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L’ESCARRE, une « plaie » …

un fléau pour tous !!!

Une démarche personnelle d’amélioration de la qualité des soins (prévention, soins infirmiers)

Madame MASSERON Catherine

Infirmière en Dermatologie

Service du Professeur TAIEB avec la collaboration du Docteur LABREZE (Praticien Hospitalier)

Mars 2008

PHYSIQUE

Douleurs Odeur

Confort

PSYCHOLOGIQUE

Image de soi

Perte de l’autonomie

Laisser aller :

tristesse, dégradation

SOCIO-FAMILIAL

Isolement, abandon

absence de contact physique

Odeur = MORT

PHASE TERMINALE

Soulager les douleurs, les

Souffrances, préserver la

dignité et la qualité de vie

Continuer les soins

ACTIONS

Prévention protocole

Education, information

Patient/famille

OBJECTIFS

Autre regard du personnel

soignant sur ces plaies dites

« LOURDES »

TRANSFERT D’APPRENTISSAGE

-Le personnel soignant

- Le patient – la famille

Médecin traitant – IDE à domicile

Retour au domicile

ou structure Le coût important

- Support location (lit)

-Pansements

-Soins dispensés

-Chirurgie reconstructrice PROBLEMES DE GESTION DE LITS

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AVANT-PROPOS

Catherine Masseron - IDE

Service de Dermatologie du Professeur TAIEB

Octobre 2007

IDÉES « EN VRAC »

« vivre avec une plaie » de Bernard KouchnerExemple : épidermolyse bulleuse, plaie chronique

Motivation +++ : les plaies incommodent (vue, odeur)

Incommodent les patients, les familles, et NOUS

On ne fait pas un pansement pour faire un pansement : il faut aimer…..comprendre

Le processus de cicatrisation est toujours identique, seule l’étiologie change

Ne pas avoir la phobie de l’aseptieExemple : Je mets de la Béta…. Je suis tranquille !!

Le mot « PROTOCOLE » : Attention…

Les labos

NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE

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D’après la CONFÉRENCE DE

CONSENSUS SUR L’ESCARRE

Novembre 2001

10/10/2007

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Nécrose par compression du tissu cutané entre une

proéminence osseuse et un support

Ischémie prolongée Nécrose ou escarre

Hyperpression localisée

Définition de l’escarre

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On peut décrire 3 types d’escarres

selon la situation

L’escarre « accidentelle » liée à un trouble de

la motricité et/ou de la conscience

L’escarre « neurologique » conséquence

d’une pathologie chronique motrice et/ou

sensitive

L’escarre « plurifactorielle » du sujet

polypathologique confiné au lit et/ou au

fauteuil

Cf de consensus P 426

Localisations des escarres

Décubitus dorsal : Nuque, omoplates,

vertèbres, coudes, fesses, mollets.

Décubitus latéral : Oreilles, épaules, côtes,

trochanter, face interne des genoux, chevilles,

bords externes des pieds

Procubitus : Oreilles, épaules, seins, épines

iliaques, organes génitaux (hommes), orteils,

genoux

Autres : Provoqués par des « sondes » :

narines, méat urinaire et grandes lèvres chez la femme

+++

sacrum, hanches, talons

= zones d'appui ponctuelles

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AVANT

APRES

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AVANT

APRES

D’après les conférences de consensus

(Novembre 2001) Aux Etats-Unis, une enquête menée en 1998 a montré que des patients

opérés pendant plus de trois heures ont développé des escarres.

« compression exagérée et/ou prolongée… »

Soins de prévention décrits dans les recommandations :

Evaluation des facteurs de risques

Examen cutané

Hygiène de la peau

Massage à type d’effleurage

Changement de position

Change de la literie

Mobilisation active et passive

Lutte contre l’incontinence

Programme de nutrition – Hydratation

Matériel d’aide à la prévention : lits, matelas, coussins anti-escarres,

etc…

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Les facteurs de risques (ANAES)

A- Facteurs cliniques

Immobilité pour troubles de la conscience et troubles moteurs

Etat nutritionnel et le risque de malnutrition

Incontinence urinaire et fécale

Humidité due à la transpiration due à la chaleur ou à la fièvre

L’état de la peau sèche et flasque est moins vascularisé

La diminution du débit circulatoire : diminution de la perfusion tissulaire

La neuropathie : perte de sensibilité : incapable de changer de position

L’état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins

L’âge

B- Les facteurs mécaniques

Immobilisation continue au lit ou au fauteuil

(au bloc opératoire)

Cisaillement de la peau en position semi-

assise ou la tête de lit surélevée : glissement

et frottement de la peau sur les draps par

exemple au cours de manipulations par les

soignants pour remonter le patient dans le lit

Les facteurs de risques (ANAES)

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C- Les autres facteurs de risques

Antécédents d’escarres

Déshydratation

Certaines maladies aiguës : fièvre, troubles de

la circulation

Pathologies graves : mauvais état général

(phase terminale)

Les facteurs de risques (ANAES)

Les frictions et les massages

« Autrefois préconisés pour améliorer la vascularisation et donc prévenir les escarres, les massages toniques sont remis en question. Ce type de massage, l’utilisation du sèche-cheveux en alternance avec les glaçons ont montré un effet traumatisant sur les tissu déjà endommagés ».

Le massage à type d’effleurage est pratiqué même si l’efficacité n’est pas prouvée. Elle permet de mobiliser le patient et d’observer l’état de sa peau.

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La détersion mécanique

La détersion est effectuée par une infirmière ou un médecin. Une expérience est requise. Il est classique de dire que l’infirmière effectue une détersion plus superficielle (jusqu’à un centimètre en profondeur) que le médecin ou le chirurgien. Une prémédication et/ou une anesthésie locale est parfois nécessaire avant la pratique de ce geste, sauf chez les patients ayant des troubles de la sensibilité (paraplégiques, tétraplégiques). Le découpage de la nécrose est habituellement indolore (tissu mort). En cas d’hémorragie (non habituelle), l’application d’un pansement hémostatique (alginate) et la compression suffisent en général. Il est exceptionnel d’avoir à suturer une petite artère pour assurer l’hémostase. Avec un bistouri, des ciseaux à bouts renforcés, des pinces à griffe, on commence par la partie centrale de l’escarre en prenant appui sur le tissu nécrosé et jamais sur les bords de la plaie, dont on se rapproche progressivement sans les atteindre complètement pour éviter douleur et hémorragie. On retire progressivement les tissus nécrosés. Il n’est pas rare que sous la nécrose, il existe des poches de pus qui doivent être lavées, rincées et drainées soigneusement.

CLASSIFICATION DES STADES

DE L’ESCARRE

STADE 0

Peau intacte

Erythème qui blanchit

à la pression et

disparaît en moins de

24 h sans séquelle

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STADE 0

TRAITEMENT

Hygiène

Décharge

Changement de position

Pas de massage friction car baisse du débit

microcirculatoire

Interdit : glaçons - air chaud

STADE 0

PANSEMENTS

Pas de glaçons, ni de chaud

Pas d’antiseptique, Bétadine - Eosine

Pas de massage

Pas de Biafine

Effleurage (escarine) SANYRENE

Protection hydrocolloïde

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CLASSIFICATION DES STADES

DE L’ESCARRE

STADE 1

Erythème qui ne

disparaît pas après

une pression

Œdème – induration

STADE 1

- Changement de

position toutes les 2/3

heures. Eviter la

macération.

- Mettre en décharge

Hydrocolloïde transparent

ou

SANYRENE

TRAITEMENTS PANSEMENTS

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CLASSIFICATION DES STADES

DE L’ESCARRE

STADE 2

Perte de substance de

l’épiderme et/ou

derme

PHLYCTENE -

abrasion ou ulcération

superficielle

STADE 2

TRAITEMENTS PANSEMENTS

- Phlyctène non tendue :

ne pas percer

- Phlyctène tendue : liquide clair

percer, évacuer, laisser le toit

- Phlyctène hémorragique :

liquide foncé

percer, découper le toit, laver la plaie

Hydrocolloïde transparent

ou film semi-perméable

Pansement gras ou Alginate

Acide hyaluronique

Alginate hydrocellulaire

ou hydrofibre

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CLASSIFICATION DES STADES

DE L’ESCARRE

STADE 3

Perte de substance du

tissu sous cutané avec

ou sans décollement

périphérique

STADE 3

TRAITEMENTS PANSEMENTS

- Si nécrose sèche ou si

fibrine exsudative

- Si bourgeon +++

- Plaie toujours humide

- Plaie infectée, si rougeur,

douleur, gonflement des bords

de la plaie

Lavage sérum physiologique ou savon

eau - bain - douche Détersion

mécanique ou Hydrogel ou irrigo

absorbant.

Corticothérapie < 5 jours ou Nitrate

Alginate mèche ou Alginate

Pas d’hydrocolloïde

Pansement à l’argent

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STADE 4

Perte de substance

importante pouvant

atteindre l’os, les

articulations, les

muscles, les

tendons.

CLASSIFICATION DES STADES

DE L’ESCARRE

STADE 4

TRAITEMENT PANSEMENTS

Biopsie. Liquide de ponction

Hémocultures - CRP pas

antibiotiques, ni antiseptiques

locaux

Antibiothérapie générale

- Chirurgie si nécrose +++

- Fistules. Contact osseux

Alginate, pansement irrigo

absorbant

Pansement à l’argent

Alginate mèche

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LA DETERSION

AIMER A

PANSER

PENSER

LES MAUX

PANSER

LES MAUX PENSER LES

MOTS

LA DETERSION

Il s’agit d’enlever la nécrose et la

fibrine qui empêchent la phase de

bourgeonnement.

Il y a 3 méthodes selon le type et l’état

de la plaie

AIMER A

PANSER

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PREMIÈRE MÉTHODE

La méthode physique et mécanique

Détersion à la compresse humide au sérum

physiologique

Détersion à la curette

Détersion au bistouri

Détersion par système à eau pulsée

Jetox : jets à pression moyenne : O2 (IDE)

PREMIÈRE MÉTHODE

Versajet (sous analgésique ou AG) : Médecin

– Système VAC (pression -) sur fibrine

seulement après débridement

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DEUXIÈME MÉTHODE

La méthode chimique et autolytique

Hyperhydrater et créer un milieu humide • Hydrogel

• Irrigo-absorbant

• Hydrocolloïde pas sur plaies infectées

Détersion enzymatique• Débrisan Très douloureux et toxique

• Elase pour peau périlésionnelle

• Sucre

• Miel

TROISIÈME MÉTHODE

La méthode biologique

Larvothérapie (Asticothérapie)

enzymes protéolytiques entraînent une

dégradation des tissu nécrotiques et action

antibactérienne mais PSYCHOLOGIQUEMENT

DIFFICILE D’ACCEPTATION

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Les pansements doivent se concevoir dans la prise en charge globale du patient.

Un traitement étiologique doit toujours y être associé, dans la mesure du possible.

L ’escarre « douloureuse » en fin de vie BIATAIN IBU entre autres.

Conclusion

La prévention, une affaire d’équipe

Dialoguer

Massage

Sourire Ecouter

Hydratation,

alimentation

Matériel

adapté

Hygiène

Positionnement

Mobilisation

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ORDONNANCE-TYPE POUR LES

PANSEMENTS Sérum physiologique 250 ml Flacon

Anesthésique local si nécessaire Nom

Compresses 10 x 10 cm Boite

stériles

non stériles

• Nom, Marque et taille du pansement Boite

• Bandes de crêpe ou bandes acryliques Unité

10x4 10x3 ?

CAVILON Flacon

Rouleau adhésif

Marque Omnifix

Taille 10 cm x 4 m

Bande de contention Unité

Nom BIFLEX ETALONNEES

BIFLEX Pratic

Marque Thuasme

Taille Largeurs : 8 ou 10 cm

Longueurs : 3 – 3.5 – 4 – 5 m

Version 16+ ou 17+

Non substituable

Kit-nécrose

Kit-ulcère

Soins à domicile IDE

29/10/2007

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Proposition1. Avant le soin :

Anesthésie locale

Emla patch, crème

Xylocaïne gel

Autres:

2. Soins locaux péri-lésionnelsNettoyer le membre

Bain de pied

Douche

Savon de Marseille – eau

Nettoyer la plaie

Douchette

Sérum physiologique

Débrider la plaie à la curette

Appliquer le pansement prescrit

Kit à pansement

Mettre en place la Contention prescrite

Décharge

Pansement à renouveler tous les….

Patient à revoir dans ……

Date :

Numéro de téléphone du service si besoin :

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TRANSMISSIONS DE QUALITE

(écrits + photos)

Permettre de travailler dans le même sens

= équipe cohérente

Patient garde confiance

Gain de temps = Gain d’argent

Soulagement et bonheur pour tous

Carnet (cahier) de

correspondance ?

Responsabilités

Soins à domicile