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Lésions articulaires de la PR
Où et comment les chercher ?
L.Desmottes, JP.Louvel, E.Primard, A.Janvresse, J.Henry, JN.Dacher, J.Thiebot, Rouen
• Objectif : faciliter la recherche en
échographie des principales lésions
articulaires de la polyarthrite rhumatoïde
(PR)
Introduction
Plan
• Rappels physiopathologiques
• Principes de base en échographie ostéo-articulaire
• Sémiologie échographique des lésions élémentaire
• Etude par articulation
• Inflammation chronique de la membrane synoviale (synovite)
• Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (0.5% de la population)
• Toutes articulations peuvent être atteintes avec prédilection pour les mains, poignets, pieds, épaules et genoux
• Ténosynovites pratiquement constantes, exposent au risque de ruptures tendineuses touchant les extenseurs des doigts, le cubital postérieur, les fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien
• Arthrite avec érosions osseuses périarticulaires (zones de réflexion synoviale +++), chondrolyse tardive
• Nodules rhumatoïdes peu sensibles de survenue tardive mais spécifiques
Rappels sur la PR
Physiopathologie
• Les lésions de la PR atteignent toutes les
synoviales :
– capsules articulaires
– gaine de certains tendons (ténosynovite)
• Anatomopathologiquement :
– synovite : inflammation de la synoviale (infiltration par des lymphocytes,des polynucléaires, des macrophages et des fibroblastes).
– pannus (« pain mouillé ») quand l’infitrationsynoviale devient villeuse
– extension progressive au cartilage, à l’os, aux tendons et aux bourses séreuses articulaires.
Pannus synovial en microscopie optique avec colorations
Physiopathologie
• Les érosions osseuses sont surtout
marginales (« os à nu » non recouvert
de cartilage au contact de la synoviale)
aux extrémités du métacarpe ou de la
phalange proximale
• Les articulations les plus atteintes sont
les métacarpophalangiennes ( MCP) et
les interphalangiennes (IP) proximales.
• Pas d’enthésite à la différence des
spondylarthropathies ( tendon achilléen
ou fascia plantaire par exemple)
d’après EMC
En haut et à gauche : physiopathologie
En haut et à droite : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied
En bas et à gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP
d’après Laredo
Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde
(ACR 1987)
Raideur matinale durant au moins une heure pendant au moins 6 semaines 1
Facteur rhumatoïde sérique par une méthode ne donnant pas plus de 5 % de résultats positifs chez les sujets normaux
7
Nodules rhumatoïdes 6
Modifications radiologiques des mains incluant des érosions ou une déminéralisation osseuse indiscutables
5
Gonflements articulaires symétriques4
Gonflement des poignets, des métacarpophalangiennes, des interphalangiennesproximales pendant 6 semaines ou plus
3
Gonflement d'au moins 3 articulations pendant au moins 6 semaines 2
il faut quatre, ou plus, des critères suivants pour classer le patient
Matériel et méthodes
Principes de base en échographie
ostéoarticulaire
• Appareil de haute résolution (Philips HDI 5000)
• Sonde matricielle hautes fréquences (L12-5 et CL15-7)
• Matériel d’interposition (poche à eau) parfois utile pour les petites articulations
• Toujours veiller à aborder le plus perpendiculairement possible la zone étudiée(artéfact d’anisotropie responsable de fausses images pathologiques)
• Trouver le juste milieu dans la pression exercée sur la sonde afin de ne pas chasser un petit épanchement
• Epaississement synovial à la différence de l’épanchement non modifié par les changements de position et/ou la compression
• Examen comparatif +++ (pas de critères de normalité bien définis pour l’épaississement synovial)
• Un livre d’anatomie à portée de main!
• Synovite
• Ténosynovite
• Erosions osseuses
• Nodules rhumatoïdes
• Chondrolyse
• Autres : kyste, compression nerveuse, etc…
Lésions élémentaires
Synovites
• En échographie, la membrane synoviale normale est visible sous forme d’une ligne
hyperéchogène, indissociable de la capsule à laquelle elle est accolée.
• Ces structures deviennent individualisables en cas d’épanchement.
Genou rhumatoïde avec importante synovite, la capsule (flèche jaune) devient dissociable de la synoviale (flèche rouge)
cartilage
• La synovite est la lésion élémentaire, la plus précoce, elle se traduit par la présence d’un épaississement synovial qui lorsqu’elle est associée à une hypervascularisationsynoviale signe le caractère aigù.
• Pour le moment, il n’existe pas de critères objectifs de référence pour l’épaississement synovial, ainsi la réalisation de coupes comparatives est primordiale.
• Rappelons que l’épanchement peut être dans certains cas hypoéchogène plutôt qu’anéchogène tout comme l’épaississement synovial, c ’est souvent la compression qui en chassant le liquide permettra de les différencier ou de faire la part entre les deux.
d’après CEPUR
Synovite MTP
d’après Boutry
Test de compression
Synovite MCP en doppler énergie
Loïc Desmottes:Loïc Desmottes:
Synovites
Synovites
• Dans la littérature, l’échographie serait supérieure à l’IRM pour la détection des
synovites chez des sujets atteints de PR débutante (Backhaus et al, 1).
• Certaines études ont montré l’intérêt du doppler couleur ou énergie pour la détection et
l’évaluation de l’hypervascularisation synoviale (Walther et al,2 ; Steuer et al, 3; Hau et
al, 4; Qvistgaard et al, 5 )
• Dans le suivi thérapeutique du patient, l’échographie et particulièrement le doppler
énergie aurait un intérêt (Teh et al, 6; Stone et al, 7; Spiegel et al, 8; Hau et al, 9)
• L’utilisation des produits de contraste échographiques ont un intérêt dans la détection
des hyperhémies synoviales et présenterait un rôle potentiel dans le suivi et l’évaluation
thérapeutique (Klauser et al, 10)
Récessus antérieurCheville
Récessus suprapatellaire, bourse sous-quadricipitale, parapatellaire et périfémoraux, bourse commune du gastrocnémien médial et du semi-membraneux
Genou
Récessus antérieur, bourse iliopsoasHanche
Récessus antérieur (coronoïdien) et postérieur (olécranien), bourse olécranienne
Coude
Récessus bicipital, glénohumeral superieur, axillaire, sous-acromio-deltoïdien
Epaule
Récessus articulaires et bourses
séreuses d’accès facile en
échographie
Ténosynovites
• Fréquentes au cours de la PR
• A l’état normal, la gaine tendineuse reste non visible
• A l’état pathologique, présence d’un épanchement liquidien au sein d’une gaine tendineuse. Le tendon garde un aspect le plus souvent normal
• Peut aboutir au maximum à la rupture tendineuse (PR évoluée)
• Au poignet prédomine sur les tendons extenseurs des doigts, l’extenseur ulnaire du carpe (ex cubital postérieur), les fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien
• Image piège de ténosynovite au poignet = coupe trop haute à la jonction myotendineuse
Ténosynovites prolifératives et exsudatives au poignet (à gauche) et à la cheville (à droite)
Rupture Tendineuse
• Partielle ou complète (perte de l’échostructure fibrillaire normale, hypoéchogénicité, irrégularités
des contours)
• Recherche sensibilisée par des manœuvres dynamiques
• Plusieurs études montrent l’intérêt de l’échographie ( Grassi et al, 18; Swen et al, 19)
Ténosynovite du tendon tibial postérieur, perte de l’échogénicité fibrillaire normale évoquant une rupture partielle
Coupe long. Coupe trans. Coupe trans.
Fissuration de la terminaison dumuscle supraépineux
Erosions osseuses
• Défect osseux visible dans le plan sagittal et transversal. Contours irréguliers ou interruption du liseré cortical hyperéchogéne.
• Localisation précise possible
• Erosions siègent surtout dans les zones de réflexion synoviale là où l’os est à nu, non protégé par le cartilage, donc dans les zones marginales.
• Se méfier des pseudo-érosions osseusesd’ordre anatomique (tête métacarpienne sur son versant dorsal; os du carpe en raison des nombreuses zones d’insertion tendineuse et capsulaire; tête humérale; fémur et inclusion synoviale de Pitt)
• C’est surtout sur une surface osseuse anatomiquement convexe à l’état sain qu’il sera le plus facile de diagnostiquer une érosion, par exemple la styloïde ulnaire
En haut : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied
A gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP
d’après Laredo
d’après EMC
Erosions osseuses
• Dans la littérature, l’échographie a montré son intérêt dans leur détection précoce et même leur supériorité par rapport aux radiographies (Wakefield et al, 11; Alasaarela et al, 12, Grassi et al, 13 )
• L’IRM reste cependant à ce jour l’examen de référence pour la mise en évidence des érosions osseuses (1; 11; 12; Ostergaard et al,14; De Maeseneer et al,15)
• Rappelons qu’il n’existe aucune spécificité des érosions osseuses parmi les différents rhumatismes inflammatoires chroniques.
Coupe de réference MCP d’après Boutry
Érosion MCP
Synovites érosives MCP
Mode doppler
Mode doppler
Chondrolyse
• A l’état normal, le cartilage se visualise sous la forme d’une fine bande anéchogène à surface lisse limité par deux bandes hyperéchogènes :
– la première, la plus superficielle correspond à l’interface entre le cartilage et l’espace articulaire
– la seconde, la plus profonde et plus épaisse, correspond à l’interface entre le cartilage et l’os sous-chondral
• Chondrolyse :
– initialement, perte de netteté de la bande hyperéchogène la plus superficielle
– stade plus avancé, irrégularités puis disparition de celle-ci
– tardivement, amincissement de la bande anéchogène traduisant le pincement articulaire souvent associé à une augmentation de l’épaisseur de la bande hyperéchogène la plus profonde traduisant la sclérose sous-chondrale
Coupe de référence sur la trochlée en coupe transversale au dessus de la rotule Coupe au même niveau sur un genou rhumatoïde montrant un amincissement du cartilage du condyle externe et des irrégularités osseuses sous-chondrales
Genou rhumatoïde
Chondrolyse
• Les principaux inconvénients sont une étude qui reste partielle et la variabilité inter-
individuelle et au sein d’une même articulation, nous rappelons donc la nécessité de
réaliser une étude comparative. De plus le cartilage n’est surtout accessible et réellement
interprétable que pour les grosses articulations comme la trochlée fémorale
• Dans la littérature, les principales études montrant l’intérêt de l’échographie portent
sur la trochlée fémorale (Iagnocco et al, 16; Disler et al, 17). Mais, aucune n’a jusqu’à
présent évalué sa sensibilité dans la détection précoce des lésions cartilagineuses
Nodule Rhumatoïde
• Formations nodulaires hypoéchogènes
intratendineuses ou dans les parties molles
• Au coude et aux mains surtout
• Très spécifique et forte valeur prédictive
positive mais peu sensible car surviennent
tardivement et plutôt rarement
• Mise en évidence plus sensible à
l’échographie qu’à l’examen clinique
(Kotob et al, 20)
Nodules rhumatoïdes sous-cutané au niveau du coude
Compression Nerveuse
• Nerf médian au canal carpien :
– augmentation de la surface
( >10-15 mm2 selon les auteurs),
bombement du rétinaculum des
fléchisseurs
– échographie spécifique
contrairement à l’EMG car elle
détermine la cause (épanchement,
synovite, ténosynovite, kyste
arthrosynovial, etc…)
• Nerf cubital au canal de Guyon
(moins fréquent)
En haut : coupe transversale proximale palmairenormale du poignet En bas et à gauche : syndrome du canal carpien lié à une ténosynovite des fléchisseurs à droiteEn bas et à droite : coupe saine comparative
Autres complications
• Ostéochondromes secondaires : en cas d’arthrose secondaire évoluée
• Kystes arthro-synoviaux : plus fréquents, kyste poplité par exemple
• Atteinte des parties molles : (coude et genou) aspect hyperéchogène et hétérogène de la graisse ( par exemple graisse de Hoffa au genou)
• Entésopathies : pas dans la PR mais dans les spondylarthropathies
d’après EMC
En haut : ostéochondromes secondairesEn bas : kyste arthrosynovialA gauche : kyste poplité
Epaule
• Étude de la région antérieure :
• Tendon du long biceps et récessus bicipital :
– épanchement dans le récessus bicipital (attention à la présence d’une lame d’épanchement physiologique car communication avec la cavité articulaire;)
– ténosynovite (test de compression les différencie)
• Bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) +++ :
– épanchement (pas de communication avec la cavité articulaire, seulement en cas de rupture transfixiantedu SE ++)
– synovite = bursite (pathologique si > 2 mm d’épaisseur)
– calcifications
• Epanchement dans le récessus axillaire et
antérieur
• Double épanchement (BSAD + récessus
bicipital) = rupture de coiffe +++Double épanchement dans une rupture de coiffe
d’après Brasseur
Epaule
Epaule
T2 STIR : synovite
Divers exemples de synovite de la BSAD
Coupe trans Coupe long
Coupe longCoupe long
Coupe long comparative
Coupe long
Epaule
Epaule
• Etude de la région antérosupérieure :
muscle sus-épineux (SE) +++ :
à la recherche d’une complication
(rupture transfixiante)
• Surfaces osseuses :
– tête humérale : à la recherche
d’érosions osseuses par agression
directe par le pannus ( encoche
pseudo Malgaigne au maximum)
– tubérosités : érosions du trochiter
(zone d’insertion du SE en haut et
en avant, du SO en arrière)
• Articulation acromio-claviculaire :
distention récessus articulaire
supérieur, synovite, érosionsérosions
trochiter
pseudo MalgaigneÉpaule rhumatoïde
rupture transfixiante touchant le SE et le SO (coupe trans) rupture transfixiante (coupe long)
Coude
• Atteint dans 40 à 50 % des PR
• Epanchement articulaire (récessus
olécrânien postérieur et coronoïdien
antérieur; récessus para-olécrânien si
peu abondant)
• Bursite olécrânienne +++ (aspect de
collection contenant des villosités
hyperéchogènes correspondant au
pannus)
• Bursite bicipito-radiale
• Aucun des tendons ne possède de gaine
synoviale donc pas de ténosynovite mais
agression possible au contact direct du
pannus (par exemple le biceps au contact
d’une bursite bicipito-radiale ou le
triceps si bursite olécrânienne)
• Nodules rhumatoïdes fréquents Synovite érosive coude à droiteCoupes comparatives à gauche
Hum
Uln
Main et poignet
• Examen guidé par la clinique +++, en complément et après radios
• Etude des différents compartiments :– tendons des extenseurs (face dorsale)
– tendons des fléchisseurs (face palmaire)
– styloïdes
– articulations radio-carpienne et médio-carpienne (face dorsale et palmaire)
• Styloïde cubitale +++ : surface convexe et régulière donc facile d’accès, érosions pouvant être liées à une synovite de l’articulation radio-cubitale distale, radio-carpienne ou à une ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe
• Styloïde radiale• Extenseur ulnaire du carpe +++• Attention aux pseudo-érosions osseuses du carpe
liées à des irrégularités physiologiques aux zones d’insertion capsulaires et ligamentaires
• Recherche dans tous les cas de synovites et d’érosions non vues à la radio à rechercher en priorité sur le versant radial des têtes métacarpiennes et phalangiennes
Attention à l’encoche physiologique sur le versant cubital
• Complications : Sd du canal carpien par une ténosynovite des fléchisseurs, kystes athro-synoviaux fréquents à la face dorsale du carpe
Mode doppler
• Érosions et atteinte synoviale à rechercher en priorité sur le versant radial des têtes métacarpiennes et phalangiennes
• Attention à l’encoche physiologique sur le versant cubital (flèche blanche)
En haut : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied
A gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP
Coupe long Coupe axiale
d’après EMC
d’après Laredo
Main et poignet
Ténosynovite de De Quervain
• Diagnostic différentiel de la PR
• Touche le premier compartiment
(court extenseur et long abducteur du
pouce)
• Lié à des microtraumatismes au niveau
du rétinaculum des extenseurs entrainant
une inflammation de la gaine commune
des 2 tendons avec épaississement du
rétinaculum
Extenseurs du poignet
En haut : pathologique En bas : sain
Court extenseur
Long abducteur
Hanche
• Utilisation de sonde 5 mHz chez les patients pléthoriques
• Epanchement articulaire et/ou synovite (à rechercher en priorité dans le récessus antérieur facilement accessible en coupe long.)
• Bursite iliopsoas +++
• Bourse iliopsoas communique dans 10-15 % avec l’articulation, non visible à l’état normal
• Fausses images d’érosions au niveau du col liées à une hernie synoviale (hernie de Pit) Bourses séreuses de la hanche
à gauche : hanche normaleà droite : synovite(coupes long)
Genou
• Atteinte fréquente dans la PR• Epanchement articulaire et/ou synovite sont
facilement recherchés en avant dans le récessussupra-patellaire (coupe longitudinale facilement reproductible)
• Epanchement faiblement abondant peut se localiser uniquement latéralement, dans les récessus para-patellaire et -fémoral
• Graisse de Hoffa +++ ou corps adipeux infrapatellaire hyperéchogène en cas de synovite du genou (hypoéchogène à l’état normal)
• Kystes poplités fréquents (dilatation de la bourse séreuse du semi-membraneux et du jumeau interne qui physiologiquement communique avec la cavité articulaire)
• Cartilage trochléen ( ses 2/3 antérieurs facilement accessibles, genou en flexion maximale)
Graisse de Hoffa Graisse de Hoffa
Récessus suprapatellaire
Récessus suprapatellaire
Genou rhumatoïde avec synovite et inflammation de l’espace de Hoffa à droite et rangée du hautCoupes comparatives saines à gauche
Cheville et pied
• Epanchement articulaire à rechercher dans le récessus antérieur en regard de l’articulation tibio-astragalienne sensibilé par la flexion dorsale modérée
• Atteinte des tendons du compartiment antérieur la plus fréquente, de dedans en dehors : tibial antérieur (ex jambier antérieur), long extenseur de l’hallux (ex extenseur propre du gros orteil) et long extenseur des orteils
• Atteinte du compartiment interne également fréquente, d’avant en arrière : tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux
• Atteinte du compartiment externe moins fréquente, leur pathologie est surtout liée à l’entorse en varus (lame liquidienne physiologique fréquente).
• Pas de gaine synoviale au niveau du tendon calcanéen donc pas de ténosynovite d’Achille
Ténosynovite du tibial postérieur à droiteCoupes comparatives saines à gauche
• Etude du pied à la recherche d’érosion
précoce est plus difficilement réalisable et
reproductible qu’au niveau de la main
(nombreuses irrégularités osseuses) et doit
donc être avant tout guidé par la clinique et
les radios. Les parties internes des têtes MTT
sont les plus facilement analysables (surface
naturellement convexe).
• Erosions de la tête du cinquième MTT les
plus précoces +++
En haut : érosion du cinquième MTT En bas : synovite érosive du premier MTT
Cheville et pied
Echographie interventionnelle
• Biopsie synoviale écho-guidée
• Ponction articulaire écho-guidée
• Infiltration articulaire, bursale et tendineuse écho-guidée
• Intérêt dans la prise en charge diagnostique, le suivi voire même la prise en charge
thérapeutique de la PR.
• Supériorité sur les radiographies standard pour la mise en évidence d’une synovite.
• L’utilisation des sondes haute fréquence permet un meilleur rendement diagnostique
dans la recherche des érosions osseuses par rapport aux radios standard.
• Le doppler énergie pourrait apporter des renseignements utiles quant au caractère actif
ou non de la prolifération synoviale.
• Faible coût et facilement disponible
• Toutefois : caractère opérateur-dépendant et place exacte de l’échographie reste encore à
définir.
Conclusion
• Nous espérons avoir mis à disposition un
outil simple permettant l’initiation et le
guidage du débutant dans cette activité
Conclusion
Bibliographie
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