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Pol Corinne ROUSSELET Anne-Victoire 51 rue Diderot 94300 Vincennes
PHOBIE SPECIFIQUE
PHOBIE SOCIALE
MODULE 2
2014 / 2015
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TABLE DES MATIERES
CAS N°1! 4!
ANAMNESE! 4!
1.! HISTOIRE DE VIE! 4!
1.1.! RELATIONS FAMILIALES ET SENTIMENTALES! 4!
1.2.! ENVIRONNEMENT! 4!
2.! HISTOIRE DU TROUBLE! 5!
2.1.! HISTOIRE DE L’EPISODE ACTUEL! 5!
2.2.! HISTOIRE PRODROMIQUE ET FACTEURS DE RISQUE! 6!
DIAGNOSTIC! 7!
CADRE THEORIQUE! 8!
LIGNE DE BASE! 10!
1.! DESCRIPTION DES QUESTIONNAIRES! 10!
2.! BILAN DES EVALUATIONS! 10!
ANALYSE FONCTIONNELLE! 11!
ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE! 13!
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES! 13!
CONCLUSION SUR LE « RESSENTI » DU THERAPEUTE! 14!
CAS N°2! 15!
ANAMNESE! 15!
1.! HISTOIRE DE VIE! 15!
1.1.! RELATIONS FAMILIALES ET SENTIMENTALES! 15!
1.2.! ENVIRONNEMENT! 16!
2.! HISTOIRE DU TROUBLE! 17!
2.1.! HISTOIRE DE L’EPISODE ACTUEL! 17!
2.2.! HISTOIRE PRODROMIQUE ET FACTEURS DE RISQUE! 19!
DIAGNOSTIC! 19!
CADRE THEORIQUE! 22!
LIGNE DE BASE! 26!
1.! DESCRIPTION DES QUESTIONNAIRES! 26!
2.! BILAN DES EVALUATIONS! 26!
ANALYSE FONCTIONNELLE! 28!
ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE! 31!
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES! 32!
CONCLUSION SUR LE « RESSENTI » DU THERAPEUTE! 33!
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ANNEXES!!CAS!N°!I! 34!
ECHELLES D’EVALUATION! 35!
BIBLIOGRAPHIE! 44!
ANNEXES!!CAS!N°!2! 45!
ECHELLES D’EVALUATION! 46!
BIBLIOGRAPHIE! 57!
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Cas n°1 ANAMNESE
1. Histoire de vie
Mme N. est âgée de 43 ans. Il s’agit d’une de mes patientes que je suis en médecine générale
depuis septembre 2009.
Tout au long de ces cinq années de suivi médical, Mme N. a consulté pour des motifs simples
(lumbago, rhinite allergique…)
Cette patiente semblait répondre aux critères de bonne santé tel que le décrit l’OMS :
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »
Lors d’une consultation, je lui explique que je suis une formation en thérapie
comportementale et cognitive, ce qui permet entre autre de traiter les phobies spécifiques.
Elle me fait part, alors, de sa phobie de la conduite automobile.
Nous avons convenu de faire une première séance, pour définir s’il s’agissait d’une phobie
spécifique. Et si c’était le cas de la possibilité d’une prise en charge thérapeutique par TCC.
La première séance eut lieu le 26 janvier 2015.
1.1. Relations familiales et sentimentales
Mme N. est espagnole de naissance, ayant grandi dans la région de Barcelone.
Son père était tailleur (vêtements). Elle le décrit comme un homme simple.
Très soucieux du bien-être de ses deux filles, il présentait une anxiété quand à la sécurité de
ses filles.
Elle se rappelle de propos qu’elle me rapporte, tels que : « Ne va pas à la piscine, j’ai rêvé
que tu te noyais », « fais attention à la voiture, ils vont te rentrer dedans ».
Sa mère était employée de maison, d’un tempérament jovial. Actuellement à la retraite.
Sa sœur ainée de 6 ans vit en Espagne.
Pas de notion d’antécédent familial de trouble dépressif, anxieux ou phobique.
1.2. Environnement
Elle est mariée, mère de deux garçons de 11 et 8 ans.
Son mari est directeur de systèmes d’informatique pour une université parisienne. Il est décrit
comme introverti.
Il n’existe pas de difficultés conjugales. La vie de couple est harmonieuse.
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Le père de Mme N. est décédé fin 2013 d’un cancer d’évolution rapidement fatal.
Elle n’a pas développé de trouble anxio-dépressif consécutif à cet événement douloureux.
Mme N. a été secrétaire pour un médecin d’Octobre 2007 à Décembre 2014.
Son domicile se situe à 500 mètres du cabinet médical et de l’école primaire des enfants.
Toute la famille vit dans un 3 pièces confortable, dont ils sont propriétaires.
Une aisance financière contribue à une vie agréable et harmonieuse.
Ils ont une vie sociale riche, avec sorties amicales et familiales.
2. Histoire du trouble
2.1. Histoire de l’épisode actuel
Mme N. a appris à conduire à Barcelone, à l’âge de 25 ans, plus « parce que cela peut être
utile » que par envie.
Elle obtient le permis de conduire à la 3ème tentative.
Elle ne décrit aucune peur lors de l’apprentissage, ni lors des deux premières années où elle a
plaisir à conduire à Barcelone, ville qu’elle connaît très bien.
Elle peut être accompagnée de son père qui lui rappelle que les autres automobilistes sont
dangereux.
En 1999, elle s’installe en France, en Seine et marne.
Elle développe ses premières anxiétés en voiture.
Elle relate très précisément la première fois où elle a eu des cognitions à type de
peur alors qu’elle était sur une route étroite : « les autres conduisent trop vite », « les routes
sont dangereuses », « tu vas avoir un accident » « ils roulent trop près de moi ».
Les années s’écoulant, elle a fini par ne plus conduire.
De 1999 à 2003, son emploi à Disney l’oblige à prendre le volant au sein du parc d’attraction
mais pas à l’extérieur.
Comme elle se sent limitée par cette phobie, elle prend des cours de conduite, ce qui lui
permet de conduire avec le moniteur, mais pas sans lui.
Puis de 2003 à 2005, elle travaille chez Hertz (location de voitures). Elle s’arrange pour éviter
de conduire les voitures.
Lorsqu’elle y est contrainte, elle parcourt des distances de 2kms au maximum, qu’elle réalise
au prix de nombreux symptômes physiques (palpitations, contractures musculaires des mains
et des jambes).
Puis, à compter d’Octobre 2007, elle travaille en tant que secrétaire dans un cabinet médical.
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Son lieu de travail est proche de son domicile, la voiture ne lui semble plus indispensable, et
progressivement, elle modifie son mode de vie pour s’adapter à une vie sans voiture :
conservatoire, gymnase, activités extra-scolaires facilement accessibles en transports en
commun ou à pieds.
Elle reste malgré tout irritée par cette peur qui la pénalise. Elle prend régulièrement des cours
de conduite automobile, son mari l’incite à conduire.
Malgré tout, les évitements se font inéluctables jusqu’à l’enfermer dans un monde restreint à
la marche à pieds ou aux transports en commun (bus, tramway, train, avion).
Mme N. décrit une peur incontrôlable, à l’idée de devoir conduire sa voiture pour se rendre
d’un point A à un point B, quel qu’en soit la distance et quelque soit l’environnement (ville,
campagne, montagne, autoroute, départementale, mais également parking).
Elle se rend compte que son trouble la limite dans ses mouvements et ses actions. Que la peur
est absurde et disproportionnée.
Elle en est d’autant plus affectée, qu’elle est au chômage pour raison économique à compter
de décembre 2104, et qu’elle a décidé de reprendre des études de comptabilité pour intégrer
l’entreprise familiale (du beau père) en tant que comptable.
La distance de son domicile à cette société est de 5 kms.
Le poste à pourvoir est en octobre 2015 et elle souhaite s’y rendre en voiture.
Raison de sa démarche actuelle pour débuter une TCC.
2.2. Histoire prodromique et facteurs de risque
Dans les facteurs de risque prédisposant à l’installation d’une phobie, un père anxieux de
manière générale et de manière plus spécifique lorsqu’il était passager, sa fille la conductrice.
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DIAGNOSTIC
Diagnostic retenu :
Selon le DSMIV : F40.2. Phobie spécifique de type situationnel A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive déclenchée par la
présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.
Le stimulus déterminé chez Mme N est la phobie de la voiture.
B. L’exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique une réaction
anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d’une Attaque de panique liée à la
situation ou facilitée par la situation.
Chez Mme N. lors de l’exposition elle présente des signes neuro-végétatifs, sans Attaque
de panique.
C. Le sujet reconnaît la nature excessive ou irrationnelle de ses craintes.
La patiente reconnaît « l’absurdité » de cette peur et elle « s’en veut » de ne pas pouvoir
conduire.
D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitées ou vécue(s) avec une anxiété ou une
détresse intense. Chez Mme N, initialement le stimulus phobogène était enduré avec une grande souffrance
tant qu’elle était dans l’obligation de s’exposer lors de son emploi chez Hertz. Puis
progressivement, la non obligation de prendre son véhicule lui a permis de réaliser un
évitement complet au stimulus.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s)
redoutée(s) perturbent de façon importante les habitudes de l’individu, ses activités
professionnelles ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le
fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important. En une quinzaine d’années, la patiente a construit sa vie sociale, professionnelle et
familiale en excluant les déplacements en voiture, au prix d’une perte de temps, d’un
inconfort qu’elle critique mais sans pouvoir s’y soustraire.
F. Pour des sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir duré plus de 6 mois
avant de poser le diagnostic.
Patiente non concernée par ce point.
G. L’anxiété, les attaques de panique ou l’évitement phobique associé à l’objet ou à la
situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par une trouble mental tel un Trouble
obsessionnel-compulsif, un Etat de stress post traumatique, un Trouble anxiété de
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séparation, une Phobie sociale, une Trouble panique avec agoraphobie ou une
Agoraphobie sans antécédents de trouble panique.
Ont été exclu après plusieurs entretiens les diagnostics ci-dessus.
D’autres hypothèses diagnostic ont été recherché mais non retrouvé tant d’ans l’Axe I que
l’Axe II.
CADRE THEORIQUE La phobie de la voiture, définie comme une phobie spécifique dans le DSMIV, est
caractérisée par une peur intense et persistante de conduire, elle-même aggravée par une
anticipation.
Les personnes souffrant de ce trouble reconnaissent que cette peur est excessive. Au mieux ils
peuvent conduire au prix d’une grande détresse, au pire, leur vie sociale et familiale se voit
réduite au quartier de maison (1).
Cette phobie apparaît le plus souvent à l’âge adulte moyen et prédomine chez la femme (2,3).
Un certain nombre de peurs sons innées (peur de l’obscurité, des hauteurs, des animaux) (1)
Selon Seligman (4), les phobies simples peuvent s’expliquer par l’association de l’inné avec
des stimuli associés à certaines expériences qui provoqueraient un état pré-phobique.
Une transmission génétique est supposée. Certaines phobies spécifiques sont trans-
générationnelles (5).
Il existe une association entre troubles anxieux chez l’enfant et les troubles dépressifs chez les
parents. Ce qui favoriserait l’apparition de troubles phobiques chez l’enfant devenu adulte.
Dans la phobie spécifique, la clinique présente deux caractéristiques spécifiques : Angoisse et
Evitement (7)
L’angoisse provoque la fuite (5).
Pour ne pas être exposé à un nouvel état panique, l’évitement s’installe de manière insidieuse
mais incontournable (7).
L’évitement renforce la phobie, cercle vicieux qui semble efficace au début, mais qui réduit le
patient dans un appauvrissement de sa vie sociale.
L’angoisse provoque des signes neuro-végétatifs qui s’estompent puis disparaissent en
l’absence de l’objet phobogène.
Les cognitions, associées aux émotions et sensation neuro-végétatives, ont une part
prédominante dans le développement des phobies.
Le modèle de Beck and al. définit trois composantes cognitives de la phobie :
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Les schémas (stimuli intéroceptifs, extéroceptifs), les distorsions cognitives, les événements
cognitifs (5,8).
Des échelles d’évaluation peuvent être utilisées pour préciser les phobies, leur degré d’anxiété,
d’évitement. Ces échelles sont d’excellentes lignes de base pour évaluer avant du traitement
puis au cours du traitement, l’évolution des peurs. (10). On peut nommer les échelles
suivantes : Questionnaire des peurs (Marks et Mathews), échelle d’évaluation des phobies
attaques de panique et anxiété généralisée.
Le traitement de la phobie spécifique en TCC prendra en compte les quatre dimensions :
Neuro-végétative, émotionnelle, cognitive et comportementale.
Les émotions et les troubles neuro-végétatifs auront recours à l’apprentissage de
l’autocontrôle de la respiration.
On peut également utiliser des « systèmes d’exposition visuelle virtuelle», appelé Thérapie
par réalité visuelle, mais le résultat en est incomplet.
Cette technique peut être utilisée chez les patients en première partie de thérapie si
l’exposition en imagination et in-vivo est impossible à obtenir (1).
Cette technique a comme indication de prédilection : la phobie de l’avion, l’arachnophobie,
l’acrophobie, la claustrophobie.
Quoiqu’il en soit, une exposition in vivo reste indispensable pour espérer obtenir la guérison
du trouble.
Les cognitions feront appel à un travail de restructuration cognitive.
La partie comportementale reste la partie la plus importante.
En effet, c’est la mise en exposition des situations, après hiérarchisation, par difficulté
croissante qui permet un nouvel apprentissage, jusqu’à obtention de la guérison.
Un degré motivationnel élevé est un facteur prédictif positif de réussite. Celui-ci peut-être
exploré par des entretiens motivationnels, si la motivation semble incertaine (9).
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LIGNE DE BASE !1. Description des questionnaires Les phobies spécifiques font parties d’un cadre nosologique qui peut être plus large et être
associées à d’autres pathologies (anxiété, dépression, défaut d’affirmation de soi, phobie
sociale…). Mme N. ne me semblait pas présenter de stigmates d’une autre pathologie, sauf peut-être un
défaut d’affirmation de soi, dans sa façon de ne jamais vouloir déranger, de « donner une
image d’elle toujours parfaite ».
J’ai préféré utiliser 3 échelles d’évaluation pour ne pas méconnaitre une comorbidité.
Après explication, je lui ai remis les échelles d’auto-évaluation suivantes :
STAI (state and Trait Anxiety Inventory Spielberger 1983), pour évaluer son anxiété trait
ainsi que son anxiété état.
BDI Beck A.T (version abrégée), pour mettre en évidence une dépression. Echelle de Rathus, pour objectiver un défaut d’affirmation de soi,
Je lui ai également demandé d’établir une liste des situations nécessitant l’utilisation du
véhicule, en les classant de la moins difficile à la plus difficile, et en notant le taux
d’évitement pour chaque situation et le taux d’anxiété. Cette échelle a pour but d’être utilisée comme ligne de base et de repaire objectif à
l’amélioration du trouble. (Voir en annexe)
2. Bilan des évaluations La STAI Y-A obtient un score à 21/80 et la Y-B à 29/80. Ce qui ne révèle pas d’état anxieux
de base, ni au moment du début de la prise en charge thérapeutique.
L’échelle de Rathus est à +33, ce qui peut-être interprété comme un possible défaut
d’affirmation de soi, sur un mode agressif.
La BDI est à 0, ce qui confirme l’absence de signes anxieux ou dépressifs sous-jacents, au
moment du passage de l’échelle.
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ANALYSE FONCTIONNELLE
Dans le cas de Mme N., à l’issue du deuxième entretien, j’ai utilisé deux analyses
fonctionnelles différentes et complémentaires.
Initialement, une BASIC IDEA pour voir dans sa globalité le comportement-problème tout en
évaluant la motivation de la patiente ainsi que la mienne.
Secondairement, une SECCA, plus ciblée sur une situation-problème, pour me permettre lors
de la troisième séance, de lui proposer un contrat thérapeutique.
BASIC IDEA
BEHAVIOR incapacité de conduire (complète depuis 2007) avec début 1997, avec peur anticipatoire, évitements subtils (a adapté sa vie sans avoir à utiliser la voiture).
AFFECT Peur anticipatoire, culpabilité, sentiment de « nullité »
SENSATION signes neuro-végétatifs (palpitations, faiblesse musculaire, crispation)
IMAGERIE MENTALE se voit dans le fossé, froissement de carrosserie
COGNITION Je ne vais pas arriver à sortir la voiture du parking, je ne vais pas pouvoir prendre la voie rapide de l’autoroute …
RELATIONS INTERPERSONNELLES
renforcement négatif du mari qui accepte de faire les courses le samedi alors qu’elle pourrait les faire dans la semaine, le mari qui aimerait bien qu’elle conduise mais ne lui en tient pas rigueur, ce qui maintient l’évitement.
DROGUES aucunes (ni alcool, ni médicament tel qu’un anxiolytique avant exposition)
EXPECTATION L’attente de la patiente est très grande puisqu’elle a un objectif précis à réaliser dans un laps de temps précis (8 mois)
ATTITUDES
attitude de ma part plutôt positive, car alliance thérapeutique est présente sur la confiance du suivi médical en médecine générale antérieure à la thérapie, ressenti d’une motivation très forte de la patiente, ainsi qu’une adhésion au concept de la TCC tant de sa part que de la mienne.
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SECCA
Je!ne!vais!pas!y!
arriver!!
je!vais!abimer!la!
voiture!
Sortir!la!voiture!du!
parking!pour!aller!
faire!les!courses!
Peur!
anxiété!!
Demande!à!!son!
mari!de!
l’accompagner!en!
courses,!et!!est!à!la!
place!!passager!
Epoux!qui!est!très!compréhensif!
Famille!qui!la!conforte!!dans!la!non!gravité!
EMOTION!
ANTICIPATION!
COMPORTEMENT!
SITUATION!
COGNITION!
ENTOURAGE!
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ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE
Mme N. désire pouvoir conduire comme elle le faisait en Espagne. Dans toutes circonstances,
que ce soit pour de longs trajets, en ville, en campagne, sur l’autoroute, par temps de pluie ou
beau soleil.
Cette phobie s’est installée progressivement. Son image personnelle s’est très légèrement
altérée, avec une perte de confiance en soi, circonscrite à cette situation. Elle est de plus en
plus réduite dans ses activités avec quasi restriction de sa liberté de mouvement. Elle en
souffre et la perspective d’une nouvelle vie professionnelle qui nécessite l’usage d’une
voiture lui fournit l’élément manquant à sa démarche thérapeutique.
Elle a une approche très positive sur la prise en charge en TCC des phobies spécifiques et elle
espère y trouver la guérison.
Sur l’explication des expositions progressives, d’abord en imagination, puis en situation
réelle, et au mieux quotidiennes, cela lui semble difficile mais non irréalisable.
La première séance a été consacrée au recueil de données anamnestiques ainsi que l’histoire
de l’évolution de la phobie.
La deuxième séance a servi à établir les situations phobogènes, en les graduant dans leur taux
d’anxiété et leur taux d’évitement. Ont été également remises les échelles d’évaluations
citées précédemment.
La troisième séance a permis de hiérarchiser toutes les situations qui nécessitent la prise en
mains du véhicule, de la moins anxiogène à la plus anxiogène.
Feed-back rendu sur les échelles d’auto-évaluation avec diagnostic posé de phobie spécifique.
Au cours de cette séance, il a fallu imaginer des alternatives à l’utilisation du véhicule alors
que celui-ci est garé au sous-sol du parking, l’une des situations les plus anxiogènes. C’est
Mme N. qui suggère l’utilisation des auto-libs pour ne pas avoir à sortir la voiture et éviter
d’être bloquée dans les expositions quotidiennes et progressives.
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES
A la quatrième séance, nous avons convenu d’un contrat thérapeutique, sous forme de 6 à 8
séances selon les difficultés rencontrées par Mme N.
La première séance sera consacrée à l’apprentissage de la respiration abdominale pour
contrôler les signes physiques, explications données sur les signes neuro-végétatifs. Une
exposition en imagination de la situation la moins phobogène est également prévue.
Définition des tâches de la semaine à réaliser entre deux séances.
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De la 2ème à la 8ème séances seront étudiées la réalisation des tâches, leurs difficultés et les
raisons de la non-réalisation de certaines tâches.
A la 4ème séance, reprise de la ligne de base, à but motivationnel et pour vérifier la progression
de Mme N.
CONCLUSION SUR LE « RESSENTI » DU THERAPEUTE
Mme N est l’une de mes toutes premières patientes en traitement par Thérapie
comportementaliste cognitive.
C’est le hasard qui m’a fait savoir que cette patiente avait une phobie de la voiture.
Et l’opportunité était trop belle pour que je ne lui propose pas de l’aider.
L’alliance thérapeutique était préexistante au début de la thérapie.
Ca a été un grand atout pour « oser » passer le cap de la médecine générale à la TCC.
Cela a été d’autant plus facile que la patiente ne présente aucun autre trouble psychique
associé.
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Cas n°2 ANAMNESE
1. Histoire de vie
Début 2015, Mme Y, âgée de 37 ans, me consulte en urgences pour une attaque de panique
survenue au moment de partir à son travail, suite à une réunion professionnelle douloureuse,
qui s’est déroulée la veille.
En 2010, début du suivi médical de cette patiente, Je l’avais adressée à un confrère psychiatre
pour un trouble dépressif majeur caractérisé, selon le DSM IV.
Elle consulte encore régulièrement mon confrère, avec travail analytique. Elle n’est plus sous
psychotrope.
Au décours d’un entretien de 45 minutes, je lui soumets l’hypothèse d’un possible défaut
d’affirmation de soi, qui serait responsable de ses difficultés relationnelles à tous les niveaux :
professionnels, personnels et familiaux.
Je lui propose de faire quelques entretiens pour infirmer ou affirmer l’hypothèse, et le cas
échéant d’entreprendre une TCC, si l’indication est posée.
1.1. Relations familiales et sentimentales
Madame Y. est originaire de Reims. Elle fait ses études d’assistante sociale sur Paris en 1998.
Son père, actuellement retraité, a fait une grande carrière (comme le dit sa fille) dans le
champagne.
Son père a fait une première dépression lors de la naissance de sa fille ainée (Mme Y).
D’autres épisodes sont possibles, mais non clairement datés, ni identifiés.
Il est décrit comme une personnalité très anxieuse, avec peu d’expression verbale, avec
émoussement affectif, mais également colérique.
Mme Y a passé beaucoup de temps dans son enfance et son adolescence à accompagner son
père (pour aller faire les courses, se promener, aller le chercher au travail), mais dit-elle sans
échange verbal, ce qui l’interroge actuellement.
Elle dit également avoir peur de lui ressembler, tant dans ses comportements colériques que
dans sa nature anxio-dépressive.
Sa mère est issue d’un milieu rural, qui contrastait avec le milieu social de son mari
(bourgeoisie).
Elle est perçue comme un tempérament excessif et rancunier. Elle est très dévalorisante vis à
vis de Mme Y.
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Elle n’a pas fait d’épisode dépressif, mais présente une somatisation aux événements de vie.
Elle est également en retraite, elle était agent des impôts.
L’histoire du couple de ses parents est peu banale. Ses parents se rencontrent alors qu’ils
n’ont pas fini leurs études. Le mari est socialement plus élevé et l’union se fait dans
l’opposition de la famille du jeune marié. La jeune épouse a du travailler pour financer les
études du mari, dont les vivres étaient coupées du fait de cette mésalliance.
Mme Y est née 1 an après le mariage.
Il existe beaucoup de conflits et de désaccords au sein du couple.
Mme Y. dit de sa mère « Il faut que ma mère supporte mon père».
Une sœur cadette (5 ans de moins), est portée aux nues par la mère, pendant l’enfance car elle
semble avoir des dispositions dans les études. Mais finalement, cette jeune femme est
instable, n’a pas fini ses études, vit de petits boulots, a une vie sentimentale chaotique et
présente une obésité qui est peut-être liée à des troubles du comportement alimentaire.
Mme Y se décrit comme une petite fille, créant des relations très exclusives avec les copines
de l’école. Elle a le sentiment d’avoir toujours servi de faire valoir.
Elle était très bonne élève, « chouchoute » de la maitresse, jusqu’en quatrième, où les
difficultés scolaires sont apparues. Mais malgré tout, elle est reçue au BAC littéraire.
Elle fait des études d’assistante sociale à Paris, pour échapper à l’environnement familial.
1.2. Environnement
Mme Y vit maritalement avec son petit ami rencontré à l’âge de 16 ans Elle est mère d’une
petite fille de 8 ans et d’un petit garçon de 4 ans et demie.
Elle dit être très exigeante auprès de sa fille et elle en souffre. Elle semble plus tolérante avec
son garçon.
Son conjoint est un homme introverti, peu expressif, qui a été élevé par ses grands-parents
maternels. La garde leur ayant été confiée du fait de la schizophrénie de leur fille qui a été très
régulièrement hospitalisée.
Le père de cet homme a été absent et il l’a « retrouvé » à l’âge de 29 ans.
Il existe de nombreux conflits dans le couple, avec difficulté dans la communication sur les
sujets importants, ce qui déclenche des disputes.
Le couple a une vie sociale excessivement réduite. Les sorties sont peu nombreuses et les
invitations amicales exceptionnelles.
Mme Y travaille au sein d’une structure d’aide sociale.
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L’entente est conflictuelle avec ses collègues ainsi qu’avec sa supérieure directe.
Elle a souvent le sentiment qu’on l’utilise, et elle n’arrive pas à exprimer ses opinions.
Elle décrit une souffrance morale au travail, alors qu’elle aime ce qu’elle fait.
Elle a décidé de suivre une formation professionnelle à « l’école des parents ».
Elle voit cette formation comme une sortie vitale à ce milieu professionnel actuel.
2. Histoire du trouble Mme Y. rapporte un premier épisode dépressif en 1999/2000, alors qu’elle est âgée de 22 ans.
Elle associe ce premier épisode à l’éloignement familial, qu’elle a provoqué et souhaité en
choisissant de faire ses études à Paris.
On note en facteur aggravant l’isolement affectif et amical, avec une incapacité à créer un
nouveau réseau social.
Elle fait une première psychothérapie jusqu’en 2002, avec traitement par antidépresseurs
associé.
Elle met un terme à la psychothérapie parce qu’elle s’éloigne géographiquement du
thérapeute.
Entre 2002 et 2010, elle rapporte une grande souffrance morale avec un nouvel épisode
dépressif à la naissance de sa fille en 2007. Elle ne consulte pas. L’épisode dépressif est
méconnu.
Son mari semble l’avoir soutenue au point de lui dire lors de leurs disputes : « Si je ne
t’aimais pas, je ne serai pas resté pendant toutes ces années ». (référence à la période 2002-
2010)
En 2010, elle présente un nouvel épisode anxio-dépressif, dont le facteur déclenchant est la
grossesse du deuxième enfant, où elle se sent débordée et se demande comment elle va
pouvoir aimer l’enfant à venir autant que la première.
A cette époque je la reçois et l’adresse à un psychiatre qui pratique essentiellement les
soutiens-analytiques, ce qui lui a permis de stabiliser son humeur et de donner une place à son
fils.
2.1. Histoire de l’épisode actuel Mme Y décrit une aggravation des troubles anxieux depuis mars 2014, suite à un incendie
d’origine criminelle de leur immeuble.
Le deuxième facteur aggravant qu’elle évoque, est l’arrivée d’un collègue de travail avec
lequel elle est obligée de travailler, sans pouvoir établir un mode de communication
constructif.
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S’installe une instabilité d’humeur et une majoration des difficultés à gérer les situations
conflictuelles.
Lors de la présentation d’un dossier commun sur lequel ils avaient travaillé, son collègue s’est
approprié le travail de Mme Y. Il a donné une position à l’opposée de celle de sa collègue,
avec beaucoup d’autorité voir d’agressivité. Mme Y n’a pas pu prendre la parole, ni
s’attribuer ce qui lui revenait. Elle était comme paralysée avec des pensées très négatives sur
elle même. La chef d’équipe a pris position pour le collègue ce qui fait qu’à l’issue de la
réunion, Mme Y était angoissée, avec sentiment de honte, d’échec et de colère.
Une nuit d’insomnie, faite de ruminations, a été à l’origine de l’attaque de panique, au
moment de partir à son travail.
Au fur et à mesure des entretiens, Mme Y. me décrit des situations-problèmes multiples qui
me font évoquer une phobie sociale :
Mme Y :
« Ce n’est pas normal, je n’arrive pas à créer des liens amicaux avec les mères d’école de ma
fille ainée. Je ne peux rien révéler sur moi et je m’arrange à poser des questions pour qu’elles
ne se rendent pas compte que je n’ai rien à raconter, que je ne suis pas intéressante (situation
d’interactions superficielles).
« Lorsque je suis avec ma tante dont j’étais proche dans l’enfance, j’aimerai recréer le lien qui
nous unissait, lui faire des confidences et lui parler de ce que je suis, mais je n’y arrive pas. Je
suis mal à l’aise et je me sens sans intérêt. A mon père non plus, je ne peux pas lui dire ce que
je pense ou ce que je veux. (Situation de révélation de soi)
« Quand je dois présenter un dossier à l’équipe (professionnelle), j’en ressens des angoisses la
veille et le jour même. J’ai les mains moites, des palpitations. Je me sens vraiment très mal, et
je sais que je n’arriverai pas à faire valoir mon opinion. Quand la réunion arrive, je me sens
nulle parce que je n’ai pas pu dire ce que je pensais et que mon collègue a eu gain de cause,
alors que je sais que j’avais raison. Après la réunion je me sens encore plus mal. J’ai honte de
moi. Je me sens sans valeur (situation de performance).
« S’il faut que je rentre dans un lieu public, je ne regarde personne, et j’essaie de faire mes
courses le plus vite possible. J’ai peur que les gens me regardent et qu’ils se rendent compte
que je suis mal à l’aise ». (Situation d’observation)
« Lorsque l’on me demande un service, je ne sais pas refuser même si cela me met dans
l’embarras. Mon chef d’équipe me demande tout le temps de faire du travail à sa place parce
qu’elle n’a pas le temps. Comme si moi, j’avais plus de temps pour le faire ! Mais je n’ose pas
dire non, j’ai peur qu’elle le prenne mal. C’est pareil avec mon mari. Au début je dis non,
mais finalement je dis toujours oui. J’aimerai tellement pouvoir dire non ! Mais c’est pareil
pour toutes les autres situations, je n’arrive pas à demander aux mamans d’élèves de me
!19!
dépanner lors d’un jour de grève alors que je leur rends service dès qu’elles me le demandent)
(Situation d’affirmation de soi).
2.2. Histoire prodromique et facteurs de risque
Mme Y a grandi dans une famille peu rassurante, avec un père taciturne, anxio-dépressif et
une mère exigeante, peu affectueuse. Elle présente un schéma de carence affective mais
également d’assujettissement/sacrifice de soi.
Sa première dépression reconnue est notée à l’âge de 22 ans, avec suivi psychothérapeutique
pendant 2 ans.
Entre 2002 et 2010, on note un état dépressif constant, et un isolement social non
diagnostiqué. La patiente n’a pas consulté de médecin ni de psychothérapeute.
A l’âge de 32 ans, lors de la grossesse du deuxième enfant, la souffrance est telle que Mme Y.
consulte et est orientée vers un psychiatre.
DIAGNOSTIC
Hypothèse diagnostic retenu :
F40.1 phobie sociale de l’axe I
A. Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de
situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non
familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet
craint d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou
humiliante.
Chez Mme Y, on retrouve des peurs quasi constantes dans toutes les situations :
professionnelles, personnelles, amicales, avec mise en retrait pour éviter le jugement
d’autrui, ou la sensation de mal agir ou de ne pas dire ce qu’il faut au bon moment.
B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une
anxiété qui peut prendre la forme d’une Attaque de panique liée à la situation ou bien
facilitée par la situation
Elle a une anxiété anticipatoire lorsqu’elle doit exposer un dossier à son travail, et si elle
est mise en difficulté, elle peut avoir une Attaque de panique. Anxiété anticipatoire dans
le domaine personnel mais n’allant pas jusqu’à l’attaque de panique
C. Le sujet reconnaît le caractère irraisonné de la peur.
Elle en ressent une grande souffrance. Elle a conscience que cette peur est excessive et
inadaptée. Mais elle dit également que c’est peut-être parce qu’elle est faite comme ça.
!20!
D. Les situations sociales ou de performances sont évitées ou vécues avec une anxiété et
détresse intenses.
Elle redoute toute nouvelle mise en situation qui la confronte au regard, jugement de
l’autre, où elle serait dans l’obligation de refuser une demande ou de demander un service.
Y sont associées une anxiété et une grande détresse, elle aimerait pouvoir refuser et faire
des demandes, ainsi que développer sa capacité à communiquer.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s)
redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes
de l’individu, ses activités professionnelles, ou bien ses activités sociales ou ses
relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment
de souffrance important.
Mme Y a peu d’ami(e), elle n’arrive pas à s’inclure dans des groupes de maman, elle
évite toute situation où elle pourrait avoir le risque d’émettre une opinion. Elle n’a
presqu’aucune vie sociale.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois
G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques directs
d’une substance ni à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués
par un autre trouble mental.
Je n’ai pas retrouvé d’autres éléments à l’interrogatoire ni par les échelles d’évaluation,
l’impression d’un autre trouble mental, pas de prise de toxiques.
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur
décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de
bégayer, de trembler dans le cadre d’une maladie de parkinson ou de révéler un
comportement alimentaire anormal dans l’Anorexie mentale ou la Boulimie.
Il s’agit d’une phobie sociale de type généralisé,
Diagnostics peut-être associés, mais sans certitude :
F60.6 personnalité évitante de l’axe II
Ce qui est en faveur de la personnalité évitante :
1. La pauvreté des échanges sociaux
2. La difficulté à créer de nouveaux liens interpersonnels profonds et superficiels.
Ce qui n’est pas en faveur d’un trouble de la personnalité évitante :
!21!
1. Sa capacité à s’investir dans la relation dans les cercles qu’elle connaît bien (au travail,
dans son couple, avec sa sœur)
2. Est capable de prendre des risques professionnels, avec une nouvelle formation
professionnelle qui aboutira à un nouveau travail, dans une nouvelle équipe.
3. Sa motivation à modifier sa sous-estime d’elle, avec objectif de créer de nouvelles
relations, avec des liens plus profonds.
4. Sa capacité à soutenir des entretiens, avec une expression verbale et non verbale très
soutenues. Une empathie qui révèle un grand intérêt à l’autre.
5. Son envie de retrouver une vie sociale riche et sincère.
6. Elle n’attribue pas ses incompétences sociales aux autres mais à elle-même.
L’apparition d’une résistance au changement comportemental lors du traitement, sera en
faveur d’une personnalité évitante.
Est associée à la phobie sociale, un défaut d’affirmation de soi. Mais ce qui ne permet pas de
penser que seule est atteinte l’affirmation de soi, c’est que l’on retrouve : une phobie de
performance, une phobie de l’observation, une pauvreté des échanges interpersonnels
superficiels et profonds.
F33.X1 : Trouble dépressif majeur récurrent léger. Ce cadre nosologique est évoqué. Le traitement de la phobie sociale permettra de réévaluer
l’humeur de la patiente et de pouvoir attribuer les symptômes dépressifs directement à la
phobie sociale, ou l’isoler pour son propre compte. Ce qui amènera secondairement un
traitement plus ciblé de ce trouble dépressif récurrent.
Diagnostic recherché et non retrouvé :
Trouble psychotique : Devant l’absence d’élément à l’anamnèse d’idées hallucinatoires,
d’incohérence du discours, de comportement désorganisé et surtout l’absence de signe négatif.
!22!
CADRE THEORIQUE L’anxiété sociale est un trouble très fréquent (3 à 13% de la population) (2)
Elle est, de plus, probablement sous-estimée, les personnes qui en souffrent sont elles-mêmes
rarement conscientes de leur trouble. C’est à la lecture d’articles de journaux ou d’émissions
télévisées qu’elles consultent, après avoir compris que leur « timidité » était
pathologique.(1,2,4)
Sa forme la plus bénigne est la timidité, la plus développée est la personnalité évitante.
Le niveau d’handicap qu’elle induit est très variable d’un individu à l’autre :
Prenant la forme d’un retrait social modéré à un isolement social complet.
Le phobique social peut paraître adapté socialement, n’être atteint que dans un ou deux
domaines de la vie (professionnel, familial, amical) ou à l’inverse être en exclusion totale.
On parle alors de phobie sociale simple ou généralisée (2).
La phobie sociale généralisée est d’apparition plus précoce, mais une phobie sociale simple
peut évoluer vers une forme généralisée (2).
Quoi qu’il en soit, deux symptômes constants réunissent tous ces patients hétérogènes :
1. La peur : situations sociales d’observation, de performance
2. La honte : avec pensées négatives sur eux mêmes, perte de l’estime de soi.
La réponse à ces émotions est l’évitement
Cinq domaines d’anxiété ont été définis (1) :
1. Anxiété de performance (parler en public)
2. Anxiété d’observation (manger, boire … en public)
3. Affirmation de soi (défendre son opinion..)
4. Révélation de soi (créer un lien amical, sentimental ..)
5. Situations d’interactions superficielles (soutenir une conversation avec une personne
étrangère)
Ce qui est commun à chacune de ces situations, c’est la peur du jugement négatif d’autrui.
Le mécanisme de l’anxiété social se répète irrémédiablement à chaque nouvelle mise en
situation.
Il est au mieux expliqué de manière simple par le cercle vicieux de Cungi. (modèle d’analyse
fonctionnelle) : (3)
Les émotions anticipatoires à une exposition (par ex. parler en public) sont la peur de ne pas y
arriver, d’être ridicule, du regard de l’autre.
Ces émotions provoquent des réactions physiques (rougissement, tremblement, crampes) avec
pour conséquence l’arrivée de pensées automatiques négatives (je ne vais pas y arriver, ils
!23!
vont voir que je suis mal à l’aise, je rougis, je tremble…) d’où la diminution de la
performance ou la sensation de diminution de performance, ce qui a pour seconde
conséquence la honte après exposition.
L’évitement est l’un des mécanismes le plus logique pour ne plus revivre à l’infini ces
séquences douloureuses. Mais le renforcement négatif qui en découle aggrave le trouble
phobique, d’où le terme de cercle vicieux.
La physiopathologie du trouble anxieux semble multifactorielle, avec explication partielle par
l’approche du modèle bio-psycho-social (1,12) :
• Une prédisposition génétique avec réponse émotionnelle plus violente face à
l’environnement inconnu est évoquée. Ceci s’explique peut-être par une connexion
immédiate de l’amygdale latérale vers la substance grise péri-acqueducale provoquant
la fuite, court-circuitage du cortex, et la généralisation du comportement phobique.
Cette zone semble plus active que dans la population témoin. (2)
• Les comportements de fuite se développent en fonction des modèles parentaux, des
évènements de vie (1).
• Les facteurs sociaux révèlent et aggravent le trouble préexistant.
Avant d’entreprendre le traitement d’un trouble d’anxiété sociale, il faut en faire le diagnostic.
Pour cela, 2 à 4 entretiens préliminaires sont nécessaires. Le recueil de données
anamnestiques diachroniques et synchroniques fera le lit d’une analyse fonctionnelle, qui elle-
même aboutira à un diagnostic et à une projection thérapeutique.
Les échelles d’évaluations classiquement utilisées dans le trouble d’anxiété sociale
sont (2,13): (liste non exhaustive)
• Echelle de phobie sociale (Liebowitz) qui explore les situations d’interactions
sociales et les situations de performance.
• Le Fear Questionnaie (FQ) de marks « questionnaire des peurs ». les phobies du sang,
l’agoraphobie et la phobie sociale y sont révélées et cotées.
• Questionnaire des conduites interpersonnelles (Scale for Interpersonnal Behavior).
Explore l’assertivité du sujet et le degré de gêne dans les situations-problèmes.
• Le Fear Survey Shcedule (FSS III) ou questionnaire de Wolpe qui a le désavantage
d’être long mais l’avantage d’être exhaustif. Il explore cinq domaines de phobie
(animaux, maladie, phobie sociale, agoraphobie et phobies diverses)
D’autres échelles peuvent être nécessaire pour explorer d’autres cadres nosologiques.
Les lignes de base crées par le patient sont un outil très utile au traitement du patient. Cela
définit au mieux ses situations-problèmes et le travail comportementaliste y puisera son
inspiration.
!24!
Les analyses fonctionnelles permettent de définir le mécanisme du comportement.
Que ce soit la BASIC IDEA, la SORC, la SECCA ou toute autre technique, ce qui prédomine
dans leur utilisation ce sont l’habileté et l’aisance que l’examinateur aura avec celles choisies
et qui en donnera toute leur pertinence.
La pharmacothérapie est efficace dans le traitement de la phobie sociale. (1,2).
Les anxiolytiques sont à utiliser avec réserve du fait de leur absence d’efficacité sur le long
terme et le risque de dépendance. Les anxiolytiques sont surtout des molécules de l’urgence,
comme lors des attaques de panique.
Les bétabloquants peuvent être prescrits lors de certaines expositions comme la prise de
parole en public.
La palme d’or d’efficacité revient aux antidépresseurs de type ISRI (les inhibiteurs sélectifs
de recapture de la sérotonine).
La paroxétine et la sertraline sont les deux premiers ISRI à avoir eu l’autorisation d’utilisation
dans les troubles anxieux, élargissant leur indication première, le trouble dépressif. Puis
d’autres molécules ont fait l’objet de méta-analyses (Venlafaxine, Escitalopram) qui
confirment également leur efficacité. (2)
Il semble selon les méta-analyses que les TCC n’ont pas montrées de supériorité à un
traitement par antidépresseurs. La plupart des études mettent à égalité de performance les
TCC seuls versus les antidépresseurs seuls. Leur prescription séquentielle ne donne pas de
meilleur résultat (1). Les antidépresseurs peuvent être une alternative à une TCC si un
traitement psychothérapique ne peut être entamé du fait de l’absence de motivation du patient,
d’une difficulté financière ou de l’absence de thérapeute formé aux TCC. (1)
A l’arrêt du traitement médicamenteux, les rechutes sont fréquentes (40%) (2).
Leur efficacité apparaît après 2 à 4 semaines de traitement. Il nécessite une surveillance
médicale rapprochée et régulière du fait des effets secondaires et de la nécessité de maintenir
le traitement pendant un minimum de 6 mois.
Le traitement par TCC reste un traitement de choix, du fait d’une efficacité documentée par
de nombreuses études.
Si cette option thérapeutique est choisie, le traitement des Phobies Sociales peut se faire soit
individuellement soit en groupe.
L’affirmation de soi par le jeu de rôle permet un entrainement aux compétences sociales mais
n’en est pas le traitement princeps. (5)
L’exposition-désensibilisation et la restructuration cognitive sont les clefs du traitement.
Alors pas surprenant que les thérapies comportementales et cognitives remportent un réel
succès. (10, 1, 2)
Le travail comportemental avec la mise en exposition in vivo et graduée reste primordial.
!25!
Mais l’exposition peut être difficile à obtenir sans explication préalable des signes neuro-
végétatifs qui apparaissent avec la peur.
Les self-books peuvent être un support efficace pour la compréhension de la maladie par le
patient (3, 4, 14,16)
Les techniques de relaxation, de contrôle de la respiration permettent de mieux appréhender
les signes physiques.
Puis la confrontation en imagination, les jeux de rôles consolident l’amorce de la
désensibilisation systématique jusqu’à l’obtention d’un niveau d’anxiété suffisamment bas
pour permettre al fine l’exposition in vivo.
La thérapie par réalité virtuelle semble prometteuse et est au moins aussi efficace qu’un
traitement par TCC de groupe (8). Cette technique est très limitée du fait de sa complexité
technique et de son coût financier. L’agoraphobie avec trouble panique, l’acrophobie et la
phobie sociale sont de bonnes indications. (2)
La thérapie de groupe présente une supériorité à la thérapie individuelle.
L’émulation du groupe et l’image en miroir entre les patients favoriserait l’apprentissage
vicariant. (1, 2, 5,10).
L’indication à une thérapie individuelle se pose quand il n’y a pas de groupe de travail
disponible, que le thérapeute n’est pas formé ou lorsque l’inhibition du patient est telle, que le
travail de groupe n’est pas envisageable.
La restructuration cognitive est un élément fondamental pour garder les acquis des
modifications comportementales apprises. Elle permet de travailler sur les schémas inadaptés
à la vie adulte appris dans l’enfance. (2)
L’empathie du thérapeute, sa créativité, sont nécessaires au bon cheminement du processus de
guérison chez ces patients qui ont une distorsion du jugement porté sur eux.
Le choix thérapeutique entre TCC et/ ou antidépresseur de type ISRS se fera au cas par cas,
pour espérer la meilleure réponse au traitement et éviter les rechutes.
Comme dans tout travail thérapeutique la motivation et l’attente du patients doivent être
explorées au mieux par des entretiens motivationnels, de manière à travailler ensemble vers le
même objectif. (7)
!26!
LIGNE DE BASE
1. Description des questionnaires
Lors de la deuxième séance, j’ai remis à la patiente trois échelles d’auto-évaluations:
L’échelle de Rathus, le questionnaire d’auto-évaluation Stai Forme Y-A et Y-B, ainsi que la
BDI de Beck A.T (version abrégée).
Je lui en ai expliqué le mode de passation et leur utilité, tant pour l’évaluation des troubles
supposés que pour servir de ligne de base.
Les auto-questionnaires m’ont été rendus la semaine suivante, le commentaire en a été fait à
la 3ème séance. Lors de cette séance, l’hypothèse d’une phobie sociale m’a amené à lui faire
passer l’échelle de l’anxiété sociale de Liebowitz (Social Anxiety Scale-Liebowitz).
Je lui ai également demandé de faire une ligne de base personnalisée en s’inspirant du modèle
décrit dans le guide « savoir s’affirmer en toutes circonstances » de Charly Cungi (page 34).
Ligne de base effectuée pour respecter la demande initiale de la patiente de travailler sur sa
difficulté à émettre et à recevoir des messages.
2. Bilan des évaluations La Social Anxiety Scale Liebowitz trouve un score total de 87 correspondant à une phobie
sociale sévère selon la version anglaise (la version française est encore en cours de validation)
L’échelle de Rathus est à – 63, en faveur d’un défaut d’affirmation de soi majeur, sur le mode
de soumission.
Sont prépondérantes : sa difficulté à exprimer son désaccord, à faire des refus, des demandes,
mais également à exprimer verbalement son émotion.
Ce qui semble positif, c’est sa perception d’elle-même comme étant quelqu’un qui «se bat
pour arriver aussi bien que les autres dans sa profession ».
STAI : ETAT : 71 TRAIT : 66
Comme supposé l’anxiété-état de Mme Y est supérieure à son anxiété-trait, ce qui est
concordant avec l’attaque de panique qui a motivé sa consultation initiale, et l’aggravation de
son anxiété depuis plusieurs mois.
A nouveau, les questions pointant les défauts d’affirmation de soi sont côtés au maximum.
Mais également inquiétude sur l’avenir.
B.D.I de Beck = 13, syndrome dépressif léger avec image de soi très négative, le sentiment de
ne rien valoir et d’être déçue par elle-même. Est révélée une asthénie psychique légère.
!27!
Pour l’interprétation des échelles, je me suis appuyée sur le livre de Bouvard et
Cottraux : « Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie » Paris, Masson
5ème édition.
!28!
ANALYSE FONCTIONNELLE
Pour construire mes analyses fonctionnelles, je me suis appuyée sur deux situations-
problèmes que m’a évoqué Mme Y lors de nos entretiens.
La première situation se déroule au travail (situation de performance): Elle travaille en équipe
avec un collègue qu’elle n’apprécie pas. Son comportement est agressif et il n’est pas à
l’écoute de ce qu’elle pense. Elle dit de lui : « Il croit détenir la vérité sur tous les sujets ». Ils
doivent présenter leurs conclusions sur un dossier. Son collègue s’approprie son travail et se
met en avant. Elle essaie de défendre son point de vue sur la position à adopter sur un couple
en difficultés. Mais son collègue maintient très fermement le sien avec pour conséquence
l’acceptation par la chef de groupe de sa conclusion. Mme Y en nourrit une grande colère,
tristesse et le sentiment de ne rien valoir. Elle a honte de n’avoir pas pu s’attribuer sa part de
travail et elle est convaincue que ses collègues la trouvent incapable. Elle regrette aussi de ne
pas avoir pu présenter le dossier, et d’avoir laissé son collègue le faire à sa place.
La deuxième situation met en évidence un défaut de création de liens interpersonnels. Mme Y.
va chercher régulièrement sa fille à la sortie de l’école. Un groupe de maman s’est formé. Elle
aimerait y prendre part, mais elle se sent exclue. Elle a le sentiment de n’intéresser personne.
Lorsqu’elle est dans le groupe, des pensées intrusives négatives l’empêchent de profiter de
l’instant et de créer des liens avec les mères. Elle est persuadée de n’avoir rien d’intéressant à
raconter. Elle pense qu’elles perçoivent son malaise et au final, elle écourte les rencontres
informelles. Lorsqu’elles se quittent, elle se sent honteuse de l’image qu’elle a donnée.
Elle est persuadée que les mamans pensent d’elle, qu’elle était ridicule, inintéressante.
J’ai utilisé deux analyses fonctionnelles différentes pour avoir une vision plus complète des
comportements-problèmes de Mme Y.
L’analyse fonctionnelle de Fontaine et Ylieff a l’avantage d’inclure les antécédents familiaux
et personnels de la patiente.
La SECCA permet d’être au plus près du mécanisme qui s’active lors de situations-problème.
!29!
ANALYSE FONCTIONNELLE SELON LE MODELE DE FONTAINE ET YLIEFF.
Antécédents historiques
• Père dépressif et colérique (défaut d’affirmation de soi)
• Mère dévalorisante, non renforçante
• Anxiété dès l’enfance, enfant timide
• 1er épisode dépressif à l’âge de 22 ans, isolement social lors de ses études à Paris
Antécédents immédiats
• Collègue de travail agressif
• Chef de groupe non affirmée, non soutenante.
• Incendie criminel de son immeuble.
Stimuli discriminatifs internes et externes
• L’idée de devoir affronter son collègue, peur anticipatoire
• Devoir affronter son mari, peur anticipatoire
• Etre dans un groupe de mamans
• Anxiété avec signes physiques, palpitations, moiteurs des mains
Comportements-problèmes
• Comportement inhibé au travail avec impossibilité de refuser une demande de sa
supérieure, de donner son avis sur des dossiers ou de tenir une position affirmée, de
créer des liens sociaux
• Difficultés à affronter des questions avec son conjoint
• Difficulté à créer des liens sociaux avec les mères d’école
Conséquences sur L’environnement Conséquences sur le sujet
• Son collègue s’approprie les résultats de
son travail
• Chef d’équipe qui ne prend pas position
• Problème de la copropriété non réglé
• Lien social avec mères d’école non fait
• Comportement inhibé • Renforce son sentiment de honte
!30!
SECCA
Il!se!moque!de!moi!
Ce! que! je! dis! n’est! pas!
intéressant!
Il! s’approprie! mon!
travail!
Elles! pensent! que! je!
suis! nulle,! pas!
intéressante!
Présentation!de!dossier!au!
travail!
Rencontre!avec!les!
mamans!d’école!
Peur!anxiété!
Colère!honte!
Ecourte!la!
rencontre!avec!les!
mères!
Ne!donne!pas!son!
avis!en!réunion!
EMOTION!
ANTICIPATION!
COMPORTEMENT!
SITUATION!
COGNITION!
Peur!
anticipatoire!
!31!
ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE Mme Y s’est présentée à ma consultation suite à une attaque de panique et une anxiété
grandissante, malgré une prise en charge psychothérapeutique analytique classique.
A l’issue du premier entretien, un simple défaut d’affirmation de soi semblait être
problématique.
Après trois autres entretiens, le recueil des antécédents médicaux, l’analyse des échelles
d’auto-évaluation, les lignes de base personnalisées, le diagnostic de Phobie sociale semble
plus concordant.
Une personnalité dépressogène s’est développée autour de la phobie sociale, mais
actuellement n’est pas retenu le diagnostic de Trouble dépressif majeur.
L’hypothèse diagnostic de Phobie sociale est soumise à la patiente à la 4ème séance.
J’explique à Mme Y que la phobie sociale est un trouble plus étendu qu’un défaut
d’affirmation de soi. Elle s’étend à tous les domaines sociaux regroupés en 5 items :
1. Situation de performance
2. Situation d’observation
3. Situation d’affirmation de soi
4. Situation de révélation de soi
5. Situation d’interactions superficielles.
J’argumente chaque item selon les situations décrites par la patiente.
Je lui évoque aussi une probable personnalité dépressogène qui s’est installée tout au long de
ces années de phobie sociale méconnue et non prise en charge.
Nous décidons de prioriser ensemble les comportements-problèmes qu’elle souhaite traiter
initialement.
L’affirmation de soi reste sa demande première avec : possibilité d’émettre un refus,
d’émettre une demande, dans l’intimité ainsi qu’au travail.
Puis viennent:
Les situations de performance au travail, (pouvoir se positionner et s’attribuer son travail)
Développer les liens sociaux, savoir créer des liens amicaux.
Faire des révélations sur soi (mis assez tard dans le traitement, car lui semble beaucoup plus
difficile à réaliser)
!32!
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES
Lors de la 5ème séance, nous élaborons ensemble un projet thérapeutique prenant en compte
ses demandes tout en les rationalisant pour augmenter la probabilité de réussite.
Le projet est établi pour 12 séances, consacrées à l’affirmation de soi :
• 3 premières séances sur « faire une demande » : 1er niveau au conjoint (demander à
son mari de s’occuper des enfants quand elle ne peut pas le faire) 2ème niveau
(demander un service à sa mère, sa sœur), 3ème (demander à son père ce qu’il pense
d’elle), 4ème niveau (proposer à des collègues de bureau d’aller au cinéma, de
s’occuper d’un dossier qu’elle ne peut pas prendre en charge)
• Séances 4 à 6 : Faire un refus :au conjoint : ne pas accepter une sortie non souhaitée
Ne pas accepter que son père lui ramène un meuble dont elle ne veut pas, d’un sac qu’il
lui a offert qui ne lui plait pas, refuser la demande de sa chef de faire du travail qui ne la
concerne pas, refuser la demande d’aide d’une maman si elle est engagée ailleurs.
• Séances 7 à 9 : apprendre à faire des révélations sur soi : dire à son conjoint quand elle
a envie de quelque chose, ce qu’elle pense d’un film ou d’une exposition, appeler sa
tante et lui révéler son sentiment, créer une discussion avec une ou deux mères d’école
et exprimer ses émotions sur des sujets simples (film, théâtre, gout culinaire)
• Séances 10 à 12 : apprendre à gérer sa réaction et son comportement devant un tiers
qui se met en colère : Epoux, collègue, inconnu dans la rue ou lieu public.
Le travail va consister en des jeux de rôle, et des jeux de rôle inversé.
Lors d’une tentative de jeu de rôle, une difficulté de la patiente à jouer son rôle ou celui de
l’autre interlocuteur, m’a fait utiliser une technique par exposition en imagination, étape
intermédiaire à la réalisation efficace du jeu de rôle.
Les taches seront définies avec précision semaine après semaine, avec feed-back en tout début
de séance la fois d’après, pour ajuster les jeux de rôle si « la barre a été placée trop haute ».
Les références d’un self-book lui est remis : «Savoir s’affirmer en toutes circonstances » de
Charly Cungi.
A mi- traitement, la reprise des échelles d’auto-évaluation seront à nouveau remplies, pour
évaluer le progrès ou son absence.
A l’issue des 12 séances, l’état depressogène sera apprécié, avec un nouveau contrat
thérapeutique centré sur la restructuration cognitive, mais également sur les aspects de la
phobie sociale qui n’auront pas été traité, en fonction des souhaits de la patiente.
!
!33!
CONCLUSION SUR LE « RESSENTI » DU THERAPEUTE
De ce cas qui semblait assez simple initialement, je me suis aperçue que la rigueur était
nécessaire pour travailler sur des bases solides.
Il me semble que sans une démarche diagnostic rigoureuse avec :
• trois entretiens généraux initiaux
• deux analyses fonctionnelles
• les échelles d’évaluation,
le diagnostic de phobie sociale ne me serait pas paru évident.
Je serai probablement restée sur l’impression première de défaut d’affirmation de soi,
confortée par cette image que me renvoyait la patiente d’elle.
L’adhésion de Mme Y à l’évocation de ce diagnostic conforte mon hypothèse.
Tout en sachant que celui-ci devra être remis en cause en cours de thérapie si les
comportements de la patiente ne sont pas modifiés au fur et à mesure des expositions.
Comme pour le premier cas, l’alliance thérapeutique créée lors des consultations de médecine
générale est un atout appréciable.
Le diagnostic de trouble dépressif avec orientation vers un confrère psychiatre en 2010, a
permis d’obtenir un degré de confiance mutuelle : De la part de la patiente pour l’orientation
bénéfique, de la mienne parce que Mme Y est à même de prouver un désir de se prendre en
charge et d’accepter de s’investir.
L’idée de travailler ensemble sur le même chemin est très confortable et motivant.
!34!
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ANNEXES!!CAS!N°!I!
!35!
ECHELLES D’EVALUATION
LIGNE DE BASE / EXPOSITIONS EN VOITURE
% d’anxiété % d’évitement
Domicile à gare de Lyon
40 (accompagnée) 70 (seule)
100
Petite balade dans la ville
40 (accompagnée) 70 (seule)
100
De la maison au centre sportif 50 (seule) 100
Faire un chemin connu à plus de 5 kms du domicile
50 (accompagnée) 70 (seule)
100
Aller à un supermarché 60 100
Conduire dans Paris 60 100
Garer la voiture 80 100
Route de campagne 80 100
Conduire de nuit 80 100
Sortir du parking souterrain 100 100
Rentrer/sortir d’une autoroute ou périphérique
100 100
Conduire par mauvais temps 100 100
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BIBLIOGRAPHIE!
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ANNEXES!!CAS!N°!2!
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ECHELLES D’EVALUATION
Auto-échelle d’affirmation de soi en fonction des situations, pour support de ligne de base
Donner son avis : 9/10
0/10 conjoint
2/10 amie, mère, sœur
5/10 père
9/10 au travail
prendre la parole en groupe
ou en public : 9/10
Avec manifestations physiques (rougissement,
mains moites, perte des idées et du contenu)
avec peur du jugement d’autrui
Tenir une conversation : 8/10 4/10 si famille (tante ..)
8/10 si personne inconnue ou peu connue
Faire une demande : 9/10 10/10 si personne qu’elle connaît peu
5/10 si sœur ou mère
formuler un refus
/ refuser une demande : 10/10
10/10 au travail
8/10 à la maison
paralysie lors d’une remarque, demande ou
refus agressif formulé par un tiers : 10/10
Item non retrouvé dans le livre de Cungi mais
situation-problème qui affecte beaucoup la
patiente et qui sera donc retenu comme item à
travailler
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