régulation de la natrémie : des concepts physiopathologiques à la pratique clinique
DESCRIPTION
Régulation de la natrémie : des concepts physiopathologiques à la pratique clinique. Bertrand Souweine, Clermont-Ferrand. Concepts physiopathologiques. NATREMIE. Taux de sodium dans le sang (Larousse, 1997) Natrémie est mesurée habituellement dans le sérum Natrémie exprimée en millimol/L - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Régulation de la natrémie :
des concepts physiopathologiques à
la pratique clinique
Bertrand Souweine, Clermont-Ferrand
Concepts physiopathologiques
NATREMIE
Taux de sodium dans le sang (Larousse, 1997)
Natrémie est mesurée habituellement dans le sérum
Natrémie exprimée en millimol/L
Raisonnement :
/ Kg H2O plasmatique
en milliosmol
Rappels physiopathologiques
Osmolarité : nb osmol / kg de plasma
Osmolalité : nb osmol / kg d’eau
Aquaporines Prix Nobel de chimie 2003
Edelman I, JCI 1958Edelman I, JCI 1958
H2O
Na
Rappels physiopathologiques
L’eau diffuse librement entre les compartiments
L’eau diffuse librement à travers la plupart des membranes
Certaines molécules (urée éthanol) diffusent également librement
Tonomoles : molécules non librement diffusibles
Les tonomoles induisent un gradient osmotique transfert d’eau
Eau diffuse pour égaliser [molécules] pression osmotiqueA l’équilibre, la pression osmotique est partout identique
H2O
TonomolesA, B, AB, CN=12
A
B
B
BA
AB
A
BC
AA
A
4 tonomoles dans compartiment 2
(C2)
8 tonomoles dans compartiment 1
(C1)
Nb Tonomole C1 /Vol C1 = Nb Tonomole C2 / Vol C2 8 / Vol C1 = 4 / Vol C2 Vol C1 / Vol C2 = 2
H2O
Transfert d’eau entre C1 et C2 [tonomole] C1 = [tonomole] C2
Eau diffuse pour égaliser [molécules] A l’équilibre, la pression osmotique est partout
identique
A
B
B
BA
AB
A
BC
AA
A
H2O
4 tonomoles / unité de volume
UréeN=12
UréeUréeUrée
Urée
Urée
Urée
Urée
Urée
Urée
UréeUrée
Urée
Osmolalité = 8 / unité de volume
60% Poids
Extracellulaire
1/3
Intracellulaire
2/3
Secteur interstitiel 3/4
Secteur vasculaire 1/4
Secteur
Cellulaire
Compartiments hydriques
Eau : 2/3 du poids de l’organisme
Verbalis 2003
Schematic representation of body fluid compartments in man
a 70-kg adult
Osmolalité Nae + Ke
=H2O totale
Osmolalité Solutés EC + Soluté IC
=H2O totale
= 285 mosmol/kgH2O
Na+> 90% Solutés EC K+ > 90% Solutés IC
Osmolalité 2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
A l’équilibre, l’osmolalité est partout identique
POsmol = Interstitielosmol = Cellosmol
PNa reflète l’osmolalité
K+
Na+
K+
Na+
Na+
Intracellulaire
ExtracellulaireInterstitiel
Vasculaire
Na+ = 15 mmol/L
K+
Na+
Na+
K +
Na+
K +K+
Na+
K+
Na+
K+
Na+
Na+
Intracellulaire
ExtracellulaireInterstitiel
Vasculaire
Na+ = 15 mmol/L
K+
Na+
K+
Na+
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +K+
Na+
K+
Na+
K+
Na+
Na+
Intracellulaire
ExtracellulaireInterstitiel
Vasculaire
Na+ = 15 mmol/L
K+
Na+
K+
Na+
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +K+
Na+
K+
Na+
K+
Na+
Na+
Intracellulaire
ExtracellulaireInterstitiel
Vasculaire
Na+ = 15 mmol/L
K+
Na+
K+
Na+
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +
Na+
K +
Edelman I, JCI 1958Edelman I, JCI 1958
Osmolalité2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
Si numérateur constant [2x(Nae+Ke)]
osmolalité inverse du dénominateur H2O totale
Osmolalité reflète l’hydratation cellulaire
PNa reflète l’hydratation cellulaire
Si POsmol (PNA) ; et 2x(Nae+Ke)= constant ; H2O totale
Hypernatrémie reflète une deshydratation cellulaire
Osmolalité reflète H2O totale
Osmolalité2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
Osmolalité2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
Si POsmol (PNA) ; et 2x(Nae+Ke)= constant ; H2O totale
Hyponatrémie reflète une hyperhydratation cellulaire
Si Osmolalité constante
toute osmEC // de VEC
Osmolalité reflète H2O totale Capital Na reflète VEC
Osmolalité2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
Osmolalité2 x (Nae + Ke)
=H2O totale
OsmolalitéEC osmEC
VEC== OsmolalitéEC
osmEC
VEC==
osmEC 2 x Na ;
capital Na reflète VEC
Si osmEC [capital Na] et Posmol = Constant VEC
Si osmEC [capital Na] et Posmol= Constant VEC
Typically daily water balance in a normal human
Source Water intake Source Water outputmL/day mL/day
Ingested water 1400 Urine 1500Water content of food 850 Skin 500Water of oxidation 350 Respiratory tract 400
Stool 200Total 2600 2660
Shiau YF, Ann Intern Med 1985
Les sorties de Na de K et d’eau sont réglées au niveau du rein
Adaptation du capital Na pour maintenir la volémie
Adaptation de la tonicité pour maintenir le volume cellulaire
Proximal convoluted tubule
Short loop nephron: absence of thin ascending limb70-80% of human nephrons
Long loop nephron
Distal convoluted tubule
Connecting tubule
Collecting duct
Thin descending limb
Thick ascending limb
Thin ascending limb
apical apicalbasal basal
Réabsorption tubulaire NaCl
Proximal tubuleIsoosmotic to plasma:water is isoosmotically reabsorbedNa+is the major driving force
Fluid volume entering the bend: upper limit of the urine flow if no further water reabsorpsion occurs
Thick ascending limb:diluting segment:separation of solutes from waterNa+/K+/2Cl-
Impermeable for water:osmolality decreases along the lenght
Ascending limbs: impermeable for water
Thin decending limbpermeable for water (AQP1)solute impermeable
From fish to philosopher: the story of our environmentSmith H 1953
The early provertebrates resided in a salt water environementwhose composition was similar to that of their own extracellular fluid. Therefore these animals could ingest salt water freely without altering the composition of their miluieu interieur
As early vertebrates migrated into freshwater streams the development of a more water impermeable tegument was necessary to avoid fluid dilution by the hypoosmotic fresh water environement
the concentrating capacity of the mammalian kidney contributed to the evolution of various
biologic species including man.
the glomerulus developed enabling the fish to filtrate excess fluid from the blood
the subsequent development of the tubule in vertebrates was seminal for preservation of sodium and excretion af excess solute-free water
Mécanisme de concentration à contre courant
d‘après Rose BD
The water permeability of the collecting tubules is extremely low but increases in the presence of AVP
d‘après Rose BD
Basolateral membrane
Urine
Apical membrane
Sang
Distal tube of the nephron
V2
Gs
cAMPATP
PKA
Adenylate cyclate
C-terminus phosphorylation
of AQP-2
AQP-2 insertion
Cytosolic storage vesicles
AVP
H2O
AQP-3
H2O
AQP-3
H2O
D’après Burton Rose % du volume filtré encore présent dans le tube
d‘après Rose BD D’après Burton Rose
% du volume filtré encore présent dans le tubeD’après Burton Rose
% du volume filtré encore présent dans le tubeD’après Burton Rose
% du volume filtré encore présent dans le tube
d‘après Rose BD
Thick ascending limbReabsorption of Na+/K+/Cl-
Increase in interstitium tonicityDelivery of hypotonic fluid to distal tubeUrea poorly reabsorbed and retained in the tubule
Under vasopressin, tubular fluid equlibrates with the hypertonic interstitiumlow urea permeability allow its concentration to increase
Urea is reabsorbed and constitutes a significant component of the medullar interstitial tonicity
The increase in interstitial tonicity creates the obsmotic gradientthat abstracts water from the descending limb
[Na] in the tubular > interstitium passive reabsorption of NaCl in the water impermeable thin ascending limb
Model of urinary concentration
Cl-/Na+ Generation of medullary hypertonicity by• normal functioning of thick ascending limb• urea delivery• normal medullar blood flow
Mechanisms of urine concentration
⇘ Cl-/Na+ reabsorption Loop diuretics, osmotic diuretics, interstitial disease
H2ONa+/Cl-
Glomerular filtration
⇘ by age, renal disease
delivery of water determinedby glomerular filtration rate,proximal tubule H2O and solute reabsorption
H2O
Na+/Cl-
Thiazide: no impact on concentrating capacity
ureamembranes permeable to urea⇘ [urea] medullary urea movement into the medulla⇘ dietary intake of protein
⇗ AVP release/action: nephrogenic or central diabetes insipidusvasopressin H2O
Mechanisms of urine dilution
Cl-/Na+ ⇘ Cl-/Na+ reabsorption loop diuretics, osmotic diuretics, interstitial disease
Collecting duct impermeable to water in absence of vasopressin or other antidiuretic substances⇗ water permeability by AVP, drugs
⇘ age, volume depletion, CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome
Glomerular filtration
H2ONa+/Cl- delivery of water determined
by glomerular filtration rate,proximal tubule H2O reabsorptionand Na+/Cl- reabsorption
Thiazide diuretics ⇘ Na+/Cl- reabsorptionalter diluting capacity not concentrating capacity
Na+/Cl-
Adaptation de la tonicité
1% de osmolalité mécanisme d’adaptation
Contrôle des entrées : soif
Contrôle des sorties : excrétion rénale H2O régie par l’ADH
Sécrétion d’ADH : 2 stimuliHypovolémie et Hypotension indépendamment de la tonicitéHypertonie plasmatique
Rein : réabsorption/sécrétion H2O et Na indépendamment 50 mosmol/L <Uosmol < 1200 mosmol/L
d’après Robertson GL
AVP secretion in response to increases in plasma osmolality versus decreases in blood volume or blood pressure in human
subjects
d’après Robertson GL
Relationship between plasma AVP concentrations and plasma osmolality under conditions of varying blood volume and
pressure
Edelman I, JCI 1958Edelman I, JCI 1958
1.11
Plasma water sodium : [Na+]pw
[Na+]pw = 1.11(Nae + Ke)/TBW - 25.6
- 25.6
Total body water osmolality = plasma water osmolality
[Na+]pw = 1.11(Nae + Ke)/TBW - 25.6
G/ Ø = slope
[Na+]pw = G/ Ø(Nae + Ke)/TBW -
y-intercept =
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
[Na+]pw = 1.11(Nae + Ke)/TBW - 25.6
[Na+]pw = G/ Ø.(Nae + Ke)/TBW -
Ø: effectiveness of ions as independent osmotically active particles Osmotic coefficient for NaCl = 0.93 and for NaHCO3 = 0.96 [104/128 x 0.93] + [24/128 x 0.96]
Ø = 0.94
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
Both Ke and [K+]pw must independently affect [Na+]pw
ECF ICF
Ke in a 70-kg man, TBW = 42 liters,
KICF = 3,750 mmol (150 mmol/l x 25 liters)
KISF = 62 mmol (4.4 mmol/l x 14 liters)
KPl = 14 mmol (4.6 mmol/l x 3 liters)
Quantitatively, Ke will have a net incremental effect on the [Na+]pw
Ke and [K+]PW
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
y-intercept =
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
Titze J, AJKD 2002
do not contribute to the distribution of water between the EC and IC spaces
failure to consider osmotically inactive Nae and Ke will result in an overestimation of [Na+]pw
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
OsmolECF = osmotically active, extracellular non-Na+ and non-K+ osmoles OsmolICF = osmotically active, intracellular non-Na+ and non-K+ osmoles
osmolICF will tend to increase [Na+]pwosmolPl tend to lower [Na+]pw
osmolECF + osmolICF will tend to increase [Na+]pw
VPl = 1/5 de VEC osmolECF will tend to increase [Na+]pw
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
Plasma water non-Na+ and non-K+ osmoles: glucose, Ca2+, Mg2+, Cl-…
Plasma water non-Na+ and non-K+ osmoles: glucose, Ca2+, Mg2+, Cl-… will have a dilutional effect by obligating the retention of water in the plasma space
↓[Na+]pw
H2O
Plasma I SF ICF
osmolpw
↓[Na+]pw
H2OH2O
Plasma I SF ICFPlasma I SF ICF
osmolpw
Nguyen, AmJ Physiol Ren Physiol 2004
Physiological parameters that determine [Na+]PW
Parameter
G/Ø ⇗
(Nae + Ke)/TBW ⇗
(Naosm inactive + Kosm inactive)/TBW ⇘
(osmolECF + osmolICF)/TBW ⇗
[K+]PW ⇘
osmolPW/VPW ⇘
Effect of increase in the parameter
on [Na+]PW
Kurt I, Kidney int 2005
Quantification of renal water excretionCosmol = osmolar clairancevolume needed to excrete solutes at the the concentration of solutes in the plasma
Cwater = volume of free-solute water that had been added or subtracted from the isotonic portion of the urine (Cosmol) to create either hypotonic or hypertonic urine
V = urine volumeUosmol osmolurine = Uosmol x V
Posmol
Cosmol = Volume of urine Isotonic to plasma
Cwater = free solute water
Quantification of renal water excretionCwater = V x (1-Uosmol/Posmol)
V = Cosmol + Cwater Cwater = V - Cosmol
Cosmol = (Uosmol x V)/Posmol
Cwater = V - (Uosmol x V)/Posmol = V x (1-Uosmol/Posmol)
Hypotonic urine = Uosmol < Posmol and Cwater > 0
Isotonic urine = Uosmol = Posmol and Cwater = 0
Hypertonic urine = Uosmol > Posmol and Cwater < 0Excretion of free water in a polyuric patient without water intake:
the patient become hypernatremic
Failure to ecrete free water in settings of increase water intake: the patient become hyponatremic
Quantification of renal water excretion
Uurea is a major component of Uosmol
urea crosses cell membrane readily
urea do not influence PNa and vasopressin release
Posmol = 310 mosmolKg, PNa = 144 mmol/L
Uosmol = 620 mosmol, UNa = 5 mmol/L, UK = 43 mmol/L
Diurèse = 1 L
OsmolU
V
Cwater = V x (1-Uosm/Posm) = 1 x (1-620/310) = 1 x (1-2) = -1 litre
Réponse rénale est-elle vraiment adéquate ?Cwater(e)= V x (1-[UNa+UK/PNa])
Cwater(e)= 1 x (1-[5+43/144]) = 1x (1-0.33) = +0.67 litre
La réponse rénale est inadéquate
=
Posmol
Cosmol
=
+ Cwater
+
Quantification of renal water excretion
Cwater(e)= V x (1-[UNa+UK] / PNa)
Plasmaosmol 280-290 mOsmol/KgH2O
Decrease
Suppression of thirst
Suppression of
vasopressin
Increase
Stimulation of thirst
Stimulation of vasopressin
Dilute
urine
Disorder involving urine dilution with
water intake
Hyponatremia
Disorder involving urine
concentration with water intake
Hypernatremia
Concentrated urine
Parikh C
Dysnatrémieen pratique clinique
Palewsky PM Ann Intern Med 1996
PNa >150 mmol/L in 0.2% of the 7836 patients admitted to a general hospital during a 3-month study period
Hypernatremia
PNa > 144 (?)
Primary Diagnoses for Patients with Hypernatremia PNa >150 mmol/L
Palewsky PM Ann Intern Med 1996
Palewsky PM Ann Intern Med 1996
Outcome Data
Palewsky PM Ann Intern Med 1996
In 14 patients (14%), hypernatremia was judged to have contributed to associated morbidity and decreased functional
status at hospital discharge
Polderman KH CCM 1999
PNa > 149 mmol/L
8.7% 5.7%
Dans cette étude, pas d’impact pronostique de l’hypernatrémie présente à l’admission
SAPS II PNa >144 1 point !
Hypernatremia
Assess volume status
Euvolemia(no edema)
⇘ total body waterno change in total body Na
Hypovolemia⇘ total body water ++
⇘ total body Na
Hypervolemia⇗ total body water⇗ total body Na ++
UNa analysis
< 20 mmol/L variable> 20 mmol/L > 20 mmol/L
Extra renal losses
VomitingDiarrheaExcess sweatingFistulae
< 20 mmol/L
Hypernatremia
Renal losses
Osmotic or loop diureticsPostobstructionIntrinsic renal disease
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water ++
⇘ total body Na
UNa analysis
> 20 mmol/L
Parikh C
Hypervolemia⇗ total body water⇗ total body Na ++
> 20 mmol/L
Sodium gains
Primary hyper- aldosteronismCushingHypertonic dialysis fluid infusion
Euvolemia(no edema)
⇘ total body waterno change in total body Na
Renal losses
Diabetes insipidusHypodypsia
variable
Extra renal losses
Respiratorydermal
Hyponatrémie PNa <136 mmol/L, Adrogué HJ, NEJM 2000 PNa <134 mmol/L, Yeates KE, CMAJ 2004
Relationship between PNa and [Na+]PW
Y intercept
Naosm active
volemia (hypovolemia, euvolemia, hypervolemia)
Cwater(e)
measure UNa
Na = 138 mmol
Protides 70 g
PNa = 138 mmol/L
Osmolarité plasmatique
1 litre de plasma
Na = 138 mmol
Protides 70 g
PNa = 138 mmol/L
Osmolarité plasmatique
1 litre de plasma 930 mL d ’eau plasmatique
Protides précipités
Na = 138 mmol
Osmolalité liée au Na138 / 0.93 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
930 mL d ’eau plasmatique
Protides précipités
Na = 138 mmol
Osmolalité liée au Na138 / 0.93 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
930
mL
d’e
au p
lasm
atiq
ue
930 mL d ’eau plasmatique
Protides précipités
Na = 138 mmol
Osmolalité liée au Na138 / 0.93 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
930 mL d ’eau plasmatique
Protides précipités
Na = 138 mmol
Osmolalité liée au Na138 / 0.93 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
930
mL
d’e
au p
lasm
atiq
ue
Relationship between PNa and [Na+]PW
Relationship between PNa and [Na+]PW
Protides - glucides
Osmolalité liée au Na120 / 0.81 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
Protides - glucides
Osmolalité liée au Na120 / 0.81 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
810
mL
d’e
au p
lasm
atiq
ue
Protides - glucides
Osmolalité liée au Na120 / 0.81 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
Protides - glucides
Osmolalité liée au Na120 / 0.81 = 148 mmol/L
Osmolalité plasmatique
810
mL
d’e
au p
lasm
atiq
ue
Idem avec triglycérides, mannitol, éthanol, méthanol, éthylène glycol…
Isotonic hyponatremia
Na = 120 mmol
Glucose = 50 mmol/L
Protides : 70 g/L
PNa = 120 mmol/L
PNa c = 138 mmol
Osmolarité plasmatique
1 litre de plasmaNa = 120 mmol
Glucose = 50 mmol/L
Protides : 70 g/L
PNa = 120 mmol/L
PNa c = 138 mmol
Osmolarité plasmatique
1 litre de plasma
Isotonic hyponatremia
Isotonic fluid
isotonic mannitol…
Retention of large amounts of isotonic fluid
Occurrence without any transmembrane shift in water
Hypertonic hyponatremia
H2O
Solutes confined to the extracellular compartment: hyperglycemia, hypertonic mannitol…
Shift of water from inside cells to the extracellular space
Sick cell syndromeFlear and Singh 1973
Solutés
Hyponatrémie avec TO élargi
Guglielminotti, CCM 2002Guglielminotti CCM 2003Gill, Clin Biochem 2005
55 patients consécutifs avec PNa <130 mmol/L ; 22/55 TO élargi
23 opérations du genou consécutives, G1 (N=19) Na > -2 mmol/L et Posmol + G2 (N=14) Na < -2 mmol/L EFW non différents entre G1 et G2
19 patients consécutifs PNa <130 mmol/L ; 4 ont osmol >7 mosmol/kgAnomalies mb lymphocytaire sans // avec osmol
Hoorn NDT 2006
Aux urgences (St Antoine) sur 47018 passages en 2001, (Offenstadt 2003)PNa <130 mmol/L, 1.5%PNa <120 mmol/L, 0.2%
Aux urgences (Lee 2000) sur 3784PNa < 130 mmol/L, 0.4%
En réanimation (St Antoine) sur 865 admissions en 2001, (Offenstadt 2003) PNa <130 mmol/L, 14.8%
PNa <120 mmol/L, 2.1%
Cub-Réa 1997-2001 ; 96193 patients, 1332 (1.4%) PNa <121 mmol/L
Hyponatrémie, incidence
4123 patients de gériatrie (Terzian 1994)Hyponatrémie : 16% de décès hospitalier vs 8% (RR=1.95)
184 patients avec (Ellis SJ, 1995) PNa < 120 mmol/L
Coma : 11% ; DC attribuable : 4.3%
435 insuffisants cardiaques (Chin 1996) PNa < 135 mmol/L,
OR décès hospitalier : 2.2 [1.3-4.0] ; DDS allongée
171 insuffisants cardiaques (Krumholz 1999)DDS allongée
168 patients (Nzerue 2003)PNa < 115 mmol/L
52.9% symptomatiques
4031 patients avec insuf card (Lee Jama 2003)PNA < 136 mmol/L
décès à J30 OR=1.53[1.14-2.05] ; à 1 an OR=1.46[1.19-1.80]
Hyponatrémie : Pronostic ?
Scores génériques
SAPS II, PNa <125 mmol/L 5 points cf GCS 11-13 ou PAS entre 70-99
MPM : non
APACHE III, PNa <119 mmol/L 3 points (Hte >55%)
Scores de défaillances viscérales PNa généralement absente
Hyponatrémie : Pronostic ?
Caractéristiques des patients ayant une hyponatrémie en réanimation(source Cub-Réa 1997-2001, d'après Offenstadt 2003)
PNa <121 mmol/L Pas d'hyponatrémie pNo patients 1332 94861 <0,01Age (ans) 59,1+/-16,8 55,5+/-19 <0,01Femme (%) 50,4 41,8 <0,05Charlson = 2* 11+/-32 9+/-29 <0,01IGS2 42,3+/-19,6 36,9+/-22,1 <0,01IGS2, corrigé 37,3Oméga total 107,7+/-209,4 99,5+/-211,8 nsmortalité en réanimation (%) 17+/-37 17+/-37 nsmortalité hospitalière (%) 24+/-43 21+/-41 <0,05
*, >1 comorbidité ou 1 si comorbidité sévère
Incidence = 1.4%
Verbalis 2004
Hyponatremia
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water
⇘ total body Na
Hypervolemia⇗ total body water ++
⇗ total body Na
Euvolemia*(no edema)
⇗ total body waterno change in total body Na
> 20 mmol/L < 20 mmol/L > 20 mmol/L > 20 mmol/L< 20 mmol/L
UNa analysis
Parikh C
*The presence of normal or low BUN or serum uric acid levels are helpful laboratory correlates of normal ECF volume
Extra renal losses
VomitingDiarrheaThird spacing of fluids pancreatitis burns
< 20 mmol/L
Euvolemia(no edema)
⇗ total body waterno change in total body Na
Glucocorticoid deficiencyHypothyroidismStressDrugsSIADH
> 20 mmol/L
Hyponatremia
Renal losses
Diuretic excessMineralocorticoid deficiencySalt loss nephropathyRenal tubular acidosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water
⇘ total body Na
UNa analysis
> 20 mmol/L
Hypervolemia⇗ total body water ++
⇗ total body Na
> 20 mmol/L
Acute orChronique
Renal failure
< 20 mmol/L
Nephrotic syndromeCirrhosis
Cardiac Failure
Parikh C
Extra renal losses
VomitingDiarrheaThird spacing of fluids pancreatitis burns
< 20 mmol/L
Euvolemia(no edema)
⇗ total body waterno change in total body Na
Glucocorticoid deficiencyHypothyroidismStressDrugsSIADH
> 20 mmol/L
Hyponatremia
Renal losses
Diuretic excessMineralocorticoid deficiencySalt loss nephropathyRenal tubular acidosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting
Assess volume status
Hypovolemia⇘ total body water
⇘ total body Na
UNa analysis
> 20 mmol/L
Hypervolemia⇗ total body water ++
⇗ total body Na
> 20 mmol/L
Acute orChronique
Renal failure
< 20 mmol/L
Nephrotic syndromeCirrhosis
Cardiac Failure< 20 mmol/L
Primary polydipsiaPoor dietary intake
Hyponatremia
Assess volume status
UNa analysis
Extra renal losses
VomitingDiarrheaThird spacing of fluids pancreatitis burns
< 20 mmol/L
Renal losses
Diuretic excessMineralocorticoid deficiencySalt loss nephropathyRenal tubular acidosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting
Hypovolemia⇘ total body water
⇘ total body Na
> 20 mmol/L
Hypervolemia⇗ total body water ++
⇗ total body Na
< 20 mmol/L
Nephrotic syndromeCirrhosis
Cardiac Failure
Sécrétion d’ADH « volodépendante »
Absence d’ADH
< 20 mmol/L
Primary polydipsiaPoor dietary intake
Euvolemia(no edema)
⇗ total body waterno change in total body Na
Glucocorticoid deficiencyHypothyroidismStressDrugsSIADH
> 20 mmol/L
Sécrétion d’ADH non « volodépendante »
> 20 mmol/L
Acute orChronique
Renal failure
Réduction néphronique
Principes thérapeutiques
Traitement symptomatique des conséquences de l’hyponatrémie
Traitement étiologique / éviction du facteur déclenchant
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Principes thérapeutiques1) Ce qui est simple
Traitement symptomatique des conséquences de l’hyponatrémie
Coma : protection des voies aériennes / ventilation mécanique Convulsions : traitement anti-comitial
Traitement étiologique / éviction du facteur déclenchant
Hypovolémie absolue : apports de cristalloïdesrelative : diurétiques +/- albumine (Ascite / S Néphrotique)
Déficit hormonal : substitution
Éviction du médicament / toxique
Traitement de l’hyponatrémie proprement dite
Domaine de la médecine non factuelle…
« eminence based medicine or common sense medicine »
Hyponatrémie symptomatique ou non symptomatique (?)
Hyponatrémie aiguë ou chronique (?)
Sterns 1990
Treatement of hyponatremia
Prompt correction of serum Na may significantly improve survival
N=168
PNa < 115 mmol/L
à H48 : Survivants : PNA=127 mmol/L vs DC : PNa=119 mmol/L (P=0.0016)
FDR indépendant du caractère symptomatique ou non de l’hyponatrémie
Nzerue 2003
Treatement of hyponatremia
Licata 2003
HSS : 150 mL (1.4-4.6%) twice a day
NYHA Stage IV, EF <35%Furosemide in both groups 500mg-1000mg twice a dayDeath rate : 24/53 vs 47/54 ; p <0.001
Treatement of hyponatremia
The outcome in both group 1 and 2 patients, who were treated with intravenous sodium chloride therapy, was significantly better (P<.01) than that in group 3 patients, who were treated with fluid restriction.
Arieff 1999
G1, IV sodium chloride before the onset of repisatory insuficiency, G2, IV sodium chloride after respiratory insuficiency
N=17 N=22
N=14
0.7 mmol/L 0.8 mmol/L 0.1 mmol/L
mmol/L per hour
At present there is no consensus regarding the optimal treatment of
symptomatic hyponatremia
Horacio Adrogué
Current recommendations suggest the pace of correction be sufficient to reverse the manifestations of hypotonicity but not so rapid as to create significant risk for osmotic demyelination.
The rate of correction should be 8 mEq/l/day; for patients with severe symptoms, the initial rate should be 1–2 mEq/l/h. These limits may be exceeded with caution when the risks associated with continued hypotonicity are greater than those of osmotic demyelination.
Thus, although the benefits of prompt and aggressive treatment of hyponatremia have been demonstrated, it is important to remember that overly rapid correction of symptomatic hyponatremia can lead to osmotic demyelination and significant permanent neurologic deficits Adrogué 2005
Enfant 15 ans, Poids 40 kg / 1m70
PNa = 105 mmol/L, Uurée= 15 mmol/L, UNa = 10 mmol/L, UK = 10 mmol/L
Posmol = 220 milliosmol/KgH2O
Diurèse 1200 mL/hUosmol = [15 + 2x(10+10)] = 55 mmol/L,,
H2O = 0,6 x P x [(140/PNa) – 1] = 11 L, Cwater = 1 - 55/220 = +740 mL/L
Traitement : 9% NaCL : 2 L en 12 heures (600 mmol NaCl )
Elimination de la charge hydrique en 9 h
Furosémide 20 mg Uosmol = Posmol inhibition de Cwater positive
Si la dilution urinaire est adéquate le furosémide inhibe le pouvoir de dilution des urines et s’oppose à l’excrétion d’eau
libre
Hoorn Nephrol Dial Transplant 2006
T0, H2O = 0,6 x P 42L et PNa = 110 mmol/L Natot = H2O x PNa = 4400 mmol
H12, [H20 = 42L + H2O (1L)] = 43L Natot = 4400 (euvolémie)
PNa= 4400/43 = 102 mmol/L
En cas d’hyponatrémie avec dilution urinaire inadéquate, si l’hyperADH n’est pas volodépendant,
des apports isotoniques au plasma mais hypotoniques aux urines aggravent l’hyponatrémieHomme 70 kg, SIADH, (euvolémique)PNa = 110 mmol/L, Uurée= 440 mmol/L, UNa = 60 mmol/L, UK = 20 mmol/LUosmol [440 + 2x(60+20)] = 600 mmol/LTraitement : 2 L de NaCl 9% en 12 heures soit 600 mmol NaCl SIADH en euvolémie élimination des 600 mmol
[Uosmol = 600 mmol/L] élimination des 600 mmol dans 1 litre de diurèseApports = 2 L gain net H2O = (2L - 1L) = 1L