lettre de l'observatoire n°23

Stéphane Rapelli, Chargé d’études

l a le t t re de

l’Observatoire

Somm a i r e

n°23 - 1er semestre 2007

“”

Edito

LES RÉSEAUXDE SANTÉ

A l’heure de l’augmentation

des pathologies chroniques – cancer,

diabète, asthme… - et du vieillissement

de la population, de réels besoins sanitaires

et sociaux émergent, accompagnés de

nouvelles contraintes financières. Destinés

à décloisonner le système de santé,

les réseaux de santé - dispositifs plus ou

moins formels issus d’initiatives privées

fortement hétérogènes - tentent d’y

répondre. Ils visent, en effet, à rationaliser

les coûts et à améliorer la qualité des soins

et des prestations.

Les conditions sont-elles réunies

aujourd’hui pour promouvoir de telles

structures propres à développer

une organisation alternative de l’offre

de soins ? Dans le cadre de la Réforme

de la santé, jusqu’à quel point

institutionnaliser cet outil à vocation

pragmatique et facultative ?

Quel avenir pour ces réseaux porteurs

d’attentes fortes mais confrontés à

la question de leur évaluation et de

leur gestion ? L’analyse proposée dans

cette Lettre apporte un regard éclairé

et documenté sur les potentialités de

tels réseaux.

Chantal BenoistDirecteur de la rédaction

L’actualité juridique, économique et sociale desTravailleurs Indépendants et des petites entreprisesleur ressemble : elle bouge tout le temps.Cette lettre s’en fait l’écho

Introduction générale 2

Un portrait des réseaux de santé 2• Les contours des réseaux de santé 2• L'information comme élément structurant 3• Les réseaux en pratique 4• Des sources de financement multiples 5

Les réseaux de santé : de l'expérimentation

à l'institutionnalisation 6• Des liens de filiation variés 6• Un besoin patent d'adaptation du système de santé 7• L'émergence de dispositifs disparates 8• Une institutionnalisation tardive et stratégique 9

Les réseaux de santé en question 10• Quelle place pour les réseaux de santé au sein

du système de santé 10• Logique d'action ou logique de gestion 12

Glossaire 14

Lettre Observatoire n°23 (07):Lettre Observatoire n°23 (07) 8/08/07 11:48

Depuis une vingtaine d'années, les potentialités des organisations réticulaires(1) font l'objet d'une attention croissantedans de nombreux domaines. Le réaménagement du tissu productif, les modes de diffusion de l'information ou même lesloisirs sont, notamment, des champs propices à l'émergence de réseaux. Dans les domaines de la santé et du médico-social,cette tendance s'est traduite par la création des réseaux de santé. Transversaux aux institutions et aux dispositifs existants,ils sont présentés par leurs promoteurs comme des structures novatrices et efficaces pouvant pallier certaines défaillancesdu système de santé. Néanmoins, du fait de leur évolution historique, les rôles et les finalités de ces réseaux sontaujourd'hui âprement débattus. Ces discussions ont une répercussion immédiate sur la structuration de notre système desanté. En adoptant différents points de vue, cette étude tente d'apporter quelques éléments de réflexion propres àamorcer un débat sur la place et l'avenir des réseaux au sein du système de santé.

Un portrait des réseaux de santé

I• UN PORTRAIT DES RÉSEAUX DE SANTÉ

Le législateur, par le biais de l'article L. 6321-1 du code dela santé publique, s'est attaché à définir les réseaux desanté au regard de leurs finalités. De manière trèspragmatique, il précise que ces dispositifs “ont pour objetde favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuitéou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires,notamment de celles qui sont spécifiques à certainespopulations, pathologies ou activités sanitaires. Ilsassurent une prise en charge adaptée aux besoins de lapersonne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de laprévention, du diagnostic que des soins”. Les dimensionstemporelles et géographiques sont deux autrescaractéristiques systématiquement retenues par les acteursde terrain. Ainsi, pour la Coordination Nationale desRéseaux (CNR)(2), ils constituent « à un moment donné, surun territoire donné, la réponse organisée d'un ensemblede professionnels et/ou de structures » à des problèmes desanté donnés. Cette caractérisation met en lumière lanature novatrice et adaptative des réseaux. La flexibilitédes dispositifs est d'ailleurs une qualité ardemmentdéfendue par leurs promoteurs.

Toute la spécificité des réseaux repose principalement surles concepts de coordination et d'interdisciplinarité.L'offre de soins et de services sociaux traditionnelle estconstruite sur une logique de spécialisation qui se traduitdirectement par un morcellement des disciplines et dessecteurs. Dans une telle configuration, si la coopération

existe, elle est de nature informelle. Elle se développealors sous la forme de réseaux de relations et elle ne visequ'une amélioration individuelle de la pratique médicale.La structuration des réseaux de santé place lesprofessionnels dans une logique diamétralement opposée.En effet, ces réseaux sont destinés à proposer au patient(3)

une prise en charge globale couvrant tous les aspects deson affection.

Cette approche holiste conduit à rassembler, sur la basedu volontariat et au sein d'un même dispositif, lescompétences de professionnels d'horizons très variés quiavaient peu d'incitations à se rencontrer dans le systèmeclassique. De fait, la loi prévoit que les réseaux puissentêtre constitués entre des professionnels de santé libéraux,des médecins du travail, des établissements de santé, desgroupements de coopération sanitaire, des centres desanté, des institutions sociales ou médico-sociales, desorganisations à vocation sanitaire ou sociale et puissentintégrer des représentants des usagers. Il s'agit donc d'unecoordination formelle qui, à ce titre, repose sur unestructure juridique définie.

� Personnalité morale

D’un point de vue technique, l'article L. 6321-2 stipule queles réseaux peuvent être constitués sous la forme deGroupements de Coopération Sanitaire (GCS), deGroupements d'Intérêt Économique (GIE), de Groupements

2

I n t r o d u c t i o n g é n é r a l e

(1) Par cette dénomination, il faut entendre toutes les organisations se structurant sur un modèle de réseau.(2) Association qui vise à fédérer et représenter l'ensemble des réseaux et qui reste le principal interlocuteur des pouvoir publics.(3) Les promoteurs des réseaux de santé préfèrent employer le terme « d'usager » plutôt que de « patient. »

Depuis la loi du 4 mars 2002, les réseaux de santé bénéficient d'une reconnaissance institutionnelle qui leur offre un cadrejuridique fondé sur la définition de leurs rôles et missions. Bien qu'une définition normative soit énoncée dans les textesde loi, la pratique des réseaux sur le terrain laisse entrevoir un nombre important de dispositifs aux finalités, formes etoutils variés. La multiplicité des champs d'action couverts par les réseaux peut expliquer cette diversité. L'hétérogénéités'exprime aussi au sein des financements dont bénéficient les réseaux. Au premier abord, cette diversité est à l'origined'un manque patent de lisibilité. Néanmoins, la mise en exergue de quelques éléments saillants permet de brosser unportrait synthétique de ces réseaux.

1.1 Les contours des réseaux de santé


la lettre de l’Observatoire - n° 23

3

d'Intérêt Public (GIP) ou d'associations. En outre, lelégislateur a créé en avril 2006(4) le Groupement deCoopérations Sociales ou Médico-Sociales (GCSMS) avec lavolonté affichée de proposer aux réseaux de santé unestructure juridique idéale. Malgré une absence patente destatistiques à ce sujet, il est unanimementreconnu que la majorité des dispositifsréticulaires s'appuie sur des statutsassociatifs. Cette conformation s'expliqueessentiellement par la simplicité du déploiement et de lagestion des structures de type Loi 1901. De plus, lefonctionnement sous forme associative semble plus enadéquation avec l'esprit militant et désintéressé quicaractérise les porteurs des projets de réseaux. Les autresinstruments juridiques présentent des inconvénientsnotables comme le principe de la solidarité des membres(GIE), l'exclusion des personnes physiques (GIP) ou lalourdeur des procédures d'agrément (GCS).

Naturellement, la constitution d'une personnalité moralereste pour l'Assurance maladie, comme pour le ministèrede la Santé, une garantie juridique minimale. MaisBonafini (2006) souligne que cette démarche n'est pasneutre. En effet, dès lors qu'une personne morale assure

des soins - tels que définis par les articlesL. 6111-1 et 2 du code de la santépublique -, elle est apparentée à unétablissement de santé. De ce fait, le

fonctionnement du réseau doit répondre à des contrainteslégales en matière d'autorisation, de planification et decontractualisation. Cet aspect est d'ailleurs à l'origined'une partie des débats ayant trait à la définition du rôledes réseaux dans le système de santé. Néanmoins, leuroriginalité découle moins de leur architecture statutaireque de la diversité des flux d'information qu'implique lanécessaire articulation des complémentarités comme desparticularités.

La majorité des dispositifsréticulaires s'appuie surdes statuts associatifs.

1.2 L'information comme élément structurant

La réussite d'une prise en charge globale ne peut se fairesans un certain niveau d'interdisciplinarité, une réellecontinuité et une rationalisation effective des soins.La bonne articulation de ces éléments nécessiteune circulation intensive de l'information entre tousles protagonistes engagés dans le dispositif. Cetteparticularité se trouve directement énoncée dans lesobjectifs des réseaux puisqu'une partie de leurs efforts estdestinée à l'éducation à la santé et à la prévention.Les échanges entre les professionnels etles usagers ont donc vocation à êtrerenforcés dans ce type de dispositifs,d'autant plus que l'usager est lui-mêmeun émetteur potentiel d'information.D'ailleurs, nombre de réseaux se veulentun espace de discussion, de partage d'expériences etd'initiatives pour les patients. Mais, c'est dans le cadre dela coordination interprofessionnelle que les fluxd'informations prennent toute leur importance.

En premier lieu, la coopération nécessite la création deréférentiels communs. Les études de terrain, dans la veinede celle réalisée par Grenier & Pauget (2006)(5), montrentque le volontariat qui prévaut à la formation des réseauxne suffit pas à garantir la pérennité de la coordination,notamment entre les spécialistes, les généralistes et lesacteurs médico-sociaux. L'absence de repères collectifsainsi que les différentiels de langages, de compétences outout simplement d'interprétation peuvent rapidementconduire à un échec relationnel. Le formatage del'information par la mise au point de référentiels reste unepréoccupation prégnante au sein des réseaux.Corrélativement, cette activité met en lumière uneconséquence positive de l'approche pluridisciplinaire :

l'enrichissement et l'actualisation des connaissances et dusavoir-faire. La mixité des spécialisations produit des effetsd'apprentissage non négligeables qui se révèlent particu-lièrement attractifs pour les professionnels. De plus, ceseffets participent d'un accroissement qualitatif continudes soins et des services proposés.

L’approche qualitative permet d'introduire une autresource d'information par le biais de l'évaluation de

l'activité réticulaire. Cet exercice,initialement intégré par les promoteursdes réseaux afin d'en améliorer lespratiques, a valeur d'objectif etd'obligation légale. Le code de la santépublique stipule ainsi que des

démarches d'évaluation doivent être entreprises afin degarantir la qualité des services et des prestations. À cettefin, l’Agence Nationale d’Évaluation et d’Accréditation enSanté (ANAES) préconise de retenir quatre dimensionsessentielles lors de l'auto-évaluation :• l'intégration et la satisfaction des usagers et desprofessionnels ;

• le fonctionnement du réseau (pilotage, formalisation desdécisions ...) ;

• la qualité de prise en charge des patients relativementaux modalités existantes en dehors du réseau ;

• le rapport coûts/objectifs.D'autre part, l'ANAES a élaboré des procéduresd'évaluation externe dans le cadre de processusd'accréditation en vue de l'octroi de financements publics.Les critères retenus visent à s'assurer de la réalité duréseau, de la qualité de la prise en charge des patients, deleur sécurité, de l'optimisation des ressources et del'adaptabilité du dispositif.

(4) Décret 2006-403 du 6 avril 2006. Esper (2006) analyse précisément l'articulation des dispositions de ce décret.(5) Les auteurs ont étudié pendant quatre ans un réseau dédié à la maladie d'Alzheimer.

Le formatage de l'informationpar la mise au point de référentielsreste une préoccupation prégnante

au sein des réseaux.


4

La circulation de l'information est donc un rouage essentiel de la dynamique des réseaux de santé. Même si elle s'avèreparfois délicate, sa bonne articulation autorise la poursuite d'objectifs qualitatifs élevés. Elle permet aussi de multiplierles combinaisons d'acteurs et de spécialités, ce qui conduit les réseaux à s'adapter à de nombreux champs sanitaires etsociaux. Cette capacité évolutive est indéniablement un avantage mais elle rend la perception globale des dispositifsréticulaires complexe.

(6) Organisme créé en 2005 par le Ministère de la santé. Il a pour sujet d'étude les réseaux bénéficiaires d'un financement public.(7) Ce type de prestations doit être distingué des dispositifs hospitaliers d'hospitalisation à domicile (HAD). Ces derniers, qui constituent une structure de soins alternative à l'hospitalisation,

font partie intégrante des protocoles de soins déployés au sein des établissements hospitaliers.(8) Seuls 19 réseaux ont pu bénéficier de cet agrément depuis 1999.

1.3 Les réseaux en pratique

La figure 1 montre ainsi que les quatrechamps d'intervention principaux rassemblentprès de 51 % de l'ensemble des réseaux.D’ailleurs, la cardiologie et la diabétologiesont deux des domaines qui ont vul'émergence des réseaux pionniers dans lesannées 1980. En outre, le nombre importantde dispositifs orientés vers les soins palliatifset le traitement de la douleur (101 réseauxrecensés par l'ONRS) s'explique par unedemande croissante de la part des médecinset des soignants. En effet, ils se trouventsouvent très démunis face à la détressephysique, morale et parfois matérielle despatients et de leur famille. La mutualisationdes actions sanitaires et sociales constitue,sans conteste, la réponse la plus adaptée àce type de situation.

%

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Autres

Information

Maladies rares

Ophtalmologie / ORL

Néphrologie

Handicap

Santé mentale

Nutrition

Pathologies respiratoires

Maladies infectieuses

Neurologie

Cardio-vasculaire

Médico-social

Soins de proximité / Urgences

Addictologie

Périnatalité

Diabètologie

Gérontologie

Cancérologie

Soins palliatifs / Douleur

%


En raison de la très grande variété des champs d'appli-cation dans lesquels se sont développés les réseaux, iln'existe pas de typologie exhaustive et unanime. Il n'estdonc pas étonnant de constater que l'Observatoire Nationaldes Réseaux de Santé(6) (ONRS) en distingue quatre typestrès différents de ceux qui sont retenus par le CNR. Bonafini(2006) propose une catégorisation séduisante et plusdétaillée, articulée autour de sept classes de réseaux :• thématiques : ils concentrent leurs activités sur la priseen charge d'une pathologie souvent chronique (cancer,diabète, asthme), d'une population donnée (personnesâgées dépendantes, jeunes défavorisés) ou s'oriententvers une spécialité d'organe (appareil respiratoire,système cardio-vasculaire) ;

• de territoire : ils s'impliquent directement dans la prise encharge physique et assurent des soins sur un territoiredéfini (réseaux d'hospitalisation à domicile(7)) ;

• de proximité : ils correspondent à des problématiqueslocalisées et associent les approches sanitaires et sociales ;

• de moyens : ils organisent le partage de ressources ou decompétences dans des domaines spécifiques (hygiènehospitalière, plateaux techniques...) ;

• techniques : variantes des réseaux de moyens, ils sontsupportés par des outils spécifiques à l'image de latélémédecine ;

• réglementés : ce sont les réseaux directement intégrésdans les outils de la politique de santé (réseauxrégionaux) ;

• expérimentaux visés par le code de la Sécurité sociale :ils sont liés à un dispositif de financement dérogatoiresoumis à un agrément ministériel(8).

L’hétérogénéité des typologies n'est pas la seule difficultéà l'approche pragmatique des réseaux.Leur dénombrement reste un exercice ardu puisque seulsles réseaux subventionnés sont recensés avec une certainefiabilité. À titre d'exemple, la CNR répertorie 79 réseauxen Île-de-France contre 73 pour l'ONRS. Au plan national,les écarts sont encore plus importants : les estimations lesplus optimistes font état de 2 000 réseaux, alors quel'ONRS en comptabilise 709. Néanmoins, en s'appuyant surcette dernière base, il est possible d'apprécier larépartition des réseaux en fonction de leur domained'action et de leur implantation régionale.

Figure 1Répartition des réseaux selon leur champ d’application

Source : d'après l'ONS (2007)


5

Les modalités de financement des réseaux de santé serévèlent très peu lisibles. Pourtant, la question de lasoutenabilité financière est particulièrement sensible, que cesoit sur le plan du fonctionnement quotidien de ces structuresou de la prise en compte des prestations et des actes délivrés. Eneffet, les dérogations tarifaires inhérentes aux prestations sontsoumises à évaluation pendant trois années avant de pouvoirêtre pérennisées. De plus, elles ne sont accordées qu'avecparcimonie aux réseaux expérimentaux agréés.Cette configuration conduit les promoteurs de réseauxà rechercher des sources de financement composites leurpermettant d'assurer le versement d'une rémunération ou, toutau moins, d'indemnités aux équipes de professionnels. En outre,ils doivent entreprendre des actions d'évaluation et mettre enplace des systèmes de formation et d'informations partagéescoûteux.

Trois types de financeurs sont repérables. Les pouvoirs publicsaccordent des subventions par le biais du Ministère de la Santé,des Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), des DRASS,des DDASS et des collectivités territoriales. L'Assurance Maladieest le second financeur. Son rôle est important puisqu'elle gèrel'accès à des fonds dédiés pour certaines actions spécifiquesdans le domaine de la politique de santé (voir le tableau 1).Enfin, des financements et des apports en nature émanant dessecteurs privés sont envisageables (particuliers, laboratoirespharmaceutiques, mutuelles, assurances...). Des expériencesrécentes montrent que ce type de soutien tend fortement à sedévelopper.

Dans les faits, les réseaux de santé sont très dépendantsdu Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) et de

Objectifs Bénéficiaires Gestion Budget 2006

FAQSVFonds d'aide à la qualitédes soins de ville

Financer toute actionparticipant à l'améliorationde la qualité de la prise encharge globale de la santédu patient

Professionnels etregroupements deprofessionnels de santélibéraux, centres de santé

Représentant des professionslibérales de santé,des établissements de soins,CNAMTS, URCAM

115,5 M€

DNDRDotation nationalede développementdes réseaux

Prise en charge des frais defonctionnement des réseaux,des actions de prévention etde formation, rémunérationdes prestations (hors champconventionnel)

Professionnels etregroupements deprofessionnels de santélibéraux, établissementsde santé

ARH et URCAM 157,5 M€

FNPEISFonds national deprévention, d'éducationet d'information en santé

Promouvoir des actionspropres à améliorer l'étatde santé de la population

Associations etétablissements de santédont l'action se situe dansle champ des Programmesrégionaux de santé et duSchéma régional d'éducationpour la Santé.

CNAMTS, CRAM, CPAM 647 M€*

FORMMELFonds d'organisation etde modernisation dela médecine libérale

Promouvoir la modernisationet le développementtechnique de la médecinelibérale

Professionnels libéraux CNAMTS 317 M€*

* Chiffres de 2005

Des sources de financement multiples1.4

Nombre de réseaux

1 à 910 à 1920 à 3940 à 5960 et plus

Figure 2Répartition régionale des réseaux de santé

Source : d'après l'ONS (2007)


La figure 2 fait état d'une répartition régionale desréseaux marquée par une forte hétérogénéité. Ilfaut souligner que celle-ci semble faiblementcorrélée à la répartition de la population ou desmédecins. Une adaptation pragmatique à lademande locale pourrait expliquer cetteconfiguration. En effet, les réseaux subventionnésne sont développés qu'au regard de leur utilitéréelle. Néanmoins, des tests statistiques mettant enrelation ces répartitions avec des indicateurspertinents (structure par âge, taux de fréquentationdes dispositifs hors réseaux...) seraient nécessairespour évaluer la robustesse des liens de causalité.

Tableau 1Les principales sources de subvention des réseaux de santé


6

(9) Circulaire n° DHOS/02/03/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation national des réseaux de santé “personnes âgées”.

De manière assez étonnante, un éclairage rétrospectifindique que la France a connu des structures réticulairesd'offre de soins au cours du siècle dernier.Ainsi, pour de nombreux auteurs, lesréseaux de santé actuels sont les héritiersdirects des dispositifs antituberculeuxinstitués par la loi en 1914.Afin de lutter contre cette maladie quiemportait 150 000 personnes par an, lelégislateur avait imposé aux préfets des grandes villesl'ouverture de dispensaires autour desquels était développée

une organisation coopérative permettant de coordonnerdes actions de prophylaxie et d'éducation à domicile,

de traitements en établissement de soinset de surveillance épidémiologique.Sans en posséder l'appellation, le termen'étant pas consacré à l'époque, ce typed'organisation possédait tous les atoutsdes réseaux de santé. La mise au point d'unantibiotique performant (la streptomycine)

en 1943 va rapidement conduire au démantèlement de cesstructures de soins.

2• LES RÉSEAUX DE SANTÉ :DE L'EXPÉRIMENTATIONÀ L'INSTITUTIONNALISATION

La récente reconnaissance institutionnelle des réseaux de santé est venue ponctuer la maturation relativement lented'une organisation alternative de l'offre de soins. Leur histoire est riche d'enseignements et montre que les débats actuelsplongent leurs racines dans les mutations conceptuelles du périmètre et de la fonction réticulaire au sein du système desanté. Plus encore, son analyse permet de cerner les enjeux socio-économiques, juridiques, politiques et stratégiques quiont conduit le législateur à expérimenter puis institutionnaliser des dispositifs issus d'initiatives privées militantes. Enfin,l'évolution historique rappelle que l'orientation du rôle alloué aux réseaux par les politiques hospitalières et de santérisque de mettre en opposition des logiques d'acteurs inconciliables.

2.1 Des liens de filiation variés

Pour de nombreux auteurs,les réseaux de santé actuels sontles héritiers directs des dispositifs

antituberculeux instituéspar la loi en 1914.

la Dotation Nationale de Développement des Réseaux(DNDR). Ces financements sont actuellement remis enquestion. Le premier créé en 1999 par l'article 25 de la loide financement de la Sécurité sociale, était financé par lesrégimes obligatoires de l'Assurance Maladie. Son action apris fin le 31 décembre 2006. La DNDR, prévue en 2001 parl'article L 162-43 du code de la Sécurité sociale et déployéeen 2002, prend place au sein de l'Objectif National desDépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) : elle constituesa cinquième enveloppe.Depuis le premier juillet 2007, elle afusionné avec l'ancien FAQSV en unFonds d'Intervention pour la Qualité et laCoordination des Soins (FIQCS),conformément à la loi de financement dela Sécurité sociale.

Face à ces évolutions, les promoteurs deréseaux craignent que les budgets débloqués soientfortement réduits. En particulier, la CNR dénonce unediminution de 20 % des fonds destinés aux réseaux.Toutefois, dans le contexte actuel de transition, il restedifficile de cerner les stratégies de financement à longterme. On note quand même une certaine stagnation desmontants limitatifs de la DNDR ces deux dernières années(environ 150 millions d'euros) alors même que le nombre

de candidats aux financements continue de croître.En outre, des circulaires font état d'un relèvement descritères d'attribution des financements, notamment quantaux “garanties apportées par les promoteurs sur lacapacité [des] réseaux à disposer des données nécessairesau suivi de [leurs] activités et des résultats obtenus”(9).Comme il est rappelé dans la troisième partie de notreétude, la collecte et la constitution de bases de donnéescohérentes ne sont pas sans difficultés et nécessitent lamise en place de procédures relativement lourdes au sein

des réseaux. Aussi nécessaires qu'ellessoient, les procédures d'attributionpourraient bien constituer une épreuvefastidieuse concourant à limiterl'émergence de nouveaux dispositifs.

Dans l'ensemble, s’il reste difficile deparler d'un réel désengagement

économique des pouvoirs publics, il faut noter unesituation riche d'ambivalences. La frilosité financièredénoncée par les promoteurs de réseaux fait face à uneinstrumentation croissante de ces dispositifs au sein despolitiques de santé. En effet, l'évolution historique desréseaux met en relief cette tendance de fond et conduit às'interroger sur les perspectives d'avenir des dispositifsréticulaires.

Aussi nécessaires qu'elles soient,les procédures d'attributionpourraient bien constituerune épreuve fastidieuse

concourant à limiter l'émergencede nouveaux dispositifs.


De l’expérimentation à l’institutionnalisation


7

(10) Fondée sur une organisation verticale très hiérarchisée plutôt que transversale.(11) Elles ne prennent que très rarement la forme d'un groupement d'intérêt économique.

� Délimitation marquée entre curatif et préventif

Les modèles de coopération intersectorielle sont alorsabandonnés. En effet, la promulgation de l'ordonnancedu 4 octobre 1945 est à l'origine d'une dichotomiemarquée entre les actions de prévention et les actesmédicaux. De solides cloisonnements émergent, isolant lessecteurs hospitaliers, ambulatoires et sociaux. La médecinelibérale voit son champ d'action réduit aux soins, c'est-à-dire aux actes techniques remboursables par la toutenouvelle Assurance Maladie. Comme le précise Viñas(1998), cette délimitation découle d'une logique dequantification objective des actes médicaux. La dimensionsociale de la santé, qui couvre les champs de la préventionet de la lutte contre les fléaux sociaux (alcoolisme,toxicomanie, troubles psychiatriques…), est remise à lacharge de l'État et de l'hôpital public.

� Réseaux institutionnels

Des dispositifs institutionnels coopératifs intrasectorielssont alors élaborés.Il s'agit des réseaux sanitaires spécialisés gérés par laDDASS. Néanmoins, ces réseaux s'apparentent plus à desfilières(10) et souffrent d'un manque d'implication patentde la part de l'autorité publique.Le financement, qui ne relève pas de l'Assurance Maladiemais de la loi de financement de la Sécurité sociale, s'avèretrès réduit au regard des objectifs visés (dépistage descancers, prévention des maladies vénériennes…).En outre, leur articulation réglementaire est peu robustepuisqu'elle repose principalement sur un ensemble decirculaires. Finalement, ces réseaux institutionnels aurontune portée opérationnelle très restreinte.

2.2 Un besoin patent d'adaptation du système de santé


Il faut attendre les années 1980 pour que les potentialitésdes modèles d'offre de soins en réseau prennent uneréelle importance. Le contexte économique marqué par lacrise, l'émergence de groupes sociaux se distinguant parune précarité sociale croissante, la prise en compte duvieillissement de la population et les prémices despolitiques de régionalisation hospitalière appellent à uneredéfinition des rôles et des rouages du système de santé.Si l'heure n'est pas encore au décloisonnement total dessecteurs sanitaires et sociaux, c'est la recherche d'une plusgrande maîtrise du budget de la santé qui va conduire lelégislateur à encourager la création des Réseaux de SoinsCoordonnés (RSC) par la loi du 19 janvier 1983.

Ces dispositifs s'inspirent largement des principes degestion de soins américains (managed care) et des HealthMaintenance Organizations (HMO). Ils conservent lesfondements concurrentiels du modèle américain. Ainsi,chaque réseau propose librement un prixannuel pour la prise en charge d'unpanier de soins à ses adhérents.En contrepartie, l'Assurance Maladie leurattribue une dotation annuelleforfaitaire fixe en laissant à leur charge ladifférence entre le prix proposé et ladotation.Cemode de gestion par l'offre hospitalièreva rapidement montrer ses limites.En particulier, l'accent est mis sur lamaîtrise des coûts sans réelle intégrationdes dimensions quantitatives et quali-tatives des soins. Par ailleurs, les outils de gestion verticaleutilisés s'avèrent inadaptés au fonctionnement réticulaire.La circulation de l'information est chaotique et les outilsd'évaluation sont inexistants. Bonafini (2006) notequ'une dizaine d'expérimentations de RSC ont étéréalisées sans suite.

Au début des années 1990 la pandémie de Sida,l'accroissement du nombre de personnes dépendantes etla propagation de l'hépatite C vont montrer la faibleadaptabilité du système santé issu de l'ordonnance de1945. Ces nouvelles contraintes ne peuvent trouver deréponses purement financières et rappellent cruellementla nécessaire articulation des dimensions sanitaires etsociales. En effet, face à des pathologies lourdes etdurables, la prévention comme l'accompagnement dupatient doivent être envisagés conjointement aux actescuratifs. Deux types d'initiatives sont alors observables. Ledéploiement de réseaux institutionnels est, une nouvellefois, encouragé. Dans cette optique, la direction généralede la Santé émet en 1991 une circulaire institutionnalisantles réseaux ville/hôpital visant à lutter contre le Sida.Jusqu'en 1999, une vingtaine de circulaires sont ainsiproduites afin de formaliser les coopérations dans les

domaines des soins de proximité, de latoxicomanie, de la santé des jeunes, del'hépatite C, des soins palliatifs, dudiabète, de la périnatalité, de l'alcoolismeet de la cancérologie. Bien que lefinancement soit réparti entre l'État etl'Assurance maladie, le développementde ces réseaux institutionnalisés restemodeste.

� Des initiatives militantes enréponse aux défaillances dusystème de soins

Parallèlement, des dispositifs coopératifs se créent enmarge des encadrements tutélaires. Ces structures, plus oumoins formelles, se développent essentiellement sur unschéma associatif(11) depuis les années 1980 à l'initiative deprofessionnels libéraux et hospitaliers. Elles sont perçuescomme une réponse militante des professionnels aux

Le contexte économique marquépar la crise, l'émergence de

groupes sociaux se distinguantpar une précarité sociale

croissante, la prise en comptedu vieillissement de la populationet les prémices des politiquesde régionalisation hospitalièreappellent à une redéfinitiondes rôles et des rouagesdu système de santé.


8

(12) Ordonnances 96-345 et 96-356.(13) Article L 712-3-2.(14) Article L 162-31-1.(15) Circulaire 99-648 du 25 novembre 1999 relative aux “réseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux”.(16) Réseaux dits de type Soubie en référence au président du Conseil d'Orientation des Filières et Réseaux de Soins institué par les ordonnances Juppé.


défaillances du système de soins issues du cloisonnement prévalant dans les dispositifs conventionnels. Les barrièresisolant les domaines du sanitaire et du social ainsi que les modes de prise en charge entre l'hôpital et la médecine de villesont ainsi franchies, au moins en partie. Les modes de financement de ces réseaux se révèlent disparates et doivent êtrenégociés avec les autorités de tutelles (DRASS, ARH) et des financeurs privés. Le développement croissant de ce typed'initiatives dans la première moitié des années 1990 et l'absence d'un cadre réglementaire adéquat conduisent auxordonnances du 24 avril 1996 – ordonnances Juppé relatives à la maîtrise des dépenses de santé et portant réforme del'hospitalisation(12) – qui composent les premières bases statutaires des réseaux.

2.3 L'émergence de dispositifs disparates

Pour autant, comme le soulignent Barre & Houdart (1998),les dispositifs envisagés ne bénéficient pas encore dedéfinition monolithique et exhaustive. En effet, le code dela santé publique(13) retient les réseaux de soinsmais ne lesperçoit qu'au travers de leur objet (améliorer l'orientationdu patient, favoriser la coordination et la continuité dessoins, promouvoir des soins de proximité de qualité). Lecode de la Sécurité sociale(14) ne propose pas de définitionplus stricte. En revanche, il intègre la notion de filières etréseaux de soins en lui donnant une portée expé-rimentale (sur une durée de 5 ans) tout en précisant unmécanisme de financement global, avec l'objectif affirméde favoriser une maîtrise médicalisée des dépenses desanté. Ces fondements juridiques sont renforcés en 1999par la création du FAQSV et par une circulaire(15) visant àmettre fin à la prolifération des textes tout en définissantles règles et les outils nécessaires à leur développement.

� Des réflexions diverses sur la trajectoire de soins

Robelet, Serré & Bourgueil (2005) soulignent que cettevolonté d'homogénéisation réglementaire confère auxréseaux de soins une place à part entière dans les outils deréforme du système de santé. Néanmoins, le polymor-phisme des dispositifs subsiste en raison de la difficile miseen adéquation du statut juridique des différents acteurs.Au crépuscule des années 1990, quatre principaux typesde réseaux sont repérables :• les réseaux inter-établissements. Leurobjectif, défini par le législateur, estd'assurer une coopération hospitalièreaccrue par une meilleure orientationdu patient, la coordination et lacontinuité des soins et la promotion desoins de proximité de qualité. Leurfonctionnement repose sur desconventions signées entre lesétablissements sanitaires et sociaux dans le cadre del'article L 712-3-2 de la santé publique. Ils sont financéspar les ARH ;

• les réseaux ville/hôpital. Ils sont souvent qualifiés demonothématiques car ils se destinent à la prise encharge sanitaire et sociale de patients atteints d'unepathologie particulière ou d'un type de populationdonné. Ces réseaux, principalement financés par les ARHet l'URCAM, associent des professionnels de la ville et del'hôpital sur le fondement de directives issues de la

direction générale de la Santé et de la direction desHôpitaux.

• les réseaux de soins coordonnés expérimentaux(16).Ils ont pour vocation de développer des innovationsorganisationnelles et tarifaires dans les domainescaractérisés par une inadaptation du paiement à l'acte.Ils bénéficient donc de dérogations aux mécanismes definancement de la Sécurité sociale (paiement direct, fraiscouverts par l'Assurance Maladie…). Leur fonction-nement est réglementé par l'article L 162-31-1 du codede la Sécurité sociale et leur financement résulte dediverses participations (caisses d'Assurance Maladie,hôpitaux, assureurs privés…) ;

• les réseaux conventionnels. Ils associent des profes-sionnels de la santé et du secteur social sous l'égided'une convention agréée par une ARH. Ces dispositifsassociatifs, dont le fonctionnement est juridiquementencadré par la circulaire 99-648 de novembre 1999,doivent négocier annuellement leurs financementsauprès de tutelles (DRASS, URCAM, ARH). Toutefois, ilspeuvent bénéficier d'apports privés.

Cette typologie met en valeur un certain nombre dedichotomies caractéristiques qui sont, sans conteste, àl'origine des débats actuels concernant les réseaux desanté. Si les motifs de coordination et de rationalisationde la prise en charge sont transversaux à tous les types dedispositifs, les deux premiers se placent directement dans la

continuité des expériences de réseauxformels antérieures. Leur articulation resteanimée par une logique d'adaptation del'offre hospitalière aux modifications de lademande et aux nouvelles contraintesfinancières. À ce titre, ils s'apparentent àdes outils de régulation dans le cadre de lapolitique hospitalière. En revanche, lesdeux autres types correspondent, de

manière plus évidente, à la recherche d'une améliorationqualitative de l'offre de soins concertée entre les différentspartenaires (professionnels, tutelles et usagers). Ces réseauxreprésentent des innovations de terrain fondées sur uneréflexion en termes de trajectoire de soins.

La multiplicité des dispositifs réticulaires découle de lacohabitation de logiques et de stratégies d'acteursdifférentes, dont Patte (1998) propose une synthèse sédui-sante. Ce dernier repère trois inspirations fondamentales

La multiplicité des dispositifsréticulaires découle de

la cohabitation de logiques etde stratégies d'acteurs différentes,celles des collectivités territoriales,

des professionnels libérauxet des particuliers.


9

2.4 Une institutionnalisation tardive et stratégique


à la constitution des réseaux venant s'additionner à la recherche de réseaux d'efficience par les financeurs institutionnels.Ainsi, les collectivités territoriales s'engagent dans des réseaux de services animés par des préoccupations médico-sociales(maintien à domicile des personnes dépendantes, aide ménagère, téléalarme…). Les professionnels s'organisent en groupesde libéraux afin de proposer un service de soins complet au sein de réseaux de complémentarité et de communication.Enfin, le rôle d'orientation des réseaux par les usagers est retenu en raison de leur capacité de mobilisation en faveur depréoccupations communes comme le Sida ou les maladies rares.

(17) Bonafini (2002) rapporte qu'au cours des 5 premières années d'expérimentation prévues par les ordonnances de 1996, moins d'une dizaine de dossiers ont pu faire l'objet d'un agrémentministériel au titre des réseaux de soins coordonnés expérimentaux. Il faut noter que la Direction générale de la santé recensait alors plus de 1000 réseaux.

(18) Il faut noter que la structure associative reste la forme statutaire dominante des réseaux de santé.

Finalement, ces approches alternatives des réseauxde soins conduisent au maintien d'un certain degré decloisonnement entre les secteurs hospitaliers, ambulatoireset sociaux. Parallèlement, les lourdeurs inhérentes auxprocédures d'agrément des dispositifs(17), le manque delisibilité des financements, la multiplication des cadresjuridiques et les carences en outils d'évaluation adéquatsconduisent à des résultats mitigés. Malgré tout, lesmodèles d'organisation réticulaire continuent de séduireet des démarches visant à prolonger leur développementsont entreprises. La CNR est créée en 1997 afin de “fédérerl'action des réseaux sanitaires et sociaux”. La loi definancement de la Sécurité sociale de 2001 proroge lapériode expérimentale de 5 ans et prévoit un transfert del'instruction des dossiers vers les ARH. Mais il faut attendrele 4 mars 2002 avec la loi relative au droit des malades età la qualité du système de santé pour que la recon-naissance institutionnelle soit unifiée et achevée.

Avec l'article L. 6321-1 du code de la santé publique, lelégislateur va initier une profonde évolution des réseaux.En premier lieu, la notion de réseaux de santé vient sesubstituer à celle de réseaux de soins. Cette nouvelleappellation n'est pas vierge de toute neutralité puisquecertains, comme Robelet & al. (2005), voient dans cettemutation la volonté de faire du réseau l'outil privilégié durapprochement des secteurs sanitaire et social. Mais s'il estvrai que la transversalité interdisciplinaire est bien inscritedans le texte, le domaine social n'apparaît qu'en filigraneavec l'énumération des personnes physiques et moralespouvant participer aux réseaux. Les réels changements sesituent dans la définition des fonctions et des obligationsrégissant les dispositifs réticulaires.

La loi stipule que les réseaux “assurentune prise en charge adaptée aux besoinsde la personne tant sur le plan del'éducation à la santé, de la prévention,du diagnostic que des soins”. Unefonction soignante est reconnue auxréseaux ce qui implique, corrélativement,l'admission d'un nouveau typed'établissement de santé. Cette nouvelleconfiguration est à l'origine d'unecomplexification statutaire des dispositifssoutenant les réseaux. Ravelet (2006) rappelle les difficultésjuridiques qui émergent alors.La délégation des activités de soins - en particulier dans lecadre d'une relation entre un établissement de santé public

et un réseau structuré par une association(18) de type loi1901 ou un GIE - se heurte ainsi à une impossibilitéjuridique. De fait, “l'hôpital ne peut coopérer qu'à lacondition qu'il ne délègue aucune de ses missionsessentielles de service public ni aucune des responsabilités

qui en résultent”. Le législateur atoutefois corrigé ce manquement parl'ordonnance du 4 septembre 2003 enrendant possible la cession des autori-sations sanitaires par les établissementspublics et les établissements de santéprivés (cliniques). Cette cession resteconditionnelle à une autorisation admi-nistrative. En outre, les dispositionsprévoient que les réseaux bénéficienteux-mêmes d'un pouvoir de délégation àl'égard de leurs membres ou d'autres

réseaux et établissements de santé. Par cette légitimationde leurs champs d'action, les réseaux se trouvent dotés detous les attributs juridiques permettant de les élever aurang d'établissement de santé.

Si les enjeux que représententla rationalisation de la trajectoiredes patients, le décloisonnement

des différents secteurs etl'amélioration des pratiques

restent prépondérants, l'intégrationvolontariste des réseaux au sein

des outils de régulation du systèmede santé semble les éloigner deleur fonction novatrice première.

Dispositifs anti-tuberculeux

Réseaux sanitaires spécialisés• séparation entre prévention et soins• atomisation de la prise en charge• spécification technique

Réseaux de soins• initiatives privées de création de réseau

Réseaux ville-hôpital• circulaires favorisant la multiplication des réseaux

Réseaux de soins coordonnés expérimentauxRéseaux inter-établissement• ordonnances Juppé

1914

1945

1983

1991

1996

1999 Réseaux conventionnels• création du FOASV

Institutionnalisation des réseaux de santé• création de la DNDR

2002


10

3• LES RÉSEAUX DE SANTÉ EN QUESTION

Les efforts remarquables en termes d'institutionnalisation et de financement dont ont bénéficié les réseaux de santé sontla traduction d'une volonté politique forte de développement de ces dispositifs. Il faut constater qu'ils ont connu un réelengouement. Celui-ci s'est traduit par une croissance rapide de leur nombre aux cours des dernières années. Ainsi,530 réseaux étaient subventionnés par la DNDR en 2004 et l'ONRS en recensait 709 en 2006. Mais cette volonté est sus-ceptible d'achopper sur des oppositions émanant des acteurs de terrain. Ces derniers craignent de voir la fonction desréseaux se dénaturer. De fait, les dispositions législatives et les grandes lignes stratégiques des politiques de santé laissentprésager une absorption complète de ces dispositifs au sein du système de santé. En outre, la reconnaissance légale desréseaux s'est accompagnée d'une obligation de formalisme qui conduit à articuler une logique d'action avec une logiquede gestion. Cette articulation, pour légitime qu'elle soit, semble générer de nombreuses difficultés fonctionnelles aux-quelles les professionnels ne sont traditionnellement pas préparés.

Comme le souligne la plupart des études, l'institu-tionnalisation des réseaux de santé s'est inévitablementaccompagnée d'une réflexion sur leur place au coeur dusystème de santé(20). D'un point de vue historique, ils ontété développés dans une optique interstitielle etfacultative. En d'autres termes, ils visaient à proposer uneapproche complémentaire au système classique d'offre desoins permettant d'investir efficacement des domaineshors des limites d'une approche purement curative.Aujourd'hui encore, ces fondements semblent justifiés dèslors que les pathologies concernées relèvent del'agrégation de différents facteurs et dont la seule prise

en charge par le secteur hospitalier ou libéral s'avèreinsuffisante.L'efficacité des réseaux dans le cas de la lutte contre ladénutrition et l'obésité rappelée par Rotily & Delabre(2004) illustre parfaitement cette approche. Il en est demême de leur utilité dans l'amélioration qualitative desprocédures de maintien à domicile de personnes maladesou âgées défendue par Poisson & Riondet (2005).Ces quelques études, parmi beaucoup d'autres, mettentsystématiquement en exergue les gains qualitatifs etparfois économiques que permettent une organisationréticulaire décentralisée et adaptative.

3.1 Quelle place pour les réseaux de santé au sein du système de santé ?

(19) Les 70 mesures élaborées par la Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer sont consultables sur internet : http://www.e-cancer.fr/v1/fichiers/public/plancancerbase.pdf.(20) Voir sur ce sujet Bonafini (2002, 2006) ou, pour une approche plus juridique, Ravelet (2006).


� Les réseaux comme outil de recomposition del’offre de soins

Il faut souligner que les implications de la loi du 4 mars2002 ne se limitent pas au seul cadre juridique. Le texte estporteur d'une redéfinition politique de la place desréseaux au sein du système de santé. Les pouvoirs publicsvoient ainsi leur rôle de pilotage renforcé et les réseauxdeviennent des éléments constitutifs de la politiquehospitalière, notamment des Schémas Régionauxd'Organisation Sanitaire (SROS). Par le biais de circulairesministérielles, l'incitation à leur développement estexplicitement réclamée. La politique de santé publiqueest, elle aussi, fortement impactée. Le Plan cancer(19)

illustre parfaitement le propos puisqu'il prévoitnotamment que “la pratique de la cancérologie devras'inscrire obligatoirement dans le cadre des réseaux”. Lesobjectifs des pouvoirs publics sont donc clairs : les réseauxde santé doivent être considérés comme un outil derecomposition de l'offre de soins. La création de la DNDRet la mise en place du cahier des charges conditionnantl'attribution de financements viennent confirmer cettevolonté. Dans ce cadre, obligation est faite de formaliserle fonctionnement réticulaire afin de quantifier et justifierles modes de coordination retenus.

Finalement, au cours des 20 dernières années laconceptualisation des réseaux de santé a subi deprofondes mutations. Si les enjeux que représentent larationalisation de la trajectoire des patients, ledécloisonnement des différents secteurs et l'améliorationdes pratiques restent prépondérants, l'intégrationvolontariste des réseaux au sein des outils de régulationdu système de santé semble les éloigner de leur fonctionnovatrice première. En outre, il est fort probable que lesprincipaux acteurs de santé concernés n'adhèrent pas àune articulation obligatoire de leur dispositif. Cettedernière s'opposerait aux vocations militantes qui sont àl'origine de la création de la grande majorité des réseaux.D'autre part, une formalisation juridico-administrativetrop élaborée n'est pas sans laisser en suspens le respectdes principes de la médecine libérale. Il semble doncimpératif de s'interroger sur la soutenabilité des objectifspolitiques énoncés car il serait dommageable que, commele prétendent Robelet & al. (2005), les réseaux soient“devenus un outil parmi d'autres de la politique de santéet [que] s'ils restent porteurs d'attentes fortes, personnen'en attend plus une profonde réforme du systèmede santé”.

Les réseaux de santé en question


(21) Circulaire conjointe de la CNAMTS, de la MSA et de la CANAM n° CIR-175/2002 du 30 décembre 2002.(22) “Principe selon lequel les stratégies d'action coordonnent autant que nécessaire les interventions de l'ensemble des secteurs concernés pour atteindre un objectif défini”.(23) “Principe selon lequel la discussion des objectifs et l'élaboration des plans de santé publique doivent comporter une concertation avec les professionnels de santé, les acteurs économiques

et le milieu associatif”.

11


Or, sur les fondements législatifs introduits par la loidu 4 mars 2002, les réseaux de santé, ou tout au moinsles schémas d'organisation réticulaire, ont été directementintégrés aux outils de politique hospitalière et de santépublique. Dans cette optique, il s'agit pour les pouvoirspublics de déployer une offre de soins propre à allierefficacité et moindres coûts. Ces préoccupationsprésidaient déjà aux expériences de développement desréseaux sanitaires spécialisés ou, plus récemment, desréseaux inter-établissements. Mais, pour Ravelet (2006),l'objectif est maintenant d'imposer un mode defonctionnement en contraignant les acteurs à adopter desorganisations prenant la forme de réseaux dans la plupartdes domaines hospitaliers. Une circulaire(21) fait d'ailleursétat de cette orientation politique puisqu'elle préciseexplicitement que “les projets à vocation modélisanteseront privilégiés” et, plus exactement, ceux “dont lemode d'organisation peut-être retenu en vue d'unerestructuration de l'offre de soins”. Un pan de la stratégiede long terme des pouvoirs publics est donc dévoilé : lesystème hospitalier doit être revu en termes destructuration en réseaux.

� L’organisation réticulaire, élément structurantdu système de santé

Le domaine de la santé publique est lui-mêmedirectement concerné par cette approche volontariste,même si les incitations à la restructuration sont initiées demanière plus subtile. Sans faire de référence immédiate auconcept réticulaire, la loi du 9 août 2004 relative à lapolitique de santé publique énonce ainsi les principesd'intersectorialité(22) et de concertation(23), tous deuxexplicitement mis en oeuvre par les réseaux de santévolontaires. Toutefois, l'émergence de réseaux estclairement perçue comme un préalable impératif dans ledéploiement des nombreux plans sanitaires et sociauxenvisagés par le ministère de la Santé (Plans cancer,

gérontologie, canicule, autisme…) La portée des actionsenvisagées dans ce cadre repose sur des réseaux qui ontété à l'origine de multiples procédures d'agrément et delabellisation.

Sous le double éclairage des politiques hospitalières et desanté publique, la volonté d'imposer le réseau comme unmode obligatoire de structuration transparaît doncclairement. Finalement, l'objectif n'est plus de promouvoirla coopération afin d'obtenir une organisation de l'offreplus efficace mais de la recomposer. Cependant, cettestratégie n'est pas sans rencontrer quelques réticences.Comme attendu, certains y voient une tentative detranscription du système de santé américain au cadrefrançais. La pratique en réseau implique, en effet, uncertain degré de décentralisation et l'accroissement del'autonomie des professionnels. Mais c'est oublier troprapidement le rôle prégnant des autorités de tutelle,notamment sur le plan du financement des réseaux et dela dépense des usagers en biens et services médicaux. C'estd'ailleurs relativement à ces questions financières que serattachent les principaux problèmes rencontrés par lesréseaux de santé.

� Les écueils de l’institutionnalisation des réseaux

Ainsi, la question de leur pérennité est posée. En effet,il semblerait que la politique de financement desdispositifs réticulaires soit revue à la baisse. Pour lapremière fois depuis sa création, la dotation de la DNDR aconnu, une très légère diminution entre 2005 et 2006(-0,6%). En outre, la fusion de cette dotation avec leFAQSV -qui avait vu son action prorogée jusqu'au31 décembre 2006- en un Fonds d'Intervention pour laQualité et la Coordination des Soins (FIQCS) unique aupremier juillet 2007 laisse émerger quelques inquiétudes.Comme le souligne la CNR, la correspondance stricte entreles dotations des différents budgets n'est pas assurée.Cette situation est donc susceptible de remettre enquestion la stratégie politique de long terme qui semblait

Figure 3Dotation de la DNDR

Source : Journal Officiel de la République Française


10

3.2 Logique d'action ou logique de gestion ?

La loi du 4 mars 2002 a introduit une obligation deformalisation des réseaux par leurs promoteurs. Cetteformalisation qui vise essentiellement au pilotagerationnel des dispositifs touche aussi les autres aspects del'activité des réseaux. Robelet & al. (2005) précisent qu'elleconcerne l'explicitation des pratiques de soins, laconstitution de dossiers de soins ou l'organisation deréunions faisant le point sur la prise en charge des usagers.Toutefois, la formalisation est surtout perçue par lesautorités tutélaires comme un outil de gestion inhérente àla recherche d'un certain niveau de qualité et d'efficacitédans le fonctionnement réticulaire. Dans ce cadre,obligation est faite d'évaluer les réseaux de santé.

Pour autant, si l'évaluation est requise légalement au seindes dispositifs, elle n'est pas pratiquéepar des spécialistes en la matière. Or,cette démarche d'évaluation représenteune épreuve considérable dans la vie desréseaux puisqu'elle conditionne l'octroide subventions. Des mesures du servicemédical ou médico-social rendu, d'inno-vation de l'organisation de l'offre ou de résultats médico-économiques sont ainsi attendues par l'URCAM et lesARH. C'est d'ailleurs sur ces éléments qu'un rapport(24) del'Inspection générale des affaires sociales a fait état de“résultats observés très limités” voire même “plus quedécevants”. Au-delà de ces constatations, les conclusionsdu rapport mettent en exergue la faiblesse méthodo-logique et l'hétérogénéité des indicateurs retenus.C'est ce dernier constat qui appelle la réflexion.

� L’évaluation et la gestion des réseaux en question

Les réseaux de santé sont en effet confrontés a unproblème de taille. La formalisation et son évaluationnécessitent des compétences qui ne sont, a priori, pasdétenues par les promoteurs. Ainsi, la culture del'évaluation est encore faiblement implantée dans lesréférentiels des acteurs médicaux ou sociaux.Antras-Ferry & al. (2006) soulignent que peu de réseauxs'engagent véritablement dans une démarche d'auto-évaluation “souvent par manque de compétencesnécessaires et notamment d'une formation adéquate à lagestion de projet”. En d'autres termes, les promoteurs dedispositifs, qui en sont aussi les coordonnateurs, ne sont pas

nécessairement de bons administrateurset de bons gestionnaires.Cette configuration s'explique largementpar les fondements de l'émergence desréseaux de santé puisqu'ils sont le fait deprofessionnels constatant une carencedans un domaine précis. En outre, la

formalisation nécessite la définition de rôles précis au seindu réseau et, finalement, d'une structure hiérarchique.Or, l'articulation de ces rôles peine à se défaire desprincipes régissant les hiérarchies professionnelles quisont, comme le montre l'étude de Grenier & Pauget(2006), particulièrement sensibles dans les domaines dela santé. Le coordonnateur se doit donc de posséderdes compétences managériales et un sens aigu del'intermédiation.

(24) Ce rapport a été présenté par Daniel, Delpal & Lannel Ongue (2006).

12

Les promoteurs de dispositifs, quien sont aussi les coordonnateurs,

ne sont pas nécessairementde bons administrateurs etde bons gestionnaires.

Les réseaux de santé en question

prévaloir jusqu'à présent. Parallèlement, la survie denombreux réseaux est actuellement en suspens puisqu'illeur est difficile d'établir des budgets prévisionnels enraison d'un risque de non renouvellement des apports parle biais de subventions.

D’autre part, conférer aux réseaux desanté un caractère structurant et nonplus facultatif risque de faire émergerdes protestations de la part des acteursde terrain. Si les praticiens libérauxacceptent l'institutionnalisation et lesfinancements qui lui sont attachés, ilspointent une remise en cause de lapratique de leur activité. En effet, dansl'optique réticulaire, les principes del'exercice libéral peuvent être fortementatténués sur deux points. Tout d'abord, laliberté de prescription se trouve limitée par le respect deprotocoles collectifs. En outre, l'assimilation des réseaux àdes établissements de soins fait émerger la problématiquedu mode de financement des actes et des prestations. Defait, si dans le secteur ambulatoire le paiement à l'acteprévaut, la tarification à l'activité (capitation) est imposéeaux établissements de soins privés depuis 2004.

Or, la liberté de prescription et le paiement à l'acte sontdes principes qui ont une valeur juridique. Ils sont pourl'instant garantis par l'article L. 6321-1 du code de la santépublique qui, en défendant le caractère facultatif des

réseaux de santé, assure le respect desprincipes de la médecine libérale.Néanmoins, des dérogations législativespourraient en atténuer la portée.

D’un point de vue global, la volontépolitique de restructuration du systèmede santé par le biais des réseaux seheurte donc à un paradoxe conséquent :celui de vouloir institutionnaliser un outilà vocation facultative et pragmatiqueafin d'étendre son fonctionnement àl'ensemble du système. Cette approchepourrait rapidement se heurter à une

défection rapide des professionnels qui appréhendaientinitialement les réseaux sur le principe d'un engagementvolontaire teinté d'un certain militantisme.Cette institutionnalisation a d'ailleurs des conséquencesimmédiates sur l'activité quotidienne des réseaux par lebiais d'une exigence de formalisation qui peut se révélerhandicapante.

D’un point de vue global,la volonté politique de

restructuration du système de santéparle biais des réseaux se heurtedonc à un paradoxe conséquent :celui de vouloir institutionnaliserun outil à vocation facultativeet pragmatique afin d'étendre

son fonctionnement à l'ensembledu système.


13


En d'autres termes, le coordonnateur d'un réseau desanté doit posséder toutes les facultés d'un chefd'entreprise classique. La raréfaction potentielle desfinancements ne fait que renforcer l'impérieuse nécessitédes qualités entrepreneuriales des créateurs de réseaux.Pour ces derniers, il s'agit d'intégrer le passage d'unelogique d'action – qui prévaut lors de la constitution desdispositifs - à une logique de gestion telle qu'elle estintroduite par le renforcement de l'institutionnalisation etla stratégie de régulation du système qui lui est sous-jacente. Dans ce contexte, plusieurs alternatives sontenvisageables. Partant du principe qu'un praticien, mêmes'il est travailleur indépendant, n'est pas nécessairementun bon chef d'entreprise, un système de formation aumanagement et à la gestion pourrait favoriser la bonneconduite des réseaux. Néanmoins, les individus concernés

disposent le plus souvent d'un capital-temps relativementrestreint puisqu'ils mènent de front leur activité profes-sionnelle et la gestion d'un réseau. Dès lors, plutôt que defaire appel à des expertises extérieures, il serait certainementprofitable de s'interroger sur l'institutionnalisation d'unnouveau métier à part entière - coordonnateur de réseaux -et sur les conditions d'exercice de celui-ci.

Une telle innovation, accompagnée d'outils de mesuread hoc de l'activité, pourrait constituer une réponseintéressante aux questions inhérentes à l'évaluation et à lagestion des réseaux de santé. En outre, elle pourraitlégitimer plus en avant leur spécificité relativement àl'offre de soins traditionnelle et conforter leur rôleinterstitiel. Néanmoins, les orientations politiques actuellessemblent peu propices à ce type de développements.

Issus d'initiatives individuelles, les réseaux de santé correspondent sans conteste à de réels besoins sanitaires et sociaux.Des études factuelles, dans la veine de celles réalisées par Molenat (2003) ou Poisson & Riondet (2005), montrentclairement l'utilité et les gains que sont susceptibles de générer de tels dispositifs,tant au niveau des patients que des professionnels. Plus encore, ces améliorationssont potentiellement génératrices d'une rationalisation des coûts du système desanté et d'un accroissement qualitatif des soins et des prestations. Néanmoins, desindicateurs pertinents restent à construire afin de mener des évaluations robustesdes bénéfices supposés. Enfin, les stratégies développées dans le cadre despolitiques hospitalières et de santé publique ne doivent pas conduire àl'élaboration de cadres institutionnels inadaptés.

D’un point de vue général, il convient avant tout d'envisager des démarches permettant d'atténuer les principalescontradictions dont souffrent les réseaux de santé. En effet, ces derniers sont destinés à décloisonner le système de santéen se fondant sur leurs spécificités. Or, ils sont soumis à un fort degré de formalisation alors même qu'ils doivent êtresuffisamment souples pour garantir l'émergence d'initiatives individuelles et une coordination effective des acteurs.Par ailleurs, leurs actions sont régies par des principes d'adaptabilité et de variabilité alors que leurs résultats doivent êtreen conformité avec les attentes des autorités tutélaires.

Ces observations conduisent à s'interroger sur le degré optimal d'intervention des pouvoirs publics dans le domaine desréseaux de santé. Cette intervention se justifie naturellement au regard des secteurs concernés. Tout ce qui a traitau médico-social ne saurait souffrir d'une carence réglementaire. Il faut aussi souligner qu'une partie des dispositionslégislatives relevées participe d'une élévation de la qualité des soins et des services proposés. Ce type d'intervention peutêtre efficace, comme tendent à le montrer les résultats globaux obtenus par l'application du parcours de soinscoordonnés. Dans cette optique, l'adoption au sein du système de santé de schémas organisationnels construits sur unmodèle réticulaire semble envisageable. Cette voie est d'autant plus souhaitable que les expériences rappelées plus hautmontrent l'efficacité d'une telle organisation.

Cependant, la restructuration de l'offre de soins traditionnelle, en particulier hospitalière, nécessite-t-elle réellementl'absorption des dispositifs alternatifs qui ont émergé jusqu'à présent ? Il est à craindre qu'une telle démarche, par excèsde structuration, conduise à asphyxier les initiatives permettant l'émergence de nouveaux réseaux et à amoindrirleurs capacités d'adaptation. Par ailleurs, est-il judicieux de contraindre fortement cette offre alternative, potentiellementcréatrice d'activité ? Il suffit, pour s'en convaincre, d'observer la formidable croissance du secteur des services à lapersonne qui, ces deux dernières années, a généré plus de 190 000 emplois. En outre, cette approche ne doit pas susciterd'appréhension quant à la privatisation d'un pan de la santé. Le financement et son contrôle par les autorités tutélairesrestent, à l'heure actuelle, la seule garantie de pérennité des réseaux. Parallèlement, le rôle résolument interstitiel deces dispositifs répond à une carence du système de santé. Pourquoi, dans ces conditions, ne pas laisser l'initiative et lepragmatisme répondre à des besoins patents ? Un réel débat s'impose.

C o n c l u s i o n

Les stratégies développéesdans le cadre des politiques

hospitalières et de santé publiquene doivent pas conduireà l'élaboration de cadresinstitutionnels inadaptés.


14

G l o s s a i r e

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

GCSMS : Groupement de Coopérations Sociales ou Médico-Sociales

CNR : Coordination Nationale des Réseaux

DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DNDR : Dotation Nationale de Développement des Réseaux

DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

FIQCS : Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

GIE : Groupement d’Intérêt Economique

ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie

ONRS : Observatoire National des Réseaux de Santé

ONS : Office National des Statistiques

RSC : Réseaux de Soins Coordonnés

SROS : Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

Antras-Ferry, J. & al. (2006),“Les problématiques et les apports de l'évaluationd'un réseau de santé”, Annales de Cardiologie etd'Angéiologie 55, 3-5

Barre, S. & Houdart, L. (1998),“Les statuts juridiques des réseaux”, ADSP 24, 18-20

Bonafini, P. (2002),“Réseaux de soins : réforme ou révolution ?”,Politiques et Management Public 20, 1-22

Bonafini, P. (2006),“Le développement des réseaux de santé : une injonctionparadoxale ?”, Actes de colloque - La métamorphosedes organisations, Grefige - Ceremo, 17 p.

Daniel, C., Delpal, B. & Lannel Ongue, C. (2006),“Contrôle et évaluation du fonds d'aide à la qualitédes soins de ville (FQASV)”, Rapport de synthèse -2006-022, IGAS, 163 p.

Esper, C. (2006),“Un instrument juridique nouveau au bénéficedu secteur social et médico-social : le groupementde coopération sociale ou médico-sociale”,Revue de Droit Sanitaire et Social 5/2006, 909-917

Grenier, C. & Pauget, B. (2006),“La création de réseaux de santé : vecteur derecomposition professionnelle ?”, Actes de colloque -La métamorphose des organisations, Grefige -Ceremo, 27 p.

Molenat, F. (2003),“Quelle prise en charge nutritionnelle avant etaprès l'hospitalisation : réflexions autour d'un projetde réseau ville-hôpital à Aix-en-Provence”,Nutrition Clinique et Métabolisme 17, 276-285

Patte, D. (1998),“Les réseaux et la santé publique”, ADSP 24, 15-16

Poisson, M. A. & Riondet, J. (2005),“Le réseau de santé médico-social, point d'appuidu retour à son domicile d'une personne dépendante”,Santé et Systémique 8, 115-138

Ravelet, A. (2006),“La recomposition de l'offre hospitalière publiqueet privée dans le cadre des réseaux de santé”,Revue de Droit Sanitaire et Social 5/2006, 879-894

Robelet, M., Serré, M. & Bourgueil, Y. (2005),“La coordination dans les réseaux de santé :entre logiques gestionnaires et dynamiquesprofessionnelles”, Revue Française des Affaires Sociales1-2005, 233-260

Rotily, M. & Delabre, A. (2004),“Des réseaux de nutrition : pourquoi et comment ?”,Nutrition Clinique et Métabolisme, 18, 114-119

Viñas J. M. (1998),“L'avènement des réseaux : de la tuberculoseaux ordonnances de 1996”, ADSP 24, 13-14

B i b l i o g r a p h i e


L’Observatoire Alptis de la Protection Sociale réunit les Associations de Prévoyance

du Groupe Alptis, des universitaires, des chercheurs et des personnalités

représentant le monde des Travailleurs Indépendants et des petites entreprises qui

composent son Conseil d’Administration.

Son comité scientifique est constitué d’un directeur scientifique, Cyrille Piatecki,

et de chercheurs dans des disciplines variées : Jacques Bichot, Gérard Duru, Olivier

Ferrier, Alain Lofi, Nicolas Moizard et Jean Riondet.

Son premier objectif est d’appréhender le problème de la Protection Sociale des

Travailleurs Indépendants, des très petites entreprises et de leurs salariés.

Son rôle est de recueillir et traiter des informations dans ces domaines, et de les

diffuser au moyen d’ouvrages et d’une lettre semestrielle.

l a le t t re de

l’Observatoireest une publication semestrielle éditée parl’Observatoire Alptis de la Protection Sociale12, rue Clapeyron - 75379 PARIS CEDEX 08Tél. : 01 44 70 75 64 - Fax : 01 44 70 75 64E-mail : [email protected]

Direction de la publication : Georges CoudertDirection de la rédaction : Chantal BenoistRédaction : Cyrille Piatecki, Stéphane RapelliCoordination : Pascaline DelgutteISSN : 1621-97-83Dépôt légal en cours

15


R é t r o s p e c t i v e

Thèmes significatifs explorés par La Lettre depuis 10 ans

La Prestation Spécifique Dépendance (PSD) (avril 1997)Les indépendants sont-ils plus spécifiquement dépendants ?

Numéro spécial commerce (février 2000)Définitions du commerce de gros et de détail, d’hypermarché, de magasin d’usine… et décryptage du poidséconomique du commerce, de ses acteurs, des entreprises…

Le statut du conjoint du Travailleur Indépendant (décembre 2000)Collaborateur, salarié ou associé ? Le choix n’est pas neutre puisqu’il conditionne la protection sociale.

Les contrats Madelin : quel bilan ? (février 2002)Succès des contrats prévoyance santé mais bilan contrasté pour les contrats retraite…

Numéro spécial sur les fonds de pension (juin 2002)Qu’est-ce que les fonds de pension ? Comment fonctionnent les systèmes de retraite de nos voisins ?

Le statut social du gérant de SARL (août 2003)Statut majoritaire ou minoritaire ? Le créateur doit prendre le temps de bien mesurer les implications de son choix.En effet, de la position du gérant dépend la nature de sa protection sociale.

La retraite… en réforme (novembre 2004)La loi du 21 août 2003 : quels impacts ? Décryptage d’une loi au pragmatisme certain.

Le Compagnonnage : une voie d’avenir (novembre 2005)Pourquoi le Compagnonnage jouit-il, contrairement aux autres filières d’apprentissage, d’une excellente réputation ?

Les indépendants aux frontières de l’indépendance (1er semestre 2006)Les statuts existants (entrepreneur individuel, gérant de SARL, salarié…) sont-ils adaptés à l’organisation actuelledu travail ? Existe-t-il une “troisième voie” entre indépendance totale et salariat ?

Les travailleurs indépendants européens : bilans et conjectures (2e semestre 2006)Quelle place l’entrepreunariat occupe-t-il dans le champs économique européen ?Les TPE/PME sont-elles au cœur de la politique européenne pour l’emploi ?Quelles sont les principales orientations de cette politique ?

N’hésitez pas à consulter ces études sur le site www.alptis.org, rubrique L’Observatoire, onglet Publications.



B o n d e c o m m a n d e

O u v r a g e s é d i t é s p a r l ’ O b s e r v a t o i r e A l p t i s

Prix Quantité Total

Les très petites entreprisesO. Ferrier, 2002, éd. De Boeck 46,96 € XChèque à l’ordre de De Boeck Diffusion

Le patrimoine des Travailleurs Indépendants, théorie et faitsO. Ferrier, C. Piatecki, janvier 1999, éd. Continent Europe 55,00 € XChèque à l’ordre de Lavoisier SAS

Les Travailleurs IndépendantsO. Ferrier, C. Piatecki, P. Ulmann, mars 1997, éd. Économica 31,00 € XChèque à l’ordre de Lavoisier SAS

Attention de bien préciser l’ordre sur votre (vos) chèque(s)en fonction du(des) titre(s) choisi(s). Total de ma commande

Pour vous procurer ces ouvrages, envoyez votre bon de commande et votre règlement à :Alptis - Service Communication - 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03

Nom Prénom

Adresse

Code Postal Ville

B o n d e c o m m a n d e

�

Les Travailleurs IndépendantsC. PIATECKI, Olivier FERRIER, P. ULMANN, Mars 1997, éd. Economica. Préface de Jacques Bichot.Les Travailleurs Indépendants avaient fait jusqu’ici l’objet de peu d’études. Peut-être parce que l’emploi indépendant nereprésente qu’une petite partie de la population active. Pourtant, par le rôle qu’ils peuvent jouer dans la créationd’emplois productifs, les TI sont dignes du plus grand intérêt (200 000 emplois créés de 1987 à 1997.) Pour sa premièreétude, l’Observatoire se penche sur l’évolution de leur environnement socio-économique, pour la période courant entre1975 et 1995. Les auteurs s’attachent à établir les facteurs démographiques, sociologiques, économiques et juridiques quiinfluent sur cette catégorie de la population.

Philippe Ulmann : Doctorant en économie à l’université de Paris XII Val-de-MarneJacques Bichot : Professeur agrégé des universités en économie à l’université Lumière (Lyon III), il est également membre du conseil économiqueet social.

Le patrimoine des travailleurs indépendants, théorie et faitsO. FERRIER, C. PIATECKI, janvier 1999, éd. Continent Europe.Cette deuxième étude de l’Observatoire fournit des éléments de réflexion théoriques, descriptifs et empiriques sur lesproblèmes liés à la stratégie patrimoniale des travailleurs indépendants. En effet, bien qu’ils ne représentent que 5 % dela population totale et 11 % de la population active, ils détiennent plus de 20 % du patrimoine national.

Cyrille Piatecki : Directeur scientifique de l’Observatoire Alptis, il est également professeur agrégé des universités en économie à l’université d’Orléans.

Les très petites entreprisesO. FERRIER, 2002, éd. De Boeck.Malgré la place non négligeable que les TPE occupent dans la vie économique française, peu d’études leur sontconsacrées. L’auteur est le premier à traiter spécifiquement de cet univers. Différents thèmes (typologie, financement,secteurs d’activité, démographie, représentations institutionnelles, employeurs et employés, les TPE en Europe et dans lemonde…) sont abordés et mis en perspective avec le monde des travailleurs non salariés, lui aussi mal connu. Uneimpressionnante masse de données statistiques illustre l’ensemble.

Olivier Ferrier : Maître de conférences en économie à la Faculté de sciences économiques et de gestion de l’université de Paris XII Val-de-Marne,il est également membre de l’Equipe de Recherche sur l’Utilisation des Données Individuelles et Temporelles en Economie (ERUDITE).Il est spécialiste des Très Petites Entreprises et des Travailleurs Non Salariés notamment.


lettre de l'observatoire n°23

Documents