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et PROGRÈS THÉRAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE : L’EXEMPLE DE LA SCHIZOPHRÉNIE Dr François PETITJEAN Psychiatre, chef de service Centre hospitalier Sainte Anne Paris

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Présentation sur les progrès thérapeutiques dans la schizophrénie

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Page 1: Powerpoint Dr F. Petitjean 17 Septembre

et et

PROGRÈS  THÉRAPEUTIQUES  EN  PSYCHIATRIE  :    L’EXEMPLE  DE  LA  SCHIZOPHRÉNIE  

Dr  François  PETITJEAN    

Psychiatre,  chef  de  service  Centre  hospitalier  Sainte  Anne  Paris  

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et

Un  diagnos9c  clinique  

  La dementia praecox de Kraepelin

  Les schizophrénies de Bleuler •  Évolution déficitaire non systématique •  Différents types évolutifs : continu ou par poussées

  Les modèles de vulnérabilité •  Impact des stress non spécifiques •  Impact des décompensations des 1ères années d’évolution •  Impact de la durée de psychose non traitée

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et

Données  épidémiologiques  

•  Prévalence  de  1  %  

•  26  %  des  pa9ents  pris  en  charge  un  jour  donné  en  secteur  de  psychiatrie  générale  en  2003  (  Le  Fur  et  col.  )  

•  Environ  230000  pa9ents  traités  ,  dont  75  %  dans  le  secteur  public          (Rouillon  ,1992  )  

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et

DiagnosDcs  principaux    en  hospitalisaDon  selon  l’âge  (  DRESS  2003  )  

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et

PaDents  hospitalises  à  la  demande    d’un  Ders  et  hospitalises  d’office  (  DRESS  2003  )  

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et APA Guidelines 2007

Les  buts  du  traitement  

•  Réduire  ou  diminuer  les  symptômes  

•  Améliorer  la  qualité  de  vie  et  le  fonc9onnement  social    

•  Obtenir  si  possible  un  rétablissement  dans  une  affec9on  chronique  par9culièrement  invalidante  

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et

Traitement  des  schizophrénies  •  Approche  bio-­‐psycho-­‐sociale  

•  Traitements  an9  psycho9ques  :  deux  classes  de  produits  :  conven9onnels  et  2ème  généra9on  (SGA  )  

•  Doivent  être  complétés  par  des  approches  psycho  sociales        (Hogarty  G.,1998  )  

•  Développement  d’une  approche  de  préven9on  ciblée  :  no9on  de  sujet  à  risque  de  transi9on  vers  la  psychose  

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et

Efficacité  des  traitements  combinés  d’après  Hogarty  et  al,  1991    (%  de  rechute  psychoDque  après  1  an  et  2  ans  de  traitement)  

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et

Atypiques  ou  conven9onnels  :  Davis  J  M  ,  

2003  

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et

Kaplan-Meier Analysis of Time to Relapse in Patients Assigned to Risperone or Haloperidol

Etude  Csernansky  ,  2002  

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et

Csernansky, J. et al. N Engl J Med 2002;346:16-22

Etude  Csernansky  ,  2002  Mean ({+/-}SE) Changes from Base Line to the End of the Study in Total and Factor Scores on the Positive and Negative

Syndrome Scale for Schizophrenia in Patients Assigned to Risperidone or Haloperidol

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et

CATIE  Clinical  AnDpsychoDc  Trials  of  IntervenDon  EffecDveness  •  Ini9a9ve  du  Na9onal  Ins9tute  for  Mental  Health                    

•  Etude  d’efficience,  proche  des  condi9ons  réelles  de  la  pra9que  

•  Protocole  soumis  à  la  discussion  d’associa9ons  d’usagers  en          janvier  2000    

•  Impliquant  57  centres  aux  USA,  entre  janvier  2001  et  décembre  2004  

•  1493  pa9ents,  entre  18  et  65  ans  

•  Critères  DSM  IV  

•  Pas  de  premier  épisode  

•  Trois  phases  successives  comparant  SGA  et  conven9onnels  

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et

Les  leçons  de  CATIE    (  Carpenter  W  T  ,  2008  )  

•  Doses  faibles  à  modérées  pour  les  conven9onnels  

•  Pas  de  supériorité  globale  d’une  classe  mais  individualisa9on  du  choix  ++  

•  Clozapine  :  formes  résistantes  

•  Olanzapine  :  efficace  mais  surveillance  métabolique  

•  Rispéridone  :  bon  équilibre  efficience  /tolérance  

•  Aripiprazole  :  bonne  tolérance  métabolique  

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et

Traitements  psycho  sociaux  :  Principes  généraux  

•  Alliance  thérapeu9que  

•  Prise  en  charge  intégrée  et  long  terme  

•  Spécificités  individuelles  

–  Fonctionnement cognitif –  Habiletés sociales –  Évolution dans le temps –  Facteurs traumatiques associés

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et

Programmes  d’intervenDons  psycho-­‐sociales  

  Programmes  de  suivi  intensif  dans  le  milieu                                                                      (Asser9ve  Community  Treatment  )  

  Programmes  psycho-­‐éduca9fs    

  Traitements  cogni9vo-­‐comportementaux  

  Entraînement  des  habiletés  sociales  

  Prise  en  charge  des  comorbidités  (addic9ons  )  

  Sou9en  à  la  réinser9on  professionnelle  

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et

AsserDve  Community  treatment  (Suivi  intensif  dans  le  milieu)  

•  Décrit  en  par  STEIN  et  TEST  en  1980  

•  A  conduit  à  de  nombreuses  études  contrôlées  et  à  un  nombre  important  de  recherches  (BURNS  et  col.2008  )  

•  A  été  adapté  dans  de  nombreux  pays  :  USA  ,  UK  ,  Italie    

•  Évalué  et  prouvé  efficace  dans  un  grand  nombre  de  dimensions  (diminu9on  de  l’hospitalisa9on,  qualité  de  vie,  symptomatologie...)  

•  Fait  par9e  de  nombreuses  recommanda9ons  (  PORT  ,  NICE  ,  McEvoy  ,  Bollini  et  col.  2008  ).  

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et

Asser9ve  Community  Treatment  •  MODÈLE  DE  STEIN  et  TEST  (1980)  

–  Proximité –  Mobilité et flexibilité –  Services accessibles directement –  Couverture 24 h sur 24 h –  Dossiers partagés entre intervenants –  Faible ratio patient / personnel (10 : 1) –  Continuité des soins –  Pas de limitation dans le temps

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et

Les  dimensions  de  la  psychoéduca9on  

  Pédagogique  :  informa9on  

  Psychologique  :  révéla9on  du  diagnos9c  ,  soulagement  du  fardeau  émo9onnel  ,  travail  de  deuil  

  Comportementale  

  La  psycho  éduca9on  :  trouver  un  dénominateur  commun  entre  la  maladie  du  

psychiatre  et  celle  du  pa9ent  (J.Bauml  )  

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et Deleu G. et Lalonde P. ,1999 .

Le  contenu  Englobe  :  éduca9on  ,  accompagnement  et  sou9en  émo9onnel  :  

1.  Information structurée , progressive et répétée : reconnaissance des symptômes ( langage commun ), diagnostic , traitement

2.  Écoute , soutien , diminution du fardeau émotionnel , apparition de nouvelles attentes réalistes

3.  Travail sur les émotions exprimées , la résolution de problèmes

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et

Les  résultats  

  Processus  long  terme  

  Impliquant  familles  et  pa9ents  

  Les  méthodes  :  les  programmes  psycho  éduca9fs    

  Impact  sur  les  rechutes  :  diminu9on  du  taux  de  ré  hospitalisa9on  

  De  60%  à  30%  de  rechute  à  2  ans  selon  une  méta  analyse  de  Pitschel-­‐Waltz  G.et  col.(  2001  )  

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et

Days in Hospital After 1 year and 2 years . *Mean 39 vs mean 78 P < .05. BAUML J. et al. 2006

Psychosis  Informa9on  Project  

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et

Rehospitalization Rates in Percent After 1 year and 2 years, * P < .05 BAUML J. et al. 2006.

Psychosis  Informa9on  Project  

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et

Sur  le  terrain  ?  

•  Un  intérêt  récent  mais  une  pra9que  encore  peu  répandue  

•  Un  loi  (  4  mars  2002  )  qui  a  déplacé  la  ques9on  sur  le  terrain  de  la  responsabilité  et  du  juridique  

•  ‘Jamais’  pra9quée  dans  65  %  des  cas  (enquête  nov.  2002  )  

•  Des  résistances  pour  des  raisons  de  ‘culture’  de  soins.  

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et

Entraînement  des  habiletés  sociales  

•  Aider  le  pa9ent  à  développer  au  maximum  ses  capacités  et  à  améliorer  son  fonc9onnement  social  et  son  autonomie  

•  Grâce  à  un  sou9en  et  des  procédés  d’appren9ssage  (techniques  individuelles  ou  de  groupe,  jeux  de  rôle,  etc...)  

•  Conversa9on,  résolu9on  de  problèmes,  hygiène...  

•  De  nombreuses  études  contrôlées  en  ont  établi  l’intérêt  

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et

Thérapies  cogni9ves  

•  Développées  ini9alement  dans  la  dépression  et  les  troubles  anxieux  

•  Mêmes  principes  appliqués  au  délire  et  aux  hallucina9ons  

•  Intervenir  sur  les  processus  cogni9fs  qui  pérennisent  les  symptômes  psycho9ques  

•  Indica9on  :  symptômes  résistants  aux  an9psycho9ques  

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et

Remédia9on  cogni9ve  •  Basée  sur  le  constat  d’une  rela9on  entre  déficits  cogni9fs  et  fonc9onnement  

psycho-­‐social  

•  Programmes  comportent  une  évalua9on  des  fonc9ons  cogni9ves  puis  exercices  cogni9fs  basés  sur  rééduca9on  neuropsychologiques  

•  Programmes  intégrés  (IPT  de  Hans  Brenner)  

•  Programmes  individualisés  (REHACOM  ,RECOS)  

•  Travail  sur  la  métacogni9on  (MCT  de  Stephen  Moritz)  

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et

Impact  foncDonnels  des  déficits  cogniDfs  (Greene,  2000)  

AeenDon  soutenue  

Acquisition de compétences psycho-sociales

Résolution de problèmes inter-personnels

Acquisition de compétences dans les activités quotidiennes.

Mémoire verbale

Mémoire de travail

Tâches de classement et fluence verbale

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et

IPT  :Integrated  Psychological  Treatment  

•  Programme  créé  en  1992  par  Hans  D.  Brenner  et  son  équipe  (Allemagne  puis  Suisse  )  

•  Traduit  en  français  par  Pomini  V.,1998  

•  A  fait  l’objet  d’une  implanta9on  mul9site  au  Québec                              (Briand  C.et  col.2005)  

•  Six  modules  hiérarchisés  ,  s’appliquant  à  des  groupes  de  8  à  12  par9cipants  ,  sur  9  à  12  mois  ,  à  raison  de  2  fois  par  semaine  .  

•  Chaque  séance  dure  90  minutes    

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et

Les  modules  IPT  

Complexité cognitive Interaction sociale Implication émotionnelle

- - - Différentiation cognitive

Perception sociale

Communication verbale

Habiletés sociales

Gestion des émotions

Résolution de problèmes

+++

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et

IPT  :  données  probantes  •  Plusieurs  études  expérimentales  au  cours  des  25  dernières  années  

•  Méta  analyse  de  Müller  et  al.(2003)  montre  un  effet  global  posi9f  :                            effect  size  0,55  (  vs  0,1  )  

•  Etude  québecquoise  (  Briand  C.,2003  ):  améliora9on  de  la  symptomatologie  ,  du  fonc9onnement  cogni9f  et  social  ,  de  la  qualité  de  vie  

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et

Conclusion  

•  Des  données  scien9fiques  probantes  dans  les  trois  domaines  d’interven9on  thérapeu9que  

•  Différents  niveaux  d’ac9on  :  –  Individuel (développement de stratégies spécifiques centrées sur les

symptômes, les interactions, les signes précoces de rechute, l’observance)

–  Familial : prise en charge psycho-éducationnelle, familiales.. –  Institutionnel : formation des équipes, définition des attentes et des

objectifs.