L’HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE L’HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE

S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph DabadieS. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie

Département des Urgences AdultesDépartement des Urgences Adultes

CHU Pellegrin, BordeauxCHU Pellegrin, Bordeaux

URGENCE DIAGNOSTIQUE URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUEET THERAPEUTIQUE

* * 5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux

* * Anévrysme intracrânien (54 % des HM)Anévrysme intracrânien (54 % des HM)

** Artère communicante antérieure (40%) Artère communicante antérieure (40%)

* * Mortalité initiale (20 à 25 %)Mortalité initiale (20 à 25 %)

* * Morbidité initiale (50 %)Morbidité initiale (50 %)

King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787 Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : 2592-2601Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : 2592-2601

ELEMENTS DU PRONOSTICELEMENTS DU PRONOSTIC

* * Immédiat Immédiat :: saignement initialsaignement initial

* * SecondaireSecondaire :: récidive hémorragiquerécidive hémorragique hydrocéphaliehydrocéphalieischémie cérébrale par vasospasmeischémie cérébrale par vasospasme

Prévention sans retardPrévention sans retard

King . Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787King . Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787 Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : 12-17Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : 12-17

* * Chirurgie des malformationsChirurgie des malformations

* * Neuroradiologie diagnostique et interventionnelleNeuroradiologie diagnostique et interventionnelle

* * Traitement de l'hydrocéphalieTraitement de l'hydrocéphalie

* * Traitement médicalTraitement médical

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE MEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEEMEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEE

DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE

** Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : 1235-1236Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : 1235-1236

* * Crises convulsives (4 à 20 %)Crises convulsives (4 à 20 %) Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421

* * Perte de conscience brève, confusion, comaPerte de conscience brève, confusion, coma

* * Signes neurologiques en foyerSignes neurologiques en foyer

* * Signes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuqueSignes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuque

Risque : méconnaissance diagnostiqueRisque : méconnaissance diagnostique

DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUEDIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE

**TDM sans injection de produit de contrasteTDM sans injection de produit de contraste

**Positive dans les 24 premières heures (90 % cas)Positive dans les 24 premières heures (90 % cas)

Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36

* * Analyse : importanceAnalyse : importance localisationlocalisation

Weir . Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : 99-105Weir . Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : 99-105 Fisher . Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9Fisher . Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9

PONCTION LOMBAIREPONCTION LOMBAIRE

**TDM négativeTDM négative

* * Forte suspicion cliniqueForte suspicion clinique

* * LCR xanthochronique ou sang incoagulableLCR xanthochronique ou sang incoagulable

* * C.I. : coma, déficit, troubles de l'hémostaseC.I. : coma, déficit, troubles de l'hémostase

ANGIOGRAPHIEANGIOGRAPHIE

**Recherche une malformation vasculaireRecherche une malformation vasculaire

* * Explore lesExplore les 4 axes artériels4 axes artériels

**Malade préparéMalade préparé

**Avant le 4ème jour ou après le 10ème jourAvant le 4ème jour ou après le 10ème jour

* * Conditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaireConditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaire

ARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUEARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUE

Céphalée brutaleCéphalée brutale

ArtériographieArtériographie

TDMTDM

HSAHSA NormalNormal

NormaleNormaleArtériographieArtériographie

Pas d'artériographiePas d'artériographie

HémorragiqueHémorragique

PL si clinique évocatricePL si clinique évocatrice

EVALUATION DE LA GRAVITEEVALUATION DE LA GRAVITE

**Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS)Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS)

* * Déficit neurologiqueDéficit neurologique

* * Etat respiratoireEtat respiratoire

**Etat cardiovasculaire Etat cardiovasculaire

**Gradation clinique : pronostique et stratégiqueGradation clinique : pronostique et stratégique Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986

tomodensitométriquetomodensitométrique Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9

Echelle de la World Federation of NeurologicalEchelle de la World Federation of NeurologicalSurgeons (WFNS)Surgeons (WFNS)

Grade WFNS Score GCS Déficit MoteurGrade WFNS Score GCS Déficit Moteur

I 15 absent I 15 absent

II 14-13 absentII 14-13 absent

III 14-13 présentIII 14-13 présent

IV 12-7 présent ou absentIV 12-7 présent ou absent

V 6-3 présent ou absentV 6-3 présent ou absent

Drake . J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986Drake . J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

* * Biologie : hyperleucocytoseBiologie : hyperleucocytose

* * ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

* * Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire

* * Doppler transcrânien (DTC)Doppler transcrânien (DTC) Aaslid . J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37-41Aaslid . J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37-41

PRISE EN CHARGE MEDICALEPRISE EN CHARGE MEDICALE

**Traitement des céphaléesTraitement des céphalées de l'HTAde l'HTA de l'hypovolémiede l'hypovolémie de l'hyponatrémiede l'hyponatrémie

**Prévention des convulsionsPrévention des convulsions de l'ischémie cérébrale retardéede l'ischémie cérébrale retardée

LE PATIENT COMATEUXLE PATIENT COMATEUX

**GCS < 8GCS < 8

** Réanimation respiratoire : intubation Réanimation respiratoire : intubation ventilation contrôléeventilation contrôlée

** Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire amines pressivesamines pressives

**Anesthésie : morphiniques, benzodiazépinesAnesthésie : morphiniques, benzodiazépines

** Monitorage de la PIC et de la PPC Monitorage de la PIC et de la PPC

** Drainage ventriculaire externe (DVE) Drainage ventriculaire externe (DVE)

TRANSFERTS DES PATIENTS TRANSFERTS DES PATIENTS

**Obligatoire en Centre SpécialiséObligatoire en Centre Spécialisé Kassel . Stroke, 1985 ; 16 : 587-590Kassel . Stroke, 1985 ; 16 : 587-590

** Le délai de transfert affecte le pronostic Le délai de transfert affecte le pronostic Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36

** Recommandé en SMUR Recommandé en SMUR

TRAITEMENT DES CEPHALEESTRAITEMENT DES CEPHALEES

**Obligatoire par voie intra-veineuseObligatoire par voie intra-veineuse

**Propacetamol (PRODAFALGANPropacetamol (PRODAFALGAN®®))

**Kétoprofène (PROFENIDKétoprofène (PROFENID®®))

**Nalbuphine (NUBAINNalbuphine (NUBAIN®®))

**Buprénorphine (TEMGESICBuprénorphine (TEMGESIC®®))

En associationEn associationsi nécessairesi nécessaire

TRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIETRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIE

**Diminue le risque d'ischémie cérébraleDiminue le risque d'ischémie cérébrale

**Objectifs recherchés : hypervolémie des 1ers joursObjectifs recherchés : hypervolémie des 1ers jours hémodilutionhémodilution

**Mesure de la PVC ou cathétérisme droitMesure de la PVC ou cathétérisme droit

** Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) 10 à 20 10 à 20 ml/kg/jml/kg/j** Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) 50 50 ml/kg/jml/kg/j** Respect d'une glycémie normale Respect d'une glycémie normale

TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIETRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE

**Modérée : 125 à 135 mMol LModérée : 125 à 135 mMol L-1-1 (20 % des cas) (20 % des cas)

**Diminution de l'osmolalitéDiminution de l'osmolalité

**Cause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritqueCause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritque natiurèse abondantenatiurèse abondante

**Prévention : contrôle de la natrémiePrévention : contrôle de la natrémie

**Traitement : des hyponatrémies < 120 mMolTraitement : des hyponatrémies < 120 mMol restriction hydrique ou apports d'eau et de selrestriction hydrique ou apports d'eau et de sel

Castel. 1991Castel. 1991

PREVENTION DES CONVULSIONSPREVENTION DES CONVULSIONS

**Pas de traitement systématiquePas de traitement systématique Hart . Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421Hart . Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421

**Recommandé face à des facteurs de risqueRecommandé face à des facteurs de risque - antécédent de crise- antécédent de crise - hématome intracérébral- hématome intracérébral - infarctus cérébral- infarctus cérébral - anévrysme sylvien- anévrysme sylvien**Clonazépam (RIVOTRILClonazépam (RIVOTRIL®®))

**Valproate de sodium (DEPAKINEValproate de sodium (DEPAKINE®®))

**Diphénylhydantoïne (DILANTINDiphénylhydantoïne (DILANTIN®®))

PREVENTION DES COMPLICATIONSPREVENTION DES COMPLICATIONS

**Signes cliniques : modification de la conscience, du déficitSignes cliniques : modification de la conscience, du déficit

**Evoquée en fonction du moment d'apparition après le Evoquée en fonction du moment d'apparition après le primo saignementprimo saignement

** TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie

- négative : vasospasme évoqué, - négative : vasospasme évoqué, vérifié DTC, angiographievérifié DTC, angiographie

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSPRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSA LA PHASE INITIALEA LA PHASE INITIALE

ResaignementResaignement **Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, traitement chirurgicaltraitement chirurgical **Contrôle de la PICContrôle de la PIC * * Intervention chirurgicale de sauvetageIntervention chirurgicale de sauvetage

HydrocéphalieHydrocéphalie ** DVE DVE * * Attention à ladiminution brutale de la PICAttention à ladiminution brutale de la PIC

Lemarchand . SFAR 1994 : 345-366Lemarchand . SFAR 1994 : 345-366

PREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALEPREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALE

**Ajustement de la volémieAjustement de la volémie Castel . 1991Castel . 1991

** Nimodipine (Nimotop Nimodipine (Nimotop®®)) - forme orale- forme orale - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - dans 34 % des cas- dans 34 % des cas Pickard . Br Med J, 1989 ; 298 : 636-642Pickard . Br Med J, 1989 ; 298 : 636-642

- intraveineuse- intraveineuse

** Contrôle de la volémie, de la pression artérielle Contrôle de la volémie, de la pression artérielle (remplissage + amines pressives)(remplissage + amines pressives)

**Le plus tôt possibleLe plus tôt possible

**15 15 /kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures/kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures

**2 mg/h traitement d'entretien2 mg/h traitement d'entretien

**Relai per osRelai per os

**Traitement pendant 21 joursTraitement pendant 21 jours

PRESCRIPTION DE LA NIMODIPINEPRESCRIPTION DE LA NIMODIPINE

CONCLUSIONCONCLUSION

**Objectif principal : Objectif principal :

conduire le patient au traitement définitifconduire le patient au traitement définitif

** Prise en charge médico-chirurgicale : Prise en charge médico-chirurgicale :

filière de soins spécialisésfilière de soins spécialisés

Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur :Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur :

HydratationHydratation

50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC1/500 ml, 50% SS 9‰50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC1/500 ml, 50% SS 9‰

Compensation des pertesCompensation des pertes

digestivesdigestives : SS 9‰ + 2 g KC1/500 ml toutes les huit heures : SS 9‰ + 2 g KC1/500 ml toutes les huit heures

Liquide céphalo-rachidienLiquide céphalo-rachidien : SS 9‰ toutes les 24 heures : SS 9‰ toutes les 24 heures

TempératureTempérature : 500 ml SS 9‰ par degré > 37°c toutes les 24 heures : 500 ml SS 9‰ par degré > 37°c toutes les 24 heures

PROTOCOLEPROTOCOLEMEPJMEPJ

AntalgiquesAntalgiques Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®*Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®*Rivotril ®Rivotril ® Posologie :Posologie :Depakine ®Depakine ® :10 mg/kg 3 fois par jour :10 mg/kg 3 fois par jourExacyl ®Exacyl ® : 1 g IVD toutes les 4 heures : 1 g IVD toutes les 4 heuresAntipyretiqueAntipyretique : : prodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heuresprodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heuresNimodipine®Nimodipine® : après remplissage systématique (a) : après remplissage systématique (a) 1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 cf remplissage (b)Si PAM < 70 cf remplissage (b)Sédation Sédation : benzodiazepines ± morphiniques: benzodiazepines ± morphiniques

* à évaluer en fonction de la vigilance* à évaluer en fonction de la vigilance

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

RemplissageRemplissage

a) a) systématiquementsystématiquement : 500 ml d'HEA en 2 h maximum : 500 ml d'HEA en 2 h maximumb) b) objectifobjectif : maintenir PAM > 70 mm Hg : maintenir PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 mm HgSi PAM < 70 mm Hg

I) I) PVC < 10 cm H2O et nimodipine à 1 mg/hPVC < 10 cm H2O et nimodipine à 1 mg/h : :HEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 mlHEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 ml

II)II) PVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/hPVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/h : :diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> Idiminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> I

III) III) PVC > 10 et nimodipine à 1 mg/hPVC > 10 et nimodipine à 1 mg/h : :adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les 3 min pour obtenir PAM à 703 min pour obtenir PAM à 70IV) IV) PVC > 10 et nimodipine à 2 mg/hPVC > 10 et nimodipine à 2 mg/h : :diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> IIIdiminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> III