Ostéosynthèse des os longs

Le clou centromédullaire:une alternative élégante en chirurgie de reprise (échec des ostéosynthèses du fémur par plaque vissée)

Docteur Thomas BrossetClinique Saint Roch

Cavaillon

consolidation naturelle du fémurLa consolidation osseuse d’un fémur s’obtient le plus souvent en 3 mois.

Facteurs favorisants:- Fracture à 2 fragments- Ostéosynthèse stable- Vascularisation osseuse

périfracturaire conservée

Facteurs défavorables:

- Fracture complexe, multi fragmentaire

- Ouverture cutanée- Délabrement tissulaire- Ostéosynthèse précaire- Tabagisme actif

Pseudarthrose du fémur

La pseudarthrose est définie par une non consolidation osseuse, 6 mois après la fracture.

Cliniquement, le patient garde des douleurs en regard du foyer de fracture, augmentées par la mise en charge

Mécaniquement: l’insuffisance de ponts osseux interfracturaires amène un travail anormal du matériel d’ostéosynthèse jusqu’à entraîner la casse de la plaque

Une situation périlleuse

Pour le patient: nouvelle fracture, avec impotence fonctionnelle totale et douleur+++, perte sanguine importante (jusqu’à 1 litre pour un fémur)

Pour l’anesthésiste réanimateur: prise en charge de la douleur, stratégie hémodynamique et transfusionnelle

Une situation périlleuse

Pour le chirurgien: discussion sur la stratégie opératoire

Dans tous les cas retrait de l’ancien matériel (nécessité de connaitre le matériel utilisé, intérêt de disposer du CRO)

réalisation de prélèvement profond à visée bactériologique (bilan du risque infectieux= cas des pseudarthroses septiques)

Ostéosynthèse par plaque et greffe

Apport de greffe osseuse massive ostéosynthèse par plaque avec

compression, parfois raccourcissement du fémur (recoupes

osseuses pour trouver un tissu osseux vivant)

Enclouage centromédullaire

Alésage du fût fémoral jusqu’à obtenir un contact osseux cortical

Ostéosynthèse par un clou centromédullaire verrouillé: deux types selon la topographie de la lésion osseuse.

Enclouage rétrograde (point d’entrée au niveau du genou) pour les fractures du tiers inférieur du fémur.

Enclouage antérograde (point d’entrée en dedans du grand trochanter) pour les fractures de la diaphyse et du tiers supérieur du fémur

Cas clinique 1

Mme S J, 51 ans Fracture complexe multi fragmentaire du fémur

suite à un AVP (juillet 2011) Ostéosynthèse par plaque longue anatomique à

vis verrouillée dans un CHU Suivie depuis un an, consolidation imparfaite et

douleur persistante, garde une canne Hospitalisation en urgence pour impotence

fonctionnelle totale et douleur fulgurante (août 2012)

Radiographies initiales juillet 2011

Radiographie post opératoire

Cas clinique 2

Mlle P, 23 ans Fracture suite AVP scooter en Thaïlande,

opérée sur place, technique conventionnelle par plaque, délabrement musculaire du vaste interne (février 2012)

Faible observance des conseils prodigués par le chirurgien, appui précoce avec ostéosynthèse « légère »

Fracture de la plaque et non union osseuse (avril 2012)

Ostéosynthèse initiale

Radiographie après échec consolidation

Radiographie post opératoire

Contrôle à 5 mois

Cas clinique 3

Mr G, 40 ans Fracture ancienne complexe métaphyso

diaphysaire inférieure traitée par lame plaque en 2004

Gonarthrose post traumatique, gêne en regard de la plaque. Son chirurgien réalise l’ablation du matériel avec quelques difficultés en vue de préparer l’avenir…

Deux mois plus tard à nouveau le fémur casse…

Radiographie post opératoire à 1 an

Radiographie à 2 ans (consolidation)

Conclusions

Appui complet rapide, immédiat le plus souvent (modulé par le patient en fonction de ses douleurs)

Absence de prise de greffe autologue (crête

iliaque postérieure) et diminution de la morbidité du geste chirurgical

Véritable alternative ou simple étape intermédiaire à une grande chirurgie de sauvetage osseux du fémur

Délai de consolidation osseuse longue…. Patience jusqu’à deux années.

Merci de votre attention!