Professions qui doivent être
vaccinées
• Professions de caractère sanitaire:
Aides soignants, ambulanciers, audio
prothésistes, auxiliaires de puériculture,
ergothérapeutes, infirmiers, manipulateurs
de radiologie médicale, kinésithérapeutes,
orthophonistes, orthoptistes, pédicures,
podologues, techniciens d’analyse
biologique, psychomotriciens
Professions qui doivent être
vaccinées
• Professions de caractère social:
Aides médico-psychologiques,
animateurs socio-éducatifs, assistants de
service social, conseillers en économie
sociale et familiale, éducateurs de jeunes
enfants, éducateurs spécialisés, moniteurs
éducateurs
Professions qui doivent être
vaccinées
• Assistantes maternelles
• Personnes qui exercent une activité dans les
laboratoires d’analyse médicale
• Personnels des établissements
pénitentiaires, des services de probation et
de protection judiciaire de la jeunesse
Professions qui doivent être
vaccinées• Personnels soignants :
– Établissements de santé publique et privée
– Hôpitaux des armées
– Services d’hospitalisation à domicile
– Dispensaires, centres de PMI
– Structures qui prennent en charge des malades porteurs du VIH, des toxicomanes
– Centres d’hébergement et de réinsertion sociale.
– Foyers d’accueil pour travailleurs migrants, personnes en situation de précarité
– Établissements d’hébergement et services pour personnes âgées
– Sapeurs pompiers
Enquête autour d’un cas
Pourquoi?
• Maladie contagieuse dans ses formes respiratoires
• Dépister une infection latente et proposer un
traitement
• Dépister et traiter une tuberculose maladie
Durée de contagiosité
• 3 mois avant la mise en place du traitement,
plus si symptômes plus anciens
• Isolement 2 à 3 semaines, plus long si BK
résistant
Risque d’infection
• Cas source:
– tuberculose respiratoire (pulmonaire,
bronchique, ORL et pleurale)
– BAAR positif au direct
– Caverne(s)
– Manœuvres médicales (fibroscopie bronchique,
ventilation assistée, kiné respiratoire, aérosols)
Risque d’infection
• Cas contact:
– Promiscuité
– Confinement
– Durée d’exposition
• Contact étroit (même domicile, même lieu de travail, même classe, même chambre d’hospitalisation)
• Contact régulier (même cantine, même atelier)
• Contact occasionnel (contacts multiples mais plus ponctuels)
Risque de tuberculose maladie
chez sujet contact
• 1 à 4% si contact étroit ou régulier
• Risque augmente si immunodépression (VIH, silicose, diabète, hémodialyse, gastrectomie, certains cancers) ou sous traitement immunosuppresseur, chez les personnes âgées > 75 ans, en cas de dénutrition, de toxicomanie
• 50 % chez enfant < 2 ans
Risque de tuberculose maladie
chez sujet contact
• La tuberculose maladie survient dans 50 % à
80% des cas dans les 2 années qui suivent
l’infection initiale puis le nombre ultérieur est
décroissant mais semble s’étendre sur toute
la vie
• Ce risque est minoré par :
– une vaccination BCG antérieure
– un traitement de l’infection latente
Risque d’infection latente
• 20 % à 30 % en moyenne (5 % à 50 %)
Modalité de l’enquête
• Déclaration à la DDASS qui transmet au
CLAT:
– Tuberculose maladie
– Primo-infection chez un enfant < 15 ans
Enquêtes
• Autour d’un cas index contagieux
• Recherche du cas source en cas de
tuberculose non contagieuse ou d’infection
latente chez < 15 ans
CLAT
• Coordonne l’enquête
• Réalise l’enquête dans certains cas
• Identifie les cas contacts: entretien avec le
malade, fiche de recueil d'information
standardisée
Qui dépister ?
• Les sujets contacts: 8 heures consécutives ou cumulées
• La durée minimale cumulée à considérer en pratique sera fonction du cas index, du confinement et de la proximité
• Il n'existe pas de seuil de temps minimal en dessous duquel le risque d'infection n'existe pas
Comment dépister autour d’une
tuberculose maladie?
• Consultation
• Rx thorax
• IDR
• +/- Quantiféron
Calendrier du dépistage
• 1er temps: Cs, Rx thorax,+/- IDR, +/- QTF
• 2ème temps: à 3 mois: Cs, Rx thorax, +/-
IDR, +/- QTF
• 3ème temps: à 1 an: Rx thorax
• 4ème temps facultatif: Rx thorax si
persistance du contact ou de la contagiosité
du cas index
Comment dépister autour d’une
tuberculose non contagieuse ou
ITL < 15 ans?
• Rx thorax dans l’entourage proche pour
recherche du cas source
IDR
Technique
• Injection strictement intradermique et exsangue à
la face antérieure de l'avant-bras
• 0,1 ml de la solution tuberculinique
• Lecture à la 72ème heure par la mesure du
diamètre de l'induration
CI IDR
• Allergie à l’un des constituants ou réactions
allergiques lors d’une précédente IDR
• Réaction sévère lors d’une précédente IDR
• Différer de 3 mois si vaccination ROR ou
virose
Sensibilité et spécificité
• Sensibilité: 68% à 97% pour une infection
latente ou tuberculose maladie
• Spécificité: 40% à 90% ( + si mycobactérie
atypique, + si vaccination BCG surtout < 10
ans)
Inconvénients
• L'IDR peut être faussement négative au cours d'authentiques tuberculoses
• Réalisation: injection trop profonde, d'une quantité trop faible de tuberculine, d'une tuberculine qui a perdu son activité antigénique...
• Erreur de lecture: difficile, trop retardée...
• Tuberculose en phase d'incubation: phase préallergique de 6 à 8 semaines après un contact infectant
• Tuberculose miliaire: l'IDR est souvent négative
• Dépression de l'immunité cellulaire: peu sensible
• Certaines infections virales: rougeole...
• Manque de spécificité/BCG
Inconvénients
• IDR peut être négative:
– Tuberculose sévère: tuberculose miliaire aigue, tuberculose bilatérale hyper pyrétique
– Age > 75 ans
– Dénutrition
– Certaines maladies anergisantes: coqueluche,rougeole,grippe,hépatite virale,maladie de Hodgkin,leucoses,tumeurs solides,VIH, sarcoïdose
– Tt immunodépresseurs et/ou corticoïdes
Avantage
• Prix: 2.7 euros
Résultats
• < 5 mm: négative
• 5 mm: positive
• 5 mm < vaccination BCG (2 à 3 mois) 10 mm durant les 10 ans après le BCG
• 15 mm rechercher une tuberculose maladie
• Entre 10 mm et 15 mm: interprétation difficile
Virage tuberculinique
• de diamètre de l'IDR entre 2 tests réalisés à 3 mois
d'intervalle:
– 1ère IDR négative < 5 mm et 2ème IDR +
– 1ère IDR 5 mm et 2ème > 10 mm
Interprétation IDR
• Tenir compte:
– ATCDs de vaccination par le BCG
– résultats des tests antérieurs
– Facteurs de risque particuliers: immunodépression,
contact avec un sujet tuberculeux bacillifère, voyage en
zone d'endémie, contact avec une personne provenant
d'une zone d'endémie
– Epidémiologie de la tuberculose, propre au pays dans
lequel le test est réalisé
Indications de l'IDR en France
• Vérification de l'absence de tuberculose avant une primo-vaccination, sauf chez les nourrissons de moins de 3 mois
• Enquête autour d'un cas de tuberculose
• Dépistage ciblé
• Aide ponctuelle au diagnostic de tuberculose
• Référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou social exposés à la tuberculose ( énumérés dans les articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du code de la santé publique) à moduler depuis le quantiferon
IDR et professions
• L’IDR n'est plus obligatoire à l'embauche pour les professionnels de santé, mais seulement avant l'entrée dans la profession
• Pour les personnels des établissements de santé et autres visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la santé publique :«Une IDR à 5 unités de tuberculine liquide est obligatoire à l'entrée dans la profession.Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence».
IDR et professions
• Lors de la visite d'embauche, le salarié doit
pouvoir présenter un résultat d'IDR:
Le résultat doit être noté en mm et non en
++
En effet, un résultat noté en + signifie qu'il
s'agit d'un monotest qui a été réalisé et non
d'une IDR.
IDR et professions
• Si cette IDR, réalisée avant l'entrée dans la profession est
négative, c'est à dire si l'induration est inférieure à 5 mm,
seuls les agents n'ayant jamais reçu le BCG depuis la
naissance seront vaccinés sans limite d'âge
• Une vaccination par le BCG, même ancienne, est exigée à
l'embauche pour les personnels des établissements de santé
visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la
santé publique
Quantiferon et Elispsot-
TB
Qu’est-ce?
• Détection de l'IFN γ : base de ces 2
nouveaux tests qui permettent de mettre en
évidence in vitro la réponse immunitaire à
l'égard de M.tuberculosis
• IDR in vitro
Qu’est-ce?
• L'IFN γ est produit suite à une stimulation antigènique in
vitro de lymphocytes T contenus dans un prélèvement
sanguin
• La réponse immunitaire cellulaire est la composante
majeure de la réponse immunitaire à l'égard de M.
tuberculosis
• L'induction d'une réponse protectrice se traduit par la
synthèse de cytokines notamment IFN γ.
4 indications retenues par l’HAS
Remplacement de l'IDR:
• Enquête autour d'un cas >15 ans
4 indications
• Embauche des professionnels de santé et pour ceux qui travaillent dans un service à risque (4 à 5 patients bacillifères par an) tous les 2 ans.Depuis 2007, l'IDR n'est plus obligatoire à l'embauche pour les professionnels de santé mais seulement avant l'entrée dans la profession: à condition que le salarié soit en mesure de présenter un résultat pour une IDR noté en mm et non en + ( un résultat + atteste qu'il s'agit d'un monotest et non d'une IDR).
4 indications
• Aide au diagnostic des formes
extrapulmonaires de tuberculose-maladie
• Avant mise en route d'un traitement par
anti-TNFα
Indications non retenues
actuellement• Suivi d'une tuberculose-infection latente traitée ou non
• Diagnostic et suivi du traitement d'une tuberculose-maladie
• VIH
• Dépistage de la tuberculose infection latente chez les migrants en provenance de pays à prévalence élevée
• Enfant < 15 ans
Sensibilité et spécificité
Tuberculose maladie et infection latente
• Spécificité: 89% à 100%
• Sensibilité: 78% à 100%
Avantages /IDR
• Pas de 2ème consultation pour interpréter le résultat du test
• Ne croisent pas avec le BCG (ils permettent de faire la différence entre infection par M.tuberculosis et vaccination par le BCG)
• Possibilité de discriminer une infection par M.tuberculosis d'une infection par M.avium
• le test T-SPOT.TB ® chez les patients infectés par le VIHserait valide même en cas d’ID
Inconvénients
• Laboratoire équipé avec un matériel défini et du personnel formé
• Garder le prélèvement à température ambiante jusqu’à
acheminement au laboratoire
• Proscrire frigo, étuve, voiture surchauffée Acheminement sous 4
heures
• Risque théorique de résultat faussement positif (M. kansasii,
M.szulgai, M.marinum)
• Risque possible de réaction croisée avec M. leprae
• Pour le test QuantiFERON-TB ® le résultat est indéterminé si le
témoin positif contrôle n'est pas validé. Chez les patients sous
immunosuppresseurs ce type de résultat serait obtenu dans 20% des
cas
Inconvénients
• Long: 2 semaines
• Effet booster IDR ?
• Prix: 60 euros
Prudence dans l’interprétation
• QTF négatif n’exclut:
– Ni une tuberculose latente
– Ni une tuberculose maladie
• QTF positif ne peut être suffisant pour dire s’il y a ou
non une infection
• QTF positif = 3 crachats + RX thorax
• ATCD de tuberculose, présence séquelles Rx: si QTF +
Guérison incomplète ou réinfection? Pas de conclusion
possible
Maladies infectieuses
émergentes,
ré-émergentes …
et toujours d’actualité
Tularémie (1)
Anthropozoonose
Bactérie intracellulaire facultative
Pouvoir infectant majeur
sous-espèce F. tularensis subsp tularensis
(bioterrorisme)
50 cas par an
Nord-Est et Centre
Maladie à DO
Tularémie : foyers animaux
(lièvre +++)
Tularémie (2)
Réservoir
Rongeurs, lièvres, mammifères (par piqûre)
Maladie rurale, zones humides
Facteurs de risque atteinte humaine
Gardes-chasses, gardes-forestiers, cultivateurs,
bouchers, équarisseurs, personnels de laboratoire …
Chasseurs, promeneurs, randonneurs …
(consommateurs viandes mal cuites)
(eau souillée, viande mal cuite)
Tularémie : formes cliniques
Incubation courte (3 à 7 jours)
Forme ulcéro-ganglionnaire
Papule, pustule, ulcération, ADP, fièvre, arthromyalgies
Forme pulmonaire
Primaire ou secondaire
Pneumonie atypique (tableau pseudo-grippal)
Forme typhoïdique et septicémique
(forme oculaire, oro-pharyngée …)
Tularémie : diagnostic
Isolement par culture (liquides biologiques)
Sérologie
après J10
PCR
Permet diagnostic rapide (liquides biologiques ou
biopsies)
Limite manipulation en laboratoire
Tularémie : traitement
Quinolones (France)
Aminosides (Europe)
Doxycycline
Traitement curatif (10 à 21 jours)
Traitement préventif (bioterrorisme)
(14 à 21 jours)
Publications multiples,
pathologie rare mais
potentiellement grave
Publications nombreuses,
pathologie rare mais
potentiellement grave
Chikungunya
Arbovirus (alphavirus, famille des Togaviridae)
Vecteur : moustique du genre Aedes
Ae aegypti, Ae albopictus, Ae africanus …
Gites larvaires : eaux stagnantes
soucoupes des pots de fleurs, vases, pneus
usagés …
Incubation : 4 à 7 jours
Tableau clinique
• Début brutal
• Hyperthermie avec arthralgies
• Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée
• Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent
• Arthralgies invalidantes parfois persistantes
• Traitement symptomatique: AINS, paracétamol
(± hémorragies bénignes)
Diagnostic
• Sérologie :
Apparition des IgM entre J4 et J7
Apparition des IgG secondaire
Durée de persistance des IgM ?
• PCR
• Culture virale
Risque de d’introduction
et diffusion en Europe ?
Introduction du virus
Par des voyageurs infectés et virémiques
Par un vecteur infecté: très peu probable
A. albopictus est exophile
Mesures de désinsectisation dans les avions
Par des oeuf d’Aedes infecté: hypothétique, pas documenté
Risque d’introduction et de diffusion
en Europe ?
Pour : Voyageurs virémiques
Aedes albopictus implanté dans certains zones
Climat tempéré (réchauffement ??)
Contre : Introduction de l’Océan Indien pendant l’hiver
Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle extrinsèque, préférences trophiques, densité de population)
Distribution d’ Aedes albopictus en Europe
Risk map: Knudsen et al., 1996
1990
2002
2005
1979
2005
2004
2001
2005
2005
2004
1999
1999
2004
2002
2000
2005
2003
Cas importés en métropole
Distribution des cas de
Chikungunya importés en
France entre 1er avril 2005
et 31 août 2006
Surveillance à partir des données des laboratoires
807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 –31/8/06)
63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours)
MDO depuis juillet 2006
Risque de diffusion en métropole
Lié au virus, à son vecteur, à l’hôte et à leurs
interactions
Vecteurs potentiels du Chikungunya :
Aedes albopictus principalement
Faculté d’adaptation à un climat tempéré
Récemment installé en Corse et Département 06
Leptospirose (1)
Anthropozoonose
Leptospira interrogans
ictero-haemorraghiae
350 cas par an (France métropolitaine)
30 à 50 fois plus de cas en DOM-TOM
Champagne-Ardennes, Franche-Comté,
Poitou-Charente, Aquitaine
Leptospirose (2)
Pays chauds et humides +++
Réservoir
animal sauvage (rats, mulots …)
animal domestique (chiens, chevaux, bovins, ovins,
porcs …)
porteurs sains, élimination urinaire de leptospires
Contamination sol et eau
Leptospirose (3)
Transmission indirecte >>> directe
Voie cutanée ou muqueuse
Facteurs de risques
Professionnels (25 %)
Agriculteur, vétérinaire, personnel abattoirs, égoutiers,
personnel entretien réseaux d’eau
Loisirs aquatiques en eau douce (75 %)
Pêche, baignade, canoë, triathlon …
Leptospirose (4)
Forme anictérique pseudo-grippale
La plus fréquente,
Arthromyalgies fébriles avec HMG, SMG, ADP
Méningite aseptique (encéphalite, myélite, uvéite)
Forme ictérique pluriviscérale
J3 du syndrome fébrile,
Atteinte hépatique, rénale, musculaire, hématologique, cardiaque, pulmonaire, neurologique
Leptospirose (5)
Anamnèse +++
Diagnostic direct et par culture (croissance lente)
Diagnostic indirect +++
tardif
sérologie après J8-J10
PCR
positive d’emblée, dans centre de référence
sang, LCR, urines
Leptospirose (6)
Traitement curatif
Amoxicilline ou ceftriaxone
7 à 10 jours
(cyclines si précoce +++)
Traitement préventif
Protection des plaies +++
Cyclines si contact à haut risque
Vaccination (Spirolept°) (J0, J15, M6, rappel tous les 2 ans)
Fièvre Q
Coxiella burnetii (germe intracellulaire)
Zoonose ubiquitaire
Réservoir : ovins, bovins, caprins
Transmission humaine
Aérosols contaminés
Ingestion produits laitiers
(tique)
Diagnostic de la fièvre Q
Y penser +++
Diagnostic sérologique (IFI)
Forme aiguë
Anticorps dits de phase II
10 jrs < IgM < 4 mois
Forme chronique
Anticorps dits de phase I
Traitement de la fièvre Q
Fièvre Q aiguë
Doxycycline 200 mg/jr (14 à 21 jrs)
Fièvre Q chronique
Doxycycline 200 mg/jr
Hydroxychloroquine (2 à 3 cp/jr)
18 mois
Bartonella henselae
La borréliose de Lyme
O. ROGEAUX
Répartition géographique des cas hospitalisés de borréliose de Lyme par code postal de résidence
Incidence départementale des cas hospitalisés de borréliose de Lyme par code postal de résidence
Incidence 2002-2003 : 2,64 pour 100 000 Incidence 2004-2005 : 2,95 pour 100 000
Source : Insee - Estimations de population au 1er janvier 2002 et 2004
Etudes de séroprévalence
Région Auteurs Population Séroprévalence
Ouest
10 dépts
Doby JM et al. Arch mal Prof, 1989;50(8):751-757
Professionnels de la
forêt : 653
610 réellement exposés
20,5 %
21,7 %
Orléans Chaumonot F. Thèse 1991
Forestiers : 80 18,8 %
Centre Christiann F et al. Eur J Epidemiol 1997;13(7):855
Chasseurs : 170 14,7 %
(1,8% IgM+)
Centre Christiann F et al. Eur J Epidemiol 1997;13(3):361-2
Donneurs de sang : 182 3,3%
(1,1% IgM+)
Ile de France Zhioua E et al. Eur J Epidemiol 1997;13(8): 959-62
Professionnels de la
forêt : 211
15,2 %
Est Nubling M et al. Int J Med Microbiol 2002;291
Professionnels de la
forêt : 616
20,2 %
Grand Est
18 dépts
CCMSARapport 2007
Professionnels de la
forêt : 2 975
14,1 %
Rhône-AlpesDonnées du réseau CIRE 01/04/06 – 31/08/07
• 723 cas notifiés
– Ain : 173
– Loire : 247
– Haute Savoie : 303
• 87% EM
• Lieux de morsures
(n=436)
+ Haute-Loire, Isère,
Rhône, Savoie, Ardèche
Bulletin téléchargeable
http://www.invs.sante.fr/publications/2007/lyme/PLAQ_LYME_3_WEB.pdf
Borréliose de Lyme :
démarches diagnostiques,
thérapeutiques et préventives
Paris, 13 décembre 2006
Patrick CHOUTET
Définitions
• Piqûre / morsure de tique
• Borréliose de Lyme / maladie de Lyme
– Ixodes ricinus
– Borrelia burgdorferi sensu lato :
B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi ss
– Manifestations cliniques particulières selon le type de
Borrelia
Définitions
• 3 stades
– Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia
– Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)
– Tertiaire (late Lyme borreliosis)
manifestation(s) focalisée(s)
rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires
Question 1 - Sur quels éléments cliniques et
épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic
de la borréliose de Lyme ?
• Diagnostic
= exposition à piqûre de tique
+ manifestations cliniques
• Stade primaire
Erythème migrant :
macule érythémateuse annulaire
à croissance centrifuge
D. Lipsker
D. Lipsker
D. Lipsker
E. Caumes
Question 1 - Sur quels éléments cliniques et
épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic
de la borréliose de Lyme ?
• Stade secondaire
en l’absence de traitement
– Neuro-borrélioses
• Méningo-radiculites
• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite
• PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) (C))
– Arthrite
• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)
– Rarement
• Lymphocytome
• Troubles de conduction cardiaque
• Atteinte oculaire
D. Lipsker
Question 1 - Sur quels éléments cliniques et
épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic
de la borréliose de Lyme ?
• Stade tertiaire
– Neuro-borréliose tardive• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie
sensitive axonale
• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)
– Acrodermatite chronique atrophiante
– Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques
• Syndrome post-Lyme ?
– Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives
– L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)
D. Lipsker
D. Lipsker
Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le
diagnostic des différentes manifestations
de la borréliose de Lyme ?
• Détection d’anticorps
– Dépistage : ELISA
– Confirmation : Western blot
• Autres
– Culture, PCR : laboratoires spécialisés
– Histologie
Recommandations pour le diagnostic
biologique en fonction des formes cliniques (C)
Formes cliniques Indications et résultats des examens
essentiels au diagnostic
Examens optionnels
Érythème migrant AUCUN examen AUCUN
Neuro-borréliose
précoce
- Réaction cellulaire lymphocytaire dans
le LCR et/ou hyperprotéinorachie
- Sérologie positive dans le LCR, parfois
retardée dans le sang
- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques
- Culture et PCR du LCR
- Séroconversion ou
ascension du titre sérique
des IgG
Lymphocytome
borrélien
- Aspect histologique du lymphocytome
- Sérologie positive (sang)
Culture et PCR
du prélèvement cutané
Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé
Recommandations pour le diagnostic
biologique en fonction des formes cliniques (C)
Formes cliniques Indications et résultats des examens
essentiels au diagnostic
Examens optionnels
Arthrite -Sérologie positive dans le sang à titre
habituellement élevé (IgG)
-Liquide articulaire inflammatoire
Culture et PCR sur liquide et/ou
tissu synovial
Neuro-borréliose
chronique
-Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR
Acrodermatite
chronique
atrophiante
-Aspect histologique évocateur
-Sérologie positive à titre élevé (IgG)
Culture et PCR du prélèvement
cutané
Formes oculaires -Sérologie positive
-Confirmation par avis spécialisé
Sur avis spécialisé
Situations au cours desquelles
la sérologie n’a pas d’indication (C)
• Sujets asymptomatiques
• Dépistage systématique des sujets exposés
• Piqûre de tique sans manifestation clinique
• Érythème migrant typique
• Contrôle sérologique systématique des
patients traités
Question 3
Quels traitements peut-on recommander dans la
borréliose de Lyme ?
Quel est le suivi nécessaire?
Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase
primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)
ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE
ADULTE
1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours
ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e
lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours
Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase
primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)
ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE
ENFANT
1re ligne
< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours
> 8 ans
Amoxicilline
ou
Doxycycline
50 mg/kg/j en trois prises
4 mg/kg/j en deux prises,
maximum 100 mg/prise
14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,
maximum 500 mg/prise14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e
lignes ou allergieAzithromycine
20 mg/kg/j en une prise,
maximum 500 mg/prise10 jours
FEMME ENCEINTE OU
ALLAITANTE
1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e
lignes ou allergie
à partir du 2e trimestre de
grossesse
Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours
Traitement des stades secondaire et tertiaire
de la borréliose de Lyme (C)
Situations cliniques Options thérapeutiques
1re ligne 2e ligne
Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j
14 à 21 jours
ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j
14 à 21 jours
ou Ceftriaxone IV* 2 g/j
14 à 21 jours
Autres formes
de neuro-borréliose
dont PF avec méningite
Ceftriaxone IV 2 g /j
21 à 28 jours
Pénicilline G IV 18-24 MUI/j
21 à 28 jours
ou Doxycycline PO 200 mg/j
21 à 28 jours
Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j
21 à 28 jours
Amoxicilline PO 1 g x 3/j
21 à 28 jours
Arthrites récidivantes
ou chroniques
Doxycycline PO 200 mg/j
30 à 90 jours
ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j
14 à 21 jours
Suivi
• Stade primaire
– Clinique
– Évolution possible > un mois
• Stades secondaire et tertiaire
– Clinique
– Plusieurs semaines
– Pas de contrôle sérologique
– Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie
Question 4 - Quelles sont les mesures préventives à
proposer ?
• Une piqûre de tique expose à la
transmission d’agents pathogènes
bactériens, viraux et parasitaires
• Prévention anti-tétanique
Prévention primaire
Éviter le contact avec les tiques
• Information du public, des sujets exposés et des
professionnels de santé (C)
– Risque et modalités de transmission de Borrelia
– Phases de développement des tiques et modalités
d’extraction
– Manifestations cliniques
– Possibilités de prévention et de traitement
15 mm
Ixodes ricinus
Collection Philippe Parola
Adulte femelle mâle
nymphe
larve
Cycle d’Ixodes ricinus P.Parola, CID 2001;32
Prévention primaire en zone d’endémie
• Protection mécanique
– vêtements longs et fermés (C)
• Répulsifs cutanés
– sauf enfant < 30 mois
– DEET, IR 35/35, citrodiol (C)
– Femme enceinte : IR 35/35
• Répulsifs vestimentaires (C)
– Perméthrine (sauf jeune enfant)
Prévention secondaire
Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques
• Examen minutieux du revêtement cutané (C)
• Extraire la tique par une technique mécanique
(risque de transmission existe dès les premières heures
d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)
• Éviter les substances « chimiques » (C)
(risque de régurgitation)
• Désinfecter le site de la piqûre
• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant
EXTRACTION D’UNE TIQUE
O. Patey
EXTRACTION D’UNE TIQUE
O. Patey
Prévention secondaire en zone d’endémie
antibioprophylaxie ?
L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas recommandée
• Risque élevé– piqûres multiples
– long délai d’attachement
– fort taux d’infestation des tiques
• Modalités– Doxycycline PO : 200 mg monodose (A)
– Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j (B)
Prévention secondaire en zone d’endémie
antibioprophylaxie ?
• Situations particulières (C)
– Femme enceinte
• Amoxicilline PO : 3 g/j 10 j
– Enfant âgé < 8 ans
• Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j
– Immunodéprimé
• Amoxicilline PO : 3 g/j 10 – 21 j
• Doxycycline PO : 200 mg monodose
www.infectiologie.com
Autres Zoonoses transmises par
les tiques
Infections transmises par les tiques
• Fièvre boutonneuse méditéranéenne– Rickettsia conorii
– Tique brune du chien : réservoir et vecteur Rhipicephalus sanguineus
– Sud-Est +++
– Fièvre, algies, éruption, tâche noire
– Sérologie : IFI
Doxycycline 200 mg/j - 3 à 5 j
Quinolones - Macrolides
Autres zoonoses transmises par
les tiques
• Ehrlichiose granulocytique humaine
– syndrome pseudo-grippal
Cyclines
• Fièvre Q
• Tularemie
• Babésiose (piroplasmose)
– syndrome pseudo-palustre
– chez splénectomisé (frottis)
Quinine, clindamycine
• Autres Rickettsioses
ENCEPHALITE A TIQUE
Maladie transmise par les tiques
Vaccin préventif
Encéphalite à tiques
Arbovirose
Agent : flavivirus
Vecteur : tiques
Réservoir :
animaux sauvages
et domestiques
Epidémiologie
Transmission :
• morsures de tiques ++
• ingestion de lait cru
Activités de loisirs :
chasse,
randonnée,
camping ...
CLINIQUE
Evolution biphasique :
• 1e phase : syndrome pseudo grippal
• rémission
• 2ème phase (50% des cas) :
forme méningée simple,
méningo encéphalite,
méningo encéphalomyélite
CLINIQUE
Gravité avec l ’âge, d ’ouest en est
- séquelles neuroΨ :
- létalité : 1 à 2% en Europe
30% en Asie
PREVENTION
Vaccin inactivé
cultivé sur embryons de poulets
3 injections IM : J0, 1 à 3 mois après, 5 à 12 mois après la 2e
rappels : tous les 3ans
Protocole accéléré : j 0 – j 15
Enfants de 1 à 16 ans : 1/2 dose
CONTRE INDICATION
• Réaction allergique à une injection antérieure
• Allergie aux protéines de l’œuf
• Allergie à l’un des composants du vaccin
• Allergie à la gentamycine ou à la néomycine
La grippe aviaire
Grippe aviaire
347 cas, 245 décès ( oct 2008)
RAGE
♦ zones de forte endémie ♦ zones de faible endémie ♦ zones d'absence
55 000 décès
en 2004
LA RAGE : Maladie
• Transmissible à l’homme par la morsure ou le contact avec la salive de divers mammifères infectés (chien, renard, loup, chauves-souris…).
• Période d’incubation longue (20 à 90 jours).
• Période d’état : forme spastique (plus fréquente, caractérisée par une hyperexcitabilité généralisée) ou forme paralytique (évolution plus longue).
• Toujours mortelle.
• Diagnostic clinique : difficile (hydrophobie)
LA RAGE (2)
Mais apparition en France et en Europe de la rage deschiroptères indépendant de la rage vulpine.Virus pouvant être différent
Progression rapide ces dernières années
Eviter contact direct avec chauve souris
(Plusieurs dizaines de millions en France)
Cas possibles via chiens voyageurs ou importés
RAGE
• Vaccin preventif : J0, J7, J21
– Rappel à 1 an puis tous les 5 ans
• Vaccination curative : centre antirabique
– Discussion immunoglobulines specifiques