85egraveme Reacuteunion Annuelle de la SOFCOT

PARIS ndash 8 au 12 Novembre 2010

MASSAAD Raymond MORTADA Charif ISMAIL Khaled

LIBAN

Lprimeosteacuteosynthegravese interne dans un milieu septique une ancienne phobie ou une nouvelle

reacutealiteacute avec le mateacuteriel cimenteacute

INTRODUCTION Le principe de lantibiotheacuterapie locale par lutilisation du ciment

impreacutegneacute aux antibiotiques par le fameux chapelet en bille de gentamycine a introduit

une nouvelle dynamique dans la theacuterapie de lrsquoinfection osseuse A part les bons reacutesultats

obtenus dans le traitement de lrsquoinfection un nouveau concept apparait un corps eacutetranger

dans un foyer infectieux sous forme de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques peut ecirctre pas

seulement toleacutereacute en plus un agent favorable dans le traitement de lrsquoinfection et par

conseacutequent lrsquoancienne phobie qui domine la relation infection- corps eacutetranger commence

agrave changer

Une bonne application de ce nouveau concept est le traitement de lrsquoinfection des

prothegraveses totale de hanche par spacer ciment sous forme de prothegravese est bien connus par

plusieurs publications (1 2)

Lrsquoaspect radiologique drsquoune pseudarthrose infecteacute de cheville apregraves plusieurs tentatives

dprimearthrodegravese par fixateur externe nous a permis par le seul spacer ciment aux

antibiotiques drsquoobtenir une stabiliteacute du foyer par le passage du ciment agrave travers les trous

osseux existants creacutees par les fiches du fixateur externe reacutealisant ainsi une verrouillage

statique supeacuterieure et infeacuterieure (Fig)

Fig 1 Stabiliteacute du foyer par le seul spacer ciment par son passage agrave travers les trous

creacuteeacutes par les fiches du fixateur externe

Lrsquoutilisation drsquoun spacer ciment longue tige verrouilleacute distal ment pour traiter un cas de

prothegravese totale de hanche infecteacute avec fragiliteacute osseuse sous la queue de la prothegravese

comme dans les reprises de PTH habituelle nous a conduit de penser au clou cimenteacute

avec verrouillage statique pour traiter les pseudarthroses infecteacutees (Fig 2)

Fig 2 Spacer ciment pour PTH infecteacute avec longue tige pour ponter une fragiliteacute

osseuse sous jacente avec verrouillage infeacuterieure

Drsquoautre part le bon reacutesultat obtenu apregraves osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par

des languettes de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques drsquoune fracture de jambe ouverte

nous a donneacute lrsquoideacutee en 2009 sur lrsquoutiliteacute drsquoune plaque visseacutee cimenteacutee (Fig 3)

3a 3b

3c 3d

Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du

tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment

impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)

Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute

pratiqueacutee

MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de

jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas

dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite

chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de

pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus

Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules

cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees

Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en

ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)

La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige

meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute

sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la

suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le

temps de fabrication

Tableau ndeg 1

TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)

Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer

la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute

en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps

opeacuteratoire

Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec

Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)

Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes

1 Pseudarthrose

infecteacute

2 Pseudarthrose

infecteacute

3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture

ouverte

5 Fracture

ouverte

6 Osteacuteite chr

Sur CCM

7 Pseudarthrose

infecteacute

8 Osteacuteite aigue

sur f rouver

9 Pseudarthrose

infecteacute

Tableau n 2

La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale

centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de

diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8

mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour

lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux

recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes

transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose

du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de

mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la

moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de

ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on

couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les

antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment

ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la

piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes

sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on

lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer

Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du

clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou

eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de

14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre

circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes

Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes

1

2

3 4

5 6

7 Plaque 8

9

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

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23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

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2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Lrsquoutilisation drsquoun spacer ciment longue tige verrouilleacute distal ment pour traiter un cas de

prothegravese totale de hanche infecteacute avec fragiliteacute osseuse sous la queue de la prothegravese

comme dans les reprises de PTH habituelle nous a conduit de penser au clou cimenteacute

avec verrouillage statique pour traiter les pseudarthroses infecteacutees (Fig 2)

Fig 2 Spacer ciment pour PTH infecteacute avec longue tige pour ponter une fragiliteacute

osseuse sous jacente avec verrouillage infeacuterieure

Drsquoautre part le bon reacutesultat obtenu apregraves osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par

des languettes de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques drsquoune fracture de jambe ouverte

nous a donneacute lrsquoideacutee en 2009 sur lrsquoutiliteacute drsquoune plaque visseacutee cimenteacutee (Fig 3)

3a 3b

3c 3d

Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du

tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment

impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)

Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute

pratiqueacutee

MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de

jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas

dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite

chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de

pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus

Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules

cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees

Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en

ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)

La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige

meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute

sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la

suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le

temps de fabrication

Tableau ndeg 1

TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)

Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer

la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute

en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps

opeacuteratoire

Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec

Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)

Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes

1 Pseudarthrose

infecteacute

2 Pseudarthrose

infecteacute

3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture

ouverte

5 Fracture

ouverte

6 Osteacuteite chr

Sur CCM

7 Pseudarthrose

infecteacute

8 Osteacuteite aigue

sur f rouver

9 Pseudarthrose

infecteacute

Tableau n 2

La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale

centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de

diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8

mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour

lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux

recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes

transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose

du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de

mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la

moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de

ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on

couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les

antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment

ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la

piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes

sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on

lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer

Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du

clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou

eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de

14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre

circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes

Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes

1

2

3 4

5 6

7 Plaque 8

9

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

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Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

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infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

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10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

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18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

3a 3b

3c 3d

Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du

tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment

impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)

Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute

pratiqueacutee

MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de

jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas

dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite

chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de

pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus

Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules

cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees

Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en

ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)

La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige

meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute

sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la

suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le

temps de fabrication

Tableau ndeg 1

TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)

Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer

la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute

en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps

opeacuteratoire

Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec

Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)

Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes

1 Pseudarthrose

infecteacute

2 Pseudarthrose

infecteacute

3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture

ouverte

5 Fracture

ouverte

6 Osteacuteite chr

Sur CCM

7 Pseudarthrose

infecteacute

8 Osteacuteite aigue

sur f rouver

9 Pseudarthrose

infecteacute

Tableau n 2

La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale

centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de

diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8

mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour

lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux

recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes

transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose

du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de

mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la

moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de

ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on

couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les

antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment

ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la

piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes

sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on

lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer

Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du

clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou

eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de

14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre

circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes

Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes

1

2

3 4

5 6

7 Plaque 8

9

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

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2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules

cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees

Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en

ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)

La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige

meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute

sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la

suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le

temps de fabrication

Tableau ndeg 1

TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)

Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer

la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute

en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps

opeacuteratoire

Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec

Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)

Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes

1 Pseudarthrose

infecteacute

2 Pseudarthrose

infecteacute

3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture

ouverte

5 Fracture

ouverte

6 Osteacuteite chr

Sur CCM

7 Pseudarthrose

infecteacute

8 Osteacuteite aigue

sur f rouver

9 Pseudarthrose

infecteacute

Tableau n 2

La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale

centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de

diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8

mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour

lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux

recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes

transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose

du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de

mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la

moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de

ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on

couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les

antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment

ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la

piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes

sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on

lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer

Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du

clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou

eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de

14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre

circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes

Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes

1

2

3 4

5 6

7 Plaque 8

9

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

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12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

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20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Tableau n 2

La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale

centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de

diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8

mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour

lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux

recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes

transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose

du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de

mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la

moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de

ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on

couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les

antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment

ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la

piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes

sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on

lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer

Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du

clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou

eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de

14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre

circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes

Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes

1

2

3 4

5 6

7 Plaque 8

9

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

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14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

4 a 4b

Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)

5a 5b

Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-

drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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723-9

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M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

6a 6b

Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise

eacutelectrique (6b)

7a 7b

Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

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723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

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2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE

(Fig 811)

Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe

Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face

externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame

supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de

longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit

diaphysaire selon le cas drsquoutilisation

La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les

trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal

meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de

deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique

utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions

finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de

longueur variable

Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment

couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique

srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la

plaque

8a 8b

Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)

La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se

bloquent dans la plaque(8a)

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

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after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

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for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave

lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque

10a 10b

Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque

apregraves durcissement du ciment (10b)

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

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6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)

La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle

Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute

Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par

le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la

fluoroscopie

On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee

4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte

pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte

dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)

suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois

Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la

numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine

Le recul moyen est de 41 ans

RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation

osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un

cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe

osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la

corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7

9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute

reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient

ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute

entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest

fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation

du clou

Tableau n 3

Patient

ndeg

Etat cutane

Controle infection Consolidation Recul

1 Gueacuterison Oui

2 Oui

3 Arthrodegravese

+ Greffe

osseuse

4

Oui +

Greffe

osseuse

5 Large neacutecroses cutaneacutee

Secondaire

Oui

6 Oui

7 - Oui +

Greffe

osseuse

2

8

Oui

9

Oui +

Greffe

osseuse

CAS TYPIQUE

Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une

fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une

plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee

Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3

semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la

moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee

peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

12a 12b

12c 12c

Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne

(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique

(12c d)

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

13a 13b

13c 13d

Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)

Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe

(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves

Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose

infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement

purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis

18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm

On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec

osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute

supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate

(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de

ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment

(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12

postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte

iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois

postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

15a 15b

Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule

cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe

syntheacutetique (15b)

Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica

4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55

Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open

fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic

infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

17a 17b

17c 17d

Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de

substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe

osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet

(17cd)

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

References

1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22

2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71

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Thieme Verlag

5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183

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fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93

7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ

Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an

infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51

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infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9

9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current

concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108

10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47

11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85

19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005

72373 -8

21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic

cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216

723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

18a 18b

18c 18d

Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12

(18c+18d)

DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute

des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection

osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec

ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux

libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la

technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

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723-9

22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman

M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

after open tibial fracture J Trauma 200252364-6

23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision

for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res

2002395193-203

24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat

de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques

sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest

lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des

prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie

locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)

La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe

Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son

entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable

un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur

les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne

Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de

lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers

riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal

agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel

drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile

cette reacutealiteacute

Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le

meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave

ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus

avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul

antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines

sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande

concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees

pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de

gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al

trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace

apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)

La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques

est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes

de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley

utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation

des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une

bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)

Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage

statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute

de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute

dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment

aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou

En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite

pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban

2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans

des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant

CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la

pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de

plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave

toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver

son binocircme cimenteacute

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11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23

12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52

13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92

14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6

15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7

16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92

17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76

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19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8

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M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion

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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753

Raghuram Thonse and Janet D Conway