L'lectrocardiogramme pathologique Professeur Bernard DENIS

Octobre 2002 (Mise jour Janvier 2005) Pr-Requis :

Anatomie et physiologie Smiologie clinique Smiologie paraclinique Pharmacologie

Rfrences : 1er, 2me, 3me cycle de mdecine, prparation au concours de lInternat :

Collge des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier Andr-Fout, Cardiologie, Universit Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon (PUL).

Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Smiologie et Pathologie Cardiovasculaires, Edit par B.Denis, 1999.

Et pour approfondir :

Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3me dition Mars 1999, Expansion Scientifique publications.

Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5me dition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.

Liens :

Smiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html

Exercices : 1. Les hypertrophies auriculaires et ventriculaires

1.1. Les hypertrophies auriculaires

L'onde P normale est constitue de la juxtaposition de l'onde P auriculaire droite et de

l'onde P auriculaire gauche. L'hypertrophie d'une oreillette entrane une augmentation d'amplitude des potentiels

lectriques correspondant cette oreillette, en mme temps qu'une augmentation de la dure de dpolarisation.

1.1.1. Hypertrophie auriculaire droite

P2 > P3 > P1, augmentation de l'amplitude de la partie positive en V1 et V2

1.1.2. Hypertrophie auriculaire gauche

Aspect en double bosse en DI, DII, VL, augmentation de l'amplitude de la partie

ngative en V1 V2.

Schma : HAD et HVG (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

1.2. Les hypertrophies ventriculaires

1.2.1. Hypertrophie ventriculaire gauche

indice de SOKOLOFF = 35 mm (SV1 + RV5)

Schma : Hypertrophie ventriculaire gauche (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie ventriculaire gauche

Femme 40 ans. Myocardiopathie idiopathique. Rythme sinusal AP = + 30, onde P bifide : hypertrophie auriculaire gauche. PR normal 18O ms, AQRS = +

40, dure de QRS = 100 ms. Indice de Sokoloff = 50 mm. L'absence d'onde Q physiologique en I VL V5 V6 (bloc incomplet de branche gauche) et T ngatif en I aVL V4

V5 V6 = surcharge systolique du ventricule gauche. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie ventriculaire gauche

Rythme sinusal AP = + 60, PR = 160 ms, AQRS = + 30, Dure de QRS = 100 ms. T ngatif en IaVL V4 V5 V6 = surcharge systolique du ventricule gauche.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

1.2.2. Hypertrophie ventriculaire droite

Elle entrane une dviation de l'axe de QRS dans le plan frontal, vers la droite, et une

augmentation de l'amplitude de l'onde R en prcordiales droites. Le schma suivant montre une HVD avec axe de QRS + 90, et une onde R

exclusive en V1 et surcharge systolique du ventricule droit.

Schma : hypertrophie ventriculaire droite (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie ventriculaire droite

Homme 42 ans. Rtrcissement mitral serr. Rythme sinusal AP = + 80, Hypertrophie des deux oreillettes, en II III aVF; on voit bien l'HAD; en V1 V5 V6,

on voit bien l'HAG. AQRS = 104, Dure de QRS = 80 ms. R exclusif en V1. T ngatif en V1 V2 V3 V4, surcharge systolique du ventricule droit

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite

Homme 63 ans. HTAP. Rythme sinusal AP = + 80. Onde P pointue en II III aVF. PR = 180 ms. Dure de QRS = 80 ms. AQRS =

180 (perpendiculaire VF, ce qui est nul). RV1 augment. T ngatif en V1 V2 V3 V4, surcharge systolique du VD.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie ventriculaire droite : CIA, ostium secundum

Femme 31 ans. Rythme sinusal PR = 120 ms. Dure de QRS = 90 ms. AQRS = + 120. BBD incomplet. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : hypertrophie ventriculaire droite : ostium primum et canal atrio-ventriculaire

Homme 23 ans. Rythme sinusal AP = + 60. HAD. PR = 320 ms. BAV du 1er degr. Dure de QRS = 110 ms. AQRS = - 85 = hmibloc antrieur gauche

HVD : R exclusif en V1. T ngatif en V1 V2 V3 V4 = surcharge systolique du VD. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2. Les troubles de la conduction intra-cardiaque

2.1. Les blocs de branche

2.1.1. Bloc de branche gauche (BBG)

largissement de QRS = 12/100 seconde Rythme sinusal ou supraventriculaire Absence d'onde Q et onde R large exclusive en DI, VL, V6 Aspect rS en V1 V2, parfois V3 Onde T s'opposant l'onde R : trouble secondaire de la repolarisation

Schma : Bloc de branche gauche

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : Bloc de branche gauche complet

Rythme PR = AQRS = Dure de QRS : La drivation V1 suffit pour le diagnostic de BBG complet : rythme supraventriculaire. QRS dure = 120 ms.

Aspect rsT positif. Noter les grandes ondes S en V1 V2 V3, voquant une myocardiopathie dilate. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : Bloc de branche gauche complet Homme 68 ans. Thrombose de l'IVA.

Rythme PR = AQRS = Dure de QRS : Noter que la drivation V1 peut faire le diagnostic de BBG.

Noter que le BBG fait disparatre les signes d'un ventuel infarctus. Noter ici un crochetage de la branche ascendante de S en V4 = signe indirect d'infarctus antrieur ou antro-

latral. Signe de Cabrera. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc fasciculaire antrieur gauche (hmibloc antrieur gauche) et HVG

Femme 69 ans. Myocardiopathie hypertrophique. Coronaires saines. Faire l'interprtation en suivant la mthodologie des commentaires prcdents.

Rythme AQRS = - 47. Aspect d'HVG avec surcharge systolique et I et VL. Indice de Lewis > 17 mm. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2.1.2. Bloc de branche droit (BBD)

Dure de QRS = 12/100 seconde Rythme sinusal Onde S large en DI, VL, V6 Aspect rSR' en V1, V2 Onde T ngative en V1 V2 : trouble secondaire de la repolarisation.

Schma : bloc de branche droit

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc de branche droit complet

Homme 69 ans. La dviation V1 suffit pour faire le diagnostic de BBD. Rythme supraventriculaire. Dure de QRS = 120 ms.

rR' (donc QRS essentiellement positif) et T ngatif : trouble secondaire de la repolarisation. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc de branche droit complet

Homme de 65 ans. Retrouver les critres du BBD et faire l'interprtation en suivant la mthodologie des commentaires prcdents

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc de branche droit complet et bloc fasciculaire postrieur gauche. Probable infarctus antrieur

Homme 54 ans. Faire l'interprtation en suivant la mthodologie des commentaires prcdents. A noter que le bloc de branche

droit ne fait pas disparatre les signes d'un ventuel infarctus. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc de branche droit et bloc fasciculaire antrieur gauche

Femme 82 ans. Syncope brve. Rythme sinusal PR = 16O ms. Dure de QRS = 120 ms. AQRS = - 68. Il s'agit d'un bloc bifasciculaire qui

prdispose au bloc auriculo-ventriculaire complet. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : bloc de branche droit complet, bloc fasciculaire antrieur gauche. Infarctus antrieur datant de un mois

Thrombose de l'IVA : Faire l'interprtation en suivant la mthodologie des commentaires prcdents. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2.2. Wolf Parkinson White (WPW)

PR court = 12/100 seconde prsence d'une onde delta, c'est--dire :

o empattement du pied de l'onde R o trouble secondaire de la repolarisation : l'onde T s'oppose l'onde R.

Schma : Anomalies de conduction du syndrome de Wolf Parkinson White

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White

Homme 45 ans. Noter l'onde delta en II III aVF et de V1 V5. Il s'agit d'un faisceau de Kent latral gauche.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White

Homme 48 ans. Noter l'aspect de PR court (distance dbut de P-dbut de l'onde delta). L'onde delta, bien visible en II aVL V5

est trs longue, d'o l'largissement de QRS, avec aspect de BBG. Faisceau de Kent latral droit. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White

Femme 33 ans. Nombreuses crises de tachycardie paroxystique mal tolres. Onde delta en I II aVL V4 V5 V6, ngative en III.

Faisceau de Kent ?id-septal droit. Troubles secondaires de la repolarisation du fait du QRS large. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2.3. Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires

2.3.1. Le bloc auriculo-ventriculaire du 1er degr

PR = 21/100 seconde chaque onde P est suivie d'un complexe QRS

ECG : bloc auriculo-ventriculaire du 1er degr

Rythme sinusal. Espace PR suprieur 0,20 seconde (ici 0,34 seconde). Mais chaque onde P est suivie d'un QRS.

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2.3.2. Le bloc auriculo-ventriculaire du 2me degr

Type I de MOBITZ, comporte des priodes de LUCIANI- WENCKEBACH.

Allongement progressif de PR jusqu' ce qu'une onde P se trouve bloque, puis le r